骨科

一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由什么原因引起的？ 1) 慢性勞損：長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。 2) 肥胖： 體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。 3) 骨密度：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。 4) 外傷和力的承受： 經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動甚至劇烈運動后是不會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。 5) 遺傳因素：不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。2. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀有哪些？ 1）疼痛：特點為活動多時疼痛加重，休息減輕，再活動時仍可疼痛，甚至更重。上下樓梯尤為困難，只能用好腿或癥狀輕的一條腿一登一登上下樓梯，而不能像正常人一樣兩腿交替上下樓梯，往往是下樓梯比上樓梯更困難。關(guān)節(jié)扭傷、著涼、過勞?？烧T發(fā)或加重關(guān)節(jié)疼痛。疼痛嚴重者腿不能活動，而且影響睡眠。2）關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹來源于滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)積液，初期常因扭傷，著涼而發(fā)作，以后將變?yōu)槌掷m(xù)性腫脹。關(guān)節(jié)活動時有磨擦感或聽著彈響。3）膝軟：也叫打軟腿。為行走中膝關(guān)節(jié)突然發(fā)軟，欲跪倒或摔倒的現(xiàn)象，可伴有劇痛?！澳z著”現(xiàn)象：即關(guān)節(jié)在某一位置較長時間靜止不動之后，再活動時非常疼痛，屈伸不能，必須緩慢地逐漸活動一會之后，“膠著”現(xiàn)象才會消失，膝關(guān)節(jié)才能屈伸運動。如坐公共汽車，往往需要提前一站，病人就得站起活動關(guān)節(jié)，才能下得汽車。4）絞鎖：是指在行走等運動過程中，膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置上不能運動，像有東西將關(guān)節(jié)“卡住”一樣，常需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，往往在感到“咯噔”響后，關(guān)節(jié)才恢復(fù)原先的活動。關(guān)節(jié)軟骨剝脫形成的游離體及破裂的半月板是引起關(guān)節(jié)絞鎖的常見原因。5）關(guān)節(jié)功能障礙：由于軟骨破壞、骨贅形成、滑膜增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困難。關(guān)節(jié)畸形：隨著病程進展，膝關(guān)節(jié)變粗大，出現(xiàn)畸形，如“O”型腿等。3. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)有哪些？1) 發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2) 膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3) 膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4) 關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。5) 膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。4.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療？1.非手術(shù)治療(保守療法)包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)中藥治療等。2.手術(shù)治療(1).膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù) 此術(shù)是用于診斷治療膝關(guān)節(jié)疾病比較安全實用的新技術(shù)，使患者痛苦小、并發(fā)癥少，具有恢復(fù)快，療效顯著等特點。(2).膝關(guān)節(jié)置換 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)將病損的膝關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)部件所代替，是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，如同裝牙套一般，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。二、膝關(guān)節(jié)半月板損傷1.半月板損傷的臨床表現(xiàn)患者多有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)、跳起落地時扭傷史，或有多次膝關(guān)節(jié)扭傷、腫痛史。損傷時患膝內(nèi)有撕裂感。隨即關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。一般關(guān)節(jié)一側(cè)或后方痛，位置較固定。關(guān)節(jié)間隙壓痛，有時伴有響聲。部分患者會發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖（伸屈障礙）、不穩(wěn)或滑落感（俗稱打軟腿），在上、下樓梯時明顯。損傷后期，股四頭肌萎縮肌力減弱，腿變細。2.半月板損傷的治療半月板損傷是很常見的運動傷，可是，大部分遭受半月板損傷的患者對該傷病了解甚少，這導(dǎo)致兩種有危害的情況：一種是過于懼怕，心里壓力大，急病亂投醫(yī)，沒能得到適當?shù)闹委?；一種是過于輕視，認為是簡單扭傷，不接受正規(guī)治療，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)功能的障礙或長期遺留疼痛。1.急性期 如關(guān)節(jié)腫脹明顯，表明積血多，可在嚴格無菌操作下抽出積液，彈力繃帶稍加壓包扎；如關(guān)節(jié)有交鎖，可嘗試到正規(guī)醫(yī)院手法解除。傷后的冷敷治療很重要，同時需抬高患肢休息。一般需要使用長腿外固定保持患膝于伸直位4-6周，外固定可選擇管型石膏，或支具，需確保良好塑形及固定可靠。一般4周后可在支具保護下部分負重行走，逐漸到完全負重?？祻?fù)期間，要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。2.慢性期 在慢性期，撕裂的半月板會損害膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，診斷明確的半月板損傷，如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征明顯，應(yīng)及早手術(shù)治療。目前的常規(guī)術(shù)式是關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)、半月板部分切除術(shù)或半月板全切術(shù)。術(shù)后2～3個月基本可恢復(fù)正常功能。三、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷1. 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的臨床表現(xiàn)患者都有外傷病史。以青少年多見，男性多于女性，以運動員最為多見。受傷時有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運動或工作。膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹，壓痛與積液（血），膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關(guān)節(jié)處于強迫體位，或伸直，或屈曲膝關(guān)節(jié)。高處跌落，車禍等直接暴力也可直接至韌帶損傷或同時伴有骨折等其他損傷。MRI檢查可以幫助診斷。2. 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的治療膝關(guān)節(jié)運動損傷后，如果能及時找正確的醫(yī)生，做出正確診斷，進行正確的手術(shù)，加上術(shù)后配合醫(yī)生和理療師完成康復(fù)計劃。預(yù)期的手術(shù)效果是非常令人滿意的，即使是專業(yè)運動員也可以恢復(fù)到受傷之前的競技狀態(tài)。1）前交叉韌帶損傷 目前主流做法是取自體肌腱解剖重建。材料也可選用同種異體材料或人工肌腱。要根據(jù)損傷的類型，患者活動情況，年齡，醫(yī)療費用等綜合考慮。2）后交叉韌帶損傷 以重建為主，考慮的問題和前交叉韌帶類似。主要術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下的骨隧道技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助的骨嵌入技術(shù)。四、膝關(guān)節(jié)滑膜炎1.膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床表現(xiàn)多數(shù)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，是在各種膝關(guān)節(jié)損傷等情況下并發(fā)的，但也可以單獨發(fā)病或繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，后者多為老年人。在青壯年人多有急性膝關(guān)節(jié)外傷史，傷后膝關(guān)節(jié)開始發(fā)生輕度水腫、疼痛、活動受限及跛行。通常在傷后6---8小時出現(xiàn)滑膜反應(yīng)性積液，膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、發(fā)熱，不敢活動。檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍可有局限性壓疼點，浮髕試驗陽性。慢性損傷性滑膜，可能無明顯外傷史，主要表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)軟及活動受限，腫脹持續(xù)不退，不敢下蹲?；顒釉龆鄷r加重，休息后減輕。久病者，可捫到膝關(guān)節(jié)囊肥厚感。對膝關(guān)節(jié)積液多者或反復(fù)出現(xiàn)積液者，可做關(guān)節(jié)積液檢查，它能反應(yīng)出滑膜炎的性質(zhì)及其嚴重性。故關(guān)節(jié)穿刺和滑液檢查，對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷和鑒別診斷，均有重要參考價值。2.膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療1）在積液未消退前，應(yīng)暫停主動與被動活動。嚴重者應(yīng)適當制動。過早活動，可導(dǎo)致慢性滑膜炎。2）關(guān)節(jié)內(nèi)積液過多，可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，刺激神經(jīng)末梢使疼痛加劇，反射性肌痙攣。晚期關(guān)節(jié)內(nèi)形成粘連，導(dǎo)致功能障礙，故應(yīng)穿刺抽液。積液少時可不必穿刺。3.）局部可做理療、熱敷、使用消腫化瘀中草藥。4）對于慢性滑膜炎，膝關(guān)節(jié)腫脹反復(fù)發(fā)作，膝關(guān)節(jié)滑膜組織增生肥厚，保守治療無效時，可行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生肥厚的滑膜組織。

張志彬* 周素香* 程安源* 黃文正* 武雷* 張建利*[摘要] 目的：分析亞急性脊髓聯(lián)合變性誤診為脊髓型頸椎病的原因并尋找對策。方法：回顧性研究我院近9年來SCD誤診為CSM 18病例的臨床表現(xiàn)、原因及處理。結(jié)果：脊柱外科醫(yī)生對亞急性脊髓聯(lián)合變性認識不足、不重視病史收集及等是誤診的主要原因。結(jié)論：通過加強對SCD和CSM的認識以及重視病史收集，可以減少對這兩種疾病的誤診誤治.關(guān)鍵詞 脊髓亞急性聯(lián)合變性 脊髓型頸椎病 誤診Subacute combined degeneration of the spinal cord misdiagnosis as cervical spondylotic myelopathy of clinical analysisZHANGZhi-bin ZHOUSu-xiang CHENAn-yuan HUANGWen-zheng WuLei ZHANGJIAN-li Department of orthopaedics ,General hospital of FengFeng Corporation of Jizhong Energy Group ,Hebei Handan CityAbstract Objective : TO analyze the causes and find out the solutions for SCD misdiagnosed as CSM. Methods:We retrospected the 18 patients in our hospital in the past nine years who were SCD misdiagnosed as CSM. Results: That spinal surgeon are lack of knowledge of SCD and does not attach importance to history of the collection are the main reasons for misdiagnosis. Conclusion: Through enhancing the awareness of the SCD and CSM and attaching the importance to the history collection,we can reduce both diseases diagnosis. Key words subacute combined degeneration of the spinal cord cervical spondylotic myelopathy misdiagnose1臨床資料1.1病例資料 我院自2000年8月～2009年8月共收治SCD病人18 例，被誤診為SCM。病程1～24月，在這18例誤診病例中，男性15例，女性3例，年齡42～70歲，平均年齡54.4歲。18例中明確有消化道病史者10例，有節(jié)食或偏食者3例，有酗酒史者3例，患有肺結(jié)核應(yīng)用異煙肼治療者2例。因誤診為SCM而手術(shù)一例。1.2臨床表現(xiàn) 本組病例特點為：有頸肩部程度不等的不適或疼痛感15例；四肢肢端多有麻木感14例；有下肢踩棉花感，行走不穩(wěn)，快步行走易摔倒18例；查體可見下肢肌張力明顯增高，膝腱反射亢進，病理征為陽性者15例；有胸腹部束帶感者8例；有不同程度的深感覺障礙者18例；伴有精神情志改變者1例；有消化道不適癥狀者6例。1.3影像學(xué)和生化檢查 本組均經(jīng)過頸椎X-ray和 MRI檢查。其中X-ray顯示明顯有頸椎退行變15例，沒有明顯退變者3例。MRI顯示有頸椎間盤突出者但無明顯脊髓壓迫者13例，有后索和或側(cè)索長T2信號改變9例。10例患者存在不同程度的巨幼細胞性貧血，18例均有不同程度的血清維生素B12降低。2治療結(jié)果 其中一例術(shù)前診斷為CSM ，行頸前路間盤摘除減壓＋椎間植骨融合＋鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后癥狀一過性好轉(zhuǎn)，后癥狀又漸行加重。追問病史患者有慢性胃病病史，復(fù)習(xí)術(shù)前MRI可見脊髓內(nèi)等T1長T2信號異常，可呈長條狀高信號，可脊髓壓迫并不明顯。隨行維生素B12生化檢查予以確診，應(yīng)用維生素B12治療癥狀明顯緩解，復(fù)查MRI，長T2信號明顯改善。其余17名患者入院時診斷為CSM但經(jīng)詳細詢問病史、仔細查體及認真閱讀頸椎MRI片而得到確診。這17例患者一經(jīng)確診即應(yīng)用維生素B12制劑1000μg im Qd×30d，然后每周2～3次，2～3月后100μg維持。經(jīng)治療后癥狀較用藥前明顯好轉(zhuǎn)。3討論3.1 SCD生化改變 脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spine cord，SCD）是由Leichtestern首先報道，于1900年由Russell等首先描述其病理及臨床表現(xiàn)并將其正式命名[1][2]，見于各種原因?qū)е碌木S生素B12攝取、吸收、結(jié)合及轉(zhuǎn)運的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，從而引起核蛋白和髓鞘形成障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)病癥[3]。維生素B12廣泛存在于動物性食物中，腸道細菌還可以合成，正常人體每日所需的維生素B12僅約1～2μg，而人體肝臟貯存的維生素B12 約3000～5000μg[4]，所以正常膳食者一般不會引起維生素B12缺乏。食物中的維生素B12在胃酸和胰蛋白酶作用下游離，后在內(nèi)因子（intrinsic factor，IF）協(xié)助下在由回腸部吸收[5]。然后進入血液中與轉(zhuǎn)鈷胺素II（transcobalamin II，TC-II）結(jié)合使維生素B12進入細胞[6]。當患有慢性自身免疫性胃炎、胃大部切除術(shù)等引起胃粘膜壁細胞分泌內(nèi)因子不足[7]，小腸吸收不良、Crohn病等疾病以及服用某些藥物引起維生素B12吸收障礙。維生素B12參與甲基的轉(zhuǎn)移[8]，當維生素B12缺乏時5-四氫葉酸上的甲基轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙，影響葉酸合成從而產(chǎn)生巨幼細胞性貧血。維生素B12還參與代謝，當維生素B12缺乏時可產(chǎn)生脂肪酸合成障礙，繼而影響髓鞘形成，導(dǎo)致神經(jīng)白質(zhì)脫髓鞘病變及軸突變性[9]。3.2 SCD病理改變 主要累及后索、錐體束及周圍神經(jīng)，嚴重者可有大腦及脊髓白質(zhì)受損。大體病理可見腦萎縮，脊髓白質(zhì)脫髓鞘。鏡下可見髓鞘腫脹，空泡形成以及軸突變性，可伴有膠質(zhì)細胞增生[10]。其中脊髓病變最為典型，主要是頸胸髓段，后索損傷最嚴重，其次是側(cè)索，軸突變性結(jié)果使前角細胞和大腦白質(zhì)變性。在電鏡下白質(zhì)變性主要表現(xiàn)在髓鞘的水腫、變性甚至裂解，間質(zhì)水腫嚴重者使白質(zhì)形成裂隙，這些部位的脫髓鞘病變最嚴重。周圍神經(jīng)也可受累。而脊髓灰質(zhì)和腦膜一般不受影響。3.3 SCD臨床表現(xiàn) 多中年以后起病，也有兒童得病報道者，男女沒有明顯差異。病程呈亞急性或慢性進行性加重?；颊叨嘤胸氀Y狀，最早出現(xiàn)手足對稱性，持續(xù)性的感覺異常，以后可出現(xiàn)手笨拙、雙下肢無力等表現(xiàn)，然后出現(xiàn)行走不穩(wěn)、踩棉花感及蹣跚步態(tài)。可有深感覺障礙和Lhermitte 征和病理征。還可伴有神志改變。3.4輔助檢查 3.4.1 生化測定 胃液分析可有抗組胺性胃酸缺乏。血液中壁細胞抗體(parietal cell antibody，PCA)及內(nèi)因子抗體（intrinsic factor antibody，IFA）增高。血清維生素B12測定及維生素B12吸收試驗有助于疾病的診斷。Schilling試驗可發(fā)現(xiàn)維生素B12吸收障礙。周圍血象和骨髓涂片可見局細胞性貧血。①血清維生素B12的測定：血清維生素B12的濃度低于100ng/L，即可診斷為維生素B12 缺乏(正常值為200～800ng/L)。② 尿中甲基丙二酸的測定：維生素B12缺乏時，尿中甲基丙二酸的排出量增多，但是葉酸缺乏時并不增加。③維生素B12吸收試驗：以放射性鈷為標記的維生素B12 2.0μg給受試者口服，同時肌肉注射維生素B12 1000μg，然后測定48小時內(nèi)尿的放射性。維生素B12吸收正常者，48小時能排出口服放射性鈷的5～40％;維生素B12吸收有缺陷者（如惡性貧血、胃切除后、熱帶營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血時）則只有 5％以下。另外SCD患者血同型半胱氨酸可能增加。腦脊液髓鞘堿性蛋白（MBP）可增加，MBP具有神經(jīng)組織特異性。3.4.2 影像學(xué)檢查 MRI是唯一顯示SCD病變的影像學(xué)檢查手段。MRI可見脊髓內(nèi)等T1長T2信號異常，可呈長條狀高信號，但增強掃描一般不強化。脊髓的形態(tài)一般無變化。經(jīng)維生素B12規(guī)律治療后，長T2信號可見明顯改善。這一點對此病的診斷有很大意義。MRI還可用于維生素B12治療后療效隨訪。3.4.3 肌電生理檢查 可見運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，雖沒有特異性，但對判斷疾病的轉(zhuǎn)軌和預(yù)后有一定作用。應(yīng)用維生素B12治療后運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可有改善。3.5 誤診分析 ①本病多見于中老年病人，臨床癥狀和脊髓型頸椎病有很多重疊，臨床上不易鑒別。②骨科大夫可能對神經(jīng)內(nèi)科疾病認識不足是導(dǎo)致誤診的一個重要原因。③疏于對病史的詢問以及沒有仔細查體。SCD多有具有胃腸道疾病史，多有巨細胞性貧血，而這些沒有引起臨床大夫重視。④電生理、肌電圖和MRI檢查沒有特異性[11]，SCD雖然在MRI上可表現(xiàn)有等T1長T2長條狀信號，但它可見于多發(fā)性硬化、結(jié)締組織病等多種病變中。有很多患者以前有頸椎病史，X-ray有頸椎退行變，MRI有脊髓壓迫就更易誤診。3.6 防范措施 ①重視病史的收集，仔細詢問病史。對有胃腸道病史、長期偏食素食者、嗜酒者以及有長期服用異煙肼抗結(jié)核以CSM入院者應(yīng)時刻警惕SCD。②SCD自發(fā)病癥狀多對稱性進行性加重，頸椎病可有緩解期。有神志改變者要想到SCD可能。③SCD多有明顯的深感覺障礙。有些病人Lhermitte 征陽性有重要意義[12]。對診斷為CSM者要要注意查深感覺。④對于中老年CSM者，治療效果不好時也要考慮SCD可能，并且治療中可常規(guī)給予維生素B12治療，維生素B12為水溶性維生素，一般不會有不利。⑤對于MRI檢查后索側(cè)索有長T2長信號者要十分警惕SCD，可行血清維生素B12測定以確診。⑥SCD患者腰穿奎氏實驗通暢，脊髓碘油造影無梗阻?？傊琒CD并不少見，隨著人們對其認識的加深，越來越多的SCD被發(fā)現(xiàn)。骨科醫(yī)師要加強對其認識，減少誤診誤治。參考文獻[1] 王維治，羅祖明等.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京. 人民衛(wèi)生出版社.2001：115.[2] 夏斌，邵福源等.亞急性聯(lián)合變性的磁共振表現(xiàn).[J].中風與神經(jīng)疾病雜志.1986.6:177.[3]郭曉玲.脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床及基礎(chǔ)研究.[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué),2004.[4] 郭曉玲.脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床及基礎(chǔ)研究.[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué),2004.[5]朱大年，吳博威等.生理學(xué).[M].第7版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2008:175.[6]查錫良，周春燕等.生物化學(xué).[M].第7版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2008:443~444.[7] 陸再英，鐘南山等.內(nèi)科學(xué).[M].第7版.北京. 人民衛(wèi)生出版社.2008:382~386.[8]孔明周，張濟永.不同病因所致的脊髓亞急性聯(lián)合變性[J].臨床誤診誤治.2005.3(18):200~201.[9]王克水，張曉玲等. 脊髓亞急性聯(lián)合變性16例診治分析.[J].臨床醫(yī)學(xué).2009.29(9):19~20.[10] 陸再英，鐘南山等.內(nèi)科學(xué).[M].第7版.北京. 人民衛(wèi)生出版社.2008:385.[11]黃友衛(wèi).30例脊髓亞急性聯(lián)合變性患者的臨床與電生理分析.[J].神經(jīng)損傷與功能重建雜志.2009.4(3)224~225.[12] 王維治，羅祖明等.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京. 人民衛(wèi)生出版社.2001：115.

手部狹窄性腱鞘炎：常發(fā)生在拇、中、環(huán)指，發(fā)病年齡一般在40歲以上。起病初期在手指屈伸時產(chǎn)生彈響、疼痛，故又稱“扳機指”。患者常自述關(guān)節(jié)活動不靈活，關(guān)節(jié)腫脹。嚴重時關(guān)節(jié)絞鎖在屈曲或伸直位，關(guān)節(jié)不能伸直或屈曲。本病偶見于小兒，雙側(cè)拇指處于屈曲位，不能主動伸直。輕者在患兒熟睡時經(jīng)局部按摩拇指可以伸直，重者被動也不能伸直拇指。存在上述癥狀，在手掌遠端鞘管起始部有明顯壓痛，大部分患者可于此處觸及結(jié)節(jié)。治療：（1）病變初起時可用理療或局部封閉治療大多有效；（2）病變重或反復(fù)發(fā)作者可采用手術(shù)治療手術(shù)要切除增厚的狹窄環(huán)，切除范圍應(yīng)在術(shù)中觀察屈肌腱在手指屈伸時增粗處不受鞘管的阻擋為度。預(yù)防：注意工作時保持正確姿勢，避免關(guān)節(jié)的過度勞損，定時休息。1.在洗衣、做飯、編織毛衣、打掃衛(wèi)生等家務(wù)勞動時，要注意手指、手腕的正確姿勢，不要過度彎曲或后伸；提拿物品不要過重；手指、手腕用力不要過大。2.連續(xù)工作時間不宜過長，工作結(jié)束后要搓搓手指和手腕，再用熱水泡手。3.冬天洗衣服時最好用溫水，下雪后掃雪也要戴上棉手套，防止手部受寒。4.對于長期伏案辦公人員來說，應(yīng)采用正確的工作姿勢，盡量讓雙手平衡，手腕能觸及實物，不要懸空。5.手腕關(guān)節(jié)做360度的旋轉(zhuǎn)；或?qū)⑹终朴昧ξ杖俜潘桑瑏砘囟嘧鰩状位驅(qū)⑹种阜磯夯蚴终品磯簬紫?，都可以有效緩解手部的酸痛?.感覺身體關(guān)節(jié)疲勞時可以泡熱水澡，舒解一下緊繃的肌肉，或是在酸痛的部位進行熱敷。常使用電腦易患腱鞘炎。