腎臟內(nèi)科

慢性腎臟病的分期講到腎功能的評(píng)估指標(biāo)，首先我們要了解一下慢性腎臟病的分期。按照腎小球?yàn)V過率GFR的值，慢性腎臟病可以分為五期(如下表)。 最早是1期，患者有腎損傷表現(xiàn)比如蛋白尿、血尿、腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎功能正常，GFR在90以上；也有些病因造成的腎損害在這個(gè)時(shí)期呈現(xiàn)腎小球高灌注高濾過狀態(tài)，GFR可異常升高至120以上。隨著腎臟病進(jìn)展，腎功能逐步減退，GFR下降，從1期逐漸進(jìn)展至5期。5期是終末期，又叫腎衰竭期、尿毒癥期，這個(gè)時(shí)期的腎臟幾乎不工作了，不僅排泄機(jī)體代謝廢物的能力很弱，也不能有效調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，無(wú)法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，患者可以出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，這個(gè)時(shí)期的患者需要腎臟替代治療。 患者處于慢性腎臟病第幾期是我們判斷病情輕重的重要指標(biāo)之一。 腎功能的評(píng)估方法要知道一個(gè)慢性腎臟病患者處于病程的哪個(gè)時(shí)期，就需要知道患者的GFR是多少。獲得GFR的方法包括： 1. ECT法測(cè)GFR 目前我們臨床上評(píng)估腎功能的最準(zhǔn)確方法，是采用放射性核素標(biāo)記造影即ECT的方法直接測(cè)量雙側(cè)腎臟的GFR，這是評(píng)估腎功能的金指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，初次診斷為慢性腎臟病的患者應(yīng)該做一次雙腎ECT測(cè)定GFR，以明確其腎功能的基線水平，以后根據(jù)病情在必要的情況下可以再?gòu)?fù)查。雖然說(shuō)這種ECT法測(cè)GFR是評(píng)估腎功能的金指標(biāo)，但是畢竟要用到放射性核素造影，短期內(nèi)不可能頻繁地反復(fù)進(jìn)行。 2. 用血清肌酐推算GFR 血清肌酐是一個(gè)常用的腎功能指標(biāo)，檢測(cè)起來(lái)也很方便，那為什么我們?cè)谂袛嗦阅I臟病分期的時(shí)候用的是GFR，并沒有直接用血清肌酐這個(gè)指標(biāo)呢？這里首先需要了解一下肌酐的特點(diǎn)。肌酐是人體代謝產(chǎn)生的小分子廢物，主要經(jīng)過腎臟從尿液排泄，因此正常情況下血清肌酐的水平是比較低的；而慢性腎臟病患者隨著腎功能減退，排泄廢物的能力下降，肌酐排不掉而蓄積在體內(nèi)，血清肌酐水平就會(huì)升高。當(dāng)我們看見化驗(yàn)單上血清肌酐值高于正常參考值就知道腎功能不正常了；但是，并不是血清肌酐值在正常范圍內(nèi)，腎功能就一定正常。因?yàn)檠寮◆介_始升高相對(duì)于GFR開始下降具有滯后性，例如慢性腎臟病2期的患者GFR已經(jīng)下降，也就是說(shuō)腎功能已經(jīng)開始輕度減退了，但這個(gè)時(shí)期的血清肌酐并沒有升高，一般都還在正常范圍內(nèi)。只有當(dāng)GFR下降到大約正常的一半時(shí)，血清肌酐才會(huì)升高，所以，血清肌酐并不是判斷腎功能下降早期的敏感指標(biāo)。 那么，對(duì)于一個(gè)慢性腎臟病的患者，我們平時(shí)是如何利用血清肌酐值準(zhǔn)確評(píng)估其腎功能的呢？通常有兩種方法：一種是將血清肌酐值帶入公式計(jì)算GFR，我們稱之為估算的GFR(eGFR)；另一種是留24小時(shí)尿，將尿量、尿肌酐值和血清肌酐值帶入公式計(jì)算肌酐清除率，用它替代GFR。用這兩種方法獲得的GFR都非常接近直接測(cè)定的GFR。 檢測(cè)血清肌酐的注意事項(xiàng)在上面兩個(gè)評(píng)估GFR的計(jì)算公式里都需要用到血清肌酐，所以說(shuō)，雖然直接從血清肌酐判斷腎功能是不可靠的，但是血清肌酐仍然是評(píng)估腎功能需要用到的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。 體內(nèi)肌酐主要有內(nèi)外兩個(gè)來(lái)源：內(nèi)源性是肌肉活動(dòng)分解產(chǎn)生的，外源性是進(jìn)食肉類食物分解產(chǎn)生的，為了避免體內(nèi)血清肌酐的波動(dòng)影響檢測(cè)結(jié)果，在抽血檢測(cè)的前幾天應(yīng)該盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食大量肉類。 關(guān)于腎功能評(píng)估的其他兩個(gè)問題1. 尿肌酐 當(dāng)腎功能減退到一定程度，尿肌酐會(huì)相應(yīng)減少。但在臨床上尿肌酐值僅用于公式計(jì)算肌酐清除率用于替代GFR，尿肌酐值本身不是評(píng)估腎功能的指標(biāo)。 2. 血清尿素氮和尿酸 有的醫(yī)院檢驗(yàn)生化項(xiàng)目中腎功能通常包括三項(xiàng)，除了肌酐，還有尿素氮和尿酸。剛才我們強(qiáng)調(diào)了血清肌酐在評(píng)估腎功能時(shí)的重要性，那檢測(cè)尿素氮和尿酸是做什么用的呢？肌酐、尿素氮、尿酸都是人體代謝產(chǎn)生的小分子廢物，腎功能減退到一定程度，三者在血液中的水平會(huì)平行上升；但因?yàn)槟蛩氐綍?huì)受到許多腎外因素的影響，所以它不是評(píng)估慢性腎臟病腎功能的指標(biāo)，但在急性腎損傷中具有一定的鑒別診斷價(jià)值；尿酸也不是評(píng)估腎功能的指標(biāo)，尿酸高而肌酐和尿素氮正常或者尿酸升高的程度明顯高于肌酐和尿素氮的升高程度，要考慮高尿酸血癥。

為什么會(huì)患IgA腎??？大多數(shù)IgA腎病的病因不明。目前一般認(rèn)為，在基因易感性的基礎(chǔ)上，疊加感染等外因，以及異常的免疫應(yīng)答，共同促使了IgA腎病的發(fā)生。IgA腎病是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎類型，可以發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰期是10-30歲的青壯年。 如何早期發(fā)現(xiàn)IgA腎??？IgA腎病早期可以沒有任何自覺癥狀，往往是在體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，尿常規(guī)可顯示有血尿或者血尿伴有蛋白尿。部分IgA腎病的典型臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染后出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿通常在2-3天后自行減輕。目前IgA腎病的確診依賴腎穿刺活檢病理檢查。在臨床表現(xiàn)為慢性腎小球腎炎的患者中，約有40%-50%的人病理診斷為IgA腎病。 IgA腎病都會(huì)進(jìn)展為尿毒癥嗎？絕大多數(shù)IgA腎病都有血尿。如果僅以單純血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，無(wú)蛋白尿和高血壓，血肌酐也正常，大多預(yù)后良好。部分單純血尿的IgA腎病患者會(huì)逐漸出現(xiàn)蛋白尿等異常，因此單純血尿患者也應(yīng)注意定期復(fù)查。IgA腎病可有不同程度的蛋白尿，甚至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者還伴有高血壓和血肌酐升高。少部分出現(xiàn)肉眼血尿的患者會(huì)發(fā)生急性腎損傷，表現(xiàn)為血肌酐快速升高，見于新月體型IgA腎病，或者因紅細(xì)胞過多而堵塞了腎小管。 因此，雖然同是IgA腎病，但由于臨床和病理表現(xiàn)不同，使得疾病結(jié)局差異巨大。有的患者即使不積極治療，腎功能也能一直保持穩(wěn)定，不會(huì)進(jìn)展為腎衰竭；少數(shù)患者經(jīng)過一段時(shí)間治療后可以停藥，但大多數(shù)患者需終身服藥維持治療以阻止或延緩病變進(jìn)展，腎功能可以保持穩(wěn)定；有的患者則病情難以控制，腎功能逐漸減退，在10-20年后進(jìn)展至尿毒癥。 IgA腎病進(jìn)展至尿毒癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？由于不同IgA腎病進(jìn)展至尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)差異很大，因此需要識(shí)別出進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者，予以積極處理。以下幾點(diǎn)提示IgA腎病進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較高： 1) 24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)大于1g， 2) 血壓持續(xù)大于130/80mmHg， 3) eGFR已降低至45ml/min以下，即CKD 3b期。 由此可見，對(duì)于IgA腎病，早發(fā)現(xiàn)并積極控制好蛋白尿和血壓，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

本文所說(shuō)的膜性腎病指原發(fā)性膜性腎病。我國(guó)膜性腎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在原發(fā)性腎小球疾病中的占比總體上也呈上升趨勢(shì)。此病以腎病綜合征或無(wú)癥狀性蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，男性多于女性，可能發(fā)生在任何年齡段，發(fā)病高峰在40～60歲之間。 什么是膜性腎??？膜性腎病是一種免疫介導(dǎo)性腎臟病，是成年人腎病綜合征的最常見病因。由于免疫球蛋白G和補(bǔ)體成分沉積在腎小球毛細(xì)血管壁上皮下導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜受損，病理上特征性的表現(xiàn)是腎小球基底膜彌漫性增厚。需在排除感染、惡性腫瘤、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、藥物及毒物等因素所致的繼發(fā)性膜性腎病后，方可診斷為原發(fā)性膜性腎病。在大部分原發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)，可以檢測(cè)到針對(duì)腎小球足細(xì)胞特定抗原的自身抗體，如抗PLA2R或抗THSD7A抗體，少數(shù)患者抗體呈陰性。 大部分膜性腎病患者會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿，血清白蛋白隨之降低，表現(xiàn)為尿泡沫增多和不同程度的水腫，嚴(yán)重水腫時(shí)甚至出現(xiàn)腹水和胸水。此外，膜性腎病患者極易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥，以腎靜脈血栓較為常見。在不采取免疫抑制治療的情況下，30%~40%的膜性腎病患者在發(fā)病后1年內(nèi)自發(fā)緩解，而約1/3的患者將逐步進(jìn)展至終末期腎臟病。 膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其意義在給膜性腎病患者制定治療方案之前，應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)估。需按照臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，綜合分析病變進(jìn)展、腎功能惡化和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估其是處于低、中、高、還是極高風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而根據(jù)其所處的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別施以相應(yīng)的治療方案。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要指標(biāo)為：以血清肌酐估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白水平、腎病綜合征持續(xù)時(shí)間、抗PLA2R抗體水平等。尿蛋白排泄量越大、血清白蛋白水平越低、腎病綜合征持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、eGFR越低或下降速度越快、以及抗PLA2R抗體水平越高，患者的風(fēng)險(xiǎn)就越高。低風(fēng)險(xiǎn)患者不需采用免疫抑制治療，而中、高和極高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)酌情使用免疫抑制治療。 膜性腎病患者治療方案的選擇腎內(nèi)科醫(yī)生在充分評(píng)估膜性腎病患者腎功能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)分層的患者采取對(duì)應(yīng)的治療方案。這樣，既可以降低低危患者因非必要的治療所帶來(lái)的副作用和額外的治療費(fèi)用，又可以避免高?；颊哂捎诓捎貌磺‘?dāng)?shù)闹委煼桨付诱`病情。 膜性腎病的治療原則：1)所有存在蛋白尿的膜性腎病患者均應(yīng)接受優(yōu)化支持治療；2)免疫抑制治療僅限于存在腎功能損傷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，且用藥前需評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)以減少治療副作用；3)防治腎病綜合征的并發(fā)癥，如高脂血癥及血栓性并發(fā)癥。 主要治療方案： 1. 支持治療，即非免疫抑制治療。包括：1)最大耐受劑量的ACEI 或 ARB；2)血壓控制在120/70mmHg以下，60歲以上患者控制在130/80mmHg以下；3)改善生活方式：低鹽低脂飲食；根據(jù)尿蛋白定量和腎功能水平限制飲食中的蛋白攝入；控制體重；戒煙；4)持續(xù)高脂血癥時(shí)應(yīng)用他汀類藥物；5)腎病綜合征患者，當(dāng)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)超過抗凝引起的嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗凝劑。 2．免疫抑制治療。對(duì)于存在腎功能損傷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用免疫抑制劑治療。用藥前需評(píng)估患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，以減少治療帶來(lái)的副作用。推薦的治療方案包括：1)利妥昔單抗方案；2)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司或環(huán)孢素)單用或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案；3)環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑方案和環(huán)磷酰胺方案的誘導(dǎo)期一般為6個(gè)月，之后酌情減量維持治療。免疫抑制治療用藥期間需定期門診隨訪，觀察療效和副反應(yīng)以便及時(shí)調(diào)整治療方案。