普外科

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。根據(jù)腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。值得慶幸的是，經(jīng)過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10 年生存率可以達(dá)到 80%～90%。如何降低這部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問題。降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。降低術(shù)后復(fù)發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？1. 為啥抑制 TSH：分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類癌細(xì)胞膜表面有 TSH 受體表達(dá)，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。2. 怎么抑制 TSH：分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后 TSH 抑制治療，是指手術(shù)后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測不到的程度，從而達(dá)到抑制 TSH 效果。3. 抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。4. 抑制 TSH 副作用：同時(shí)也應(yīng)該看到，長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進(jìn)行抑制治療也會(huì)帶來以下三個(gè)方面的副作用：1. 會(huì)造成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TSH 抑制治療的目標(biāo)TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高，要求對(duì) TSH 抑制水平越低。2015 年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦：1. DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度高的患者應(yīng)將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將 TSH 控制目標(biāo)調(diào)整為 0.1～0.5mU/L。2. DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治療的時(shí)限高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。低危組可在術(shù)后 5 年內(nèi)服用 L-T4，并嚴(yán)密隨訪，5 年后若無復(fù)發(fā)，可將 L-T4 調(diào)整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內(nèi)即可。TSH 抑制治療具體怎么治分化型甲狀腺癌患者術(shù)后第一天即應(yīng)開始服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。優(yōu)甲樂的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問題，初始劑量應(yīng)該減半，隔 4～6 周需要復(fù)查甲功，根據(jù) TSH 的結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂用量，每次增加 25～50 mg。達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)每 2～3 個(gè)月測定一次；達(dá)標(biāo)后 1～2 年內(nèi)每 3～6 個(gè)月測定；2～5 年內(nèi)每 6～12 個(gè)月測定一次。同時(shí)，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對(duì)于 TSH 長期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。服用優(yōu)甲樂注意事項(xiàng)1. 優(yōu)甲樂最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。2. 若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時(shí)。TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者需要說明的是，不是所有的甲狀腺癌細(xì)胞表面都有 TSH 受體表達(dá)，對(duì)那些不表達(dá) TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。

乳腺超聲是通過對(duì)乳腺組織發(fā)射超聲波，病變組織與正常組織對(duì)聲波反射產(chǎn)生巨大差異，從而實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病變。乳腺鉬靶是通過專門的X線機(jī)器，對(duì)乳房輕度壓平后進(jìn)行投照，是所有組織的重疊靜態(tài)影像。它有2個(gè)局限性，一是具有放射性，檢查時(shí)會(huì)引起疼痛，不推薦小于40歲的年輕女性；二是對(duì)腺體較為致密的中國女性來說，檢查結(jié)果并不如歐美女性脂肪型乳房更理想。不同的成像原理，造成了兩種檢查結(jié)果的差異，這兩種方法各自有優(yōu)劣勢。超聲的優(yōu)勢在于簡便易行，可多次重復(fù)不必?fù)?dān)心射線傷害，但是有操作者依賴性，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往更能得出準(zhǔn)確的判斷。鉬靶的優(yōu)勢在于圖像客觀，顯示微小鈣化方面要優(yōu)于超聲。因此，臨床醫(yī)生需要結(jié)合兩種檢查作出綜合判斷。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將腫瘤最大徑 ≤ 10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中有 30% 屬于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），PTMC 患者的死亡率占甲狀腺癌患者死亡率的 3%，占 PTC 患者死亡率的 5%。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）因具有隱匿發(fā)病和非侵襲性的病理特征，因而患者通常缺乏積極手術(shù)治療的意愿，代之以定期檢查作為監(jiān)測方法。為了研究了解 PTMC 患者晚期的疾病轉(zhuǎn)歸，美國愛荷華大學(xué)醫(yī)院外科系進(jìn)行了一項(xiàng)臨床大數(shù)據(jù)調(diào)查研究，其結(jié)果近期發(fā)表于 J Am Coll Surg 上。1960 年，Woolner 首先將 ≤ 15 mm 的甲狀腺乳頭狀癌稱為隱匿性甲狀腺乳頭狀癌，相關(guān)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性乳頭狀癌的患病率高達(dá) 36%。由于患病率極高，且 PTMC 呈惰性生長，因此很多研究中，接受手術(shù)治療的 PTMC 患者和非手術(shù)患者的具有類似的良好預(yù)后。該研究針對(duì) PTMC 晚期患者的病理特征 (淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外擴(kuò)散、淋巴血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) 的發(fā)生率以及這些特征之間的相互關(guān)系，進(jìn)行了大數(shù)據(jù)分析。研究方法通過美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）收集 2010 年至 2014 年，所有接受手術(shù)治療的晚期 PTMC 患者疾病轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)排除了患有其他癌癥的患者。分析的病理特征包括：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、肉眼觀和鏡下觀察甲狀腺外浸潤情況、淋巴血管侵犯情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。首要研究目標(biāo)是美國 PTMC 的流行病學(xué)和相關(guān)的病理特征的流行病學(xué)情況。次要研究目標(biāo)是每個(gè)病理特征與總生存率的關(guān)系。研究結(jié)果總共 30180 名 PTMC 患者納入了研究。全甲狀腺切除術(shù)占 82.63%，單純甲狀腺葉切除術(shù)占 17.37%。52.22% 的 PTMC 患者同期行頸淋巴清掃術(shù)。共有 7672 名患者 (25.42%) 接受了放射性碘治療。5628 名患者 (18.65%) 出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外擴(kuò)散、淋巴血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中至少一種。沒有任何晚期病理特征的患者的 5 年總生存率為 98.40%，與具有 1 個(gè)或 1 個(gè)以上晚期病理特征的患者的 5 年生存率 (98.45%) 相似。大多數(shù)患者 (82.00%) 沒有臨床癥狀。在 PTMC 患者中，中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與總體生存率差有關(guān)。甲狀腺外浸潤的存在也與較低的總生存率相關(guān)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同樣會(huì)降低總體生存率。研究結(jié)論這項(xiàng)研究是迄今為止最大樣本的 PTMC 病例分析。該研究對(duì) PTMC 晚期患者的病理分析，可以指導(dǎo) PTMC 的外科治療。由于以往的指南不建議對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢診斷，僅對(duì) PTMC 患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，因此很多患者在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了晚期癥狀。在這項(xiàng)研究中，18.65% 的 PTMC 患者表現(xiàn)為晚期病理特征。綜上，PTMC 患者可能具有晚期病理特征，常規(guī)術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)這些特征，只能通過術(shù)后的組織病理學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。由于目前相關(guān)指南對(duì) PTMC 患者不建議活檢和早期手術(shù)治療，許多 PTMC 患者直到晚期才確診，最終導(dǎo)致 PTMC 患者的總生存率降低。在缺乏高度敏感和可靠的檢測來識(shí)別高危 PTMC 的情況下，早期手術(shù)是一個(gè)有利的治療選擇和預(yù)測預(yù)后的依據(jù)。