普外科

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。根據(jù)腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。值得慶幸的是，經(jīng)過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預后良好，10 年生存率可以達到 80%～90%。如何降低這部分患者術后復發(fā)就成了大家最為關心的問題。降低分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。降低術后復發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？1. 為啥抑制 TSH：分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類癌細胞膜表面有 TSH 受體表達，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結合后，可以刺激甲狀腺癌組織復發(fā)和增生。2. 怎么抑制 TSH：分化型甲狀腺癌（DTC）術后 TSH 抑制治療，是指手術后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測不到的程度，從而達到抑制 TSH 效果。3. 抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復發(fā)。4. 抑制 TSH 副作用：同時也應該看到，長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進行抑制治療也會帶來以下三個方面的副作用：1. 會造成亞臨床甲狀腺功能亢進；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風險；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風險。TSH 抑制治療的目標TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別是對高危 DTC 者，這種關聯(lián)性更加明確。腫瘤復發(fā)的危險性越高，要求對 TSH 抑制水平越低。2015 年美國甲狀腺學會（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦：1. DTC 復發(fā)與進展危險度高的患者應將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應，可將 TSH 控制目標調整為 0.1～0.5mU/L。2. DTC 復發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治療的時限高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。低危組可在術后 5 年內服用 L-T4，并嚴密隨訪，5 年后若無復發(fā)，可將 L-T4 調整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內即可。TSH 抑制治療具體怎么治分化型甲狀腺癌患者術后第一天即應開始服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。優(yōu)甲樂的起始劑量應根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問題，初始劑量應該減半，隔 4～6 周需要復查甲功，根據(jù) TSH 的結果調整優(yōu)甲樂用量，每次增加 25～50 mg。達標后 1 年內每 2～3 個月測定一次；達標后 1～2 年內每 3～6 個月測定；2～5 年內每 6～12 個月測定一次。同時，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對于 TSH 長期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。服用優(yōu)甲樂注意事項1. 優(yōu)甲樂最好早餐前 1 小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。2. 若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。4. 為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔 1 小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時，與奶、豆類食品間隔 4 小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時。TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者需要說明的是，不是所有的甲狀腺癌細胞表面都有 TSH 受體表達，對那些不表達 TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。

乳腺超聲是通過對乳腺組織發(fā)射超聲波，病變組織與正常組織對聲波反射產生巨大差異，從而實時動態(tài)顯示病變。乳腺鉬靶是通過專門的X線機器，對乳房輕度壓平后進行投照，是所有組織的重疊靜態(tài)影像。它有2個局限性，一是具有放射性，檢查時會引起疼痛，不推薦小于40歲的年輕女性；二是對腺體較為致密的中國女性來說，檢查結果并不如歐美女性脂肪型乳房更理想。不同的成像原理，造成了兩種檢查結果的差異，這兩種方法各自有優(yōu)劣勢。超聲的優(yōu)勢在于簡便易行，可多次重復不必擔心射線傷害，但是有操作者依賴性，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生往往更能得出準確的判斷。鉬靶的優(yōu)勢在于圖像客觀，顯示微小鈣化方面要優(yōu)于超聲。因此，臨床醫(yī)生需要結合兩種檢查作出綜合判斷。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將腫瘤最大徑 ≤ 10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中有 30% 屬于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），PTMC 患者的死亡率占甲狀腺癌患者死亡率的 3%，占 PTC 患者死亡率的 5%。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）因具有隱匿發(fā)病和非侵襲性的病理特征，因而患者通常缺乏積極手術治療的意愿，代之以定期檢查作為監(jiān)測方法。為了研究了解 PTMC 患者晚期的疾病轉歸，美國愛荷華大學醫(yī)院外科系進行了一項臨床大數(shù)據(jù)調查研究，其結果近期發(fā)表于 J Am Coll Surg 上。1960 年，Woolner 首先將 ≤ 15 mm 的甲狀腺乳頭狀癌稱為隱匿性甲狀腺乳頭狀癌，相關尸檢研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性乳頭狀癌的患病率高達 36%。由于患病率極高，且 PTMC 呈惰性生長，因此很多研究中，接受手術治療的 PTMC 患者和非手術患者的具有類似的良好預后。該研究針對 PTMC 晚期患者的病理特征 (淋巴結轉移、甲狀腺外擴散、淋巴血管侵犯和遠處轉移) 的發(fā)生率以及這些特征之間的相互關系，進行了大數(shù)據(jù)分析。研究方法通過美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）收集 2010 年至 2014 年，所有接受手術治療的晚期 PTMC 患者疾病轉歸情況，同時排除了患有其他癌癥的患者。分析的病理特征包括：中央?yún)^(qū)淋巴結轉移和側區(qū)淋巴結轉移情況、肉眼觀和鏡下觀察甲狀腺外浸潤情況、淋巴血管侵犯情況和遠處轉移情況。首要研究目標是美國 PTMC 的流行病學和相關的病理特征的流行病學情況。次要研究目標是每個病理特征與總生存率的關系。研究結果總共 30180 名 PTMC 患者納入了研究。全甲狀腺切除術占 82.63%，單純甲狀腺葉切除術占 17.37%。52.22% 的 PTMC 患者同期行頸淋巴清掃術。共有 7672 名患者 (25.42%) 接受了放射性碘治療。5628 名患者 (18.65%) 出現(xiàn)了淋巴結轉移、甲狀腺外擴散、淋巴血管侵犯或遠處轉移中至少一種。沒有任何晚期病理特征的患者的 5 年總生存率為 98.40%，與具有 1 個或 1 個以上晚期病理特征的患者的 5 年生存率 (98.45%) 相似。大多數(shù)患者 (82.00%) 沒有臨床癥狀。在 PTMC 患者中，中央淋巴結轉移和側方淋巴結轉移均與總體生存率差有關。甲狀腺外浸潤的存在也與較低的總生存率相關。遠處轉移同樣會降低總體生存率。研究結論這項研究是迄今為止最大樣本的 PTMC 病例分析。該研究對 PTMC 晚期患者的病理分析，可以指導 PTMC 的外科治療。由于以往的指南不建議對甲狀腺微小結節(jié)進行活檢診斷，僅對 PTMC 患者進行嚴密監(jiān)測，因此很多患者在確診時已經(jīng)出現(xiàn)了晚期癥狀。在這項研究中，18.65% 的 PTMC 患者表現(xiàn)為晚期病理特征。綜上，PTMC 患者可能具有晚期病理特征，常規(guī)術前檢查不易發(fā)現(xiàn)這些特征，只能通過術后的組織病理學檢查才能發(fā)現(xiàn)。由于目前相關指南對 PTMC 患者不建議活檢和早期手術治療，許多 PTMC 患者直到晚期才確診，最終導致 PTMC 患者的總生存率降低。在缺乏高度敏感和可靠的檢測來識別高危 PTMC 的情況下，早期手術是一個有利的治療選擇和預測預后的依據(jù)。