心血管內(nèi)科

???《2020年中國心血管健康與疾病報(bào)告》顯示，目前心血管死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位[1]。而心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）作為臨床最常見的心律失常疾病，其患病率也是隨年齡增加而增長(zhǎng)。據(jù)估算，在2010年世界上有2090萬男性房顫患者，1260萬女性房顫患者;在歐洲，到2030年將會(huì)有1400萬~1700萬房顫患者，每年將新增加12萬~21.5萬確診房顫患者[2]。更可怕的是，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍[3]。????不僅中國如此，國外房顫患者更是不在少數(shù)。據(jù)報(bào)道，每年有三分之一左右的歐洲人患房顫，房顫與人群高患病率、死亡率相關(guān)，給全球患者及醫(yī)生、醫(yī)療體系都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。因此房顫患者與醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)對(duì)房顫有更全面的認(rèn)識(shí)，以選擇高效的治療方案。?2016年在歐洲心臟病雜志上公布了房顫相關(guān)的心血管發(fā)病率和死亡率[5]。相關(guān)研究顯示，房顫也是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且房顫患者發(fā)生的卒中危害高于非房顫患者。因此，積極治療房顫同時(shí)也有助于預(yù)防卒中的發(fā)生。??首先我們要了解如何診斷房顫，小編帶你一圖了解下吧????????在治療房顫的歷程中，抗凝治療是房顫管理的重要策略。2021年4月25日，歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）發(fā)布了《2021EHRA房顫患者使用非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥的實(shí)用指南》，對(duì)NOAC適應(yīng)證、隨訪管理、合并肝腎功能不全/冠心病/惡性腫瘤/卒中、并發(fā)出血、需要緊急或擇期手術(shù)、老年人/肥胖或低體重人群劑量調(diào)整等各個(gè)方面做了詳細(xì)描述及推薦。指南中提到，在利伐沙班治療瓣膜心臟病和房顫的RIVER試驗(yàn)中，在1005例有生物瓣膜的房顫、房撲患者中，利伐沙班在12個(gè)月死亡、主要心血管事件或者大出血的復(fù)合終點(diǎn)不劣于華法林。因此，NOACs可以作為治療伴發(fā)房顫的有效選擇，特別是在術(shù)后8-12周[6]。?????利伐沙班屬于常見的NOAC藥品，可直接通過抑制凝血因子Xa的活性（包括游離的和結(jié)合的），從而抑制凝血酶形成，抑制血栓形成[7]?？捎糜诜前昴ば苑款澇赡昊颊?，從而降低卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。?????此外，作為多家指南推薦的首選抗凝藥物，利伐沙班相較于華法林不需要頻繁抽血監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，受其他藥物和食物的干擾較少，治療非瓣膜性房顫更具安全性，可有效降低患者出血事件發(fā)生率，減少栓塞發(fā)生[8]；另外，利伐沙班起效快，一般24小時(shí)內(nèi)起效，多次給藥后無蓄積。?????總體上，與華法林相比，利伐沙班在起到同樣的抗凝作用基礎(chǔ)上，使用方便，療效穩(wěn)定，所以目前臨床應(yīng)用非常廣泛。?敲重點(diǎn)啦！用法用量要格外注意：在非瓣膜性成年患者中，推薦劑量為20mg每日一次，該劑量同時(shí)也是最大推薦劑量，對(duì)于低體重和高齡（>75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。?切記：如果發(fā)生漏服，患者應(yīng)該立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍哦。?指南小課堂2019ACC/AHA/HRS指南指出：除中至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者外，房顫患者抗凝治療時(shí)，NOAC優(yōu)于華法林；并且在預(yù)防卒中或血栓栓塞方面，NOAC不劣于或優(yōu)于華法林，且NOAC可降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。?2019美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防指南中提到：有TIA或卒中病史的NVAF患者應(yīng)常規(guī)抗凝治療（B級(jí)）；不愿或者不能定期監(jiān)測(cè)INR的患者，應(yīng)予以達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班治療（B級(jí)）。?2019美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)房顫卒中預(yù)防抗凝共識(shí)中提到：對(duì)于中高度卒中危險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者（TIA/卒中/體循環(huán)栓塞病史或兩個(gè)及以上的卒中危險(xiǎn)因素）,利伐沙班20mgqd作為華法林的一種替代治療是合適的(ClassIIa：證據(jù)等級(jí)B)。參考文獻(xiàn)：[1]《中國心血管健康與疾病報(bào)告》編寫組.《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》概述[J].中國心血管病研究,2021,19(7):582-590.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.[2]楊新春.《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》解讀[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(11):623-628.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.007.[3]朱廣苓.房顫引發(fā)腦卒中應(yīng)引起重視[J].開卷有益（求醫(yī)問藥）,2018(10):15.DOI:10.3969/j.issn.1007-2950.2018.10.008.[4]段淑敏,楊亞平.遇到房顫不要慌,《2020ESC房顫診斷和管理指南》告訴你這么做.健康界,2020.[5]Kirchhof,Paulus,Benussi,etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS[J].Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology.2016,18(11).[6]STEFFELJ,COLLINSR,ANTZM,etal.2021EuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnonvitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation[J].Europace,(2021-04-25).DOI:10.1093/europace/euab065.[7]李河博.新型抗凝藥物利伐沙班的臨床研究和應(yīng)用[J].保健文匯,2020(24):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1671-5217.2020.24.047.[8]單潔文.利伐沙班和華法林治療非瓣膜性房顫的臨床效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2020,18(4):334-335.DOI:10.16485/j.issn.2095-7858.2020.04.009.

胰島素是當(dāng)今公認(rèn)的控制高血糖最有效的武器。但臨床上也確實(shí)有些病人在使用胰島素之后，血糖控制還是不理想，有的在加大劑量后血糖反而更高。究竟是什么原因使得這些病人對(duì)島素效果欠佳？又有什么解決之道呢？ 注射部位不當(dāng) 長(zhǎng)期固定在同一個(gè)部位注射，容易使局部皮膚產(chǎn)生硬結(jié)或脂肪萎縮。如果在這些部位注射，不僅會(huì)增加注射疼痛，還會(huì)影響胰島素的吸收，降低胰島素療效。因此，糖尿病友需要經(jīng)常變換注射部位，以利于胰島素的吸收和起效。 注射劑量不當(dāng) 無論劑量不足或劑量過大都會(huì)導(dǎo)致血糖升高。前者很好理解，在此不再贅述；后者是由于胰島素用量過大，導(dǎo)致低血糖后血糖反跳性升高，我們稱之為「蘇木吉現(xiàn)象」，這種情況臨床上常常被忽視。因此，如果使用胰島素效果不佳，一定搞清楚究竟是胰島素用量不足還是劑量過大。如果患者高血糖是「蘇木吉現(xiàn)象」引起的，就需要減少胰島素用量，如果一味地盲目加大劑量，血糖不降反升。 劑型選擇不當(dāng) 胰島素劑型不同，其作用也有所不同。中、長(zhǎng)效胰島素側(cè)重于控制空腹血糖，速效或短效胰島素側(cè)重于控制餐后血糖，而預(yù)混胰島素則可同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖。糖尿病友應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)人的具體情況，選擇合適的胰島素劑型。 注射時(shí)間不當(dāng) 胰島素療效如何，與胰島素注射時(shí)間是否合理有很大關(guān)系。只有在合適的時(shí)間注射適當(dāng)劑量的胰島素，才能讓胰島素藥效高峰與機(jī)體血糖高峰同步，從而使胰島素發(fā)揮出最佳的降糖效果。例如，速效胰島素要求在餐前即刻注射，短效胰島素最好在餐前半小時(shí)注射。如果胰島素注射時(shí)間不對(duì)，胰島素的作用將會(huì)大打折扣。 存在胰島素抵抗 以下幾種情況均會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗： 1. 超重及肥胖 超重和肥胖可導(dǎo)致并加重「胰島素抵抗」，使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降。因此，糖尿病人一定要注意少吃多動(dòng)、控制體重。臨床上經(jīng)?？吹椒逝值奶悄虿』颊咴隗w重減輕以后，高血糖就比較容易控制，胰島素用量隨之減少。 2. 缺乏運(yùn)動(dòng) 中等量、規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)有助于胰島素充分發(fā)揮作用，促進(jìn)機(jī)體組織（如肌肉、脂肪等）對(duì)葡萄糖的利用。但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)（特別是無氧運(yùn)動(dòng)），否則反而會(huì)導(dǎo)致血糖升高。 3. 代謝異常 糖尿病患者往往是集高血糖、高血脂、高血壓、高血粘、中心性肥胖于一身，而「高脂毒性」和「高糖毒性」不僅會(huì)抑制自身胰島素的分泌，還會(huì)加重胰島素的抵抗、削弱胰島素的作用。因此，積極控制代謝異常有利于胰島素充分發(fā)揮作用。 沒合用「胰島素增敏劑」 噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮、吡格列酮）、二甲雙胍等胰島素增敏劑可以增加肌肉、脂肪、肝臟等組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，減少胰島素用量。 處于應(yīng)激狀態(tài) 當(dāng)機(jī)體處于發(fā)燒感染、創(chuàng)傷手術(shù)或情緒激動(dòng)等應(yīng)激情況時(shí)，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮、升糖激素分泌增加，從而削弱胰島素的作用，因此，通過積極控制各種應(yīng)激，保持情緒穩(wěn)定，有助于胰島素充分發(fā)揮作用。 治療方案不當(dāng) 由于每個(gè)糖尿病人的胰島功能、血糖譜特點(diǎn)、身體胖瘦等等均不一樣，因此，治療方案也應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。例如，某些空腹血糖高的患者采用每天早、晚兩次預(yù)混胰島素治療效果往往欠佳，而改為睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素后，問題便迎刃而解。 胰島素種類選擇不當(dāng) 根據(jù)來源不同，胰島素可分為人胰島素和動(dòng)物胰島素。動(dòng)物胰島素與人胰島素在分子結(jié)構(gòu)上不完全相同，不僅生物效價(jià)低，而且容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，患者盡可能選用人胰島素。 并存某些內(nèi)分泌疾病 如多囊卵巢綜合征、糖皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素瘤、甲亢等，這些患者體內(nèi)過多的糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等均能拮抗胰島素的作用，加重胰島素抵抗。 藥源性因素 糖皮質(zhì)激素、某些降壓藥物（如 β 受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑）等，均有胰島素拮抗作用，加重胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高。因此，糖尿病人對(duì)這些藥物需要慎用。 不控制飲食 有些患者錯(cuò)誤地認(rèn)為：只要用上胰島素，就可以敞開肚子隨意吃喝了，其實(shí)不然。飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，無論采取什么治療，都不能放松對(duì)飲食的控制，不控制飲食，再好的藥物也是枉然。