泌尿外科

「醫(yī)生，為什么我會早泄？」 「其實我也想知道……」 每逢佳節(jié)，不知又有多少懷春的少男少女想趁此機會嘗嘗禁果。然而，由于經(jīng)驗不足，再加上精神緊張，難免有人會囫圇吞「果」，甚至草草收場，不得而入。 不久之后，泌尿男科門診就會響起這樣的提問：「醫(yī)生，為什么我會早泄？」作為泌尿外科醫(yī)生，你會怎么回答？ 自然選擇派 信奉此派的醫(yī)生以達爾文的「進化論」為圣經(jīng)，認為早泄是自然選擇的結(jié)果。自然界中，交媾中的動物最容易被捕食者捕獲。動物們?yōu)榱朔毖芎蟠?，不得不盡可能快地完成性交；而那些性交時間長的動物，逐漸被自然法則所淘汰。 如今，幾乎所有的動物性交時間都很短，即便是與人類血緣關(guān)系最近的黑猩猩，也都是「快槍手」。人類在還沒有走向食物鏈頂端之前也是如此。早泄意味著不易被天敵捕殺，早泄意味者更容易繁殖后代。因此，早泄并不是一種「病」，而是一種自然選擇的結(jié)果。 然而，人類終究走向了食物鏈的頂端，沒有了天敵，再也不用擔(dān)心性交時天敵來襲。同時，隨著人類社會文明的不斷進步，性交也不再僅僅以繁衍后代為目的，人們對性交有了更多的訴求。就在此時，早泄這個問題才逐漸被人們所關(guān)注。 評論 自然選擇的觀點似乎可以解釋終生性早泄（從第一次性生活開始接觸陰道后在 1 分鐘左右反復(fù)或持續(xù)射精），但卻不能解釋獲得性早泄（即射精潛伏時間由正常降為 3 分鐘或更少）。 此外，并不是所有的動物性交時間都短。如蛇，其性交時間短則半小時，長則三天。由于缺乏科學(xué)研究作為依據(jù)，自然選擇的觀點僅能作為一種猜想。然而，該觀點對患者自信心的恢復(fù)或可收到奇效，畢竟自己可是被自然選擇留下來的人。 手淫派 很多人以為信奉此派的主要是中醫(yī)醫(yī)生，其實不然。早在上世紀(jì) 90 年代，美國性學(xué)家馬斯特斯和約翰遜就提出早泄是由手淫引起的。馬斯特斯和約翰遜認為，青少年在手淫時學(xué)會了快速射精，因為他們害怕被父母發(fā)現(xiàn)而倉促射精。長期的手淫，長期的倉促射精，最終養(yǎng)成了快速射精的習(xí)慣。確實，臨床上有很多早泄患者都有手淫史，甚至是過度手淫史。 然而有趣的是，馬斯特斯和約翰遜接著又提出了治療早泄的行為療法——性感集中訓(xùn)練。這種治療方法要求患者在手淫快要射精時停止刺激，并且捏住龜頭使龜頭充血逐漸消退。等要射精的感覺消退后重新手淫刺激，反復(fù)練習(xí)達到治療早泄、「脫敏」 前列腺炎派 有研究表明，26%～77% 的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛綜合征患者有早泄。而在獲得性早泄患者中前列腺炎癥和慢性細菌性前列腺炎也比較常見。前列腺作為射精器官之一，前列腺的炎癥似乎可以導(dǎo)致早泄。然而，對于那些未患有前列腺炎的早泄患者又該如何解釋呢？ 評論 前列腺炎導(dǎo)致早泄的觀點似乎可以解釋獲得性早泄，但對于終生性早泄或那些未患有前列腺炎的早泄患者卻無法解釋。然而即便是解釋獲得性早泄，由于現(xiàn)有研究均存在不同程度的方法學(xué)局限性，前列腺炎與早泄之間的因果關(guān)系仍無法確定。 5-羥色胺派 此派醫(yī)生認為 5-羥色胺（5-HT）調(diào)節(jié)異常是早泄的病因。大量實驗數(shù)據(jù)表明，5-羥色胺是控制射精最主要的神經(jīng)遞質(zhì)。Waldinger 首先嘗試用 5-HT2C 受體的低敏感性和/或 5-HT1A 受體的超敏感性來解釋終生性早泄。由于 5-羥色胺傾向于延遲射精，所以低的 5-羥色胺神經(jīng)傳遞和/或 5-HT2C 受體的低敏感性可從本質(zhì)上降低男性的射精閾值。 基于此派理論，選擇性 5 羥色胺再攝取抑制劑作為早泄的治療藥物異軍突起，取得了不錯的療效。尤其是達泊西汀，作為作為唯一 FDA 批準(zhǔn)的用于治療早泄的藥物，達泊西汀可顯著延長早泄患者的射精潛伏時間 1.3～11 倍。國際性學(xué)會發(fā)布的 2014 版早泄指南指出，無論是獲得性早泄還是終生性早泄，按需給予達泊西汀治療是安全有效的。 評論 5-羥色胺調(diào)節(jié)異常作為終生性早泄的病因假設(shè)僅能解釋一小部分 (2%-5%) 有早泄主訴的一般人群。且射精作為一種復(fù)雜的生物學(xué)行為，調(diào)控射精的神經(jīng)遞質(zhì)更是數(shù)不勝數(shù)，如多巴胺、催產(chǎn)素等。因此，單純的 5-羥色胺調(diào)節(jié)異常并不能完全解釋早泄的發(fā)病。 心理因素派 此派醫(yī)生認為心理因素和人際關(guān)系因素能導(dǎo)致或加重早泄。這些因素可能是發(fā)育性因素（如性虐待、童年時期被壓抑的性態(tài)度等），也可能是個人心理因素（如自身形象、抑郁、焦慮、述情障礙等）和/或人際關(guān)系因素（如伴侶親密度減少、伴侶間矛盾等）。對于許多早泄患者來說，心理因素與早泄的關(guān)系是相互的。心理緊張焦慮可導(dǎo)致或加重早泄，反之早泄也可以對心理產(chǎn)生不利影響。 評論 有關(guān)心理因素與早泄之間因果關(guān)系的研究有限，大多數(shù)是橫斷面研究，僅報告了兩者的相關(guān)性。然而，相對于其他病因?qū)W觀點，心理因素似乎可以解釋所有的早泄。但是，心理因素導(dǎo)致早泄的觀點患者接受度不高?！肝以缧闺y道就是因為我有心理疾病？」 在過去的二十多年里，科學(xué)家們對早泄的軀體病因和神經(jīng)生物學(xué)病因進行了大量假設(shè)。這些假設(shè)包括龜頭過于敏感、代表陰部神經(jīng)的皮質(zhì)區(qū)過于強勢、中樞血清素神經(jīng)傳遞的干擾、勃起困難和其他并存的性相關(guān)疾病，以及前列腺炎、處方藥戒斷、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛綜合征、甲狀腺疾病等。然而值得注意的是，這些 「病因」均未得到大規(guī)模研究的驗證。 至今，早泄的病因仍不明確。或許早泄是一種多病因疾病，單純某一種病因?qū)W假說并不能完全解釋其發(fā)病機制。所以，每次患者問我：「醫(yī)生，為什么我會早泄？」，其實我的內(nèi)心獨白都是：「我也想知道?！?

俗話說：蒼蠅不叮無縫的蛋。男人的“蛋蛋”有層層組織包裹，自然沒有縫，也不會有蒼蠅來叮咬。不過這并不是說你的“蛋蛋”安全了，這不，有東西進來了。對，就是蚯蚓！當(dāng)然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會在你的陰囊里面松土，也不會吃掉你的“蛋蛋”，事實上它是一條條在精索靜脈，只不過它現(xiàn)在變粗了，而且走行比較迂曲，所以看著像蚯蚓，而這種情況有一種更加專業(yè)的稱呼方法：精索靜脈曲張。1、問：精索靜脈曲張的病因是什么？精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。是男性中常見疾病。導(dǎo)致精索靜脈曲張的常見原因有：⑴人們的日?；顒咏?jīng)常處于直立的姿勢，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流；⑵靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；⑶精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。此外，左邊靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，這主要跟左側(cè)精索靜脈的解剖特點及毗鄰有關(guān)。⑴左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長，位于乙狀結(jié)腸后面，且呈直角進入腎靜脈，回流阻力大；⑵近端鉗夾現(xiàn)象：腸系膜上動脈與腹主動脈形成夾角或腹主動脈后左腎靜脈先天畸形，壓迫左腎靜脈,從而造成左側(cè)精索內(nèi)靜脈正常血液回流受阻形成近端鉗夾現(xiàn)象；⑶遠端鉗夾現(xiàn)象：左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫,使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂遠端鉗夾現(xiàn)象。2、問：靜脈曲張為什么導(dǎo)致不育？答：精索靜脈曲張與精液異常、睪丸萎縮、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關(guān)，具體機制可能為：⑴高溫。精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，導(dǎo)致生精障礙，導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細胞合成睪酮減少。⑵高壓。精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。⑶缺氧。精索靜脈曲張造成的靜脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生和成熟。⑷毒性物質(zhì)的影響。精索靜脈曲張時，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導(dǎo)致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙。⑸靜脈曲張時附睪損害，使精子獲得向前運動的動力減弱，速度下降。⑹兩側(cè)精索靜脈間有交通支，影響對側(cè)精索靜脈發(fā)生曲張病變。3、問：精索靜脈曲張發(fā)病率有多高？答：總體來說，精索靜脈曲張的發(fā)病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于成年男性，而青少年中相對較少。國內(nèi)相關(guān)文獻報道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張屬于血管病變，多見于左側(cè)，約占85%～90%，雙側(cè)為10%。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發(fā)性不育癥患者中占35%，繼發(fā)性不育患者中占50%-80%。4、問：精索靜脈曲張有哪些常見的癥狀？答：精索精脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時發(fā)現(xiàn)。精索靜脈曲張帶給男人的傷痛主要是伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。可合并有下肢靜脈曲張、痔等疾病。5、問：如何診斷精索靜脈曲張？答：精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關(guān)系有不確定性，所以應(yīng)注意精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患。目前我國臨床上將精索靜脈曲張分為四級。亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。I級：只有在屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)后觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑2.1-2.7mm。II級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8-3.0mm。III級：休息時能摸到和看到,精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm。6、問：哪些精索靜脈曲張需要手術(shù)？①睪丸縮小、質(zhì)地變軟，患側(cè)睪丸體積比對側(cè)小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀（如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等）較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾?。虎蓦p側(cè)精索靜脈曲張；⑥青少年期精索靜脈曲張（10-18歲）：Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者；睪丸生精功能下降；由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者；雙側(cè)精索靜脈曲張。7、問：手術(shù)是否一定有效？一般精索靜脈曲張手術(shù)后精液改善率約60-70%，懷孕率30-40%。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要1-2年的時間恢復(fù)。這期間，應(yīng)該定期復(fù)查，隨時掌握術(shù)后恢復(fù)的情況，與大夫密切配合，及時調(diào)整治療方案。對于經(jīng)濟狀況較好的患者，可以配合藥物治療，以便獲得最佳的療效。一些患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效欠佳，精液質(zhì)量改善不明顯，即喪失信心或轉(zhuǎn)而要求采用輔助生育治療，應(yīng)該強調(diào)，精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時間的；再者，輔助生育的方法一般費用較昂貴，成功率有限（例如：試管嬰兒的一次的費用是2萬五-3萬，成功率30-40%），所以，應(yīng)在手術(shù)后療效確實不滿意的情況下謹(jǐn)慎采用。介紹這些，并不是為了推卸責(zé)任，而是因為醫(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術(shù)，但不是萬能的丹術(shù)。許多患者希望醫(yī)生直接給出結(jié)論：做還是不做？我認為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權(quán)，充分了解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。8、問：精索靜脈曲張患者手術(shù)早進行好還是晚進行好？答：要結(jié)合病人意愿，疾病手術(shù)與否要與病人進行溝通。如果靜脈曲張嚴(yán)重但不影響生育，一般不建議進行手術(shù)。但如果精索靜脈曲張嚴(yán)重，并且已經(jīng)有小孩，精液也屬于正常，但如果病人過幾年還想要小孩，則要進行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，則要進行手術(shù)。兒童精索靜脈曲張，還要進行評估，排除一些原發(fā)疾病（如胡桃夾綜合征）導(dǎo)致繼發(fā)性精索靜脈曲張，必要時需要對原發(fā)疾病進行處理。對于青少年精索靜脈曲張，除了常見病因外，還要尋找是否有其他原發(fā)性疾病。現(xiàn)有文獻資料表明精索靜脈曲張對青少年睪丸功能進行性損傷，表現(xiàn)為睪丸體積減小及精液參數(shù)異常。相反，精索靜脈曲張是否對成人睪丸功能也產(chǎn)生進行性損害，目前尚缺乏令人信服的資料。9、問：精索靜脈曲張治療方式？優(yōu)劣性？從19世紀(jì)40年代開始，科學(xué)家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法?？傮w來說，經(jīng)歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現(xiàn)在的栓塞治療、手術(shù)治療。到目前為止，全球的科學(xué)家和臨床醫(yī)生普遍認為手術(shù)是最好的治療方法，效果最好。其實，手術(shù)也是經(jīng)歷一個漫長的發(fā)展過程，最初是高位結(jié)扎術(shù)，這種是很經(jīng)典的手術(shù)方法，治愈了大量的患者，但是，這種術(shù)式由于是開放手術(shù)，是肉眼下直視下操作的，精索的動脈和淋巴管都很細小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動脈和淋巴管，術(shù)后容易出現(xiàn)睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。20世紀(jì)末，利用腔鏡進行手術(shù)大大提高了手術(shù)質(zhì)量和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術(shù)式要進入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險。也是在20世紀(jì)90年代，顯微技術(shù)的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，由于該種術(shù)式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，只有2－75px長，深度也只有3－100px，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術(shù)風(fēng)險，并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥，并且手術(shù)效果較之前的所有術(shù)式更加好，費用也低于腹腔鏡手術(shù)，國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式。10、問：靜脈曲張治療后會復(fù)發(fā)嗎？多久需要進行復(fù)診？答：精索靜脈曲張治療后有可能會復(fù)發(fā)。第一次隨診可在術(shù)后1-2周進行，主要檢查有無手術(shù)并發(fā)癥。第二次隨訪在術(shù)后3個月進行，主要檢查精液質(zhì)量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。11、問：術(shù)后精液質(zhì)量是否會下降？不適癥狀會有加重可能嗎？理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：1.術(shù)后水腫、萎縮，這和手術(shù)有關(guān)；2.精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等。3.精曲不是陰囊不適的病因。