普通外科

動(dòng)脈和腸管多少有點(diǎn)像，都是空腔、都能運(yùn)輸、也都會(huì)堵！腸子堵了叫腸梗阻，動(dòng)脈堵了這種情況叫動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，后果都很嚴(yán)重。夏博士在普外科腸梗阻的手術(shù)沒(méi)少做，但夏博士的專長(zhǎng)是血管外科，所以今天要和各位分享的是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的臨床診療。 1 什么是動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥　　動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥是全身動(dòng)脈硬化病變的重要組成部分，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的一組慢性缺血性疾病。 　　多見(jiàn)于50歲以上中老年人，男性多見(jiàn)。發(fā)生于大中動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)、髂-股-腘動(dòng)脈最多見(jiàn)，后期累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈。 2 ASO的臨床特點(diǎn)　　下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的主要臨床癥狀是下肢涼、麻木、無(wú)力、間歇性跛行和靜息痛、肢體缺血性潰瘍、壞疽等。 彎腰抱腳---典型的靜息痛，深夜也是如此?。?！ ASO導(dǎo)致的下肢缺血 因ASO而截去的右腿 ３ 臨床常見(jiàn)高危因素　　動(dòng)脈粥樣硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂癥、抽煙三大危險(xiǎn)因子。其他肥胖、糖尿病、運(yùn)動(dòng)不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都有關(guān)系。 ４ ASO臨床表現(xiàn)以“Fontaine分期為”例： 　?、衿冢狠p微癥狀期。多數(shù)病人無(wú)癥狀或者癥狀輕微，例如患肢怕冷，行走易疲勞等。此時(shí)讓病人行走一段距離再檢查，常能發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。 　?、蚱冢洪g歇性跛行期。間歇性跛行是動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的特征性表現(xiàn)。跛行時(shí)間越長(zhǎng)，行走距離越短，則動(dòng)脈病變程度越重。臨床上常以跛行距離以200m做為間歇性跛行期的分界，Ⅱ期常常被劃分為Ⅱa期(絕對(duì)跛行距離> 200m)和Ⅱ b期(絕對(duì)跛行距離≤ 200m)。 　　Ⅲ期：靜息痛期。病變進(jìn)一步加重，休息時(shí)也有缺血性疼痛，即靜息痛。靜息痛是患肢趨于壞疽的前兆。疼痛部位多在患肢前半足或者趾端，夜間和平臥時(shí)容易發(fā)生。疼痛時(shí)，病人常整夜抱膝而坐，部分病人因長(zhǎng)期屈膝，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。 　?、羝冢杭礉兒蛪木移凇；贾毖又爻霈F(xiàn)肢端潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽，合并感染加速壞疽。 　　簡(jiǎn)單總結(jié)如下圖： 5輔助檢查彩色多普勒超聲檢查為無(wú)創(chuàng)的初步檢查方法，可作為篩查。確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案，根據(jù)需要進(jìn)一步行磁共振血管造影(MRA)、血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查。 6 ASO的臨床治療　　下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥是全身病變的局部表現(xiàn)，應(yīng)綜合治療，包括消除危險(xiǎn)因素的常規(guī)治療、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血管腔內(nèi)治療、手術(shù)治療等多種方式。 　　一、非手術(shù)治療： 　　目的：降低血脂和血壓、控制糖尿病、改善血液高凝狀態(tài)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。 　　藥物治療：血管擴(kuò)張藥、抗血小板藥、降脂藥物等。 運(yùn)動(dòng)療法：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以有效地增加肢體對(duì)缺血的耐受力并促進(jìn)閉塞血管周圍組織側(cè)枝循環(huán)的建立，降低閉塞血管遠(yuǎn)端的組織因缺血導(dǎo)致的感染、破潰、壞死的發(fā)生率，增加保肢/趾率。 　　二、手術(shù)治療： 　　1、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)合并支架術(shù) 　理想的適應(yīng)證是中等大小或大血管局限、孤立性短段狹窄。其次為多發(fā)、分散的短段狹窄和閉塞。長(zhǎng)段狹窄或閉塞、小血管病變、潰瘍性狹窄或已有鈣化的狹窄或閉塞病變不適宜于PTA治療。 　　2、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)曾是治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的主要方法。內(nèi)膜剝脫術(shù)由于保持原有的血流通道，自體組織縫合，無(wú)異物的植人,近年來(lái)重新受到了血管外科的重視。 　　3、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動(dòng)脈，腋-股動(dòng)脈，雙側(cè)股動(dòng)脈（股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動(dòng)脈 　４、腔內(nèi)技術(shù)開通動(dòng)脈血流

根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，在1973年到2003年30年間，甲狀腺癌的發(fā)病率上升了2.4倍，成為發(fā)病率上升最快的實(shí)體腫瘤，其死亡率在癌癥死亡率中排名第二位。其中，女性患甲狀腺癌的幾率較男性高出3倍。中國(guó)天津市在1981年到2001年20年間，甲狀腺癌發(fā)病率上升了193%，其中60歲以上女性發(fā)病率劇增。 病因：六大因素有影響　　　　　 目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺癌的確切成因尚無(wú)定論，公認(rèn)的影響因素有：輻射性射線、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病變惡化、遺傳以及飲食。 1、碘攝入量 臨床發(fā)現(xiàn)，碘是合成甲狀腺激素的原料，碘攝入量與甲狀腺疾病有著密切關(guān)系。調(diào)查顯示，碘攝入量與甲狀腺疾病發(fā)病率呈現(xiàn)“U”的關(guān)系，即碘的攝入量過(guò)低或過(guò)高，都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病。 碘缺乏可導(dǎo)致甲狀腺腫和地方性克丁病等，而碘過(guò)量則會(huì)導(dǎo)致甲亢、分化性甲狀腺癌等。在世界富碘地區(qū)，5%的女性和1%的男性患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5%~15%為甲狀腺癌，碘超量與甲狀腺癌成正相關(guān)關(guān)系。 2、遺傳因素 甲狀腺癌有明顯的家族遺傳性，約7%的甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等，推測(cè)這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。 3、放射性損傷 研究表明，頭頸部放射物質(zhì)的照射是引起甲狀腺癌的重要因素，如我們?cè)谌粘Ｉ钪薪佑|的電器、CT等，都會(huì)增加甲狀腺癌的發(fā)生幾率。另外，職業(yè)接觸電離輻射如X線、CT的女性甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高。 4、其他甲狀腺病變 臨床上，有甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報(bào)道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2%～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實(shí)際上甲狀腺癌半數(shù)以上為乳頭狀癌，推測(cè)甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小。 5、女性雌激素水平 甲狀腺癌發(fā)病率，女性明顯要高于男性，男女發(fā)病比例是1:3。至于女性為何發(fā)病率較高，這可能與女性雌激素水平有關(guān)。 6、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 另外，甲狀腺癌發(fā)病率的提高，還可能與彩超技術(shù)的普及、超聲科醫(yī)生檢查水平的提高以及儀器的準(zhǔn)確度、靈敏度的提高有關(guān)。 預(yù)防：盡量不要接觸放射性源 在飲食中很難對(duì)碘的攝入有明確規(guī)定，只需營(yíng)養(yǎng)均衡即可。另外，低硒也可能導(dǎo)致甲狀腺癌，因此，平時(shí)要多吃富含硒的食物，如魚、蝦、蟹、芝麻、大蒜等。同時(shí)，盡量不要接觸放射性源，做放射性治療時(shí)更要謹(jǐn)慎。 診治：手術(shù)治療是首選　　　　　　 專家表示，并不是所有的癌癥都是不可治愈的。甲狀腺癌是所有惡性腫瘤中“最溫和”的一種，其本身并不兇險(xiǎn)，而且發(fā)展很慢，治療后患者的8年生存率可達(dá)90%以上，即使是轉(zhuǎn)移后仍然能夠治愈。 目前國(guó)內(nèi)檢測(cè)甲狀腺癌的方法主要有彩超診斷、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片、CT掃描、PET-CT、同位素掃描、內(nèi)鏡檢查以及血清學(xué)檢查。 彩超是目前使用最多、最主流的檢測(cè)方法，具有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確性高達(dá)85%~90%的優(yōu)勢(shì)，是甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選方法。 那么檢測(cè)出甲狀腺癌后該如何治療呢？ 甲狀腺癌最有效，最主要的治療方法為手術(shù)，但是，術(shù)后多種非手術(shù)輔助治療對(duì)長(zhǎng)期生存率有很大的關(guān)系。甲狀腺素的藥物治療，就是利用甲狀腺素對(duì)促甲狀腺素的負(fù)反饋?zhàn)饔眠M(jìn)行的抑制療法，能夠降低患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。對(duì)于某些無(wú)法完整切除的腫瘤，也有一定延緩腫瘤生長(zhǎng)的作用。 同位素治療對(duì)于部分甲狀腺癌也有良好的療效，但需要在手術(shù)后才能發(fā)揮最大作用。由于具有放射性，對(duì)于太年輕的患者建議慎重使用。同時(shí)，同位素治療要掌握劑量。 現(xiàn)在還可以采取介入治療。它主要作為輔助手段，例如可在手術(shù)前先介入治療，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。 中山一院王深明教授指出，綜合考慮，手術(shù)治療甲狀腺癌仍然是目前最理想的選擇，規(guī)范治療使分化型甲狀腺癌五年生存率可達(dá)90%以上。美國(guó)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分化型甲狀腺癌20年生存率為24%~99%。目前的手術(shù)方法可以使刀疤很不顯眼，滿足病人美容的需要。