婦科

現(xiàn)在很多患者對(duì)于HPV感染，沒(méi)有一個(gè)正確的理解，很多患者一發(fā)現(xiàn)自己的HPV陽(yáng)性，就認(rèn)為自己要得宮頸癌了，害怕的茶不思飯不想，其實(shí)是沒(méi)有必要的。首先，大家要明白，HPV是一類(lèi)病毒，其中的一些高危型的HPV持續(xù)感染容易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，但并不代表只要有HPV陽(yáng)性，就一定會(huì)患宮頸癌。因?yàn)镠PV既然是病毒，那就會(huì)無(wú)空不入，很多患者在體檢中都會(huì)發(fā)現(xiàn)自己感染HPV，就會(huì)恐慌不已，這樣的做法是錯(cuò)誤的。HPV是一類(lèi)在自然界廣泛存在的DNA病毒，宮頸癌是我國(guó)發(fā)病率最高的婦科惡性腫瘤，其發(fā)生過(guò)程是一個(gè)由癌前病變逐漸衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過(guò)程。近年來(lái)通過(guò)對(duì)宮頸脫落細(xì)胞的檢查，使宮頸的癌前病變得以盡早發(fā)現(xiàn)和治療，已使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率得到了有效的控制。宮頸癌前病變，又稱(chēng)為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN，不典型增生)。目前認(rèn)為，其發(fā)生主要與人乳頭狀瘤病毒(HPV)的感染有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HPV的感染率在宮頸CIN1中為70--78％；在CIN 2或3中為80--89％；在宮頸癌中則超過(guò)95％。正確地認(rèn)識(shí)和預(yù)防HPV感染是降低宮頸癌發(fā)病率的必要環(huán)節(jié)。60％～70％的女性感染過(guò)hpv病毒，一直以來(lái)，人們尤其是女性，對(duì)于子宮頸癌心里存在著相當(dāng)大的恐懼。其實(shí)，子宮頸癌并不可怕，它是目前所有癌癥當(dāng)中，唯一可以能有效預(yù)防、早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、并且能早期治療的癌癥。對(duì)宮頸癌存有恐懼感的女性，多數(shù)是源于對(duì)宮頸癌相關(guān)知識(shí)方面的認(rèn)識(shí)不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)研究已經(jīng)確認(rèn)，女性患宮頸癌是子宮頸被人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致。雖然宮頸癌和HPV之間存在著相關(guān)聯(lián)系，但不是所有感染了HPV的女性都會(huì)患宮頸癌。由于HPV廣泛存在于自然界，人的皮膚、消化道、呼吸道等都攜帶有這種病毒。所以，凡是有性生活的女性，都有可能通過(guò)性接觸，將HPV帶到自己的生殖道內(nèi)。醫(yī)學(xué)工作者曾對(duì)18～28歲的女性進(jìn)行過(guò)普查，發(fā)現(xiàn)HPV感染者并非少見(jiàn)。專(zhuān)家推測(cè)：就女性而言，hpv的終身感染率累積可高達(dá)60％～70％。也就是說(shuō)，60％～70％的女性，在其一生中都感染過(guò)HPV，但這種感染通常是一過(guò)性的。因?yàn)楫?dāng)人體感染了這種病毒以后，機(jī)體內(nèi)會(huì)逐漸，少數(shù)患者會(huì)很快形成對(duì)該病毒的免疫力，當(dāng)免疫能力足夠強(qiáng)大時(shí)，HPV就會(huì)被清除。所以大量醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料表明，雖然被HPV感染的人群比例很大，但大多為一過(guò)性，即在1年－2年時(shí)間病毒就會(huì)自然消失（泛指HPV感染）。大多數(shù)女性體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可以把進(jìn)入體內(nèi)的HPV消滅掉，只有少數(shù)免疫機(jī)能比較弱的女性，無(wú)法消滅進(jìn)入體內(nèi)的HPV，造成HPV持續(xù)感染，但這個(gè)過(guò)程大約需要8～12年時(shí)間，才可能發(fā)展成為子宮頸癌。臨床上發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，差不多都是30歲以上的婦女。所以，有性生活的女性可以在30歲以后開(kāi)始進(jìn)行HPV-DNA檢查。檢查結(jié)果為陰性的，說(shuō)明沒(méi)有被HPV感染，因而在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都不會(huì)有患子宮頸癌的危險(xiǎn)。因此，可以隔3年再作此項(xiàng)檢查。檢查結(jié)果為陽(yáng)性的，也不一定就會(huì)發(fā)展成子宮頸癌，因?yàn)轶w內(nèi)的免疫系統(tǒng)有可能將病毒消滅掉。只是有發(fā)展成子宮頸癌的可能，所以，首先應(yīng)該再作一個(gè)子宮頸涂片檢查，看目前有沒(méi)有已經(jīng)異常的子宮頸細(xì)胞。如果沒(méi)有，應(yīng)每年復(fù)查這兩項(xiàng)檢查。一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上進(jìn)行治療，這樣就可以將子宮頸癌消滅在萌芽狀態(tài)。因此，就女性而言，hpv的感染具有較強(qiáng)的廣泛性和自限性。即使感染了HPV也沒(méi)有什么可害怕的，通常人體自身都能夠?qū)⑵渲鸩角宄?，免疫力稍查的女性只需要每年定期做婦檢防癌篩查，就能夠完全避免宮頸癌的發(fā)生。HPV的結(jié)果應(yīng)該結(jié)合TCT來(lái)對(duì)患者作出處理意見(jiàn)，如果TCT正常，單純的HPV高危型陽(yáng)性，大家不必緊張，這種病毒必須持續(xù)感染，才有可能導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。所以建議感染HPV的患者應(yīng)每年檢查HPV和TCT，以便早期治療子宮頸癌。HPV目前還沒(méi)有特效的藥物能使它轉(zhuǎn)陰，事實(shí)上，并沒(méi)有針對(duì)病毒的治療藥物，干擾素等都是改善免疫不是直接對(duì)應(yīng)病毒的。正確的做法應(yīng)該是：鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)均衡、心情舒暢，很多患者HPV陽(yáng)性是可以轉(zhuǎn)陰的。

近日，NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《2012卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》。在近期臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新指南對(duì)2012年第一版指南進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行總結(jié)。一、《2012NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》主要更新內(nèi)容1．“對(duì)于不適合接受手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細(xì)胞減滅術(shù)（化療前通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或穿刺術(shù)確定腫瘤性質(zhì)）”。新版指南標(biāo)明支持證據(jù)由2A升為1級(jí)，并指出化療前需經(jīng)婦科腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適合立即接受手術(shù)治療。2．完成化療后CA125升高者直到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)再進(jìn)行治療的證據(jù)等級(jí)從2B升為2A。3．對(duì)于“停止化療后完全緩解或停止6個(gè)月以上發(fā)生復(fù)發(fā)患者”，新版指南將她們進(jìn)一步分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)和生化復(fù)發(fā)（生化復(fù)發(fā)指僅有CA125升高，但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶），并增加了：對(duì)于生化復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗(yàn)；或繼續(xù)觀察直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；或立即開(kāi)始治療（2B級(jí)證據(jù)）。并強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參與驗(yàn)證新藥療效的臨床試驗(yàn)。4．對(duì)于未完成全面分期手術(shù)的交界性腫瘤患者，新版指南將其分為希望保留生育功能和不希望保留生育功能區(qū)別對(duì)待。5．新版指南指出“對(duì)于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時(shí)也有證據(jù)顯示，淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)并未改善總的生存期”。6．在討論卵巢癌患者的化療原則時(shí)，新版指南特別指出，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握化療毒性反應(yīng)的處理方法并制定合理的減量方案。7．與舊版指南相比，新版指南專(zhuān)門(mén)新增“藥物不良反應(yīng)處理方式”一節(jié)，詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參閱下文。8．討論復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療方案時(shí)，新版指南指出，NCCN專(zhuān)家組推薦根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選擇多藥聯(lián)合化療，尤其在復(fù)發(fā)時(shí)。9．對(duì)于未接受完整分期手術(shù)的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，新版指南調(diào)整了無(wú)性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的處理方式。這些患者的后續(xù)治療需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤且腫瘤標(biāo)記物升高，可根據(jù)患者對(duì)于生育的要求選擇保留生育功能的全面分期手術(shù)或不保留生育功能的分期手術(shù)；如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤但腫瘤標(biāo)記物異常升高時(shí)，可選擇觀察（2B級(jí)證據(jù)）；如果影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物均無(wú)異常時(shí)，則按照腫瘤的分化和期別進(jìn)行治療。10．對(duì)于惡性性索間質(zhì)腫瘤，在完成系統(tǒng)分期手術(shù)或保留生育功能的系統(tǒng)分期手術(shù)后，對(duì)于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3）或中危型患者（腫瘤包含異質(zhì)性成分），2011年指南推薦的治療方法共三種，分別是①觀察（2B級(jí)證據(jù)）；②使用含鉑方案進(jìn)行化療（2B級(jí)證據(jù)）；③放療（2B級(jí)證據(jù)）。新版指南中刪去了③。11．對(duì)于卵巢癌肉瘤患者，2011年指南推薦的治療方法為I期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療，≥Ⅱ期及復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。新版指南指出所有期別的卵巢癌肉瘤患者或復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。12．針對(duì)性索間質(zhì)腫瘤，新版指南新增了WHO病理學(xué)分類(lèi)方法（詳見(jiàn)下表）。WHO組織學(xué)分類(lèi)病理學(xué)性質(zhì)顆粒細(xì)胞瘤Granulosacelltumors成年型Adult惡性幼年型Juvenile惡性卵泡膜細(xì)胞瘤Thecoma普通型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomastypical良性黃素化型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomas,lutenized潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維瘤Fibroma細(xì)胞性纖維瘤Cellularfibroma潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型纖維細(xì)胞瘤Cellularfibromawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維肉瘤Fibrosarcoma惡性含有少量性索間質(zhì)成分的間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromaltumorwithminorsexcordelements良性硬化性間質(zhì)瘤Sclerosingstromaltumor良性環(huán)管狀間質(zhì)瘤Signetringstromaltumors良性未分類(lèi)腫瘤Unclassified潛在惡性睪丸支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤Sertoli-Leydigcelltumors高分化Welldifferentiated潛在惡性中分化Intermediatedifferentiation惡性低分化Poorlydifferentiated惡性伴有異質(zhì)成分Sertoli-Leydigtumorswithheterologouselements惡性睪丸支持細(xì)胞瘤Sertolicelltumors潛在惡性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤Leydigcelltumors良性間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromal-Leydigcelltumors良性含有環(huán)狀小管的性索間質(zhì)瘤Sexcordtumorswithannulartubules(SCTAT)惡性合并Peutz-Jeghers綜合癥的微小型SCTATMicroscopicSCTATassociatedwithPeutz-Jegherssyndrome良性?xún)尚耘咛ゼ?xì)胞瘤Gynandroblastoma惡性/潛在惡性未分類(lèi)的性索間質(zhì)瘤Unclassifiedsexcordstromaltumors潛在惡性甾體細(xì)胞瘤Steroidcelltumors惡性二、《2012卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》主要內(nèi)容（一）上皮性卵巢癌1.指南強(qiáng)調(diào)細(xì)針抽吸并不適用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會(huì)引起囊腫破裂從而導(dǎo)致惡性細(xì)胞腹腔內(nèi)播散，只適用于估計(jì)不能手術(shù)的大塊灶的病例。腫瘤標(biāo)志物除了CA125外，提出了血清HE4也可以作為特異性標(biāo)志物。2.上皮性卵巢癌的初始治療卵巢癌的癥狀及體征包括：腹部或盆腔包塊、腹水、腹脹、腹圍增加、盆腔或腹部疼痛、進(jìn)食困難或很快出現(xiàn)飽腹感、尿路癥狀（尿急或尿頻）。卵巢癌的初始治療方式以手術(shù)為主，可行剖腹探查+全子宮及雙附件切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行全面分期手術(shù)。有生育要求的患者，經(jīng)過(guò)全面的分期術(shù)確定腫瘤局限于一側(cè)卵巢時(shí)（ⅠA或ⅠC），無(wú)論腫瘤分化程度如何，都可以保留子宮和健側(cè)附件以保留生育功能。Ⅱ～Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于不適合立即接受手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期巨塊型腫瘤患者，是否選擇新輔助化療仍有爭(zhēng)議。EORTC-GCG和NCIC-CTG兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)，新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)的治療效果與直接行細(xì)胞減滅術(shù)患者的總生存時(shí)間在兩組間無(wú)差異（中位總生存期分別為29和30個(gè)月），但新輔助化療組的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，這些患者初治時(shí)也可選擇新輔助化療（1級(jí)證據(jù)）+中間性細(xì)胞減滅術(shù)。但以下幾點(diǎn)需要注意：①化療前必須通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或腹水細(xì)胞學(xué)進(jìn)行病理學(xué)診斷，確診為卵巢癌；②由婦科腫瘤專(zhuān)科治療時(shí)，患者的預(yù)后可得到改善，因此，是否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適合立即接受手術(shù)；③盡管新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)不會(huì)影響患者的預(yù)后，但支持這一結(jié)論的臨床研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面仍存在一定缺陷。因此，NCCN專(zhuān)家組指出，只有病變廣泛確實(shí)無(wú)法手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期患者才適合在初治時(shí)接受新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)。如果估計(jì)腫瘤能夠通過(guò)手術(shù)切除，仍應(yīng)選擇先做手術(shù)，手術(shù)后再化療。只有更多更可信的證據(jù)支持使用新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)，這一方案才可作為首選。3.初治手術(shù)需要遵循的手術(shù)原則選擇下腹正中縱切口，術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。（1）病灶局限于卵巢或盆腔：應(yīng)完成完整的分期手術(shù)，因有約30%的病例進(jìn)行完整的手術(shù)分期后分期升級(jí)。進(jìn)入腹腔后抽吸腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。然后對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面視診，可能潛藏轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要進(jìn)行病理活檢。如果沒(méi)有明顯可見(jiàn)的腹膜病灶，則需進(jìn)行隨機(jī)活檢并至少包括以下部位：雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)切除子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜并盡力完整切除腫瘤保持不破裂。需要保留生育功能者，在符合適應(yīng)癥的前提下可保留子宮和健側(cè)附件。此外，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要組成部分。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍包括髂內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔窩內(nèi)位于閉孔神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織，最好也將髂總血管周?chē)牧馨椭窘M織一并切除。行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需要將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。對(duì)于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時(shí)也有證據(jù)顯示，切除淋巴結(jié)并未改善總的生存期。另外惡性性索間質(zhì)瘤患者的分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。（2）病灶達(dá)到上腹部：行細(xì)胞減滅術(shù)，力求使殘留腫瘤病灶直徑小于1cm，即達(dá)到了滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)中仍應(yīng)取腹水或行腹腔沖洗進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，即使這種做法可能不影響卵巢外病變的分期。切除子宮及雙側(cè)附件。切除所有受累的大網(wǎng)膜及一切肉眼可見(jiàn)病灶。切除能夠切除的腫大或可疑淋巴結(jié)。盆腔外腫瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）應(yīng)切除雙側(cè)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。為達(dá)到滿(mǎn)意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管，當(dāng)病灶累及膈下組織時(shí)，可行膈肌剝除術(shù)。在遵循上述手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，部分I期患者也可通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)，但手術(shù)應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生完成，這種情況常見(jiàn)于預(yù)防性卵巢切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)卵巢癌時(shí)。卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能的指征為：所有期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤和交界性腫瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索間質(zhì)瘤。除了惡性性索間質(zhì)瘤進(jìn)行分期手術(shù)時(shí)可不切除淋巴結(jié)，其他保留生育功能者都必須完成全面分期手術(shù)（包括淋巴結(jié)切除）以排除更晚期疾病。原發(fā)性粘液性卵巢癌并不常見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)粘液性卵巢癌時(shí)，必須對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。粘液性卵巢癌應(yīng)行闌尾切除術(shù)。其他上皮性腫瘤懷疑卵巢腫瘤有可能是轉(zhuǎn)移時(shí)也應(yīng)切除闌尾。上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受細(xì)胞減滅術(shù)后，如果殘留腫瘤體積較小，術(shù)中可放置腹腔化療管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。對(duì)于接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、輸尿管支架放置術(shù)、腎造瘺術(shù)、腸道梗阻解除術(shù)、胃造口術(shù)、血管內(nèi)置管術(shù)、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術(shù)、腸道支架放置術(shù)及可視胸腔鏡檢查術(shù)。4.完整分期手術(shù)后的輔助治療上皮性卵巢癌患者接受完整分期術(shù)后，主要根據(jù)腫瘤期別和分化程度來(lái)確定后續(xù)治療方案。NCCN指南不推薦根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇化療藥物，并建議每化療2～4療程后進(jìn)行評(píng)估，以確定化療療效。（1）ⅠA或ⅠB期、G1患者因單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后的生存率超過(guò)90%，故術(shù)后可以不化療，G2可以觀察、也可以接受紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療，共3～6療程。ⅠA或ⅠB期、G3和所有ⅠC期及透明細(xì)胞癌患者均需接受靜脈紫杉醇+卡鉑方案化療，共3～6療程。（2）Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的患者，術(shù)后化療可選擇：①滿(mǎn)意細(xì)胞減滅術(shù)后殘余病灶＜1cm的Ⅲ期患者（GOG172試驗(yàn)結(jié)果，腹腔化療比靜脈化療生存期延長(zhǎng)16個(gè)月：65.6對(duì)比49.7個(gè)月，P=0.03，1級(jí)證據(jù)）和Ⅱ期患者可行腹腔化療；②靜脈化療?；熗扑]使用紫杉醇類(lèi)+鉑類(lèi)方案，共6～8個(gè)療程（1級(jí)證據(jù)）?；颊咴诨熎陂g，需要至少每2～3個(gè)周期進(jìn)行1次盆腔檢查，如有必要還需進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）、生化檢查和影像學(xué)檢查，在每次化療開(kāi)始前可抽血檢查CA125的變化情況。指南推薦的紫杉醇+鉑類(lèi)方案共4種（均為1級(jí)證據(jù)），分別是①紫杉醇135mg/m2（靜脈維持24小時(shí)，第1天）；在紫杉醇靜脈用藥結(jié)束后（第2天）使用順鉑75～100mg/m2腹腔化療；第8天再使用一次紫杉醇腹腔化療，60mg/m2（體表面積上限為2.0m2，），間隔3周，共6療程。②紫杉醇175mg/m2（靜脈維持3小時(shí)），隨后使用卡鉑（AUC=5.0～7.5，靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6療程。③多西他賽60～75mg/m2（靜脈維持1小時(shí)），隨后使用卡鉑（AUC=5.0～6.0，靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6個(gè)療程。④紫杉醇80mg/m2（靜脈維持1小時(shí)，第1、8、15天），卡鉑（AUC=6，靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6療程。上述化療方案毒副反應(yīng)有所不同，多西他賽/卡鉑方案主要是中性白細(xì)胞減少。紫杉醇/卡鉑3周療方案主要是周?chē)窠?jīng)感覺(jué)異常。紫杉醇周療方案主要為貧血。腹腔化療方案主要是粒細(xì)胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹痛和神經(jīng)毒性，在初期研究中，因?yàn)槎靖狈磻?yīng)太大只有42%的患者能夠完成6個(gè)療程的化療。后來(lái)隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把順鉑劑量降為75mg/m2或快速輸注有助于減少毒性。腹腔化療也可以用于輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周療方案的毒性反應(yīng)也比3周靜脈化療方案大，退出治療的比例也較高。但也有研究表明周療比3周靜脈化療方案能改善PSF（28對(duì)比17個(gè)月，P=0.0015）和3年生存率（72%對(duì)比65%，P=0.03）。目前已有證據(jù)顯示一線治療時(shí)可使用貝伐單抗進(jìn)行維持治療。但是目前的試驗(yàn)結(jié)果（尤其是GOG0218和ICON7）只顯示一線治療中加用貝伐單抗只是短期延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期（約2.4個(gè)月）。由于上述試驗(yàn)尚未公布最終的患者總生存時(shí)間，而且支持使用該藥的證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度較弱，因此，專(zhuān)家組推薦患者參與臨床試驗(yàn)。此外，指南還特別指出，NCCN專(zhuān)家組目前不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡鉑聯(lián)合使用的常規(guī)一線治療藥物。5.未完成全面手術(shù)分期時(shí)的處理若患者已接受手不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為ⅠA或ⅠB期的G1患者，可完成全面分期手術(shù)；疑為ⅠA或ⅠB期的G2患者，可選擇：①?zèng)]有可疑病灶，若選擇觀察不化療者需完成手術(shù)分期，選擇化療6療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期；②有可疑病灶者完成分期手術(shù)。ⅠA或ⅠB期的G3患者，或ⅠC期（G1～G3）患者，疑有殘留病灶者需完成手術(shù)分期，無(wú)殘留病灶者可化療6療程或完成手術(shù)分期。Ⅱ，Ⅲ或Ⅳ期患者，有潛在可切除的殘留病灶，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；懷疑有無(wú)法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6～8療程，也可先行3～6療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細(xì)胞癌均按G3級(jí)處理。6.上皮性卵巢癌患者初始治療結(jié)束后的隨訪患者達(dá)到完全緩解后（沒(méi)有證據(jù)提示存在殘留病灶時(shí)才可確定為臨床完全緩解，需要滿(mǎn)足的條件包括：體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常體征、CA125陰性、CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶且淋巴結(jié)最大直徑小于1cm），①前2年每2～4個(gè)月隨訪一次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪一次，5年后每年隨訪一次；②原來(lái)CA125或其他腫瘤標(biāo)記物升高者，每次隨訪時(shí)復(fù)查CA125或其他腫瘤標(biāo)記物；③如有指征，行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查；④盆腔檢查；⑤有指征者行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查（支持PET為2B級(jí)證據(jù)）；⑥有指征者行胸片檢查；⑦既往未進(jìn)行家族史評(píng)估者，則需要進(jìn)行家族史評(píng)價(jià)。對(duì)于Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期患者治療結(jié)束后達(dá)到臨床完全緩解者，可選擇觀察隨訪或參加臨床試驗(yàn)或使用紫杉醇進(jìn)行維持治療（2B級(jí)證據(jù)）。指南推薦的紫杉醇維持治療方案為：紫杉醇135～175mg/m2,4周療，共12療程。Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期部分緩解或進(jìn)展者，按照持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤處理。7.隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的處理方法按照患者既往有無(wú)化療時(shí)和復(fù)發(fā)類(lèi)型可分為三種情況：①CA125升高或臨床復(fù)發(fā)而既往未接受化療，可行影像學(xué)檢查（如臨床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查），之后按初始治療原則處理；②CA125持續(xù)升高且既往曾接受化療，可行影像學(xué)檢查，之后可選擇延遲治療直至臨床復(fù)發(fā)、立即按復(fù)發(fā)腫瘤治療或參與臨床試驗(yàn)；③臨床復(fù)發(fā)且既往曾接受化療，可先行影像學(xué)檢查，再按持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行治療。8.腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)的治療初始化療過(guò)程中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；②支持治療；③按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對(duì)于初始治療后完全緩解，停止化療后＜6個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)（鉑耐藥型）或Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期部分緩解的患者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；②按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療；③觀察（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于化療停止6個(gè)月以上發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者（鉑敏感型），可分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)或生化復(fù)發(fā)（CA125升高但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶）。對(duì)于影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)，可考慮二次細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后再選擇：①參加臨床試驗(yàn)；②以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療；③按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對(duì)于生化復(fù)發(fā)患者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；②推遲治療直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；③立即按復(fù)發(fā)方案開(kāi)始治療（2B級(jí)證據(jù)）。新版指南特別指出，強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參與驗(yàn)證新藥的臨床研究。從CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為2-6個(gè)月。已有證據(jù)顯示，CA125升高后立即開(kāi)始化療并不能改善患者的預(yù)后。內(nèi)分泌治療對(duì)于接受鉑類(lèi)藥物后發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者治療效果極為有限，目前，用于CA125升高的復(fù)發(fā)性患者，只有他莫昔芬等內(nèi)分泌治療（2B級(jí)證據(jù)）。如果患者已連續(xù)復(fù)發(fā)兩次，她們?cè)俅谓邮苤委熀螳@益的可能性極小。對(duì)于這些患者，處理時(shí)要注意遵循個(gè)體化原則。對(duì)于鉑敏感型復(fù)發(fā)患者，推薦含鉑方案化療（1級(jí)證據(jù)），首選方案包括卡鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇周療、卡鉑+多烯紫杉醇、卡鉑+吉西他濱（已有證據(jù)顯示該方案可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期）、卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星（已有證據(jù)顯示該方案可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期）、順鉑+吉西他濱。單藥化療首選卡鉑或順鉑。對(duì)于鉑耐型復(fù)發(fā)性患者，推薦首選非鉑類(lèi)單藥化療，包括多烯紫杉醇、依托泊苷（口服）、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療或拓?fù)涮婵?。上述藥物的活性相似，用藥后的緩解率分別為拓?fù)涮婵?0%、吉西他濱19%、脂質(zhì)體多柔比星26%、依托泊苷（口服）27%、多烯紫杉醇22%、紫杉醇周療21%。近期的研究結(jié)果顯示，拓?fù)涮婵抵墀煻拘苑磻?yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于5天用藥，間隔3周方案。對(duì)復(fù)發(fā)卵巢癌可能有效的其他單藥包括六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱。現(xiàn)有研究顯示，使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇后的緩解率為64%、培美曲塞為14%、異環(huán)磷酰胺為12%。對(duì)于鉑敏感和鉑耐藥型復(fù)發(fā)性卵巢癌，貝伐單抗也是一種有效的藥物，緩解率為21%。對(duì)于無(wú)法耐受細(xì)胞毒性藥物的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者和腫瘤對(duì)細(xì)胞毒性藥物無(wú)反應(yīng)的復(fù)發(fā)性患者，可接受內(nèi)分泌治療，可用藥物包括他莫昔芬、阿那曲唑、來(lái)曲唑、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放療也可作為一種姑息性治療方式。近期的研究發(fā)現(xiàn)，一種名為Olaparib(AZD2281)的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑對(duì)鉑敏感性患者具有顯著的活性，但它只對(duì)部分化療耐受性卵巢癌患者有效（與BRCA陰性患者相比，該藥對(duì)具有BRCA-1和BRCA-2突變的患者更為有效）。9.化療原則和化療藥物反應(yīng)的處理方法（1）化療總原則a.鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌患者在診斷或治療時(shí)都參與臨床試驗(yàn)。b.任何治療開(kāi)始前都應(yīng)同患者就系統(tǒng)治療的目標(biāo)進(jìn)行討論。c.開(kāi)始化療前，必須確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能能夠耐受化療。d.化療患者應(yīng)接受密切觀察和隨訪，醫(yī)生必須及時(shí)處理化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g必須監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化情況。醫(yī)生需要根據(jù)化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療的目標(biāo)對(duì)化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。e.化療結(jié)束后，醫(yī)生需要對(duì)治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性進(jìn)行評(píng)估。f.部分NCCN協(xié)作中心已經(jīng)開(kāi)展了可用來(lái)評(píng)估化療敏感性/耐受性的檢測(cè)項(xiàng)目（有些中心還開(kāi)展了其它可用于評(píng)估化療效果的檢測(cè)項(xiàng)目），這些醫(yī)療中心可為患者提供多種效果相仿的化療方案，而開(kāi)展這些檢測(cè)的目的是為化療的臨床決策提供參考意見(jiàn)；但是，即便有這些輔助檢測(cè)方法，結(jié)合目前的證據(jù)質(zhì)量和強(qiáng)度，仍不能根據(jù)這些檢測(cè)結(jié)果來(lái)改變現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。（2）初治卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌患者的化療a.如果患者需要接受化療，醫(yī)生必須向其告知目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療（IV）、靜脈聯(lián)合腹腔化療（IP）以及其他處于臨床試驗(yàn)階段的化療方式（包括不同劑量和給藥方案）。b.如果考慮聯(lián)合進(jìn)行腹腔化療（IP）和靜脈化療（IV），醫(yī)生有必要告知患者與單獨(dú)進(jìn)行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)更為明顯（骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和/或嚴(yán)重程度增加）。c.如果患者適合接受IP+IV聯(lián)合化療（順鉑IV，紫杉醇IV+IP）,化療開(kāi)始前患者的腎功能必須正常；此外，還需要結(jié)合患者所接受IP+IV化療的用藥方案對(duì)其進(jìn)行內(nèi)科功能評(píng)估，如果患者既往有其他內(nèi)科疾病并且在化療過(guò)程中可能發(fā)生病情惡化（如既往有神經(jīng)病變），這些患者則不宜接受IV+IP聯(lián)合化療。d.患者每次接受順鉑前和用藥后都必須進(jìn)行水化，其目的是通過(guò)充分的靜脈補(bǔ)液來(lái)減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，醫(yī)生必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟毒性反應(yīng)和腎臟毒性反應(yīng)）和其他毒性反應(yīng)。患者常需要在化療結(jié)束后在門(mén)診接受靜脈補(bǔ)液以防止或治療脫水。e.在NCCN指南最后的討論章節(jié)中，附有原始參考文獻(xiàn)，讀者可參照這些文獻(xiàn)來(lái)詳細(xì)了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。f.醫(yī)生有必要向患者說(shuō)明臨床研究的開(kāi)展?fàn)顩r以及患者是否能夠參與臨床試驗(yàn)，其中涉及的問(wèn)題可能包括不同臨床試驗(yàn)所用的治療方法及其潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)，而這些利弊與患者既往接受的化療方案數(shù)有關(guān)。g.患者接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，醫(yī)生可就姑息治療事宜與患者進(jìn)行討論，對(duì)于部分患者，這種治療也是一種可選的治療手段。h.如果患者既往有鉑類(lèi)藥物使用史，當(dāng)這些患者因復(fù)發(fā)而再次需要化療時(shí)，無(wú)論使用何種藥物，只要藥物具有骨髓毒性，骨髓毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都會(huì)增加。i.如果患者已多次使用卡鉑和/或順鉑，再次使用時(shí)發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)即會(huì)增加。因此，醫(yī)生有必要向患者告知發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏反應(yīng)的癥狀和體征；如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)該由有處理過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)這些患者進(jìn)行治療，而治療也應(yīng)該在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行。j.患者因復(fù)發(fā)而接受化療時(shí)，接診醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方式（是否通過(guò)肝臟或腎臟進(jìn)行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用那些藥物）。k.化療開(kāi)始前，接診醫(yī)生需要就所用化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)，需要使患者了解如何預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。（3）化療藥物反應(yīng)的處理方法治療婦科惡性腫瘤時(shí)，藥物反應(yīng)常見(jiàn)于使用鉑類(lèi)藥物（發(fā)生率為16%）、多烯紫杉醇、脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑和紫杉醇（發(fā)生率為27%）的過(guò)程中。使用紫杉醇類(lèi)藥物時(shí)出現(xiàn)的反應(yīng)主要和藥物中含有蓖麻油類(lèi)乳化劑有關(guān)，反應(yīng)常出現(xiàn)在化療的前幾個(gè)療程中。而使用鉑類(lèi)藥物時(shí)出現(xiàn)的反應(yīng)常出現(xiàn)在化療的中間幾個(gè)療程中，首次和末次化療時(shí)反倒不常見(jiàn)?；煈?yīng)當(dāng)在具有急救措施的環(huán)境中進(jìn)行。使用腎上腺素的指征是收縮壓＜90mmHg，伴或不伴過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，給藥劑量為0.3ml（1mg/ml）。a.化療藥物反應(yīng)嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度，屬輸液反應(yīng)，通常由紫杉醇類(lèi)藥物引起，但鉑類(lèi)藥物同樣也可誘發(fā)，患者可表現(xiàn)為顏面潮紅、皮疹和瘙癢。中度，最嚴(yán)重的反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，常由鉑類(lèi)藥物引起，患者可表現(xiàn)為氣促、血壓變化并需要干預(yù)、呼吸困難、胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等。重度（致命性），具有與中度反應(yīng)相似的特點(diǎn)，但患者起病急，可出現(xiàn)呼吸功能障礙、嚴(yán)重低血壓，也可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。b.使用順鉑過(guò)程中出現(xiàn)藥物反應(yīng)時(shí)的處理方法：如果患者在首次用藥時(shí)出現(xiàn)輕度藥物反應(yīng)，可減慢給藥速度，停止給藥后，這些反應(yīng)會(huì)很快緩解；此外，也可給予抗組胺類(lèi)藥物。初步處理后建議請(qǐng)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診，如果專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為患者的生命體征仍處于穩(wěn)定狀態(tài)，可繼續(xù)用藥，給藥前使用抗組胺藥（如苯海拉明、羥喹）、糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍、氫化可的松）和H2受體阻滯劑（雷尼替丁、法莫替?。Ｈ绻幬锓磻?yīng)不是在首次用藥時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)停止給藥并給予抗組胺藥，若癥狀仍無(wú)法緩解則給予皮質(zhì)激素±腎上腺素（肌肉注射），癥狀繼續(xù)惡化發(fā)生心跳呼吸驟停時(shí)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。應(yīng)盡可能請(qǐng)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診，并由專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估是否適合繼續(xù)使用鉑類(lèi)藥物。這些患者適合接受脫敏治療，需要注意的是，相關(guān)治療應(yīng)當(dāng)由有治療經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行。如果患者出現(xiàn)中度藥物反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并吸氧、吸入支氣管擴(kuò)張劑、使用H2受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素，如果有必要可用腎上腺素肌注。建議變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，只有專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為可繼續(xù)用藥時(shí)，才能給藥。同樣這些患者也適合接受脫敏治療（注意事項(xiàng)同上）。如果患者出現(xiàn)重度藥物反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并馬上使用腎上腺素肌肉注射，同時(shí)吸氧、吸入支氣管擴(kuò)張劑、使用H2受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素。如有必要可使用生理鹽水快速滴注以擴(kuò)容。建議變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，專(zhuān)科醫(yī)生最好有脫敏治療的經(jīng)驗(yàn)，只有他們認(rèn)為可繼續(xù)用藥時(shí)，才能給藥。同樣這些患者也適合接受脫敏治療（注意事項(xiàng)同上）。c.使用紫杉醇類(lèi)藥物、脂質(zhì)體多柔比星或生物治療制劑時(shí)出現(xiàn)的藥物反應(yīng)及處理方法：該類(lèi)藥物出現(xiàn)的藥物反應(yīng)與鉑類(lèi)藥物導(dǎo)致的反應(yīng)相似，但中重度患者還會(huì)出現(xiàn)胸、腹、盆腔及背部疼痛，并訴有瀕死感或感到急劇恐慌或焦慮。使用上述藥物時(shí)，只要發(fā)生藥物反應(yīng)就要立即停藥。輕度患者在停藥后，癥狀會(huì)很快緩解，也可使用抗組胺藥對(duì)癥治療，只有當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定、專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為可用藥時(shí)，才能減慢給藥速度并繼續(xù)給藥，給藥前需要進(jìn)行預(yù)防性用藥（私用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和H2受體阻滯劑）。發(fā)生中度反應(yīng)時(shí)，還可予吸氧、支氣管擴(kuò)張劑吸入、H2受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可使用腎上腺素肌肉注射，而重度反應(yīng)患者一般都需要使用腎上腺素。有脫敏治療經(jīng)驗(yàn)的變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生參與這些患者的評(píng)估和治療是極為必要的。只有他們認(rèn)為患者可繼續(xù)用藥時(shí)才能給藥。這些患者都適合接受脫敏治療（注意事項(xiàng)同上）。（二）交界性上皮性卵巢腫瘤（低度惡性潛能）1．初始治療任何期別的交界性卵巢腫瘤患者，都可在全面分期后接受保留生育功能的手術(shù)。如果患者不要求保留生育功能，則行手術(shù)分期或減滅術(shù)。手術(shù)后，病理檢查未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植者，可予觀察，如果發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植，可選擇觀察或參照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療（2B級(jí)證據(jù)）。交界性卵巢腫瘤患者進(jìn)行分期手術(shù)時(shí)，切除淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜的目的在于明確分期，并不能改善患者的預(yù)后。2．既往曾接受手術(shù)但分期不完全如果患者接受了分期不完全手術(shù)，后續(xù)治療需要結(jié)合患者的生育要求。對(duì)于無(wú)生育要求且無(wú)浸潤(rùn)性種植（或無(wú)法確定有無(wú)浸潤(rùn)性種植）的患者，可行全面分期手術(shù)或觀察；對(duì)于既往手術(shù)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植的患者，可進(jìn)行全面分期手術(shù)，也可進(jìn)行觀察（2B級(jí)證據(jù)）或參照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療（2B級(jí)證據(jù)）。如果患者有生育要求，如果既往手術(shù)未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植（或無(wú)法確定有無(wú)浸潤(rùn)性種植），可觀察或行保留生育功能的分期手術(shù)；如果既往手術(shù)已發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植，可選擇：①行保留生育功能的全面分期手術(shù)（2B級(jí)證據(jù)）；②觀察（2B級(jí)證據(jù)）；③按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療（2B級(jí)證據(jù)）。值得注意的是，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植的交界性卵巢腫瘤患者，由于化療不會(huì)改善她們的預(yù)后，因此，不推薦這些患者術(shù)后接受化療。3．隨訪和復(fù)發(fā)時(shí)的處理交界性上皮性卵巢腫瘤患者初治結(jié)束后的隨訪內(nèi)容包括：①每3～6個(gè)月隨訪一次，共5年，以后每年隨訪1次；②包括盆腔在內(nèi)的體格檢查；③行保留生育功能手術(shù)的患者，如有需要可行超聲檢查；④如首次確診時(shí)，CA125等腫瘤標(biāo)記物升高，每次隨訪時(shí)均需復(fù)查；⑤如有指征，行全細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查；⑥單側(cè)附件切除者生育后，考慮完成全面手術(shù)（2B）。隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)者，如果條件適合，可行手術(shù)探查+減瘤術(shù)，對(duì)于無(wú)浸潤(rùn)性病灶者可觀察，有浸潤(rùn)性病灶者考慮參照上皮性卵巢癌治療（2B級(jí)證據(jù)）。（三）其他少見(jiàn)病理類(lèi)型卵巢腫瘤的治療1．惡性生殖細(xì)胞腫瘤任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者初治時(shí)都可接受保留生育功能的手術(shù)，無(wú)生育要求者則行全面分期手術(shù)。Ⅰ期無(wú)性細(xì)胞瘤和Ⅰ期，G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后不需要化療。其他患者均需接受術(shù)后化療。推薦化療方案：博來(lái)霉素30U/周，依托泊苷100mg/（m2·天）（第1～5天），順鉑20mg/（m2·天）（第1～5天），共3～4個(gè)療程（3個(gè)周期為2B級(jí)證據(jù)）。如考慮使用博來(lái)霉素，建議行肺功能檢查。對(duì)于某些ⅠB～Ⅲ期的無(wú)性細(xì)胞瘤患者，降低化療毒副作用至關(guān)重要，可考慮給予3個(gè)周期的EP（依托泊苷+卡鉑）化療（卡鉑400mg/m2，第1天，依托泊苷120mg/m2,第1～3天，每4周為1療程）?；熀笈R床完全緩解者，可用術(shù)前升高的腫瘤標(biāo)志物作為隨訪的指標(biāo)，可每2～4個(gè)月復(fù)查一次，共2年。隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和標(biāo)志物升高，可再次化療（2B級(jí)證據(jù)）或給予大劑量化療加骨髓移植（2B級(jí)證據(jù)）。再次化療未達(dá)到臨床完全緩解，則按照少見(jiàn)病理類(lèi)型卵巢腫瘤復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行處理?；熀笥跋駥W(xué)檢查有殘留腫瘤，但腫瘤標(biāo)志物正常者，可考慮手術(shù)切除或觀察。手術(shù)發(fā)現(xiàn)為壞死組織，可用術(shù)前升高的腫瘤標(biāo)志物作為隨訪的指標(biāo)，每2～4個(gè)月復(fù)查一次，共2年，后續(xù)處理方式同上；手術(shù)發(fā)現(xiàn)為腫瘤殘留時(shí)，可考慮使用含鉑方案化療（2B級(jí)證據(jù)）或觀察（2B級(jí)證據(jù)）；如果為畸胎瘤，當(dāng)有臨床指征時(shí)可行CT或其他影像學(xué)檢查；如果腫物僅為壞死組織，則按照上述隨訪方案進(jìn)行隨訪?；熀竽[瘤標(biāo)記物仍持續(xù)升高且有殘留病灶時(shí)，可使用TIP(紫杉醇/異環(huán)磷酰胺/順鉑)方案或大劑量化療加骨髓移植，強(qiáng)烈推薦這些患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)院接受治療。2.惡性性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤有生育要求的ⅠA/ⅠC期卵巢間質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者初治時(shí)可接受保留生育功能的手術(shù)，無(wú)生育要求者則行全面分期手術(shù)。需要注意的是，行保留生育功能手術(shù)時(shí)應(yīng)完成分期，分期手術(shù)中可不切除淋巴結(jié)。Ⅰ期、低?；颊咝g(shù)后可觀察；Ⅰ期中危（腫瘤中包含異質(zhì)性成分）和高?；颊撸ㄈ缒[瘤破裂或低分化），術(shù)后可觀察或使用含鉑方案化療（均為2B級(jí)證據(jù)）。Ⅱ～Ⅳ期需接受含鉑方案進(jìn)行化療（2B級(jí)證據(jù)）或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放療（2B級(jí)證據(jù)），化療首選方案為BEP方案或紫杉醇+卡鉑。治療后臨床復(fù)發(fā)的Ⅱ～Ⅳ期性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者，可選擇參加臨床試驗(yàn)、考慮再次細(xì)胞減滅術(shù)或按復(fù)發(fā)治療。3.惡性混合性苗勒氏瘤惡性混合性苗勒氏瘤患者應(yīng)先接受全面分期手術(shù)，Ⅰ期術(shù)后行化療（化療方案參照上皮性卵巢癌診療指南），Ⅱ～Ⅳ期或復(fù)發(fā)者參照上皮性卵巢癌指南治療。4.其他少見(jiàn)病理類(lèi)型卵巢腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可選擇的治療方案惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)治療方案包括大劑量化療加骨髓移植、化療、放療和支持治療?；煼桨赴ǎ喉樸K+依托泊苷、多西他賽、多西他賽+卡鉑、紫杉醇、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑（VIP）、長(zhǎng)春新堿+異環(huán)磷酰胺+順鉑(VeIP)、長(zhǎng)春新堿+更生霉素+環(huán)磷酰胺(VAC)、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑(TIP)。惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)治療方案包括使用芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）、貝伐單抗（治療顆粒細(xì)胞瘤）、亮丙瑞林（治療顆粒細(xì)胞瘤），也可進(jìn)行化療、放療或支持治療，化療方案包括多西他賽、紫杉醇、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺、紫杉醇+卡鉑、他莫昔芬、長(zhǎng)春新堿+更生霉素+環(huán)磷酰胺（VAC）。