消化內(nèi)科

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（簡稱ESD），顧名思義，是在內(nèi)鏡下進(jìn)行的一種手術(shù)，通過用高頻電刀將病變所在粘膜剝離而達(dá)到治療目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)最主要的手術(shù)設(shè)備是內(nèi)鏡和高頻電刀?！皟?nèi)鏡”即內(nèi)窺鏡，是一個配備有燈光和攝像頭的管子，它可以經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入消化道內(nèi)，幫助醫(yī)生觀察咽喉、食管、胃、腸等消化器官的情況。內(nèi)窺鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，由于可以直接觀察到組織器官的具體情況，也被稱為“醫(yī)生的另一雙眼”，在消化管道的檢查和手術(shù)中都有著非常重要的作用。高頻電刀是一種尖端可以產(chǎn)生高頻高壓電流的手術(shù)器械，在與組織接觸時對組織進(jìn)行加熱，使目標(biāo)組織凝固或與周圍組織分離，從而起到切割和止血的目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)“剝離”的是什么呢？在這里，我們需要了解一下消化道的組成。人體的食管、胃、十二指腸、大小腸等消化管，管壁都是由四層組織構(gòu)成的。最靠近食物的一層是粘膜層，深處依次為粘膜下層、肌層和漿膜層。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，剝離的就是粘膜層與粘膜下層。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)有非常多的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)外科手術(shù)為開腹手術(shù)，通過腹部切口到達(dá)病變部位，創(chuàng)傷大、創(chuàng)口深。而且傳統(tǒng)外科手術(shù)大多采用切除的方法，直接切除病變的某段胃或腸管等，再將兩端的切口進(jìn)行縫合，這不僅會導(dǎo)致一部分正常組織器官被切除，也會影響消化管道的正常生理功能，對人體造成較大的損傷。而內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)通過口腔或肛門進(jìn)入消化管道、到達(dá)病變部位，不對人體造成額外創(chuàng)口；同時，由于內(nèi)鏡視野清楚、可以直接觀察病變的部位、大小、性狀和組織類型，醫(yī)生可以制定合理的個體化治療方案，徹底清除病變組織而不傷及周圍的正常組織，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者術(shù)后能更快地恢復(fù)。那么，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是如何進(jìn)行的呢？我們來簡單了解一下內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的步驟：（1）首先，內(nèi)鏡經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入消化管道，到達(dá)病變部位。（2）在開始剝離前，醫(yī)生需要對病變部位進(jìn)行標(biāo)記，以便于后續(xù)剝離過程的順利進(jìn)行。對于邊界比較清晰的病變，用高頻電刀直接進(jìn)行電凝標(biāo)記即可；對于邊界模糊不清的病變，需要先進(jìn)行粘膜染色，將病變部位染成與正常組織不同的顏色；或用窄帶成像內(nèi)鏡NBI（一種能夠直接鑒別病變組織與正常組織的特殊內(nèi)鏡）確定病變范圍，在病變外緣2-5厘米處用電刀進(jìn)行標(biāo)記。（3）標(biāo)記后，沿著標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將要剝離的組織抬起來，與下方的肌層分離。注射液由靛胭脂、腎上腺素與生理鹽水配成，靛胭脂有色，使醫(yī)生容易辨認(rèn)需要剝離的部位；生理鹽水與腎上腺素是為了使下方及周圍的正常組織保持活性。（4）沿著標(biāo)記點(diǎn)，用高頻電刀切開病變組織周圍的粘膜，然后從病變組織下方將它與機(jī)體分離。形象的說，剝離過程類似于向皮膚下注射液體而人工制造一個水泡，然后完整的挑去水泡表面的一層皮。由于高頻電刀具有凝固組織的作用，在用高頻電刀進(jìn)行切開和剝離時很少導(dǎo)致出血；即使發(fā)生出血，在沖洗創(chuàng)面、明確出血點(diǎn)后，直接用高頻電刀電凝出血點(diǎn)即可止血。（5）術(shù)后將切下的標(biāo)本送到病理科進(jìn)行固定、檢查，確定病變已經(jīng)完全切除。雖然內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比有許多優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有病變都能采用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)來進(jìn)行治療。由于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)一般僅用于剝離粘膜層與粘膜下層，如果強(qiáng)行進(jìn)行肌層的剝離很有可能導(dǎo)致胃腸道穿孔，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)僅適用于粘膜層及粘膜下層的病變，不推薦用于侵及肌層甚至漿膜層的疾病。由于消化管道腫瘤一般由粘膜層開始病變，后逐層侵及粘膜下層、肌層與漿膜層，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)主要應(yīng)用于治療病變局限于粘膜層與粘膜下層的癌前病變和早癌患者。臨床上內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應(yīng)證主要包括：(1)早期癌:根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層；(2)巨大平坦息肉:超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉；(3)黏膜下腫瘤:超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，位置較淺(來源于黏膜肌層和黏膜下層)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的禁忌證有：（1）嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙；（2）病變抬舉癥陰性，即在病變粘膜下層注射生理鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶處的粘膜下層與肌層間已經(jīng)有粘連，進(jìn)行ESD發(fā)生穿孔的危險性高。（3）不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。如果滿足了內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的手術(shù)條件，患者在術(shù)前應(yīng)該做些什么呢？（1）首先是進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評估，根據(jù)醫(yī)生的要求對病變部位進(jìn)行各項具體檢查，明確病變的類型、大小，以便制定手術(shù)的具體方式。（2）其次，在術(shù)前進(jìn)行血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時間測定、血清四項、肝功能及心電圖等各項檢查，向醫(yī)生詳細(xì)報告既往病史、現(xiàn)病史及過敏史。（3）術(shù)前無明顯不適的患者可正?；顒樱m當(dāng)增加臥床休息時間，吃營養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白、各種維生素的食物。（4）此外，一般要求術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁水，或根據(jù)手術(shù)具體要求來進(jìn)行相應(yīng)時間的禁食禁水以促使胃排空，方便術(shù)前檢查和手術(shù)的進(jìn)行?？傮w來說，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，滿足手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)實(shí)施條件的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，小損傷、高效率的治療早期腫瘤。

食管胃底靜脈曲張包含了食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張, 是肝硬化門靜脈高壓癥的最常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化的病人和家屬最為擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥。因為如果食管胃底靜脈曲張沒有得到及時的預(yù)防和治療，一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，后果通常都很嚴(yán)重。這種出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。所以，如何有效的治療食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和救治出血和再出血是肝硬化患者和醫(yī)學(xué)專家們都十分關(guān)注的問題。近些年來，隨著胃鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展, 胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，而且方法也多種多樣，療效顯著可靠，成為食管胃底靜脈曲張的重要治療方法。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法有哪些？（1）經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)內(nèi)鏡下硬化劑治療，是通過向曲張靜脈內(nèi)或者是曲張靜脈旁注入硬化劑，就會引起曲張的靜脈凝固性壞死及血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng), 隨后還會引起病變周圍組織的炎癥及瘢痕形成, 讓曲張的靜脈消失。這種方法主要是用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時也可以使用這種治療。（2）內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療，是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈, 使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死, 之后黏膜脫落形成瘢痕, 讓曲張靜脈消失。這種方法是食管靜脈曲張的首選治療方法，但是能不能用在胃底靜脈曲張出血治療還沒有結(jié)論。（3）內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 胃鏡下注射組織黏合劑治療與胃鏡下注射硬化劑治療的原理是較為類似的。組織粘合劑，又叫做組織膠，是一種能夠迅速固化的水樣物質(zhì)，可以簡單理解為一種膠水。組織膠在被注入到靜脈后會與血液中的陰離子接觸, 在幾秒內(nèi)就會迅速聚集、固化, 然后使血管閉塞, 控制靜脈曲張出血, 進(jìn)而達(dá)到止血的療效。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級預(yù)防, 是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。（4）聯(lián)合治療和序貫治療方法 雖然上面講到的三種方法對食管胃底靜脈曲張有肯定的療效，但是卻存在著各自的不足之處。比如說，內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張的時候, 因為胃底靜脈側(cè)支循環(huán)豐富, 硬化劑很快隨血液稀釋, 不容易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時, 由于套扎器直徑小, 很難將血管完全套扎, 套扎環(huán)易對血管形成切割, 導(dǎo)致致死性的大出血。因此，無論哪一種方法，都難以單獨(dú)解決食管胃靜脈曲張破裂出血。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)的聯(lián)合治療也是現(xiàn)在公認(rèn)的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法。例如，食管靜脈曲張?zhí)自委熀笤傩蜇炗不瘎┳⑸渲委熅途哂泻苊黠@的優(yōu)勢, 通過食管靜脈曲張?zhí)自委熓紫劝l(fā)揮并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢,。在此基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步通過硬化劑注射治療消除食管旁曲張靜脈及交通靜脈進(jìn)而提高曲張靜脈消失率, 減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。通過多種多樣的內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合治療和序貫治療，可以取長補(bǔ)短，彌補(bǔ)不足，改善治療效果，減少并發(fā)癥。（5）不斷出現(xiàn)的新穎內(nèi)鏡下治療方法 除了以上介紹的幾種治療方法外, 目前很多醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法。例如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉, 之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠, 目的是防治組織膠隨血流進(jìn)入其他組織和器官形成異位栓塞。另外還有通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射硬化劑和組織膠治療，增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等。這些新方法對食管胃底靜脈曲張的治療都是有效果的，但是細(xì)節(jié)之處還在探索當(dāng)中，更多的有效可靠的新方法也在不斷的研發(fā)中。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療效果如何？除了內(nèi)鏡治療，食管胃底靜脈曲張的治療方法還有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS 、外科手術(shù)治療等。單純藥物治療患者比較容易接受, 但曲張靜脈不能短期內(nèi)閉塞消失, 治療需要的時間長, 一旦停藥再出血發(fā)生率很高。曲張靜脈在門靜脈壓過高情況下出血時通常較為兇險, 如果伴有凝血功能障礙和肝功能低下時, 極易發(fā)生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管壓迫止血再出血率也很高, 而且患者治療痛苦大, 并發(fā)癥也多。TIPS微創(chuàng)手術(shù)雖然效果好，但是費(fèi)用昂貴、需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作、設(shè)備要求高、外科等后備支持, 所以在基層醫(yī)院TIPS很難推廣展開。還有普外科分流或斷流手術(shù)主要用于藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血，手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥和后遺癥又多?？梢?，這些治療方法都存在明顯的局限性。而內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張，不但治療方式多種多樣，而且治療效果顯著，可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血, 且操作簡單、安全性高。正因如此，內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張治療中已經(jīng)占據(jù)了重要地位，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，舊的方法在不斷的改進(jìn)，新的方法在不斷的探索，再聯(lián)合其他的治療方法，相信治療效果將會更上一層樓。

胃鏡是臨床上常用的一種醫(yī)學(xué)檢查方法。通過胃鏡，醫(yī)生可以直接觀察到胃及十二指腸的病變情況，對可疑病變部位進(jìn)行病理活檢與細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)一步明確診斷，并可在內(nèi)鏡下進(jìn)行一些治療。那么，什么情況下需要進(jìn)行胃鏡檢查呢？當(dāng)上腹部不適, 疑為上消化道病變, 臨床又不能確診；急性胃出血或原因不明的慢性上消化道出血；X線檢查發(fā)現(xiàn)胃部病變, 但不能明確病變性質(zhì)；需要隨診的病變?nèi)缏晕笣?、萎縮性胃炎、癌前病變、術(shù)后胃、胃息肉等; 還有需要通過內(nèi)鏡來進(jìn)行治療者，均可考慮進(jìn)行胃鏡檢查。但胃鏡也是有禁忌癥的，當(dāng)出現(xiàn)禁忌證時必須慎重。胃鏡的禁忌癥有：嚴(yán)重的心臟疾病, 如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死活動期、重度心力衰竭; 嚴(yán)重肺部疾病, 嚴(yán)重哮喘、呼吸衰竭不能平臥; 精神失常不能合作; 急性重癥咽喉部疾患、腐蝕性食管炎、胃炎急性期；食管、胃、十二指腸穿孔的急性期；嚴(yán)重凝血功能異常者；生命體征不平穩(wěn)者；明顯的胸腹主動脈瘤、腦卒中患者；烈性傳染病患者。胃鏡雖然在上消化道疾病的診斷與治療中擁有著很大的優(yōu)勢，但在臨床上若操作不當(dāng)或?qū)m應(yīng)癥的把握不當(dāng)則易出現(xiàn)并發(fā)癥，如心肺意外、嚴(yán)重出血、穿孔、下頜關(guān)節(jié)脫臼、喉臼、喉頭痙攣、癔癥等。在決定做胃鏡之時，又有哪些注意事項需要注意呢？選擇普通胃鏡的患者需要：做胃鏡檢查前8 h 禁食、4h禁水，將佩戴的義齒、飾物等均去掉；即將開始胃鏡檢查時，患者需要了解檢查過程中可能會出現(xiàn)的情況，并緩解不安、緊張的情緒，在心理狀態(tài)穩(wěn)定下接受胃鏡檢查，檢查過程中不可將胃管拔掉；檢查后，患者當(dāng)日要進(jìn)流食或半流質(zhì)食物，禁止攝入生冷、辛辣等刺激性食物。若是選擇無痛胃鏡，則需要注意：檢查前，要告知醫(yī)生詳細(xì)的疾病史及藥物過敏情況，了解無痛胃鏡的相關(guān)信息并保持心情，此外，在即將開始檢查時，醫(yī)護(hù)人員還會將患者的衣領(lǐng)、褲帶松開、飾物取下；患者檢查后2 h 才允許飲水、進(jìn)食，注意檢查當(dāng)天要食半流質(zhì)食物，禁食刺激性食物。普通胃鏡和無痛胃鏡又是怎么操作的？區(qū)別在哪里呢？普通胃鏡需要在術(shù)前口服利多卡因或達(dá)克羅寧膠漿，待咽部麻木后，再進(jìn)行胃鏡操作。醫(yī)生將胃鏡慢慢放入口腔至舌根部，隨患者的吞咽動作將胃鏡插入食管。通?；颊呓邮艹Ｒ?guī)胃鏡檢查時，發(fā)生惡心嘔吐或者嗆咳、躁動、流涎等不良情況的概率很大。此外，普通胃鏡的檢查價格較低。無痛胃鏡則需要術(shù)前采取靜脈麻醉，充分觀察患者的生命體征，待麻醉完全后再進(jìn)行胃鏡操作。無痛胃鏡中，患者的機(jī)體耐受性得以明顯提高，并緩解了痛苦。但患者需要接受藥物麻醉，可能會出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥。無痛胃鏡的檢查費(fèi)用也高一些。因此，普通胃鏡在檢查過程中患者的不適感可能比較強(qiáng)烈，但是價格低廉；而無痛胃鏡則緩解了患者在胃鏡中的不適感，但是存在了一定的麻醉風(fēng)險且價格較高。此外，由于部分患者配合欠佳，普通胃鏡可能會存在一定的漏診率，而無痛胃鏡給患者更舒適的體驗同時，也可以給醫(yī)生更好的檢查效果。患者可根據(jù)自己的需要及具體情況，與醫(yī)生交流，來選擇合適的胃鏡檢查。