神經(jīng)內(nèi)科

卒中，俗稱“中風(fēng)”，又稱腦血管意外，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是由于腦的供血動脈突然堵塞或破裂所導(dǎo)致。其中缺血性腦卒中，就是人們常說的腦梗死或腦血栓，約占全部卒中的80%左右；出血性腦卒中就是人們常說的腦出血或腦溢血，蛛網(wǎng)膜下腔出血也屬于這一類。?2020年發(fā)布的《中國卒中報告》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內(nèi)，我國已經(jīng)成為卒中終身風(fēng)險最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家。卒中因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率，被成為“四高”疾病。卒中可以遺留肢體癱瘓、語言障礙、吞咽障礙、視力障礙等后遺癥，其中卒中后認(rèn)知障礙是一種很常見的后遺癥。卒中后認(rèn)知障礙是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。大型國際隊列研究報道卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率為24%～53.4%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的死亡率。?卒中后認(rèn)知障礙的診斷需要具備一下要素：（1）明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。（2）存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實存在一個以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。（3）卒中和認(rèn)知損害的時序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到3～6個月。??卒中后認(rèn)知障礙的治療首先要積極控制血管危險因素，比如：高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖、積極控制高脂血癥，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對預(yù)防癡呆有益；其次建議患者提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強(qiáng)認(rèn)知儲備。卒中后認(rèn)知障礙藥物治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力，常用藥物包括多奈哌齊、美金剛等，丁苯酞、己酮可可堿以及一些中成藥也能夠改善患者的認(rèn)知。己酮可可堿可以增加區(qū)域腦血流量，可用于治療卒中后認(rèn)知障礙和癡呆。此外，己酮可可堿能抑制海馬區(qū)細(xì)胞中caspase-3蛋白的表達(dá)，減少缺血引起的海馬區(qū)細(xì)胞凋亡，改善患者的記憶和認(rèn)知功能。己酮可可堿也可通過提高腦血流量有效地改善其認(rèn)知功能。

特發(fā)性正常壓力腦積水多見于60歲以上老年人，故有學(xué)者將其稱為"成人慢性腦積水"或"老年性腦積水"。它是所有成年腦積水的主要類型，也是最不被重視，容易引起漏診、誤診的類型。由于臨床上沒有特異性的診斷標(biāo)志物，其診斷和鑒別診斷均不容易。隨著老年人口的增多，慢性腦積水已經(jīng)成為危害我國老年健康的重要疾病。從顱壓角度來看，腦積水可分為高顱壓性和正常顱壓性腦積水（又稱"正常壓力腦積水"），其中，正常壓力腦積水發(fā)病率很高，經(jīng)早期治療后可恢復(fù)，重度、晚期的正常壓力性腦積水患者的腦組織已不能完全恢復(fù)到正常形態(tài)，并遺留不同程度的神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動障礙。根據(jù)發(fā)病原因，正常壓力腦積水又分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩種。特發(fā)性，顧名思義，即找不到明確的發(fā)病原因。多年來，筆者及團(tuán)隊致力于特發(fā)性正常壓力腦積水（iNPH）的診療研究，現(xiàn)將研究成果和相關(guān)診療經(jīng)驗梳理如下。診斷方法欠缺漏診誤診多iNPH會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。曾有一名72歲的老年男性患者逐漸出現(xiàn)行走緩慢不穩(wěn)，被當(dāng)作膝關(guān)節(jié)病變，經(jīng)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重并出現(xiàn)尿頻、尿急，有時出現(xiàn)尿失禁，還有認(rèn)知減退、淡漠不語。接診醫(yī)生建議把老人送往養(yǎng)老院。恰好筆者到養(yǎng)老院義診，發(fā)現(xiàn)老人腦室擴(kuò)大、疑診腦積水，重新將老人收住院治療。住院后經(jīng)查確診為iNPH，給予腦脊液分流術(shù)。術(shù)后老人恢復(fù)很好，擺脫了輪椅，能自己行走，尿頻、尿急、尿失禁的癥狀終于消失了，不再需要一夜上10余次廁所了。其淡漠不語的呆滯狀態(tài)也得到大幅改善，能連續(xù)和家人交流4個多小時。其實。只要早期診斷并給予手術(shù)治療，80%的iNPH患者都可以逆轉(zhuǎn)病情、改善生活質(zhì)量，但難點在于精準(zhǔn)診斷和評估。iNPH在臨床上沒有特異性的診斷標(biāo)志物，診斷和鑒別診斷均不容易，誤診、漏診也更多一些。iNPH的診斷難點在于其臨床癥狀不具有特異性，多個臨床癥狀也可見于其他老年人常見病，如頸腰椎骨關(guān)節(jié)病、腦小血管病、帕金森病、阿爾茨海默病等、甚至與這些疾病共存，不易鑒別出主責(zé)疾病。iNPH起病隱匿、進(jìn)展緩慢，容易被誤認(rèn)為衰老。在影像學(xué)檢查方面，iNPH患者磁共振和CT影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，尤其是早期出現(xiàn)的腦室擴(kuò)大，常被當(dāng)成正常腦萎縮。腦脊液放液試驗雖可作為iNPH主要的診斷及預(yù)測療效方法，但存在一定的假陽（陰）性率?；谝陨显?，很多患者長期在各大醫(yī)院的各個科室輾轉(zhuǎn)，被當(dāng)作其他疾病診療，久治無效才疑診為iNPH，而此時診斷多已是中晚期。由于沒有特異性的診斷標(biāo)志物，醫(yī)生需要掌握多個評價指標(biāo)、根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化評估，并預(yù)測手術(shù)的療效，這對于臨床醫(yī)生來說是個較大的挑戰(zhàn)。多種治療手段應(yīng)個性化選擇目前，國內(nèi)外指南推薦的iNPH有效治療方法是腦脊液分流術(shù)，其中比較經(jīng)典的是腦室腹腔分流術(shù)（VPS）。這些年，日本和我國學(xué)者也在探索腰大池腹腔分流術(shù)（LPS）。歐洲一些學(xué)者則在嘗試腦室心房分流術(shù)（VAS）。這些術(shù)式各有特色，在臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者情況選擇。VPS是各大指南最推薦的經(jīng)典手術(shù)方式，療效確切，但需經(jīng)顱腦做，術(shù)后有癲癇、腦損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。LPS經(jīng)腰大池做，不經(jīng)過顱腦，可避免癲癇、顱腦損傷等并發(fā)癥，更易于被老年人接受，但需要排除嚴(yán)重的脊柱、脊髓病變。對于伴有腹腔腫瘤或者感染的患者和因其他原因不適合做腹腔分流的患者，可以選擇VAS。近年有部分外科專家也在探索三腦室底腦室鏡造瘺術(shù)（ETV），該手術(shù)主要用于治療梗阻性腦積水，對于iNPH的療效不確切，各大指南尚未推薦。此外，由于iNPH患者多為老年人，有很多老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，難以耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)，人們也一直在進(jìn)行iNPH的藥物治療研究。可惜的是，目前尚無大型研究證實藥物治療iNPH確切有效。有小型研究發(fā)現(xiàn)小劑量乙酰唑胺有一定的療效，可改善iNPH的臨床癥狀和室周水腫，但由于其副作用較大，限制了臨床應(yīng)用。碳酸酐酶抑制劑醋甲唑胺比乙酰唑胺更易透過血腦屏障，其效果是乙酰唑胺的10倍。這幾年，筆者探索了醋甲唑胺在iNPH治療方面的作用，做了部分病例對照研究，目前看來有不錯的療效，而且相對比較安全，但遠(yuǎn)期療效和安全性還需要大樣本觀察研究。另外，iNPH患者常合并腦血管病、帕金森病、阿爾茨海默病等，在對iNPH治療的過程中，臨床醫(yī)生需要兼顧這些合并疾病的治療，如對腦血管病的高危因素干預(yù)、抗血小板、調(diào)脂、改善循環(huán)及腦代謝等。臨床新指南有望推進(jìn)規(guī)范診療iNPH同時涉及腦科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)，這兩者都是目前備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，因此，對于iNPH發(fā)病機(jī)制的研究近些年逐漸升溫。iNPH研究的熱點和焦點集中在幾個方面。第一、對病因和發(fā)病機(jī)制的探究。目前對該病的發(fā)病機(jī)制有很多推測，但無一致性結(jié)論。另外，發(fā)現(xiàn)腦血管病的高危因素在iNPH患者中也存在，推測二者有共同的高危因素，進(jìn)一步探討病因及高危因素并加以控制，有望預(yù)防或推遲iNPH的發(fā)生、進(jìn)展。第二，iNPH的特異診斷標(biāo)志物仍不明確，臨床上需要尋找簡單可行的特異性診斷標(biāo)志物，以便提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和效率。第三，探討非手術(shù)治療方法勢在必行。目前，國際指南主要推薦手術(shù)治療，但iNPH多見于老年人，他們大多合并多種疾病不能耐受手術(shù)或影響手術(shù)效果，所以，探索有效的藥物治療勢在必行。從臨床診療角度看，筆者認(rèn)為需要盡快建立統(tǒng)一、規(guī)范的診療和管理標(biāo)準(zhǔn)，建立并推動神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）制度，確保iNPH診療規(guī)范有效實施，獲得最大的效益風(fēng)險比。中國微循環(huán)神經(jīng)變性病專委會腦積水學(xué)組于2017年成立，并同時建立了中國腦積水聯(lián)盟和聯(lián)盟單位腦積水病例登記數(shù)據(jù)庫。學(xué)組經(jīng)過幾年的臨床實踐和探索，積累了比較豐富的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，參考國際近年來的最新研究，牽頭撰寫的《特發(fā)性正常壓力腦積水臨床管理中國指南》將于2022年2月發(fā)表。新指南的推出將為中國相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生臨床實踐和研究提供基本參考。（本文刊登于健康報2022年01月26日第11721期，作者航空總醫(yī)院邢巖【健康科普】別將這類腦積水誤認(rèn)為其他老年病）

科室介紹：航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中航醫(yī)療重點培育學(xué)科、院內(nèi)重點科室，“中國卒中中心聯(lián)盟成員單位”“北京市腦血管病臨床研究網(wǎng)絡(luò)成員單位” “國家腦血管病新藥臨床試驗研究基地”“中國帕金森病聯(lián)盟單位”“中國綜合（高級）腦積水中心”，設(shè)有“北京市神經(jīng)病學(xué)會診中心”，聘請全國著名的神經(jīng)病學(xué)專家李舜偉教授擔(dān)任名譽(yù)主任?？浦魅渭皩W(xué)科帶頭人邢巖，為中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)博士。2020年4月11日，我們迎來了第24個世界帕金森病日。帕金森病是一種常見于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前沒有治愈方法，需要終身治療，是繼腫瘤、心腦血管病之后中老年人的“第三殺手”。跌倒是帕金森患者及家屬最為頭痛的問題之一。跌倒不僅可以導(dǎo)致患者軀體的受傷，還有可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生對行走的恐懼。疫情期間減少出門，我們在家應(yīng)該怎樣預(yù)防患者的跌倒呢？現(xiàn)在讓我們正確認(rèn)識、盡量預(yù)防跌倒，當(dāng)真的跌倒時，學(xué)習(xí)最有效的處理方法。引起帕金森患者跌倒的原因有哪些呢？1. 姿勢異常：隨著帕金森患者病情進(jìn)展，患者會呈現(xiàn)彎腰前屈的行走姿勢，這使其很容易跌倒。2.平衡障礙：帕金森易累及患者控制行走、保持平衡的腦部區(qū)域（基底節(jié)和腦干），使得患者難以完成正常的姿勢調(diào)整反射。舉個例子：帕金森患者行走伴隨動作減少，因此在不平坦的地面行走、站立不穩(wěn)時難以伸出雙臂保持平衡；當(dāng)被絆倒時也難以通過小碎步移動來再次建立平衡（查體時的“后拉試驗”就是為了檢測這一點的）。以上兩項是最常見的導(dǎo)致跌倒的原因。3. 肌肉力量下降：肌肉無力會導(dǎo)致患者前屈前傾的更為厲害，因此也間接增加了跌倒的風(fēng)險。在平素生活中一定要堅持力所能及的鍛煉，避免肌肉萎縮無力，也可進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵直攣縮。4.凍結(jié)步態(tài)：所謂“凍結(jié)”，就是在行走時突然停住、無法動彈或開始走路時起步困難，病人會覺得就像自己的雙腳被粘在了地上，這種現(xiàn)象可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，也會讓患者感覺不穩(wěn)、增加跌倒風(fēng)險。5.體位性低血壓：當(dāng)我們從躺著或坐著改變體位至站立時，血管可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行自動調(diào)節(jié)，從而維持血壓穩(wěn)定。但當(dāng)某些狀態(tài)下這種調(diào)節(jié)功能會失效，如脫水、疾病或藥物副作用等，這種情況下站立姿勢時頭部血供減少，患者會覺得頭暈，甚至?xí)?dǎo)致暈厥或跌倒。因此在改變體位時一定要慢慢來，切莫突然站起、開始行走。血壓問題既可以是PD本身表現(xiàn)，也可以是某些治療藥物的副作用，此外其他一些藥物，比如抗高血壓藥物也會導(dǎo)致類似癥狀，還需仔細(xì)區(qū)分。一旦出現(xiàn)前述表現(xiàn)，一定要告知醫(yī)生，一起明確原因，必要時調(diào)整藥物使用。6.視力障礙：一些帕金森患者可出現(xiàn)視力問題，如視物模糊或辨距困難。這會增加患者越過障礙物或穿過狹小空間時的危險性。如果出現(xiàn)了視力相關(guān)問題時，一定要告知醫(yī)生，因為其可能是某些帕金森治療藥物的副作用，可通過調(diào)整藥物而解決。當(dāng)然，定期視力檢查也是十分重要的。7.家及工作中會遇到的危險：通過細(xì)心計劃和安排，很多跌倒是可以避免的，物理醫(yī)學(xué)治療師可幫助你實現(xiàn)這一點。很多跌倒發(fā)生在患者急于去廁所的過程中，尤其是晚上，這點尤為值得注意。帕金森患者如何減少跌倒的發(fā)生？√視力問題：1）如果患者存在視力問題，首先應(yīng)當(dāng)去眼科門診就診。2）如果存在辨距問題，可使用手杖，它可以幫助你在上下樓時判斷樓梯高度，另外樓梯扶手也能起到重要的維持平衡作用?！绦凶吖諒潟r，尤其是兩只腳互相絆住時最容易跌倒，可以轉(zhuǎn)彎時將動作分解，先把腳轉(zhuǎn)過來，再轉(zhuǎn)動身體適應(yīng)腳的位置，一小步一小步慢慢轉(zhuǎn)過來?！绦凶邥r拎著東西會增加維持平衡的難度，因此應(yīng)該：1）盡量將東西放在衣服口袋里或者使用斜跨包（從肩部跨過去放在對側(cè)的那種）。2）在平坦區(qū)域可使用手推車放置物品、維持平衡。但這一方法因人而異，手推車可以提高行走速度，因此對某些患者來說更增加危險系數(shù)?！陶玖⑼瓿蓜幼鲗S持平衡的要求更高（比如在洗手池前站著洗臉），此時盡量使用高凳或座椅，坐位時跌倒的風(fēng)險更低。√仰頭上看時因為姿勢維持不良，經(jīng)常會導(dǎo)致后退、容易跌倒，此時如果一定要上看或找尋高處物體時，應(yīng)一條腿先向后退一步，將重心放在這條腿上盡量保證重心穩(wěn)定。√對物體位置辨別不良，比如去夠或上舉一個東西時，很容易跌倒。因此當(dāng)你取物時應(yīng)盡可能的靠近物體，用另一只手扶住周圍的固定物體（如堅固的臺面、墻壁等），以免跌倒?！绦凶邥r突然有聲響、和他人講話或其他干擾都可能影響平衡而跌倒。因此PD患者行走時一定要專心致志，充分集中注意力！√當(dāng)穿過狹小的空間、人多的地方時“凍結(jié)”現(xiàn)象更易發(fā)生，此時物理康復(fù)治療是很有用處的。比如在“凍結(jié)”現(xiàn)象發(fā)生時，使用聲音或音樂節(jié)律、視覺或觸覺節(jié)律刺激，重啟行走動作等，詳細(xì)可咨詢物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科醫(yī)生。練習(xí)正確起步，可以有效避免摔跤1、行走時先確定要去的目標(biāo)，穩(wěn)定情緒，集中注意力。2、目視前方，邁步向前走，第一步可以略抬高。3、行走時先腳跟著地，再腳尖著地，重心移到一側(cè)腳上之后再邁下一步。同時，雙臂盡量隨之?dāng)[動。4、等人少后再行走，遇到障礙物需提前變向以免臨近時變向?qū)е碌埂?、發(fā)生“凍結(jié)步態(tài)”時，不要讓身體本能的前傾，而是靜止站立，待情緒放松后再行走。6、有“凍結(jié)步態(tài)”時可以想象前面地面上有一條橫線，將腳從線上邁過去，或者使用L型拐杖協(xié)助行走。7、可以在家中按照日常的步伐長度，在地面上劃格子或者劃線來訓(xùn)練起步及步伐。8、在行走時可以聽有節(jié)奏的音樂或者喊口令，隨音樂或口令節(jié)拍走路，可以給自己鼓勵和信心，克服緊張情緒。9、步態(tài)不穩(wěn)的患者可以使用拐杖或者助行器輔助行走，避免跌倒，保證安全。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，保持身體直立，上身一定不要前傾。起步時腳要盡量抬高，跨步要盡量慢而大，腳著地的順序是先足跟再足尖，兩臂在行走時自然的前后擺動。關(guān)鍵是要“高抬腿，大跨步”。練習(xí)時最好有人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。跌倒時該怎么辦？首先需檢查自己是否受傷！如果受傷了，應(yīng)該：1）尋求幫助：通過使用口哨、家用個人報警系統(tǒng)或電話叫人幫忙，大力敲擊地板或墻面吸引他人注意力，如果有電話的話盡快撥打急救電話。2）如果受傷很重，切莫輕易移動。3）用毯子、大衣或可及范圍內(nèi)的所有衣物保暖。4）如果你不得不在地上躺一段時間，可以的話適當(dāng)活動下手腳、向兩側(cè)輕輕翻滾，避免某一肢體或一側(cè)身體長時間受壓。如果你摔倒在堅硬的地面上，條件可以的話盡量爬到有地毯或其他較柔軟的地方。如果你沒有受傷，應(yīng)該：1）一旦你恢復(fù)了一點，翻身趴在地上，用手和膝蓋著地，爬到堅固結(jié)實的家具旁邊，比如沙發(fā)和床。2）面對這個用于支撐的家具，用手扶著跪在地上，將更有力的那條腿向前挪動，借力抬腿屈膝，讓這只腳腳面著地。3）身體前傾，重心前移至前面那條腿上，用力拉支撐物體，讓另一條腿也站起來。4）轉(zhuǎn)身坐在沙發(fā)或床上。5）先坐著歇一會再站起來。