麻醉科

近日，我院麻醉科疼痛門診為一久治不愈的三叉神經I支區(qū)域帶狀皰疹后神經痛患者行外周神經電刺激植入術，極大的減輕了患者的痛苦，取得了很好的臨床療效。患者為74歲女性，患者因帶狀皰疹后1個月，出現三叉神經區(qū)域劇烈疼痛就診于我院，入院后完善檢查，診斷為三叉神經I支區(qū)域帶狀皰疹后神經痛。曾給予口服藥物、眶上神經周圍注射等治療，效果不佳?；颊呷源嬖谌嫔窠汭支區(qū)域劇烈疼痛，NRS：8-9分，夜間尤其嚴重，爆發(fā)痛發(fā)作時患者滿地打滾。每次進入病房查房，所有家屬都是眼睛通紅，讓70多歲的老人受這種巨大的痛苦，家屬也是備受精神的折磨，家屬強烈要求行高級別治療。隨著疾病進展患者疼痛癥狀加重，給予嗎啡30毫克，2次/日，NRS評分（滿分10分）：6-7分?？紤]患者目前疼痛控制不佳，且嚴重影響患者生活質量，經過多學科聯合會診后擇期行外周神經電刺激術。11月7日，麻醉科陳主任在手術室內坐鎮(zhèn)指揮，疼痛門診杜少杰醫(yī)師操作，選擇定位右側眉弓上一指,外眥外側一橫指為穿刺點，C臂定位下將電極尖端達到額中線圍繞眶上緣植入電極，術中行電刺激測試，參數：頻率50Hz，脈寬300us，電流12.5mA,采用高頻率，大脈寬，大電流，疊加8個觸點全部開啟放電，反復多次調節(jié)后實現疼痛區(qū)域全覆蓋，最終順利完成此例外周神經電刺激術。根據患者疼痛情況，及時調整電極參數，由于疼痛劇烈，初始兩天的電流參數達到了普通病人的3-4倍，最高達13mA。電極植入兩天后，患者NRS評分降低為2-3分，該治療明顯減輕了患者疼痛，且提高了生活質量，家屬非常感激。出院1個月后隨訪，患者NRS：2-3分，疼痛不影響正常生活，夜間休息可。電刺激治療技術，是目前國際上公認的治療慢性頑固性疼痛的先進療法，它的出現使無數慢性頑固性疼痛患者擺脫了疼痛的困擾，重新揚起了生活的風帆。其主要原理是Melzak和Wall在1965年提出的閘門控制理論：電刺激信號激活振動覺大門，同時關閉傳導疼痛感覺的通道，阻斷疼痛信號向大腦傳導，從而達到控制疼痛的目的。其適應癥：帶狀皰疹后神經痛、慢性頑固性腰背痛、糖尿病足、殘肢痛和患肢痛、背部術后疼痛綜合癥、復雜性疼痛區(qū)域綜合癥等疾病。電刺激技術所需耗材，如同癌痛鞘內泵耗材一樣，早期價格較高，但是隨著技術的發(fā)展，硬件成本在不斷降低，有利于民眾看病就醫(yī)，確實有利于解決很多傳統(tǒng)療法無法有效治療的疼痛性疾病。我們將為眾多疼痛患者提供更精確、有力的醫(yī)療保障。

帶狀皰疹相關神經痛，一個月之內治療最佳。三個月之后，治療非常貴，非常麻煩，且效果也不太好。???帶狀皰疹相關神經痛治療方案???1急性期抗病毒治療：泛/伐昔洛韋，為對因治療，標準10天，可酌情延長。???2抗神經痛治療：新一代普瑞巴林/上一代加巴噴丁。???3疼痛厲害：加用曲馬多/氨酚羥考酮。???4外用：急性期可用復方黃柏液，皮損穩(wěn)定后~5%利多卡因貼（德百寧）/凝膠。???5各種神經阻滯+AAS?（消炎鎮(zhèn)痛液）。6相對應神經靶點的射頻治療。?7以上無效，應考慮行電刺激植入術（包括脊髓電刺激植入+外周神經電刺激植入）。頭面部、會陰部及手足部帶狀皰疹相關神經痛，治療難度較高，且隨時間延長，治療難度不斷加大，治愈成功率越來越低，如果保守治療效果不佳，應盡早考慮第6、7項高級別治療。

評價這個疾病的轉歸，非常重要的一點就是如何去識別敵軍的軍力強弱~在帶狀皰疹方面，也就是判斷病毒的毒力，疾病的進程，籠統(tǒng)看有五大要點：1年齡：年齡越大形成帶狀皰疹后神經痛（PHN）的概率越高，70歲，70%，80歲80%，以此類推，醫(yī)療花費也呈倍數增長，我們是快速老齡化的國家，這些都是非常棘手的問題，不僅僅是病痛的折磨，還有醫(yī)保的財務壓力，都很艱難。2疼痛強度：發(fā)病時疼的越厲害，神經敏化的概率越高，形成PHN的概率越高。3皮損范圍的大小：范圍越大，反映神經損傷的程度越大。（在臨床治療學上，帶狀皰疹主要侵犯兩個系統(tǒng)，一個是皮膚系統(tǒng)，一個是神經系統(tǒng)，皮膚系統(tǒng)隨著時間延長一般容易愈合，但是，神經系統(tǒng)卻是最容易忽視，卻很難治愈的）4合并癥的情況：合并癥越是多，越是嚴重，預后越差，很多病人都是腦?；蛱悄虿〔∪耍蛘呤菨撛谥匦图膊〉幕颊?，常常在住院篩查中查出來，他們的免疫力較低，疾病的進程不容樂觀。5皰疹的位置：頭面部、會陰和手足，治療難度較高。業(yè)內的一句話：頭面部PHN，是疼痛學科皇冠上的明珠。下圖，PNS（外周神經電刺激）額頭部位植入后的患者我們容易犯的錯誤是什么？首先是辨敵不明，不能大致正確判斷到這個疾病的轉歸。其次，是以自己設想的較好的結局為基礎，準備簡單的保守方案。就像是宋金對抗的淮河戰(zhàn)區(qū)，失敗之后可能會導致首都南京城不保。比較穩(wěn)妥的方案是告知患者：超過兩周的嚴重疼痛/身體基礎條件差的患者，應該及時找疼痛科大夫會診，行介入治療。因為超過一個月，治療難度和花費就會上一個梯度了。疼痛科有非常多種治療技術，以及多梯度的治療方式。因為在疼痛科，神經病理性疼痛（NeP）占疼痛學科疾病譜的1/3，而帶狀皰疹后神經痛，又占NeP病人的1/2，也就是疼痛科一個很大的方向。