骨科

推薦意見(jiàn)7：對(duì)于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療3個(gè)月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時(shí)，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)行手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。非手術(shù)治療失敗患者的主要臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛，反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，或者運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)時(shí)有不穩(wěn)定的感覺(jué)。（2）體征：外踝韌帶腓骨側(cè)止點(diǎn)處有壓痛，或者外踝前下方可捫及疼痛性撕脫骨折塊；可伴或不伴前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性或內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。推薦意見(jiàn)8：對(duì)于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術(shù)治療應(yīng)盡可能對(duì)骨折塊復(fù)位固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復(fù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。如果骨折塊不適合復(fù)位固定，常選擇切除骨折塊后行外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。而對(duì)于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m術(shù)等方法直接修復(fù)韌帶；直徑>10mm者，可嘗試與急性損傷類(lèi)似的方法進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導(dǎo)致韌帶缺損明顯，難以直接修復(fù)韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。推薦意見(jiàn)9：相比于切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時(shí)行韌帶修復(fù)術(shù)在緩解術(shù)后疼痛方面有更好的效果；兩種手術(shù)方法在其他功能性評(píng)估和安全性方面無(wú)顯著性差異（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。推薦意見(jiàn)10：外踝撕脫骨折手術(shù)治療后負(fù)重時(shí)間與手術(shù)方式及愈合情況有關(guān)：急性撕脫骨折固定術(shù)后4周開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重；陳舊性撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)后建議6~8周開(kāi)始部分負(fù)重，之后過(guò)渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）；根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負(fù)重，需要適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)后4周左右開(kāi)始部分負(fù)重，根據(jù)愈合情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術(shù)后2~6周開(kāi)始部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。韌帶解剖回顧性研究表明，術(shù)后2周或4~6周開(kāi)始部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。推薦意見(jiàn)11：外踝撕脫骨折術(shù)后去除石膏或支具后逐步進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)和本體感覺(jué)訓(xùn)練（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)，推薦強(qiáng)度：弱推薦）推薦意見(jiàn)12：外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療，傷后1個(gè)月可恢復(fù)日常活動(dòng)，傷后6個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)者，術(shù)后3個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月可重返高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；行撕脫骨折塊固定術(shù)者，術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。

家住南京的張阿姨，今年55歲，去年家里新添了一個(gè)鼠寶寶，鼠寶寶一天天長(zhǎng)大，現(xiàn)在1歲半都有23斤重了。平日里張阿姨喜歡抱小寶寶去廣場(chǎng)溜達(dá)、超市買(mǎi)菜?？勺罱?yàn)榧绨蛲幢Р粍?dòng)小孫子，聽(tīng)鄰居說(shuō)這個(gè)年齡肩痛可能是五十肩，趕緊來(lái)問(wèn)問(wèn)醫(yī)生是怎么回事。

人體骨組織具有較好的再生和修復(fù)能力，大多數(shù)骨折經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的制動(dòng)，都能愈合。但也有部分病人，骨折6～8個(gè)月后仍未愈合。這種骨折長(zhǎng)不好的情況，稱(chēng)為“骨折不愈合”或者“骨不連”。骨折不愈合的原因較多，主要包括：1、全身情況差。比如：高齡，吸煙，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病等。2、局部傷情嚴(yán)重。比如：巨大暴力將骨膜和周?chē)浗M織廣泛撕脫，使骨折端缺乏血供。3、骨折部位特殊。比如：脛骨中下段、腕舟骨及股骨頸，本身血液供應(yīng)就較少，骨折后愈合率就較低。4、治療不到位。比如：骨折端之間有軟組織嵌入；復(fù)位不良，骨折端相距較遠(yuǎn)；骨折固定生物力學(xué)條件不合理，剛度過(guò)高或者穩(wěn)定性不足等。5、骨骼本身質(zhì)量有問(wèn)題，即病理性骨折。比如：骨的腫瘤或腫瘤樣病變處發(fā)生骨折，骨折伴有感染等。這些原因大部分與患者本身的體質(zhì)和外傷發(fā)生的特點(diǎn)有關(guān)，我們能夠掌控的主要還是第4項(xiàng)，也就是讓患者得到科學(xué)、合理的治療。如果骨折端僅僅是生長(zhǎng)緩慢，局部沒(méi)有骨折端硬化或出現(xiàn)死骨的形成，還有可能通過(guò)保守治療讓骨折端長(zhǎng)好，包括：物理療法，藥物療法等。但如果骨折端發(fā)生硬化或吸收、有死骨的形成或者原有的固定已明顯失效，甚至還出現(xiàn)了竇道破潰和膿液滲出，說(shuō)明骨折已很難長(zhǎng)好，往往需要手術(shù)治療。治療骨折不愈合的手術(shù)包括下列要素：1、清除沒(méi)有活性、干擾愈合的障礙物，包括死骨和嵌夾在骨折端的軟組織。2、植骨，提供骨再生的種子細(xì)胞、生長(zhǎng)因子以及礦化基質(zhì)。3、創(chuàng)造適宜的局部生物學(xué)環(huán)境，誘導(dǎo)周?chē)g充質(zhì)干細(xì)胞趨化、增殖和分化成骨。4、改變不合理的幾何結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)環(huán)境，提供合適的力學(xué)刺激。典型病例介紹：青壯年男性患者，橈骨下端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，三年期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了2次骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，但兩次手術(shù)都失敗了。X片顯示骨折端骨質(zhì)吸收，骨折端成角畸形，下尺橈關(guān)節(jié)仍然處于脫位狀態(tài)。最后連鋼板還斷了，患者的胳膊外觀出現(xiàn)了明顯畸形，一眼就能看出骨折端把皮膚頂起來(lái)了（圖1、圖2）。由于喪失了工作能力，生活自理也很困難，患者非常痛苦。患者來(lái)我院就診，任可副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)仔細(xì)分析了病因，有針對(duì)性的制訂了個(gè)體化診療方案。手術(shù)中切除缺乏活性的組織，植入新鮮自體松質(zhì)骨，在處理骨折端的同時(shí)將下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位固定（圖3），并更換了橈骨的固定方法?；颊呖祻?fù)順利，術(shù)后一年時(shí)骨折愈合，拆除了固定裝置，恢復(fù)正常生活工作（圖4、圖5）?；颊唛_(kāi)心的說(shuō)：“4年了，終于好了”。提醒：1、做骨折手術(shù)，復(fù)位要足夠，固定裝置要符合生物力學(xué)要求，不是裝上一塊鋼板就算成功了。2、細(xì)節(jié)決定成敗。比如，上述病例的下尺橈關(guān)節(jié)就是這樣一個(gè)細(xì)節(jié)。3、如果骨折不愈合，應(yīng)該盡快到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤治療、增加痛苦。 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5