泌尿外科

治療前 雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石無明顯不適癥狀，就診時右腎皮質(zhì)菲薄，功能幾乎喪失，左腎重度積水。 治療中 完善相關(guān)檢查后，行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡一期碎石術(shù)。術(shù)后CT復(fù)查，右腎形態(tài)幾乎喪失，左腎仍有積水，可以慢慢恢復(fù)。 治療后 治療后7天 腎功能得以修復(fù)，至少現(xiàn)在不會尿毒癥了。需要定期復(fù)查。防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

尿路結(jié)石的主要成分為草酸鈣，其發(fā)病率較高，病發(fā)原因與代謝異常、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素等有關(guān)。尿中枸櫞酸飽和、抑制晶體物質(zhì)不足、核基質(zhì)存在是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。枸櫞酸氫鉀鈉為新型枸櫞酸鹽，能有效預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)，且價格較低，易于接受。既往研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸氫鉀鈉作為鈣鹽晶體聚集物抑制物，在全尿及高鈣尿中起明顯作用。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）被腎小管吸收，排泄至尿液中，能快速發(fā)揮吸附及抑制晶體作用，封閉晶體生長點，能有效阻止晶格的進一步建造，并能電化腐蝕效應(yīng)分解晶體鈣離子及枸櫞酸，預(yù)防草酸鈣結(jié)石形成及復(fù)發(fā)。 草酸鈣結(jié)石是最常見的尿路結(jié)石，其發(fā)生率較高，形成過程及機理復(fù)雜，目前臨床尚無統(tǒng)一定論。有研究表明，尿路結(jié)石清除術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石概率為7.5%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石概率為45.1%。草酸結(jié)石的形成可能與高鈣尿、尿酸代謝異常有關(guān)。尿路結(jié)石患者尿液中存有大量的促結(jié)石蛋白，這些蛋白質(zhì)能分泌強酸性草酸，與鈣離子結(jié)合后，參與細胞遷移，從而擾亂晶體的晶格，刺激草酸鈣結(jié)晶成核、聚集。大量飲水是治療及預(yù)防草酸鈣結(jié)石的基本方法，飲食控制為輔。雖然大量飲水能溶解結(jié)石，但溶解能力有限，療效不佳。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）是堿化劑補充劑，能在增加尿枸櫞酸排泄量的基礎(chǔ)上，降低尿鈣含量。近年來，枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）作為單味藥治療碎石術(shù)后低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及輕中度高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石療效較佳。通過口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）能提高患者尿中枸櫞酸含量，增加堿負荷，抑制腎小管吸收枸櫞酸，增加尿枸櫞酸排泄量。低尿pH是草酸鈣結(jié)石形成的重要因素，在尿pH≥6.5時，尿酸多以離子型尿酸鹽的形式存在，無法形成草酸鈣結(jié)石;當(dāng)pH＜6.5時，尿酸會以非解離狀態(tài)存在，隨著尿酸含量的增加，飽和后的尿酸會誘發(fā)結(jié)石形成，還可增大現(xiàn)有結(jié)石體積。此外，尿液慢性持續(xù)性酸化可能是誘發(fā)痛風(fēng)患者形成草酸鈣結(jié)石的危險因素。目前，枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）口服劑量主要依據(jù)尿pH確定，常規(guī)用量為2.5g/d，療程依據(jù)尿pH結(jié)果而定，一般是2～3個月。 枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）被機體吸收后，經(jīng)氧化保留鉀離子，從而產(chǎn)生堿負荷，影響腎枸櫞酸鹽水平，增加尿枸櫞酸鹽的排泄量。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）藥物成分中的枸櫞酸鹽根能與機體各型草酸鈣晶體發(fā)生吸附，抑制晶體生長，預(yù)防結(jié)石形成。綜上所述，口服單味藥枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）能優(yōu)化患者尿pH、磷、鉀、鈉、尿酸、草酸、枸櫞酸、鈣水平及血鉀、鈉水平，提高尿枸櫞酸排泄量，抑制草酸鈣晶體形成、聚集，降低草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少，安全性較好，臨床可推廣。

一、什么是尿路結(jié)石？ 尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病，又稱為尿石癥。 尿路結(jié)石在中國成人人群中常見，患病率方面男性高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，南方地區(qū)高于北方地區(qū)。尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高，治療后的復(fù)發(fā)率可高達50%~100%，相應(yīng)預(yù)防后復(fù)發(fā)率可降至10%~15%. 二、尿路結(jié)石有什么癥狀？ 尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車時腰部或上腹部突發(fā)疼痛，劇烈難忍，猶如刀絞樣，同時伴有鏡下或肉眼血尿、惡心、頭圖，甚至出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細數(shù)、血壓下降等。 膀胱結(jié)石可有排尿困難； 尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難和尿道刺痛。 三、尿路結(jié)石有什么危害？ ①局部損傷 小結(jié)石在尿路內(nèi)活動易磨傷粘膜引起出血、腎絞痛；大的或鹿角形結(jié)石可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至結(jié)石與組織管壁形成粘連，嚴(yán)重的還可能引起癌變。 ②尿路梗阻 腎和輸尿管結(jié)石最易在腎盂和輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會擴張、積水，影響腎功能；如果腎積水長期沒有解決，甚至可使整個腎臟功能喪失功能。雙側(cè)尿路梗阻則可導(dǎo)致尿毒癥。 ③尿路感染 嚴(yán)重的尿路感染可能造成敗血癥，威脅人的生命。尿路感染又會反過來促進結(jié)石的形成。 四、尿路結(jié)石的形成機制 ①各種病因?qū)е履蛞褐谐墒镔|(zhì)（草酸、尿酸、離子鈣）濃度過高。 ②尿液中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸、離子鎂、TH蛋白）濃度過低。 ③上述兩者的不平衡導(dǎo)致結(jié)晶析出。 ④結(jié)晶經(jīng)過晶核形成、結(jié)晶生長、結(jié)晶聚集、結(jié)晶滯留四個階段形成結(jié)石。 五、尿路結(jié)石形成的危險因素有哪些？ ①代謝異常：尿液酸堿度、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥、低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥。 ②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在異物。 ③藥物相關(guān)因素：氨苯喋呤、茚地那韋、硅酸鎂、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮質(zhì)激素等。 六、為什么做了結(jié)石手術(shù)后，仍然可能再復(fù)發(fā)結(jié)石？ ①手術(shù)去除了結(jié)石，但體內(nèi)形成結(jié)石的環(huán)境仍存在； ②術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)； ③部分患者尿中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸）過低，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作； ④高尿酸血癥的人群逐漸增多，結(jié)石復(fù)發(fā)患者多以尿酸結(jié)晶為核心。 據(jù)2011年國外和2015年國內(nèi)報道，術(shù)后12個月跟蹤試驗數(shù)據(jù)表明，結(jié)石術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率可高達40%左右。也就是說，結(jié)石術(shù)后如果不加用藥物治療，一年后可能有接近40%的患者需要進行二次治療，無疑給患者增加了額外的經(jīng)濟負擔(dān)和身體創(chuàng)傷。 七、尿路結(jié)石患者的隨訪 尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護腎功能。因此，無石率、遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪復(fù)查的主要項目。 ①無石率： ? 體外碎石術(shù)后2周進行常規(guī)隨訪， 復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對比，了解無石率。體外碎石患者殘余碎片再生長的幾率約為21%-59%，其中40%以上會出現(xiàn)臨床癥狀并可能需要進一步處理。因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。 ? 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后1-3個月內(nèi)進行常規(guī)隨訪，復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對比，了解無石率。術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石再次復(fù)發(fā)，因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。 ②并發(fā)癥：體外碎石術(shù)后2周內(nèi)觀察排尿情況，有無發(fā)熱、腎絞痛等；一旦出現(xiàn)上述癥狀請及時就醫(yī)。 ③腎功能：術(shù)后3個月至半年復(fù)查排泄性尿路造影， 預(yù)防性治療隨訪。 八、尿路結(jié)石的防治 ①一般/飲食預(yù)防 液體攝入 食物 其他 每日液體攝入量在2.5～3.0L以上，均勻分配 維持飲食營養(yǎng)綜合平衡，避免某一種營養(yǎng)成分的過度攝入 減輕體重，推薦體重指數(shù)（BMI)維持在11～18之間 避免過多飲用咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂 限制動物蛋白、維生素C、鈉鹽（2g/日以下）的攝入 推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水 推薦多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小魚等 ②藥物治療 藥物 治療組 堿性枸櫞酸鹽（友來特?） 高鈣尿癥 高尿酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 腎小管酸中毒 結(jié)晶生長低抑制活性 噻嗪類利尿劑 高鈣尿癥 別嘌呤醇 高尿酸尿癥 維生素B6 高草酸尿癥