肝膽外科

治療前患者，男，主因發(fā)現(xiàn)肝臟占位8天入院。既往有乙肝病史8個(gè)月，口服恩替卡韋1片日一次抗病毒治療。查體無特殊。術(shù)前肝膽脾強(qiáng)化CT提示：肝內(nèi)實(shí)性占位，考慮惡性。初步診斷：肝占位性病變。決定行肝癌切除術(shù)。治療中術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：肝臟呈彌漫性結(jié)節(jié)樣改變，淡黃色腹水少量。肝5段與8段交界處可見一直徑約2.5厘米腫瘤，突出肝表面，界清，色灰白。術(shù)中診斷：肝癌。遂決定行肝癌切除術(shù)。距腫瘤邊緣2厘米切開肝實(shí)質(zhì)，依次向深側(cè)分離肝實(shí)質(zhì)，采用吳金術(shù)教授提出的＆ldquo;四邊法＆rdquo;。直到完整切除肝腫瘤。治療方案選擇：肝癌的手術(shù)切除，有解剖性肝切除和非解剖性肝切除。哪一種更好存在一定的爭議。前者認(rèn)為肝癌通過門靜脈轉(zhuǎn)移，因此需切除門靜脈流域的肝段。后者的理論基礎(chǔ)是肝癌不按段生長，可能跨界長，要保證足夠腫瘤切緣才走意義。本病例，因患者肝硬化重，肝臟小，若行解剖性肝5段8段切除，術(shù)后可能出現(xiàn)肝衰竭，頑固性腹水，術(shù)后肝創(chuàng)面滲血等，并發(fā)癥多。因此，該患者采用不規(guī)則性肝切除，保證足夠切緣的肝切除，切緣不少于1厘米，保證病人的安全。治療后治療后0天術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，護(hù)肝，適當(dāng)補(bǔ)液治療。目前病人已進(jìn)食，離床活動(dòng)，恢復(fù)良好。腹腔引流少量淡血性液體。

來源：醫(yī)學(xué)之聲 1、血紅蛋白濃度（Hb） 介紹： 血紅蛋白濃度指單位提及(L)血液內(nèi)所含的血紅蛋白的量，血紅蛋白又稱血色素，是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧和二氧化碳。 正常值： 男性 120～160g/L 女性 110～150g/L 新生兒 170～200g/L 臨床意義： 血紅蛋白增高： 降低的臨床意義基本和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義相似，但血紅蛋白能更好地反映貧血的程度。血紅蛋白增多有以下情況： (1) 生理性增多：見于高原居民，胎兒和新生兒，劇烈活動(dòng)，恐懼，冷水浴等； (2) 病理性增多：見于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，如法洛四聯(lián)癥，發(fā)紺型先天性心臟病，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，肺動(dòng)脈或肺靜脈瘺及攜氧能力低的異常血紅蛋白病等；也見于某些腫瘤或腎臟疾病，如腎癌，肝細(xì)胞癌，腎胚胎瘤及腎盂積水，多囊腎等。 血紅蛋白減少 (1)生理性減少： 3個(gè)月的嬰兒至15歲以前的兒童，主要因生長發(fā)育迅速而致的造血系統(tǒng)造血的相對(duì)不足，一般可較正常人的低10%-20％，妊娠中期和后期由于妊娠血容量增加而使血液被稀釋，老年人由于骨髓造血功能逐漸降低，可導(dǎo)致紅細(xì)胞和血紅蛋白含量減少。 (2)病理性減少： ① 骨髓造血功能衰竭，如再生障礙性貧血，骨髓纖維化所伴發(fā)的貧血； ② 因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙所致的貧血，如缺鐵性貧血，葉酸及維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血； ③ 因紅細(xì)胞膜，酶遺傳性的缺陷或外來因素所致紅細(xì)胞破壞過多而導(dǎo)致的貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，海洋性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，異常血紅蛋白病，免疫性溶血性貧血，心臟體外循環(huán)的大手術(shù)或某些生物性和化學(xué)性等因素所致的溶血性貧血以及某些急性或慢性失血所致的貧血。 2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 簡介 ： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，是指單位體積血液中所含的紅細(xì)胞數(shù)目，對(duì)于提示累及紅細(xì)胞系統(tǒng)的疾病有重要意義。 正常值： 男性 (4.0～5.5)×1012/L; 女性 (3.5～5.0)×1012/L; 新生兒 (6.0～7.0)×1012/L。 臨床意義： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值增多 ① 慢性肺源性心臟病，先天性心臟病，肺氣腫及心力衰竭等； ② 真性紅細(xì)胞增多癥； ③ 嚴(yán)重脫水，大面積燒傷； ④ 慢性一氧化碳中毒； ⑤ 腎癌，腎上腺腫瘤； ⑥ 藥物如雄激素及其衍生物，腎上腺皮質(zhì)激素類等可引起紅細(xì)胞增多， ⑦ 高山居民，新生兒可見生理性增高。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值減少 ① 各種貧血：如缺鐵性貧血，失血性貧血，營養(yǎng)不良性貧血，溶血性貧血，再生障礙性貧血；感染，腎病，肝病，胃切除術(shù)后，出血性疾病，甲狀腺功能減退癥，白血病以及接觸苯胺等化學(xué)物質(zhì)引起職業(yè)中毒等所致的貧血； ② 各種原因引起的大量失血（如產(chǎn)后，手術(shù)后），重癥寄生蟲病等； ③ 老年人骨髓造血功能下降。 3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 簡介： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，是指計(jì)數(shù)單位體積血液中所含的白細(xì)胞數(shù)目，舊稱白血球，是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分。 正常值： 成人（4.0～10.0）×109/L； 兒童（5.0～12.0 ）×1109/L； 6個(gè)月至2歲（11.0～12.0）×109/L； 新生兒（15.0～20.0）×109/L。 臨床意義： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值的高低可提示累及白細(xì)胞系統(tǒng)的疾病。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 見于急性感染，尿毒癥，嚴(yán)重?zé)齻?，急性出血，組織損傷，大手術(shù)后，白血病等。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 見于傷寒及副傷寒，瘧疾，再生障礙性貧血，急性粒細(xì)胞缺乏癥，脾功能亢進(jìn)，X線，放射性核素照射，使用某些抗癌藥物等。 6、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 簡介： 血液離心時(shí)表層為灰白色，這部分的細(xì)胞即稱為白細(xì)胞。它是一組形態(tài)、功能和在發(fā)育與分化階段不同的非均質(zhì)性混合細(xì)胞的統(tǒng)稱，依據(jù)形態(tài)、功能和來源而分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞三類。僅以白細(xì)胞計(jì)數(shù)判定臨床意義有一定局限性，應(yīng)結(jié)合白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)分析病情，較為確切。 正常值： 中性粒細(xì)胞： 桿狀核1%～5% (0.04～0.5)×109/L； 分葉核50%～70% (2～7)×109/L； 嗜酸粒細(xì)胞：0.5%～5.0% (0.05～0.5)×109/L； 嗜堿粒細(xì)胞：0%～1% (0～0.1)×109/L； 淋巴細(xì)胞：20%～40% (0.2～0.4)×109/L； 單核細(xì)胞：3%～8% (0.08～0.8)×109/L。 注：前面是分類百分占比，后面是絕對(duì)值 臨床意義： (1) 中性粒細(xì)胞： 增多見于急性和化膿性感染(癤癰、膿腫、肺炎、闌尾炎、丹毒、敗血癥、內(nèi)臟穿孔、猩紅熱等)、各種中毒(酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、汞中毒等)，組織損傷、惡性腫瘤、急性大出血、急性溶血等。減少見于傷寒、副傷寒、麻疹、流感等傳染?。换?、放療。某些血液病(再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞減少癥、骨髓增殖異常綜合征等)、脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病等。 (2 )嗜酸粒細(xì)胞： 增多見于過敏性疾病、皮膚病、寄生蟲病、某些血液病，射線照射后、脾切除術(shù)后、傳染病恢復(fù)期等。減少見于傷寒、副傷寒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等。 (3) 淋巴細(xì)胞： 增多見于某些傳染病(百日咳、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、水痘、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤等)。減少見于多種傳染病的急性期，放射病、免疫缺陷病等。 (4) 單核細(xì)胞： 增多見于結(jié)核病、傷寒，感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、單核細(xì)胞白血病、黑熱病及傳染病的恢復(fù)期等。 (5) 嗜堿粒細(xì)胞： 多見于慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜堿粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、脾切除術(shù)后等。 4、血小板計(jì)數(shù) 簡介： 血小板計(jì)數(shù)，指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目，血小板是血液中最小的細(xì)胞，可保護(hù)毛細(xì)血管的完整性，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量在集體正常止血過程中發(fā)揮著重要作用，血小板止血兼有機(jī)械性的堵塞傷口和生物化學(xué)性的粘附聚合作用。 正常值： (100～280)×109/L 男性 (108～273)×109/L 女性 (148～257)×109/L 平均值 190×109/L 臨床意義： (1) 生理變異： 健康人的血小板數(shù)比較穩(wěn)定，在一日之間沒有大的變動(dòng)，亦無性別與年齡明顯差別，有些婦女血小板可呈周期性(月經(jīng)期)輕度下降。 (2) 病理意義： 血小板減少見于原發(fā)性血小板減少性紫癜，某些內(nèi)科疾患如膠原性疾患，脾功能亢進(jìn)，尿毒癥，腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移引起骨髓纖維化時(shí)可繼發(fā)血小板減少，某些造血系統(tǒng)疾患如白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，骨髓增生異常綜合征等均可伴有血小板減少，凡體內(nèi)血小板消耗過多，如彌散性血管內(nèi)凝血及血栓性血小板減少性紫癜，敗血癥，粟粒結(jié)核等血小板也往往減少。 血小板顯著增多主要見于原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，慢性粒細(xì)胞白血病以及腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移(有溶骨性變化時(shí))，在脾切除手術(shù)后，血小板也能呈現(xiàn)一過性增多，此外，骨折，出血和手術(shù)后，血小板可反應(yīng)性輕度增高。 5、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RC） 簡介： 網(wǎng)織紅細(xì)胞是沒有完全成熟的紅細(xì)胞，該細(xì)胞內(nèi)殘存的核糖核酸經(jīng)特殊染色后成“網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)。 正常值： 成人 0.5％～1.5％，絕對(duì)值（24～84）×109/L； 新生兒 2.0％～6.0％，絕對(duì)值（144～336）×109/L。 臨床意義： 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，表示骨髓造血功能旺盛，見于溶血性貧血，出血性貧血，惡性貧血，以及缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血治療有效時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，見于再生障礙性貧血。 7、紅細(xì)胞比積 簡介： 紅細(xì)胞比積又稱紅細(xì)胞壓積(PCV)，是指一定量的抗凝血積壓后紅細(xì)胞占全血的容積比，是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小及體積的簡單方法。結(jié)合紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量，可計(jì)算紅細(xì)胞平均值，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類。 正常值： 男性：0.40～0.50 (40～50vol%) 女性：0.37～0.48 (37～48vol%) 新生兒：0.49～0.60 (49～60vol%) 臨床意義： (1) 增大： ①嚴(yán)重脫水(大量嘔吐、腹瀉、失水等)。 ②大面積燒傷。 ③真性紅細(xì)胞增多癥。 ④繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(新生兒、高原病、重癥肺源性心臟病等)。 (2) 減少： ①貧血或妊娠稀血癥。 ②繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 ③流行性出血熱并發(fā)高血容量綜合征。 ④妊高癥。 8、平均紅細(xì)胞體積（MCV） 簡介： 平均紅細(xì)胞體積(MCV)是指人體單個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，通常是間接計(jì)算得到，臨床方便的計(jì)算公式是：平均紅細(xì)胞體積（fl）=HCT/RBC×100。 正常值： 手工法 82～92fl 血細(xì)胞分析儀法 80～100fl 臨床意義： 對(duì)貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類的敏感指標(biāo)，比平均紅細(xì)胞血紅蛋白量，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度臨床價(jià)值更大。 (1)體積增大：見于大細(xì)胞性貧血。 (2)體積縮小：見于小細(xì)胞性低色素性貧血。 生理學(xué)改變： ① 升高：新生兒升高約12%，妊娠約高5%，飲酒約升高4%，吸煙約升高3%，口服避孕藥約升高1%。 ② 降低：激烈的肌肉活動(dòng)約降低4%，6個(gè)月以前的兒童約降低10%。 藥物影響： ①升高：可引起巨幼紅細(xì)胞貧血的藥物有巴比妥酸鹽，苯巴比妥(葉酸代謝障礙)，格魯米特，苯妥英鈉，非那西丁(偶爾)，氨苯喋啶，雌激素，苯乙雙胍(致葉酸或維生素B12缺乏)，呋喃類，新霉素，異煙肼，環(huán)絲氨酸，氨基苯甲酸(誘致消化道吸收障礙所致)，氨基水楊酸，甲氨蝶呤，秋水仙堿(伴維生素B12缺乏)，其中抗驚厥藥約升高3%。 ②降低：雙香豆素乙酯可發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血。 病理學(xué)改變： ①升高：見于營養(yǎng)不良性巨幼紅細(xì)胞性貧血(營養(yǎng)不良;吸收不良；胃切除術(shù)后，腸病，裂頭絳蟲等寄生蟲??；及惡性貧血，混合缺乏，葉酸，維生素B12缺乏；遺傳原因)，酒精性肝硬化，胰外功能不全，獲得性溶血性貧血，出血性貧血再生之后和甲狀腺功能低下。 ② 降低：見于小細(xì)胞低色素貧血(由癌或感染引起的繼發(fā)性貧血；高鐵血癥見于鐵粒幼紅細(xì)胞貧血和鉛中毒及CO中毒)，全身性溶血性貧血(地中海貧血，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，先天性丙酮酸激酶缺乏癥)等。 9、平均紅細(xì)胞血紅蛋白（MCH） 簡 介： 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)系指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量，以皮克(pg)為單位，MCH=Hb含量/紅細(xì)胞百萬數(shù)，臨床上用于對(duì)貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類。 正常值： 手工法 27～31pg 血細(xì)胞分析儀法 27～34pg 新生兒：23-30 pg (1.5-2.0 fmol) 臨床意義： 降低：即為單純小細(xì)胞性貧血，小細(xì)胞低色素性貧血，也見于缺鐵，慢性失血，口炎性腹瀉，胃酸缺乏，妊娠，地中海貧血，鐵粒幼紅細(xì)胞貧血，巨幼紅細(xì)胞貧血。 升高：常為大細(xì)胞性貧血，見于惡性貧血，葉酸缺乏，長期饑餓，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥，甲狀腺功能減退，再生障礙性貧血。 10、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC） 簡介 ： 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)，即平均每1升血細(xì)胞中所含血紅蛋白克數(shù)，以g/L表示，計(jì)算公式如下：MCHC=每升血液中血紅蛋白克數(shù)(g/L)/每升血液中紅細(xì)胞比積(L/L) 正常值： MCHC：32%～36%（320～360g/L） 臨床意義： 1、升高：高色素性貧血，嚴(yán)重嘔吐，頻繁腹瀉，真性紅細(xì)胞增多癥，慢性一氧化碳中毒，心力衰竭等。 2、降低：小細(xì)胞低色素性貧血。 11、紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW） 簡介： 紅細(xì)胞體積分布寬度為反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，常以所測得紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)。 正常值： ＜0.15（＜15％）， RDW－CV 11.5％～14.5％。 臨床意義： 1、紅細(xì)胞體積分布寬度增大，見于缺鐵性貧血，尤其是MCV尚處于參考值范圍時(shí)紅細(xì)胞體積分布寬度增大，更是早期缺鐵性貧血的特征， 2、缺血性貧血和輕型地中海性貧血均可見MCV下降，但前者紅細(xì)胞體積分布寬度增大，而后者RDW正常，有助于鑒別。 3、溶血性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血，MCV及紅細(xì)胞體積分布寬度均增大，而再生障礙性貧血MCV及紅細(xì)胞體積分布寬度均無變化。

患者，男，50歲，主因全身皮膚及鞏膜黃染1月入院。 入院前CT提示：膽囊多發(fā)息肉樣病變，肝門區(qū)膽管壁厚、癌可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。 術(shù)前核磁：膽囊息肉，考慮肝門膽管癌并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，病變沿右肝膽管延伸，肝門區(qū)增大淋巴結(jié)。 術(shù)前化驗(yàn)CA199 300U/ml，總膽紅素70umol/l。其余化驗(yàn)未見明顯異常。 術(shù)前診斷：肝門膽管癌（IIIA型），梗阻性黃疸。 手術(shù)行肝1458段切除，肝門膽管癌根治，肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療。 肝門膽管癌手術(shù)方式的選擇：根據(jù)分型選擇合適的手術(shù)方式，這一點(diǎn)很重要，要兼顧剩余肝臟體積。術(shù)前計(jì)算剩余左半肝體積為38%。對(duì)于本例IIIA型肝門膽管癌，有人會(huì)問，為什么不做右半肝加尾狀葉切除？我們術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左內(nèi)葉，故左內(nèi)葉必須切除。那么加上之前的右半肝及尾狀葉，考慮到術(shù)后肝衰發(fā)生率很大，我們最終選擇行肝中葉（S1458）加全尾葉切除。 手術(shù)步驟：1.先行肝十二指腸韌帶廓清，清掃12組8組9組13組淋巴結(jié)。2.分離右前葉及左內(nèi)葉肝門，分離出門脈右前支及右前肝動(dòng)脈予以結(jié)扎切斷，可見右前葉缺血線。再于肝圓韌帶根部右側(cè)緣游離出左內(nèi)葉肝蒂多個(gè)，分別予以結(jié)扎切斷，可見左內(nèi)葉缺血線。3.游離肝短靜脈，沿下腔靜脈左右側(cè)游離尾狀葉。4.斷肝，左側(cè)切線則為左內(nèi)葉缺血線，利用超聲刀依次斷肝，左側(cè)切面循臍裂靜脈（需保留主干，斷其右側(cè)分支）。右側(cè)切線沿右前葉缺血線，右側(cè)斷面循肝右靜脈。再完全游離尾葉。5.最后處理膽管，左側(cè)膽管切緣送術(shù)中病理，右側(cè)切緣也送病理。完整切除標(biāo)本。 手術(shù)創(chuàng)面2個(gè)，非常大，剩余左外葉可見2個(gè)膽管開口，右后葉一個(gè)膽管開口，分別行膽腸吻合術(shù)治療。手術(shù)順利，目前未發(fā)生肝衰竭，需嚴(yán)密觀察患者病情變化。