生殖醫(yī)學(xué)中心

①幾乎所有的無精子癥患者都要通過試管嬰兒技術(shù)獲得生育，因此無精子癥患者要到能做試管嬰兒的生殖中心就診。②因?yàn)楹芏酂o精子癥患者伴有睪丸、附睪和輸精管的發(fā)育不良或缺如，所以，陰囊觸診（醫(yī)生用手摸患者的陰囊進(jìn)行檢查）對于無精子癥的診斷分類和治療選擇非常重要。③因?yàn)榫黛o脈曲張不是造成無精子癥的主要原因，而且鑒于很多正常生育的男性也會有精索靜脈曲張，因此大部分伴有精索靜脈曲張的無精子癥患者不需要做精索靜脈曲張的手術(shù)。④因?yàn)榍傲邢傺住み^長都不是造成無精子癥的主要原因，無精子癥患者不要在治療前列腺炎、包皮過長等方面浪費(fèi)過多的時間和金錢。⑤在確定要做試管嬰兒之前，睪丸活檢才是無精子癥的首選診斷方法，也是睪丸里有沒有精子的最主要的方法，附睪穿刺不是首選。因?yàn)椴G丸穿刺活檢對于睪丸的損傷比較小，活檢后大部分睪丸生精功能可以恢復(fù)。附睪穿刺取精一般作為做試管嬰兒時獲取精子的手術(shù)方法.

1、治療原則（1）治療勃起功能障礙前應(yīng)明確其基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、危險因素及潛在的病因，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)檢查后確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?）尤其應(yīng)該區(qū)分出心理性勃起功能障礙、藥物因素或者不良生活方式引起的勃起功能障礙，以上原因引起的勃起功能障礙有可能通過心理輔導(dǎo)或去除相關(guān)因素使之得到改善。器質(zhì)性勃起功能障礙或混合型勃起功能障礙通常要借助藥物等治療方法。（3）作為一種同時影響生理和心理的慢性疾病，勃起功能障礙治療的目標(biāo)應(yīng)該是全面康復(fù)：達(dá)到和維持堅挺的勃起硬度，并恢復(fù)滿意的性生活。以往治療以患者能夠達(dá)到充分勃起、完成性交為目的，現(xiàn)在人們認(rèn)識到勃起硬度與患者的自尊心、自信心及治療滿意度等相關(guān)。（4）勃起功能障礙的治療不僅涉及患者本人，也關(guān)系到患者伴侶，因此應(yīng)該既有和患者本人單獨(dú)的溝通，也有夫婦雙方共同參與治療。2、性心理治療與正常人相比，勃起功能障礙患者更容易出現(xiàn)幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理問題?；颊呓逃蜃稍兙涂赡苁蛊浠謴?fù)良好的性功能。如果患者有明顯的心理問題，應(yīng)該進(jìn)行心理疏導(dǎo)或治療，部分患者可能需要輔助藥物治療。在與患者溝通時，應(yīng)該盡量建立互相信任和良好的關(guān)系，使患者能夠坦誠的陳述病情。同時要善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒癥狀，對存在明顯的情緒異常，懷疑有抑郁障礙或其他精神疾患時應(yīng)該安撫患者并建議患者到精神科咨詢。對新婚或剛經(jīng)歷性生活的患者的咨詢往往可以獲得很好的結(jié)果。當(dāng)然，部分這樣的患者通過一段時間的PDE5抑制劑輔助治療可能會更好。老年患者往往有很多復(fù)雜因素，年齡、伴發(fā)疾病、用藥、伴侶關(guān)系、身體狀況、性生活預(yù)期、心理社會因素等等，需要泌尿科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、精科等多個科室協(xié)同診斷和治療。3、藥物治療（一）PDE5抑劑制治療（按需、長程）PDE5抑制劑使用方便、安全、有效、易被多數(shù)患者接受，目前作為治療ED的首選療法。PDE5主要分布在陰莖海綿體平滑肌中，PDE5抑制劑可促使海綿體平滑肌松弛，引起陰莖海綿體動脈擴(kuò)張，海綿體竇膨脹而血液充盈，強(qiáng)化陰莖勃起。目前常用的PDE5抑制劑包括西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。3種PDE5抑制劑藥理作用機(jī)制相同，口服后有足夠性刺激才能增強(qiáng)勃起功能，對勃起功能障礙患者總體有效率80%左右。長程、規(guī)范治療可改善血管內(nèi)皮功能，提高血管彈性，有助于促進(jìn)患者勃起功能“正?；?。1、西地那非（商品名：萬艾可）西地那非推薦起始足量，根據(jù)療效與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。西地那非50mg和100mg的有效率分別為77%和84%，西地那非對于糖尿病患者勃起功能改善率為66.6%，性交的成功率為63%；西地那非在口服后30-60分鐘起效，高脂飲食后可能影響吸收，飲食對藥效影響不大，酒精對其藥代動力學(xué)無明顯影響。2、他達(dá)拉非（商品名：希愛力）他達(dá)拉非的有效濃度可維持36小時。飲食對其藥效影響不大，酒精對藥代動力學(xué)無明顯影響。服用他達(dá)拉非10mg和20mg的患者，有效率分別為67%和81%；他達(dá)拉非推薦起始足量，應(yīng)根據(jù)療效與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。他達(dá)拉非可使64%的糖尿病性勃起功能障礙患者勃起功能得到改善；3、伐地那非（商品名：艾力達(dá)）伐地那非總體療效和西地那非類似，脂肪餐可影響其吸收，酒精對其療效無明顯影響。伐地那非10mg和20mg的有效率分別為76%和80%。伐地那非推薦起始足量，應(yīng)根據(jù)療效與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善。（二）其他藥物1、雄激素雄激素缺乏可導(dǎo)致性欲降低或喪失，也可使陰莖夜間勃起的頻率、幅度和持續(xù)時間減少。各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退癥患者往往合并勃起功能障礙，對此類患者給予雄激素治療除可增強(qiáng)性欲，亦可改善勃起功能。睪酮水平較低的勃起功能障礙患者，雄激素補(bǔ)充治療能改善初次對PDE5抑制劑無反應(yīng)患者的勃起功能，與PDE5i合用有一定增效作用。雄激素補(bǔ)充治療睪酮水平低下的勃起功能障礙患者是安全的，但對于前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者，禁忌應(yīng)用雄激素補(bǔ)充療法。因此，在補(bǔ)充雄激素前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行前列腺直腸指檢、PSA測定及肝功能檢測。接受雄激素補(bǔ)充治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行肝臟功能、前列腺癌指標(biāo)的檢測。雄激素治療改善勃起功能的效果與血清睪酮水平有一定的相關(guān)性，對于睪酮水平正常的勃起功能障礙患者，由于沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不推薦采用睪酮治療。用于勃起功能障礙治療的雄激素主要有：十一酸睪酮膠丸、注射劑和貼劑等。2、中成藥治療中藥治療陽痿有著幾千年的歷史，也是中華民族治療陽痿的主要藥物。目前市場上治療陽痿的中成藥的種類繁多，主要針對心理性及輕、中度器質(zhì)性勃起功能障礙患者。（三）經(jīng)尿道給藥或海綿體內(nèi)注射對于口服藥物治療無效的勃起功能障礙患者，可以采用經(jīng)尿道給藥，或海綿體內(nèi)注射療法，其有效率高達(dá)85%。前列地爾是國外第一個也是唯一個獲得批準(zhǔn)海綿體內(nèi)注射治療勃起功能障礙的藥物，目前也是單獨(dú)應(yīng)用于海綿體注射治療最多的藥物。有效治療劑量為5-20μg，開始勃起的時間為5-15分鐘，維持時間根據(jù)注射量的多少而定，主要不良反應(yīng)是注射時或注射后局部疼痛。1.前列腺素E1乳膏可以經(jīng)尿道給藥，10-15分鐘起效，0.4mg一次，或0.2mg一次。2.罌粟堿罌粟堿注射劑量為15-60mg，其不良反應(yīng)主要有陰莖異常勃起和海綿體纖維化等。3.酚妥拉明單獨(dú)應(yīng)用無明顯改善陰莖勃起功能的效果，常與罌粟堿和前列地爾聯(lián)合使用。（四）器械（真空裝置）治療1、真空裝置按需治療真空裝置通過負(fù)壓將血液吸入陰莖海綿體中，然后在陰莖根部套入縮窄環(huán)阻止血液回流以維持勃起。該方法適用于PDE5抑制劑治療無效，或不能耐受藥物治療的患者，尤其適用于偶爾有性生活的老年患者。不良反應(yīng)包括陰莖疼痛、麻木、射精延遲等。使用時應(yīng)告知患者，負(fù)壓助勃時間不宜超過30分鐘。禁忌癥包括自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴(yán)重畸形患者。使用真空裝置時，凝血障礙或接受抗凝治療的患者出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑和血腫的風(fēng)險較高。單獨(dú)應(yīng)用PDE5抑制劑或真空裝置治療無效的患者，可以聯(lián)合治療。2、手術(shù)或創(chuàng)傷后勃起功能的真空裝置康復(fù)治療勃起功能障礙是前列腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后由于海綿體神經(jīng)損傷和動脈灌注減少，導(dǎo)致海綿體組織缺氧、凋亡和膠原沉積，并最終導(dǎo)致靜脈漏。真空勃起裝置可通過擴(kuò)張海綿體動脈，改善缺氧，預(yù)防陰莖海綿體組織的凋亡和纖維化。術(shù)后早期應(yīng)用真空勃起裝置可促進(jìn)勃起功能的恢復(fù)，保持陰莖長度。真空勃起裝置通常在術(shù)后1個月內(nèi)開始使用，每日1次，每次10分鐘，或連續(xù)兩次負(fù)壓吸引，每次5分鐘，間隔短暫的吸引釋放，連續(xù)3-12個月。聯(lián)合應(yīng)用PDE5抑制劑和真空勃起裝置對勃起功能的康復(fù)效果更好。在術(shù)后5年仍然獲得自然插入硬度的患者中，60%患者將真空勃起裝置作為陰莖勃起早期康復(fù)療法（五）陰莖假體植入術(shù)隨著新藥問世和對勃起功能障礙發(fā)病機(jī)制了解增多，外科手術(shù)治療逐漸減少，但仍然有一些勃起功能障礙患者需要手術(shù)加以解決，一般都是經(jīng)其他各種治療無效者。假體植入就是一種效果較好的外科治療方法。

1、口服中藥如果2周無效，可以調(diào)整用藥或聯(lián)合萬艾可一起用藥。2、口服萬艾可劑量是否足，如果劑量不足可以加足計量，一次效果不好不能說明問題，可以吃5-6次，如果效果還不好說明效果不明顯。3、口服藥物后，性生活前有沒有足夠的性刺激，沒有性刺激勃起效果不好。4、糖尿病、高血壓是否控制，如果基礎(chǔ)疾病沒有控制或沒有考慮，影響藥物的效果。5、服藥時避免吃油膩食物，油膩、高脂肪食物影響藥物吸收，影響勃起功能。6、勃起功能障礙首選藥物治療，藥物治療如果無效，可以經(jīng)尿道給藥,或者陰莖注射藥物，如果效果還不明顯，可以選擇陰莖假體植入手術(shù)。