腎內(nèi)科

在門診或住院工作中，經(jīng)常會(huì)碰到因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性而驚慌失措的就診者。那么，尿潛血陽(yáng)性究竟有何意義，哪些情況下的尿潛血陽(yáng)性需要進(jìn)一步檢查和治療呢？今天，我們就帶大家來(lái)理一理，尿潛血陽(yáng)性的背后，究竟蘊(yùn)藏了哪些“沉默的真相”。什么是尿隱血試驗(yàn)？尿隱血試驗(yàn)是尿中的血紅蛋白與試紙上的試劑發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，引起試劑顏色改變的原理，檢測(cè)尿液中有無(wú)血成分的一種方法，顏色變化越深，潛血的等級(jí)越高。這種方法很靈敏，但卻并不特異。除了完整的紅細(xì)胞以外，紅細(xì)胞變性裂解后溢出的血紅蛋白或肌肉組織損害產(chǎn)生的成分，也可以與檢測(cè)試劑發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)而顯色，提示尿潛血為陽(yáng)性。尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性是不是血尿？一方面，即使尿液中根本沒有血細(xì)胞及其成分仍然可以呈陽(yáng)性反應(yīng)，如尿中存在強(qiáng)氧化劑、大量細(xì)菌也可以試紙顏色改變，即出現(xiàn)假陽(yáng)性。另一方面，陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏癥、血型不合的輸血等溶血性疾病，血管內(nèi)溶血產(chǎn)生血紅蛋白濾過(guò)到尿中也引起尿潛血陽(yáng)性反應(yīng)；另外，嚴(yán)重感染性疾病、大面積燒傷、外傷、手術(shù)所導(dǎo)致的紅細(xì)胞大量破壞，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿。所有上述情況的發(fā)生，都與尿中的紅細(xì)胞無(wú)關(guān)。所以尿潛血陽(yáng)性，無(wú)論幾個(gè)“＋”，都不一定是血尿。究竟什么才是血尿？ 血尿可以分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種。顧名思義，若尿液中有大量紅細(xì)胞，外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有明顯的血凝塊時(shí)，稱為肉眼血尿。而當(dāng)肉眼難以分辨，僅能通過(guò)顯微鏡觀察才能確定，且新鮮尿離心沉渣每高倍鏡視野尿紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)時(shí)，稱為鏡下血尿。值得注意的是，食用富含紅色素的食材（如紅色火龍果、甜菜等），或者服用某些藥物（黃連、酚酞、利福平、四環(huán)素類、酚磺酞、嘌呤類）時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致尿液發(fā)紅；另外，當(dāng)尿液中含有大量尿酸鹽時(shí)，尿冷卻后也可能折出紅色的結(jié)晶。所以，尿液發(fā)紅也不一定都是血尿。如果有血尿，如何確定血尿的來(lái)源？血尿首先要鑒別是腎小球源性血尿，還是非腎小球源性血尿。這時(shí)，就需要我們進(jìn)行另一項(xiàng)檢查——尿紅細(xì)胞相位。腎小球源性血尿是指血尿來(lái)源于腎小球，由于經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的擠壓，紅細(xì)胞往往失去正常形態(tài)，變成環(huán)形、靶形，芽孢形或者皺縮，成為畸形紅細(xì)胞，可見于各種腎炎，包括原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。腎小球源性的血尿一般肉眼觀呈均勻透明的沒有血絲、沒有血塊。除此之外，尿紅細(xì)胞位相檢查顯示畸形紅細(xì)胞比例一般超過(guò)70%。非腎小球源性血尿來(lái)源于腎臟以外的其他部位，比如腎盂、輸尿管、膀胱等，常見于泌尿系的結(jié)石、泌尿系的腫瘤或者囊腫、以及全身出血性疾病，和尿路感染。非腎小球源性血尿往往尿中有血絲或血凝塊，除此之外，還有各自的特異性表現(xiàn)。比如結(jié)石的病人會(huì)出現(xiàn)腰痛，尿路感染的病人會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀。尿紅細(xì)胞相位檢查顯示尿中紅細(xì)胞大部分是正常形態(tài)的紅細(xì)胞。尿紅細(xì)胞相位檢查可以協(xié)助確定血尿的來(lái)源步步為營(yíng)——帶你揭開尿潛血陽(yáng)性背后“沉默的真相”1.第一步——排除常見的良性疾病或生理學(xué)因素正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)、冷水浴、久站或重體力勞動(dòng)后可出現(xiàn)暫時(shí)性的尿潛血，這種情況屬于一過(guò)性的，休息后可以緩解或消失，無(wú)需任何治療和處理。另外，尿潛血陽(yáng)性患者需明確是否剛剛進(jìn)行過(guò)泌尿系的有創(chuàng)操作，如膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等，是否帶有輸尿管支架管，女性是否在月經(jīng)期等。如果有以上情況，應(yīng)該在排除、糾正以上因素后再次復(fù)查。2.第二步——上述情況均不存在，尿潛血仍為陽(yáng)性，應(yīng)行顯微鏡檢明確是否存在血尿如果鏡下血尿明確存在，可能是泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、畸形（胡桃夾綜合征等）、腎炎、腎病等引起的。（1）泌尿系感染：因?yàn)槟蚵佛つど显馐芗?xì)菌感染，致使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，使黏膜出現(xiàn)滲血，流入尿液中，所以尿潛血檢測(cè)為陽(yáng)性。此時(shí)，尿白細(xì)胞和尿細(xì)菌往往也是陽(yáng)性。在這種情況下不要擔(dān)心，應(yīng)積極配合抗感染治療，最終癥狀會(huì)緩解或消失。（2）泌尿系結(jié)石或腫瘤：高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如年齡多大于45歲、男性、有吸煙史、有盆腔放療史等患者，推薦行膀胱鏡檢查。有些患者因?yàn)槟I功能不全、 妊娠、造影劑過(guò)敏等情況不能進(jìn)行 CTU 等檢查，可以行磁共振、平掃CT等檢查。如果能明確病因，比如結(jié)石、腫瘤等行相應(yīng)治療。3.第三步——尿紅細(xì)胞相位證實(shí)為腎小球源性血尿，還要注意是否合并有尿蛋白和高血壓（1）如果沒有蛋白尿，沒有高血壓，沒有水腫，僅僅是腎性血尿的話，一般認(rèn)為是隱匿型腎小球腎炎或者薄基底膜腎病。隱匿型腎炎一般病情比較輕；而薄基底膜腎病是一種家族性遺傳病，基本不具有明顯危害；無(wú)論是隱匿型腎炎還是薄基底膜腎病，一般都不需要治療。一方面，二者一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，基本上不會(huì)發(fā)展成為腎功能衰竭；另一方面，二者造成的血尿一般終身存在，無(wú)法根除，如果為此大動(dòng)干戈用藥的話，很可能費(fèi)力不討好，費(fèi)錢費(fèi)力，還可能帶來(lái)藥物副作用的困擾，得不償失。（2）如果腎性血尿合并蛋白尿、高血壓的話，有可能是腎小球腎炎，或高血壓腎損害、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等嚴(yán)重繼發(fā)性腎臟疾病，所以此時(shí)一定要積極進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如果蛋白尿較多，最好及時(shí)行腎穿刺活檢術(shù)，進(jìn)一步明確腎臟損害的病理類型，以方便后續(xù)有針對(duì)性地展開治療，而且要積極加強(qiáng)降壓、降低尿蛋白等對(duì)癥治療。所以，廣大腎友們，體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性時(shí)不要慌，跟著小編一起學(xué)知識(shí)，一起揭開尿潛血陽(yáng)性背后那些“沉默的真相”吧！核心提示: 尿潛血是尿常規(guī)中一項(xiàng)很常見的檢查項(xiàng)目，其結(jié)果通常是陰性的。假如尿潛血的結(jié)果是陽(yáng)性，可能下意識(shí)就會(huì)以為是有腎臟病，但其實(shí)也不一定。在此，我們要記住：1. 尿潛血≠血尿；2.如果有血尿，首先要明確是腎小球源性血尿還是腎外血尿；3.是腎小球源性血尿，要看是否合并蛋白尿和高血壓；4.如果腎性血尿合并蛋白尿和高血壓，病情一般較重，應(yīng)進(jìn)一步檢查，積極治療；5.避免亂用藥物。 湯日寧 主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師高月明，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所

難治性腎病綜合征是指激素治療無(wú)效，或激素依賴，反復(fù)發(fā)作，或因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的腎病綜合征。約有1/3的腎病綜合征可能發(fā)展為難治性,因?yàn)橹委熜Ч芳?，反?fù)復(fù)發(fā)，預(yù)后不良等問(wèn)題，給廣大患者的身心健康造成嚴(yán)重傷害。難治性腎病綜合征主要包括以下類型：1.激素依賴：用激素治療后，尿蛋白能顯著減少甚至消失，但在激素減量過(guò)程中又復(fù)發(fā)者，如果再加大激素用量，仍然有效；也就是不能脫離激素使用。2.激素抵抗：成人激素用量1mg/kg/d，兒童1.2~1.5mg/kg/d，治療3月無(wú)效者；3.激素不耐受：因?yàn)榛顒?dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、糖尿病腎病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)者；4.反復(fù)發(fā)作：經(jīng)治療緩解后，半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者。難治性腎病綜合征是目前臨床慢性腎臟病治療中最為棘手，預(yù)后較差的病種，許多患者不可避免走向終末期腎衰。傳統(tǒng)治療方法主要包括：1.糖皮質(zhì)激素分為常規(guī)[1mg/(kgd)]連續(xù)8～12周口服治療與沖擊治療（甲潑尼龍500～1000mg/d靜脈滴注,連續(xù)3d后改口服），需警惕及預(yù)防激素相關(guān)不良反應(yīng)，如感染、消化道潰瘍、高血糖、骨質(zhì)疏松等。2.抗T淋巴細(xì)胞藥物環(huán)孢素A（CsA）：對(duì)膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及難治性微小病變腎病均有一定療效,可誘導(dǎo)緩解并控制復(fù)發(fā),且利于激素的撤減。主要不良反應(yīng)包括腎毒性，胃腸道反應(yīng)、多毛、牙齦增生等。他克莫司（FK506）：其免疫抑制作用是CsA的10～100倍,但腎毒性等不良反應(yīng)較CsA小。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴及耐藥的腎病綜合征有較好的療效。主要不良反應(yīng)包括高血壓、高血糖、腹瀉、腎毒性和神經(jīng)毒性等。3.抗T、B淋巴細(xì)胞增殖藥物環(huán)磷酰胺（CTX）：激素聯(lián)合CTX是難治性腎病綜合征的經(jīng)典治療方案，具有療效確切、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。主要不良反應(yīng)包括出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害、脫發(fā)與性腺抑制等。嗎替麥考酚酯（MMF）：該藥具有口服利用度高，無(wú)明顯肝腎毒性和骨髓抑制等優(yōu)點(diǎn)。近年的研究顯示,該藥對(duì)部分難治性腎病綜合征患者有效。來(lái)氟米特（LET）：近年的研究顯示,對(duì)微小病變腎病、IgA腎病和膜性腎病的難治性腎病綜合征患者,激素聯(lián)合LET有一定療效。主要不良反應(yīng)包括肝功能異常、高血壓、病毒感染和肺間質(zhì)纖維化。如今，難治性腎病綜合征的治療又有了可供選擇的新型免疫抑制劑，現(xiàn)概述如下：1.利妥昔單抗(RTX)利妥昔單抗是一種人/鼠嵌合的單克隆抗體，最早應(yīng)用于惡性淋巴瘤的治療，可通過(guò)使B細(xì)胞（CD20）減少降低抗體依賴的細(xì)胞毒性作用，近年來(lái)被越來(lái)越多應(yīng)用到難治性腎病綜合征的治療當(dāng)中。在微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中,加用利妥昔單抗后，蛋白尿緩解率增加,復(fù)發(fā)減少,激素等免疫抑制劑用量明顯減少。主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重感染、心肌炎、粒細(xì)胞缺乏等。圖1展示本中心一例難治性腎病綜合征，膜性腎病患者應(yīng)用利妥昔單抗治療治療3次后24小時(shí)尿蛋白定量的變化情況。圖1.女性，58歲，難治性腎病綜合征，膜性腎病1年余，全身浮腫伴右側(cè)胸腔大量積液，每次住院均需抽胸水共4500-5000ml，應(yīng)用利妥昔單抗治療3次后，蛋白尿顯著降低，接近完全緩解。2.貝利尤單抗貝利尤單抗是一種抑制可溶性B淋巴細(xì)胞刺激因子的重組人IgG-1λ單克隆抗體，可抑制B細(xì)胞的存活，并抑制B細(xì)胞分化為產(chǎn)免疫球蛋白漿細(xì)胞，從而發(fā)揮治療作用。貝利尤單抗被用于活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，近期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)狼瘡性患者也有良好的治療效果。圖2展示了本中心一例狼瘡性腎炎，難治性腎病綜合征患者應(yīng)用貝利尤單抗治療6次后24小時(shí)尿蛋白定量的變化情況。圖2.女性，45歲，狼瘡性腎炎，難治性腎病綜合征半年余，應(yīng)用貝利尤單抗治療6次后，狼瘡活動(dòng)緩解，而且短期內(nèi)腎病性蛋白尿水平較前顯著下降，臨床癥狀明顯緩解。3.阿巴西普阿巴西普是一種選擇性T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑,作用靶點(diǎn)為B7-1(CD80)。有研究發(fā)現(xiàn),在難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中,經(jīng)阿巴西普治療后,蛋白尿排泄量明顯減少。4.泰它西普泰它西普-全球唯一獲批治療SLE雙靶生物制劑。泰它西普通過(guò)阻斷BLyS，抑制未成熟的B細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)育成熟，有助于控制未來(lái)病情發(fā)展；同時(shí)，泰它西普通過(guò)阻斷APRIL，抑制成熟B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，并影響自身反應(yīng)性漿細(xì)胞自身抗體的分泌，更好地控制疾病活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，從第4周開始，各劑量組的24小時(shí)尿蛋白水平較基線明顯降低，且一直持續(xù)至第48周。治療48周時(shí)，接近0.5g/24小時(shí)，并且有繼續(xù)下降趨勢(shì)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，泰它西普治療48周顯著改善狼瘡性腎炎患者血清補(bǔ)體水平，治療期間B細(xì)胞計(jì)數(shù)也有所降低。泰它西普的總體不良事件發(fā)生率略高于安慰劑組；嚴(yán)重不良事件、重度不良事件組間差異不明顯；總體安全、耐受性良好。研究藥物給藥方式為皮下注射，使用方便，每周給藥一次，共24次。小結(jié)難治性腎病綜合征是常見的臨床病癥,病因錯(cuò)綜復(fù)雜,病程遷延,治療效果欠佳，新型免疫抑制劑的應(yīng)用必將有望成為這類患者治療的有利武器，為疾病治療帶來(lái)新的曙光。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，高月明，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所

費(fèi)用存在地區(qū)性差別，一般如下：腎活檢穿刺病理檢查，分二塊費(fèi)用：腎活檢穿刺費(fèi)用+病理檢查費(fèi)用1、腎活檢穿刺：穿刺槍+B超定位+術(shù)后護(hù)理+止血藥物 以上費(fèi)用，一般本地醫(yī)院都能開展，在醫(yī)保農(nóng)村范圍內(nèi)，都能報(bào)銷。800-1500元直接（地區(qū)性差別）。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科倪海鋒2 、腎組織病理檢查費(fèi)用：穿刺后的腎組織，做病理檢查（免疫熒光檢查+組織病理學(xué)+電鏡電鏡）一般1600左右. 有時(shí)候懷疑其他特殊疾病，加做的病理檢查，加外收費(fèi)。一些特別大的醫(yī)院，做的指標(biāo)更加多，費(fèi)用更貴。穿刺后的腎組織，做病理檢查，一般醫(yī)院都不能開展（需要電鏡設(shè)備：500萬(wàn)）一般穿刺后，送第三方檢驗(yàn)公司：金域檢驗(yàn)，迪康等。有的送，醫(yī)聯(lián)體中的領(lǐng)頭醫(yī)院。由于外送，病理檢查費(fèi)用自費(fèi)（1600-2000），發(fā)票拿回來(lái)報(bào)銷（根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策報(bào)銷）。