西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 屈光不正
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不等像矯正，用RGP還是框架等像眼鏡？隱形眼鏡和框架等像眼鏡都可以修正屈光參差不等像（像不等）。今天，比較一下這兩種常見的等像鏡片。兒童可用隱形眼鏡以RGP為主。先說RGP的優(yōu)點(diǎn)：1、沒有眼鏡框負(fù)擔(dān)，不影響外觀和運(yùn)動(dòng)。2、可以修正大范圍一眼高度近視類型的屈光參差像不等。這點(diǎn)比框架等像眼鏡厲害，單眼高度近視的屈光參差配框架等像眼鏡片，單側(cè)厚度會(huì)很夸張，嚴(yán)重影響兩側(cè)配重（即便使用以明等像鏡配重優(yōu)化方案，也很難完全解決）?？蚣艿认裱坨R可以完美解決單眼高度遠(yuǎn)視的大范圍屈光參差像不等問題，經(jīng)過配重優(yōu)化，兩眼鏡片厚度差可以非常小。3、可以很好修正散光引起的像不等問題（指的是Toric設(shè)計(jì)的RGP）和不規(guī)則角膜散光引起的不規(guī)則像不等問題。再說RGP的缺點(diǎn)：1、貴。按照官指價(jià)計(jì)算，鏡片價(jià)格是框架等像鏡的2倍以上。與框架鏡一樣，兒童的屈光度是逐年變化的，RGP鏡片也需要定期評(píng)估鏡方、調(diào)整鏡片。2、日常護(hù)理繁瑣。日常摘戴、清洗、存放、去蛋白、定期檢查/復(fù)查、拋光。家長要拿出更多時(shí)間來做這件事。隱形眼鏡清洗過程中，不小心揉碎/斷裂或者掉落丟失的風(fēng)險(xiǎn)不可小覷。相比之下，框架鏡比較省心——早上醒來自己戴上就好了。3、角結(jié)膜感染損傷風(fēng)險(xiǎn)。先給大家減壓，現(xiàn)代硬鏡的鏡片加工工藝和售前售后專業(yè)流程，出現(xiàn)嚴(yán)重角結(jié)膜損傷問題幾率并不高。日常衛(wèi)生習(xí)慣不當(dāng)、摘戴方法不當(dāng)、鏡片養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，會(huì)增加這些風(fēng)險(xiǎn)幾率。4、隱形眼鏡對(duì)軸性屈光參差的像不等修正效果較好，而對(duì)屈光性屈光參差像不等的修正效果不好。到底是軸性還是屈光性屈光參差，可以通過眼生物測量明確。像不等修正效果，也可以通過不等像定量倍率檢查（如3D驗(yàn)光的半圓視標(biāo)檢測）明確。劃重點(diǎn)——RGP的優(yōu)點(diǎn)，幾乎就是框架等像眼鏡的缺點(diǎn)；RGP的缺點(diǎn)，幾乎就是框架等像眼鏡的優(yōu)點(diǎn)。有三點(diǎn)需要指出：A、無論軸性還是屈光性屈光參差，框架等像眼鏡都可以應(yīng)對(duì)。單眼高近的情況除外。B、即便使用隱形眼鏡改善不等像問題，在孩子過敏、角結(jié)膜炎癥、上皮損傷導(dǎo)致的異物感或者感冒發(fā)燒期間，需要停戴隱形眼鏡、佩戴框架眼鏡過渡。為了維持隱形眼鏡和框架鏡的雙眼融合狀態(tài)平滑過渡，框架鏡肯定是優(yōu)選等像鏡。C、框架等像眼鏡的不等像倍率修正參數(shù)是可調(diào)的（這點(diǎn)比較任性），RGP是不可調(diào)的。未盡之處，大家補(bǔ)充。
第五期：精讀Pentacam之屈光力分布圖第一期：Pentacam中之隱含數(shù)字條件第二期：精讀Pentacam之四聯(lián)圖參數(shù)第三期：精讀Pentacam之角膜增強(qiáng)擴(kuò)張圖第四期：精讀Pentacam之白內(nèi)障術(shù)前信息圖首先，在搞清楚Pentacam屈光力之前需要弄清楚幾個(gè)慨念，通常我們用面屈光力、等效屈光力、有效屈光力和頂點(diǎn)屈光力來描述透鏡的折射能力(屈光力)，而角膜同樣也可以理解為一個(gè)透鏡，也可以套用這些概念來描述角膜的屈光力。面屈光力很好理解，就是描述面上的屈光力，常用的公式就是我們熟悉的(n2-n1)/r，針對(duì)于角膜來說有前表面屈光力和后表面屈光力，四聯(lián)圖中的后表面屈光力就是通過面屈光力公式計(jì)算而得的，嚴(yán)格來說，非移軸相機(jī)的地形圖只能測量前表面的屈光力。等效屈光力簡單來說，就是把角膜前后兩個(gè)面的屈光力之和等效為一個(gè)薄透鏡的面屈光力，可以等效的把角膜前后表面看成是兩個(gè)薄透鏡，并置于角膜厚度的距離，組合成的新透鏡總的屈光力就是等效屈光力，其計(jì)算公式為F1+F2-d/n(F1F2)，其中F1為前表面屈光力，F(xiàn)2為后表面屈光力，d為角膜的厚度，n為透鏡組所處介質(zhì)的折射率，Pentacam中總角膜屈光力(TCRP)通過光路追跡的原理測得角膜的真實(shí)屈光力，考慮了角膜的厚度這一因素，和上面透鏡組的等效屈光力相接近，可以認(rèn)為其屈光力初略等于F1+F2-d/n(F1F2)。倘若d很小時(shí)，可以認(rèn)為是薄透鏡，其屈光力等于F1+F2，和Pentacam中凈屈光力(TNP)相同。換言之，凈屈光力并沒有考慮角膜的厚度，而是前后表面屈光力直接相加減，即TNP=F1+F2，因?yàn)楹蟊砻鍲2為負(fù)值的原因，通過計(jì)算公式也可以看出，通常情況下，TCRP的值要大于TNP，這在讀圖的時(shí)候可以加以體會(huì)，同樣，在該圖中也得到了體現(xiàn)?？傊?，TNP是把角膜簡化為薄透鏡，而TCRP是考慮了角膜的厚度，是把角膜當(dāng)為厚透鏡的，TCRP在精度上較其他屈光力更能真實(shí)的反映角膜的屈光力，參考性較其他屈光力要好。有效屈光力的計(jì)算在角膜接觸角和框架眼鏡的更換中經(jīng)常用到，我們都知道，框架眼鏡有鏡眼距離這一說法，當(dāng)由框架眼鏡更換為隱形眼鏡時(shí)，或由隱形眼鏡換為框架眼鏡，其眼鏡度數(shù)是有變化的，通常大于400度時(shí)需要做出一定量的調(diào)整，其計(jì)算公式為F/(1-d/nF)。頂點(diǎn)屈光力就是相對(duì)于前后表面來說的有效屈光力，也可以理解為是考慮了厚度的有效屈光力，這里不去展開贅述了，計(jì)算也很簡單，這兩個(gè)概念在Pentacam中意義不大。Pentacam中有模擬角膜鏡讀數(shù)(SimK)、角膜凈屈光力(TNP)、總角膜屈光力(TCRP)，其中SimK讀數(shù)可以理解為(前表面)面屈光力，不過這里用前表面來模擬的全角膜，類似于透鏡中的等效屈光力；TNP可以理解為薄透鏡的等效屈光力；TCRP可以理解為厚透鏡的等效屈光力，Pentacam中還有一個(gè)等效角膜屈光力(EKR)，EKR和透鏡的等效屈光力有所不同，EKR是針對(duì)Pentacam研發(fā)的，推薦用于Holladay系列計(jì)算公式，計(jì)算時(shí)可以直接帶入計(jì)算。在屈光力分布圖(PentacamPowerDistribution)中右上角有Zone、Ring；Apex、Pupil；K1/K2、Km/Astig，因?yàn)閰^(qū)域是指定區(qū)域內(nèi)的屈光力，而環(huán)是指定環(huán)上的屈光力，一般來說，區(qū)域的測量點(diǎn)數(shù)要多于環(huán)，區(qū)域屈光力更能真實(shí)反映角膜屈光力；頂點(diǎn)反映的是視軸與角膜的交點(diǎn)；而Km/Astig一眼就能讀出角膜K值及散光量，所以選擇區(qū)域(Zone)模式、以頂點(diǎn)(Apex)為中心，Km/Astig模式的呈現(xiàn)方式更為方便、快捷和準(zhǔn)確，打印也可以以此模式直接打印。在屈光力分布圖中，最上面的是前表面屈光力，中間是角膜凈屈光力，下方是總角膜屈光力，三者大小不等，其原因前面也提及過，原因之一就是后表面這一因素。該圖中3mm區(qū)域前表面屈光力Km為36.4，3mm區(qū)域角膜總屈光力Km為35.2，如果以前表面屈光力來評(píng)估角膜屈光力就會(huì)高估角膜的屈光力，從而低估晶體的屈光力，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視。該例中角膜K值較正常明顯偏低，可能是近視術(shù)后，在選擇晶體的計(jì)算公式時(shí)也應(yīng)加以注意。在閱讀屈光力分布時(shí)，需要參考瞳孔的大小，因?yàn)橥讌^(qū)大小才是真正起作用的有效光學(xué)區(qū)，而需要真正矯正的散光也是有效光學(xué)區(qū)的散光。如果要進(jìn)行AK(角膜散光松解切開)，也需要查閱此圖，如果周邊散光較中央低，則聯(lián)動(dòng)性較差，松解切開對(duì)中央散光的矯正有限，切開時(shí)弧度需大一些，也不宜離光學(xué)區(qū)太遠(yuǎn)(一般不應(yīng)小于6mm)。同時(shí)，也需要對(duì)散光的軸向進(jìn)行分析，如果散光的軸向一致性高，則散光的矯正效果越好，反之，則矯正效果越差，現(xiàn)在有針對(duì)AK的計(jì)算公式可以參考。當(dāng)遇見角膜不規(guī)則時(shí)，就需要用到最下方的一行了，該圖可以進(jìn)行區(qū)域的指定，如瞳孔大小為3.5mm，我們可以指定分析區(qū)(ZoneDia)為4mm，選擇以頂點(diǎn)為中心(Apex)的區(qū)域模式(Zone)，和前面一樣，K1是平坦子午線上的屈光力，K2是陡峭子午線上的屈光力，Km是該區(qū)域的平均屈光力，注意Peak不是最高峰(最大值)屈光力，而是指定區(qū)域內(nèi)分布最多的屈光力，即哪個(gè)屈光力數(shù)值出現(xiàn)(測量)的次數(shù)最多。這里以該圖的直方圖加以說明：圖中181階的數(shù)量為3284個(gè)，206階的數(shù)量為18048，后者數(shù)量在直方圖中明顯要高于前者。該圖中指定區(qū)域的Km為36.5(36.48)，35.2這一屈光力出現(xiàn)的次數(shù)最多，圖中峰值最高(Peak)。65%Mean表示把屈光值數(shù)量由小到大排列，去除兩頭屈光力過大和過小值的量，保留中央65%區(qū)域屈光值數(shù)量，再計(jì)算其平均值，該圖的65%Mean值為36.9(36.95)，在圖中可以讀出，同時(shí)也可以看出，由于右方屈光力值較左方多，65%均值有偏右的趨勢，反之，如果左方的屈光力值較右方多，則65%均值偏左。針對(duì)角膜不規(guī)則時(shí)，可以用該區(qū)域的65%屈光力均值代替SimK值進(jìn)行晶體度數(shù)的計(jì)算，以期獲得一個(gè)較為準(zhǔn)確的結(jié)果。