耳鼻咽喉頭頸外科

轉(zhuǎn)自微信公眾號“劉博士耳科在線資訊”鼓膜穿孔是耳科臨床常見病種，導(dǎo)致病患聽力下降和中耳反復(fù)感染。在本號前幾期介紹過導(dǎo)致鼓膜穿孔的多種原因，最常見包括：各種急慢性中耳炎、外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、鼓膜外傷、外耳道異物、腫瘤以及各種外耳道和鼓膜治療或操作繼發(fā)等。如鼓膜穿孔不能自愈者則需要手術(shù)修補。鼓膜修補術(shù)是耳顯微外科最基本的手術(shù)。本文就鼓膜修補材料進行相關(guān)科普。鼓膜緊張部大穿孔 鼓膜修補材料 修補鼓膜的材料分為自體組織、同種異體組織、異種生物組織、非生物材料、合成生物材料等幾大類，每一類列舉介紹如下。1自體組織常用的自體組織： 目前修補鼓膜最常用的是顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、軟骨-軟骨衣復(fù)合體、乳突骨膜、自體脂肪組織。但過去選用的自體材料更廣泛，除了上述所列的材料外，還有外胚層的上皮（包括裂層皮片或游離皮片），中胚層組織的疏松軟組織、靜脈等。自體組織修補鼓膜的優(yōu)、缺點：自體組織作為修補材料尤其是中胚層組織的優(yōu)點：代謝率低、抗感染力強、成活率高，符合生理要求，促進鼓膜生長，鼓膜愈合率高，無過敏或排異現(xiàn)象，并且組織具有足夠的強度和韌性。但也有一定的缺點：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手術(shù)等。下面就具體材料分述其特點：顳肌筋膜優(yōu)點是易于取材，材料足夠，適合任何大小的鼓膜穿孔修補，易于塑形。但對于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，較軟骨抗感染及抗負(fù)壓作用差。軟骨一般取耳屏軟骨，優(yōu)點是易取、可修補任何大小穿孔，抗感染力強，不易內(nèi)陷。缺點是塑形較差，在成型初期聽力恢復(fù)情況較顳筋膜差。脂肪易取，但抗感染差，只能適合小穿孔，不適合大穿孔。骨膜情況類似顳肌筋膜，不過塑形及抗感染能力較顳肌筋膜差。修補材料多種多樣，每個術(shù)者可能略有偏好,但最終還需要根據(jù)手術(shù)方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜條件和穿孔的原因等綜合考量。筆者總結(jié)：高齡患者、二次手術(shù)（第一次修補未成功）、外傷性鼓膜穿孔經(jīng)久未愈、咽鼓管功能不好導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷或不張，鼓室有感染、需要進行上鼓室重建修補、置于人工聽小骨外側(cè)用以保護聽骨外露脫出者，可考慮用耳屏軟骨作修補材料。 自體組織取材的注意事項：（1）根據(jù)手術(shù)方式和需要材料的大小合理選取材料；（2）掌握各種材料所在部位的解剖知識，做到準(zhǔn)確定位；（3）注意自體組織取材的并發(fā)癥問題。常見并發(fā)癥：取材區(qū)止血不徹底，術(shù)后繼發(fā)出血或局部血腫形成；頭皮瘢痕；切口處局部不長毛發(fā)，術(shù)中頭皮毛囊勿損傷；取材區(qū)感染：如取耳屏軟骨后并發(fā)綠膿桿菌性軟骨膜炎，注意無菌操作和合理應(yīng)用抗生素，術(shù)前耳分泌物需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測；取材區(qū)外形改變：如取耳屏軟骨后有耳屏縮小變形，耳廓外觀改變，耳屏軟骨應(yīng)保留0.4cm以上；瘢痕體質(zhì)：疤痕形成。2異體組織 與自體的種類相同，要求供者沒有各種傳染病，既往報道的有異體角膜，人羊膜，硬腦膜，鼓膜、心包膜等，目前在臨床使用數(shù)量相對自體的少很多，用的相對較多的是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補片、闊筋膜、腦膜和顳肌筋膜等。同種異體組織：優(yōu)、缺點：不用另行切口，無附加損傷。但此種材料取之不易，操作復(fù)雜、相對費用較高，處理不好可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而自體組織的組織相容性、結(jié)合度良好，符合生理要求，無排異，無額外費用，但對于二次手術(shù)有取材限制。異種生物材料： 牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補片、生物羊膜等，簡單易得，成品不需花時間準(zhǔn)備，但價格較高。3其他（1)天然大蒜皮、雞蛋內(nèi)膜、棉片、濾紙等，此類修補材料容易得到，均采用鼓膜外置法修補。 優(yōu)點是材料易得，操作簡便，可在門診顯微鏡或耳內(nèi)鏡下完成，缺點是此類材料相對于人體是異物，很容易排異，并且容易移位，總體的修補成功率較低。(2) 生物蛋白海綿，異種膠原生物膜，組織工程鼓膜，組織工程及生物高分子合成材料（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織ADM)補片等。優(yōu)點是取材方便、得到相對容易，量充足，修復(fù)后的新生鼓膜的外觀、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、厚度與正常鼓膜相似，缺點是可有過敏或排異性反應(yīng)。 綜上，鼓膜修補的材料種類很多，可根據(jù)患者情況、材料性質(zhì)及取得難易程度、價格和術(shù)者個人習(xí)慣綜合決定。（圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有版權(quán)者異議，請及時聯(lián)系作者刪除）

某些線粒體突變，如A1555G，C1494T突變致聾與氨基糖甙類藥物有關(guān)。攜帶這兩種突變的個體，應(yīng)用氨基糖甙類藥物后，發(fā)生耳聾的風(fēng)險高。突變是怎么來的？氨基糖甙類藥物常見的有哪些種？如何預(yù)防耳聾發(fā)生？這些是經(jīng)常被突變攜帶者問到的問題。我們先來了解一下線粒體遺傳的特點：母親將她的線粒體DNA傳遞給兒子和女兒，但只有女兒能將其線粒體DNA傳遞給下一代。也就是說，我們的線粒體DNA都來自于媽媽。攜帶線粒體A1555G，C1494T突變的個體，接觸氨基糖甙類藥物后，容易發(fā)生耳聾。這種耳聾與“遺傳易感性”有關(guān)，家族中再發(fā)風(fēng)險高，具有“一針致聾”的特點，即常規(guī)劑量一次注射用藥即可導(dǎo)致耳聾發(fā)生。有別于藥物應(yīng)用過量導(dǎo)致的藥物性耳聾。氨基糖甙類藥物包括：一般，線粒體A1555G或C1494T突變檢測陽性個體可以參照如下用藥指導(dǎo)：科學(xué)合理地用藥，可以預(yù)防線粒體突變相關(guān)藥物性耳聾的發(fā)生。需要特別說明的是，所謂“禁用”，并不是絕對的，某些特殊情況下，如嚴(yán)重感染危及生命，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測提示氨基糖甙類藥物是唯一敏感抗生素時，為搶救生命，即便用藥后會有發(fā)生耳聾的風(fēng)險，還是要以搶救生命為第一要素。藥物性耳聾基因突變攜帶者，能打預(yù)防針嗎？能。疫苗里有極微量的氨基糖甙類抗生素，目前一些防疫部門不敢給線粒體突變攜帶者打防疫針。我們的數(shù)據(jù)支持可以打。迄今為止，解放軍總醫(yī)院聾病分子診斷中心隨訪的攜帶線粒體突變的個體，在接種疫苗后尚未見發(fā)生耳聾的個例，這是因為疫苗中殘留的氨基糖甙類抗生素只有正常劑量的約百萬分之一，這種痕量氨基糖甙類抗生素尚不足以引起藥物性耳聾；而若因不接種疫苗而發(fā)生相關(guān)傳染性疾病，危害比耳聾更為嚴(yán)重，權(quán)衡利弊，推薦按時接種疫苗。

曾聽某位患者描述：醫(yī)生，平時我左耳有時會嗡嗡叫，去外面商場超市，聽到音樂聲就雙耳感覺緊繃，覺得頭痛、聲音太響太刺耳，現(xiàn)在出門逛街都要帶耳塞才感覺好一點，這種情況好像越來越厲害了，我這是怎么了？ 臨床上，針對該主訴，我們考慮患者為前庭型偏頭痛疾病可能性大。這種對聲音無法忍受的癥狀醫(yī)學(xué)上我們稱為聽覺過敏，從定義上來說，聽覺過敏是一種患者對普通環(huán)境聲音容忍度下降的臨床癥狀。 簡單來說，就是聽覺過敏者對正常人不會覺得不舒服的聲音不能適應(yīng)或夸大對環(huán)境聲音的感受。 Jastreboff曾報道耳鳴診療中心的60%耳鳴患者對日常生活中常人未感不適的聲音表現(xiàn)出異常反應(yīng),如不適、煩躁、緊張、害怕、恐懼等消極反應(yīng)。 早在1938年P(guān)erlman第一次提出“聽覺過敏(hyperacusis)”概念來描述聲過敏癥狀。 聽覺過敏雖然不太常見，一旦發(fā)生卻很令人困擾。 聽覺過敏屬于響度感知障礙的一種，會給患者帶來不良情緒反應(yīng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)出精神癥狀和精神癥人格特征。 聽覺過敏患者會產(chǎn)生過度聽覺保護，在各種場合下都使用耳塞等聽覺保護或隔聲器具，甚至將自己封閉在經(jīng)過隔聲處理的房間內(nèi)。過度使用聽覺保護的后果往往是聽覺過敏癥狀的加重，致使患者甚至完全不能忍受正?；虻陀谡Ｋ降穆曇舯┞?，因而難以正常地生活、工作。 聽覺過敏與耳鳴常伴隨存在，針對耳鳴為第一主訴伴有聽覺過敏的患者所占比例為40%，而以聽覺過敏為第一主訴伴有耳鳴的患者所占比例則更高達86%。 臨床醫(yī)師常重點關(guān)注耳鳴而忽視聽覺過敏癥狀，導(dǎo)致耳鳴習(xí)服治療效果大大降低。 由于對耳鳴治療效果欠佳的思考，引起臨床醫(yī)師對聽覺過敏極大的關(guān)注，越來越多的學(xué)者開始對聽覺過敏進行研究。 聽覺過敏的病因及發(fā)病機制目前仍不是十分清楚。聽覺過敏可以在外周聽器和神經(jīng)中樞兩個水平上發(fā)生。 內(nèi)耳外毛細(xì)胞具有一定的伸縮活動能力，據(jù)認(rèn)為在感受到強聲刺激時可以發(fā)生收縮，降低耳蝸內(nèi)基底膜的振動幅度，起到一定的動態(tài)壓縮和自我保護作用。 因此外毛細(xì)胞損傷和消失可使這種自我保護功能受到影響，可能導(dǎo)致聽覺過敏。 中樞層面上來說，中樞結(jié)構(gòu)對外周聽器輸入的神經(jīng)信號進行判讀，進而產(chǎn)生主觀的響度感受。 如果這一過程受到干擾，所產(chǎn)生的響度感受也可能發(fā)生聽覺偏差而導(dǎo)致聽覺過敏，因此聽覺過敏可見于一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高等。 另外聽覺過敏和耳鳴與疲勞、焦慮和應(yīng)激亦相關(guān)。 機體在應(yīng)激的過程中，產(chǎn)生內(nèi)源性強啡肽釋放至內(nèi)毛細(xì)胞下的突觸區(qū)，此物質(zhì)增強了神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用，使聲音的強度增大，表現(xiàn)為聽覺過敏和耳鳴。 文首的患者我們考慮診斷為前庭型偏頭痛，在前庭型偏頭痛患者中可出現(xiàn)聽覺過敏癥狀，這與前庭型偏頭痛發(fā)病機制亦有關(guān)聯(lián)，前庭型偏頭痛發(fā)病機制假說包括： （1）中樞皮質(zhì)擴散性抑制學(xué)說，指各種因素刺激大腦皮層后出現(xiàn)的從刺激部位向周圍組織波浪式擴散的皮質(zhì)電活動抑制，其擴散速度緩慢，到達區(qū)域出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀與體征；在外周聽器向中樞結(jié)構(gòu)進行電信號傳播時，其過程受到干擾，從而引起聽覺過敏癥狀。 （2）內(nèi)聽動脈痙攣學(xué)說可解釋偏頭痛的外周前庭與聽覺癥狀。內(nèi)耳供血不足時可導(dǎo)致外毛細(xì)胞損傷，從而引起聽覺過敏。 聽覺過敏和耳鳴的治療一樣，對于耳科醫(yī)師來說是一個棘手的問題。 聽覺過敏既是一種真實存在的臨床現(xiàn)象，同時也在很大程度上涉及了心理學(xué)的范疇。 對于聽覺過敏患者，除進行詳細(xì)檢查，尋找可以醫(yī)治的病因外，應(yīng)對患者進行解釋及安慰工作，減輕和消除患者的恐懼、緊張和焦慮心理。 在前庭型偏頭痛患者中存在聽覺過敏癥狀者應(yīng)避免壓力、焦慮，避免強聲及嘈雜環(huán)境，適當(dāng)鍛煉，放松心情。（鏈接：變幻莫測的前庭性偏頭痛之四 前庭性偏頭痛怎么治療） 針對聽覺過敏本身的治療以聲脫敏和聲習(xí)服為主。 主要是使患者接觸柔和的噪聲，并緩慢地（經(jīng)過數(shù)周甚至數(shù)月的時間）增加強度，逐漸增加患者對聲音耐受程度，以期達到使患者在一定程度上能夠耐受正常聲音環(huán)境的目的。