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疾?。? 上皮樣血管內(nèi)皮瘤
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上皮樣血管內(nèi)皮瘤治療進(jìn)展上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（EHE）是一種極其罕見(jiàn)的肉瘤，因此僅憑其罕見(jiàn)性就會(huì)給臨床帶來(lái)困境。此外，EHE的病變范圍也有很大差異，既有不嚴(yán)重的疾病，也有伴有廣泛轉(zhuǎn)移的侵襲性疾病。在我們的臨床實(shí)踐中，主要重點(diǎn)是掌握疾病的侵襲性，進(jìn)而決定治療患者的緊迫性。通過(guò)免疫組化和分子鑒定進(jìn)行病理檢查至關(guān)重要。我們的治療策略是觀(guān)察和等待，而不是根據(jù)臨床試驗(yàn)或之前的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積極治療。有證據(jù)支持使用化療藥物和靶向療法，特別是抗血管生成療法。目前，腫瘤學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了令人興奮的免疫療法，免疫療法也可能在這種疾病中發(fā)揮作用。EHE雖然罕見(jiàn)，但對(duì)于我們這些專(zhuān)門(mén)從事肉瘤治療的人來(lái)說(shuō)，針對(duì)EHE患者的研究和試驗(yàn)無(wú)疑是最重要的。上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（EHE）是一種罕見(jiàn)的惡性血管腫瘤，由血管內(nèi)皮細(xì)胞或前內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。它最初于1975年由Dail和Liebow描述為肺的支氣管肺泡細(xì)胞癌。隨后，Weiss和Enzinger于1982年將其命名為“上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤“，因?yàn)樗哂醒芰龊脱苋饬龅闹丿B特征。這種獨(dú)特的組織學(xué)實(shí)體的特征是1號(hào)染色體和3號(hào)染色體之間的易位導(dǎo)致含WW結(jié)構(gòu)域的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1（WWTR1）和鈣調(diào)蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)錄激活因子1（CAMTA1）的融合蛋白，從而導(dǎo)致構(gòu)成性激活和惡性轉(zhuǎn)化。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，這種易位是EHE的病理標(biāo)志[1,3]。在最近的2013年WHO（世界衛(wèi)生組織）肉瘤分類(lèi)中，EHE被列為一種有別于其他血管腫瘤的實(shí)體，其病理特征是WWTR1-CAMTA1（由t(1;3)(p36.3;q25)易位引起），以及較少見(jiàn)的YAP1-TFE3（具有獨(dú)特的臨床特征）[4]。這些新的描述和特征大大提高了我們對(duì)這些罕見(jiàn)血管腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)。EHE是一種極為罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率僅為百萬(wàn)分之一。由于其罕見(jiàn)性，目前報(bào)道的文獻(xiàn)僅限于病例報(bào)告，還有少量回顧性描述性系列病例，以更好地描述其臨床、病理和分子特征，并深入了解治療方法。最大的一項(xiàng)研究包括93名EHE患者，我們的大部分臨床病理數(shù)據(jù)都來(lái)源于此。下面我們將介紹有關(guān)EHE的現(xiàn)有知識(shí)，重點(diǎn)是這種罕見(jiàn)血管腫瘤的最新診斷和治療方法。臨床特征EHE通常在中年發(fā)病，中位年齡為36歲；但確診年齡從兒童到老年人不等。該病女性多于男性，比例為4:1。EHE的臨床表現(xiàn)多種多樣，約30%的病例表現(xiàn)為肺EHE（P-EHE）。報(bào)告的受累部位包括肝（21%）、肝加肺（18%）、單純肺（12%）和單純骨（14%）。鑒于這種疾病的異質(zhì)性，身體的任何部位都可能成為疾病的靶點(diǎn)。最常見(jiàn)的情況是，患者因胸部影像異常（如肺部結(jié)節(jié)）而被偶然診斷出，這種情況最多可占到確診患者的76%。另外，患者也可能出現(xiàn)呼吸道癥狀，如胸膜炎性胸痛、胸腔積液或咯血。文獻(xiàn)綜述表明，出現(xiàn)癥狀的患者可能多種多樣，從骨痛到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，再到腫脹，所有這些都反映了疾病的部位。偶爾，患者也會(huì)出現(xiàn)體重減輕和貧血等全身表現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀或有轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差。EHE也常伴有肝臟疾病，或肝臟和肺部疾病。骨轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)，而且通常是臨床上最嚴(yán)重的骨轉(zhuǎn)移。這是因?yàn)镋HE對(duì)皮質(zhì)骨具有特殊的親和力，通常會(huì)導(dǎo)致病理性骨折，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率，包括惡性脊髓壓迫。EHE還可出現(xiàn)在許多其他原發(fā)部位，如皮下脂肪、骨骼、腹膜后、淋巴結(jié)、卵巢、前列腺、眼瞼和胸膜等。雖然血液檢查通常正常。一些獨(dú)特的放射學(xué)檢查結(jié)果可提示診斷。肺-EHE可表現(xiàn)為雙側(cè)肺野1-2厘米大小的血管周?chē)Y(jié)節(jié)，以下葉為主。不過(guò)，也有其他胸腔內(nèi)表現(xiàn)的報(bào)道，如網(wǎng)狀結(jié)節(jié)、彌漫性胸膜受累或胸膜增厚。肝臟EHE通常表現(xiàn)為多灶性結(jié)節(jié)，CT顯示邊緣清晰，動(dòng)脈期呈向心性強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和延遲期呈均勻強(qiáng)化。在MRI上，一些放射學(xué)檢查結(jié)果為特征性外周環(huán)狀強(qiáng)化，中心信號(hào)強(qiáng)度低（黑色靶樣征），中心強(qiáng)化，外周信號(hào)強(qiáng)度低（白色靶樣征）。骨質(zhì)病變表現(xiàn)為界限清楚的間隔性裂隙病變，伴有皮質(zhì)破壞和骨質(zhì)擴(kuò)張，以及骨膜反應(yīng)。EHE的預(yù)后不一，有些患者的臨床病程緩慢，而有些患者則容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。從歷史上看，惡化預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素包括體重減輕和貧血等體征，以及咯血、出血性胸腔積液等肺部癥狀。惡化預(yù)后的一些風(fēng)險(xiǎn)因素包括有絲分裂活動(dòng)增加和體積增大。在這組49例EHE患者中，5年疾病特異性總生存率為81%，而定義為有絲分裂數(shù)目大于3個(gè)/50個(gè)高倍視野（HPF）且大小超過(guò)3cm的高?；颊叩?年疾病特異性生存率為59%。診斷EHE的診斷基于獨(dú)特的組織學(xué)、免疫組化和分子特征。EHE的鑒別診斷范圍很廣，包括肉芽腫病等自身免疫性疾病和肉樣瘤病、肉芽腫性多血管炎等感染性疾病。其他惡性鑒別診斷包括血管惡性腫瘤，如上皮樣血管肉瘤、其他上皮樣腫瘤、惡性間皮瘤和黑色素瘤?？梢愿鶕?jù)EHE與其模擬病的一些特征進(jìn)行鑒別。EHE的一些組織學(xué)特征包括排列成巢狀和索狀的內(nèi)皮細(xì)胞。也可出現(xiàn)紡錘形腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞偶爾會(huì)形成不同大小的腔隙。有些細(xì)胞含有明顯的胞漿內(nèi)空泡，這些空泡偶爾會(huì)壓迫細(xì)胞核，從而導(dǎo)致出現(xiàn)標(biāo)志環(huán)。有些病變還會(huì)誘發(fā)脫膜反應(yīng)。有助于鑒別EHE與其形態(tài)學(xué)模擬上皮樣血管肉瘤的形態(tài)學(xué)特征包括核內(nèi)包涵體、胞漿內(nèi)空泡以及軟骨樣、肌樣或透明基質(zhì)等基質(zhì)變化。EHE的細(xì)胞學(xué)特征包括上皮樣細(xì)胞，具有中等至大量的細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞核呈多形性，有核溝。大多數(shù)病例存在核內(nèi)假包涵體和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)腔。免疫組化也有助于診斷。朋友白血病整合1轉(zhuǎn)錄因子（Fli-1）是一種在內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子，有助于確定EHE的血管性質(zhì)。還對(duì)CD31和CD34進(jìn)行了評(píng)估。CD34在90%以上的血管性腫瘤中都有表達(dá)，因此雖然對(duì)EHE相對(duì)敏感，但特異性不高。相比之下，CD31是一種更具特異性的血管腫瘤標(biāo)記物，因此，有人建議將Fli-1和CD31結(jié)合起來(lái)，通過(guò)免疫組化鑒定EHE。進(jìn)一步的分子特征研究發(fā)現(xiàn)，3q25.1上的WWTR1（含WW結(jié)構(gòu)域的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1）與1p36.23上的CAMTA1（鈣調(diào)素結(jié)合轉(zhuǎn)錄激活因子1）存在新型基因融合，從而產(chǎn)生了WWTR1-CAMTA1融合蛋白，該蛋白可將EHE與上皮樣血管瘤和上皮樣血管肉瘤等其他形態(tài)學(xué)模擬物區(qū)分開(kāi)來(lái)。這導(dǎo)致WWTR1啟動(dòng)子具有轉(zhuǎn)錄控制功能，從而使CAMTA1構(gòu)成性激活。WWTR1編碼一種名為T(mén)AZ（具有PDZ結(jié)合基調(diào)的轉(zhuǎn)錄輔激活因子）的蛋白質(zhì)。TAZ是Hippo腫瘤抑制通路的轉(zhuǎn)錄輔激活因子。CAMTA1是一種腫瘤抑制轉(zhuǎn)錄因子。TAZ-CAMTA1融合蛋白定位于細(xì)胞核并導(dǎo)致組成性激活，據(jù)推測(cè)這有助于惡性轉(zhuǎn)化。在大約90%的EHE病例中都發(fā)現(xiàn)了這種情況。一小部分EHE顯示YAP1（Yes相關(guān)蛋白1）-TFE3（轉(zhuǎn)錄因子E3）融合基因?qū)е耇FE3過(guò)度表達(dá)。盡管這些重排被認(rèn)為是相互排斥的，但最近一系列18例EHE表明這些重排可以同時(shí)存在。該系列研究還指出，TFE3陽(yáng)性與TFE3陰性相比，表現(xiàn)出腫塊較大、成形血管增多以及高級(jí)別核不典型性和高細(xì)胞性增加的趨勢(shì)。管理鑒于EHE仍是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，目前還沒(méi)有關(guān)于最佳治療策略的大量隨機(jī)數(shù)據(jù)。如果可能，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于無(wú)癥狀且有彌漫性病變的患者，觀(guān)察等待有時(shí)是一種合理的策略，因?yàn)橛凶园l(fā)消退的報(bào)道。轉(zhuǎn)移性疾病的治療包括細(xì)胞毒性化療、免疫療法和靶向療法。一些病例報(bào)告和系列病例討論了使用細(xì)胞毒性化療治療EHE的問(wèn)題。在一份關(guān)于胸膜EHE的病例報(bào)告中，患者接受了卡鉑、培美曲塞和貝伐單抗治療。該患者的左胸腔積液減少了90%。其他系列研究還探討了其他細(xì)胞毒性化療方案的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括卡鉑、紫杉醇和貝伐單抗、卡鉑和依托泊苷。阿霉素、達(dá)卡巴嗪和伊福酰胺也在研究之列，在這項(xiàng)研究中，接受治療的五名患者中，三名病情進(jìn)展，兩名病情穩(wěn)定。在一系列接受貝伐珠單抗治療的四名患者中，三名晚期肺、肝和骨EHE患者接受貝伐珠單抗單藥治療后，病情分別穩(wěn)定了11個(gè)月、7個(gè)月和12個(gè)月。在一名肝EHE合并肺轉(zhuǎn)移的患者中，使用環(huán)磷酰胺、阿霉素和長(zhǎng)春新堿治療后，再使用沙利度胺進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞，結(jié)果病情又穩(wěn)定了17個(gè)月。在另一份病例報(bào)告中，貝伐單抗與納布-紫杉醇聯(lián)合使用，在廣泛骨病的情況下，病情至少穩(wěn)定了6個(gè)月。其他評(píng)估貝伐單抗的病例報(bào)告顯示，貝伐單抗與卡鉑和紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合治療有部分反應(yīng)，而另外3個(gè)貝伐單抗與卡鉑和紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合治療的病例報(bào)告顯示病情進(jìn)展。最后，貝伐單抗與卡培他濱聯(lián)合治療也顯示出部分反應(yīng)。除細(xì)胞毒化療外，一些EHE患者還接受了免疫調(diào)節(jié)藥物治療。一些病例報(bào)告評(píng)估了沙利度胺治療EHE的療效，其中3例患者表現(xiàn)為部分反應(yīng)或病情穩(wěn)定，2例患者病情進(jìn)展。一名無(wú)法切除的肝臟EHE患者接受了來(lái)那度胺治療，病情穩(wěn)定時(shí)間延長(zhǎng)。較早的數(shù)據(jù)還評(píng)估了干擾素治療不可切除性肝EHE的效果，因?yàn)楦蓴_素具有抗血管生成的特性。EHE是一種罕見(jiàn)的血管腫瘤，因此指導(dǎo)治療選擇的臨床數(shù)據(jù)非常有限。盡管數(shù)量不多，但進(jìn)一步的特征研究表明靶向藥物有一定的療效，這已開(kāi)始引起人們的興趣，因?yàn)椴±龍?bào)告可能表明一些EHE患者可以從中獲益。目前采用的一種治療策略是，一些肺-EHE過(guò)度表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2（VEGFR-2）。阿帕替尼是一種特異性靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2的酪氨酸激酶抑制劑，用于治療EHE的病例報(bào)告顯示了臨床和影像學(xué)反應(yīng)。其他報(bào)告研究了索拉非尼（一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑）作為EHE的靶向治療，主要是在大塊肝病的情況下顯示出部分反應(yīng)。帕唑帕尼治療了一名轉(zhuǎn)移至頸部和縱隔淋巴結(jié)、肺部和肝臟的EHE患者。該患者接受了2年的治療，PET掃描結(jié)果顯示，肺部和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的PET反應(yīng)明顯，肝臟病變也明顯改善。此外，還對(duì)mTOR抑制劑西羅莫司治療一小部分EHE患者的效果進(jìn)行了評(píng)估。我們對(duì)接受西羅莫司治療的晚期和進(jìn)展期EHE患者進(jìn)行了回顧性研究。進(jìn)行病理檢查和WWTR1重排的分子分析。西羅莫司用藥至不可接受的毒性反應(yīng)或病情進(jìn)展，并調(diào)整劑量以達(dá)到15-20納克/分升的目標(biāo)血漿水平。共確定了18例患者，其中17例可進(jìn)行反應(yīng)評(píng)估。西羅莫司的平均日劑量為4.5毫克。EHE的最佳反應(yīng)為1例部分反應(yīng)（PR）、12例疾病穩(wěn)定（SD）和3例疾病進(jìn)展（PD）。中位總生存期為16個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期為12個(gè)月（1-45個(gè)月），其中4名患者在24個(gè)月時(shí)無(wú)進(jìn)展。臨床獲益大于6個(gè)月）的比例為56%。在靶向治療和將新一代測(cè)序技術(shù)（NGS）納入治療策略的時(shí)代，人們對(duì)個(gè)性化治療方法尤其是罕見(jiàn)腫瘤的個(gè)性化治療方法產(chǎn)生了濃厚的興趣。在一份病例報(bào)告中，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行了NGS測(cè)序，發(fā)現(xiàn)參與DNA修復(fù)機(jī)制的ERCC1和XRCC1發(fā)生了顯著突變。因此，在該病例報(bào)告中，我們假設(shè)使用鉑類(lèi)化療藥物可能有益（盡管該患者僅接受了手術(shù)切除治療）。不過(guò)，這可能從機(jī)理上說(shuō)明了含鉑化療方案對(duì)這種疾病的療效。對(duì)于肝EHE患者，肝移植也是一種公認(rèn)的治療策略。一項(xiàng)對(duì)59名接受肝移植的肝EHE患者進(jìn)行的系列研究表明，在平均49個(gè)月的隨訪(fǎng)中，23.7%的患者出現(xiàn)了疾病復(fù)發(fā)。值得注意的是，肝外疾病和淋巴結(jié)受累對(duì)無(wú)病生存期（DFS）并無(wú)明顯影響。值得注意的是，肝EHE的肝移植策略也有報(bào)道，并有長(zhǎng)期存活的病例報(bào)告。在某些臨床情況下，手術(shù)、放療和全身化療等多模式療法可能會(huì)發(fā)揮作用。結(jié)論總之，EHE是一種罕見(jiàn)的血管腫瘤，臨床活動(dòng)一般不活躍，但具有轉(zhuǎn)移潛力，有時(shí)臨床表現(xiàn)更具侵襲性。一直以來(lái)，這給診斷帶來(lái)了困難，難以將其與其他血管腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。最近，反復(fù)出現(xiàn)的基因重排，即WWTR1-CAMTA1和不太常見(jiàn)的YAP1-TFE3的發(fā)現(xiàn)大大有助于EHE的診斷和分類(lèi)。對(duì)無(wú)癥狀或局部疾病的治療可從觀(guān)察到手術(shù)切除，而轉(zhuǎn)移性疾病則可采用全身療法。除了細(xì)胞毒化療外，抗血管生成策略也可能對(duì)這種疾病有效。帕唑帕尼（pazopanib）和阿法替尼（afatinib）等新型靶向藥物已顯示出臨床療效；然而，還需要更大規(guī)模的研究來(lái)證明這些藥物對(duì)這種極為罕見(jiàn)的疾病具有療效。在理想情況下，可以通過(guò)算法來(lái)確定治療患者的適當(dāng)途徑。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤外科醫(yī)生和實(shí)體器官移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)評(píng)估并確定局部疾病患者的最佳治療方案。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，如果認(rèn)為適合治療，則應(yīng)與患者進(jìn)行討論，以確定最合適的副作用情況以及如何最好地保持生活質(zhì)量。由于缺乏已獲批準(zhǔn)的治療方案，藥物的獲取將是當(dāng)務(wù)之急，并可能成為限制因素。
第十二期：上皮樣血管內(nèi)皮瘤–化療藥物的再認(rèn)識(shí)劉笑雷??????中日友好醫(yī)院??????普外科在之前的文章中，我曾經(jīng)分析過(guò)化療藥物對(duì)于治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤的作用，根據(jù)當(dāng)時(shí)積累的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的研究，發(fā)現(xiàn)化療藥物對(duì)于上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療效果并不好，而且可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的免疫力下降、加速腫瘤的進(jìn)展，因此不建議患者選擇化療。近2年來(lái)隨著病例數(shù)的顯著增加，我們發(fā)現(xiàn)有些化療藥物可以在上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療中發(fā)揮作用，這篇文章就化療藥物方面的一些新發(fā)現(xiàn)，跟大家做一下分享。大約2年前我們所總結(jié)的化療病例中，大部分患者選擇的治療方案主要是兩大類(lèi)：一、參照肉瘤的治療指南選擇化療方案，主要包括：表柔比星、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等藥物；二、參照消化道常見(jiàn)腫瘤的指南選擇化療方案，主要包括：奧沙利鉑、吉西他濱、卡培他濱等藥物。經(jīng)過(guò)實(shí)際臨床結(jié)果檢驗(yàn)，上述藥物在上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療中效果均不太好。近2年在我們的實(shí)際治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)白蛋白紫杉醇+貝伐珠單抗或白蛋白紫杉醇+西羅莫司的治療方案，對(duì)于部分上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者有很好的治療效果。下面為大家分享2例患者的治療情況。第1例女性患者，48歲時(shí)確診肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤，2019年1月行手術(shù)切除，術(shù)后僅2個(gè)月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位在肝臟且逐漸增大。2022年6月患者出現(xiàn)腹痛癥狀，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)廣泛腹膜種植轉(zhuǎn)移。2022年7月開(kāi)始西羅莫司+白蛋白紫杉醇治療，3周期后復(fù)查，肝內(nèi)病灶穩(wěn)定，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。2022年12月復(fù)查，肝內(nèi)病灶保持穩(wěn)定，治療方案調(diào)整為西羅莫司+短效干擾素維持。2023年5月患者復(fù)查，右側(cè)胸腔積液增多，同時(shí)右側(cè)胸痛明顯，考慮合并胸膜轉(zhuǎn)移，治療方案改為：西羅莫司+PD-1（替雷利珠單抗）+白蛋白紫杉醇，化療3個(gè)周期，右側(cè)胸腔積液略減少，2023年10月復(fù)查，右側(cè)胸腔積液明顯減少，且疼痛癥狀明顯緩解，計(jì)劃繼續(xù)使用該方案至8個(gè)周期后，改用西羅莫司+PD-1（替雷利珠單抗）維持治療。第2例女性63歲患者，2023年8月因胸悶查體發(fā)現(xiàn)右肺腫物合并右側(cè)胸腔積液及縱隔腫物，經(jīng)穿刺活檢確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤?；颊呒覍倬驮\于我的門(mén)診，治療方案建議使用白蛋白紫杉醇+貝伐珠單抗，隨后患者開(kāi)始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用該方案治療，經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的化療后復(fù)查，顯示胸腔積液明顯減少，肺部病灶退縮，胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，治療效果非常明顯，目前仍在化療治療中。經(jīng)過(guò)近2年多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并胸水、腹水、胸膜或腹膜轉(zhuǎn)移的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者，西羅莫司單藥或聯(lián)合干擾素治療的效果均不好，而化療+靶向的治療方案取得了不錯(cuò)的治療效果。在這里有幾點(diǎn)再次提醒各位病友注意：第一、上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者具有非常明顯的個(gè)體差異，有些患者病情可以非常輕，不需要做任何治療，而少部分患者病情可能非常嚴(yán)重、腫瘤快速進(jìn)展，需要馬上采用化療+靶向治療，甚至還需要同時(shí)再聯(lián)合其他藥物的綜合治療模式，因此每個(gè)患者的治療方案要結(jié)合個(gè)體情況而制定；第二、單純使用化療藥物的作用是有限的，目前在腫瘤治療領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)就是多種類(lèi)型藥物的聯(lián)合使用、發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，這種治療思路對(duì)于上皮樣血管內(nèi)皮瘤而言同樣適用。通過(guò)我多年的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，如果僅期待一個(gè)特效藥出現(xiàn)來(lái)解決所有患者的問(wèn)題，這種可能性微乎其微，也不符合科學(xué)規(guī)律。更現(xiàn)實(shí)可行的方案是對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，不同嚴(yán)重程度的患者接受對(duì)其病情最適合的治療方案。而對(duì)于病情最嚴(yán)重的患者，多種藥物的聯(lián)合治療方案（化療+靶向+免疫）發(fā)揮作用的可能性是最大的。目前我們團(tuán)隊(duì)診治的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者已超過(guò)300例，肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者已超過(guò)200例，單中心的治療經(jīng)驗(yàn)肯定是全球范圍內(nèi)最豐富的。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療是一定要個(gè)體化的，千萬(wàn)不能盲目的參照別人的治療經(jīng)驗(yàn)，更不能參照其他腫瘤類(lèi)型的治療經(jīng)驗(yàn)。
第十一期：肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤 – 西羅莫司+短效干擾素的優(yōu)勢(shì)療效劉笑雷??????中日友好醫(yī)院??????普外科?在我們之前的病例分享中，曾經(jīng)分享過(guò)一例左肝巨大上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者（病例分享，第7例），因?yàn)橥瑫r(shí)合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)法行手術(shù)治療。該患者在穿刺活檢確診是上皮樣血管內(nèi)皮瘤后，開(kāi)始了西羅莫司+短效干擾素的治療方案，取得了非常理想的治療效果，腫瘤出現(xiàn)明顯的縮小，同時(shí)患者的臨床癥狀明顯改善。這位患者是我們第1例使用西羅莫司+短效干擾素聯(lián)合治療的患者，也正是基于這例患者良好的治療效果，陸續(xù)才有更多的患者接受了此治療方案。西羅莫司治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床研究是歐洲學(xué)者最先進(jìn)行報(bào)道的，2016年國(guó)學(xué)學(xué)者首先報(bào)道了17例患者使用西羅莫司的結(jié)果，2021年再次報(bào)道了38例患者使用西羅莫司的臨床結(jié)果。單藥西羅莫司治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤的疾病控制率較高（75.7%），但腫瘤縮小的比率較低，僅為10%左右。短效干擾素治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床研究結(jié)果，由我們團(tuán)隊(duì)在2021年進(jìn)行了報(bào)道，我們總結(jié)了42例患者使用短效干擾素后的治療效果，其中疾病控制率81%，腫瘤縮小率52.4%，均好于西羅莫司。但在我們實(shí)際臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，單藥短效干擾素的起效較慢，對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者，治療效果并不好。而且由于前期研究患者選擇偏倚造成的誤差，單藥短效干擾素的有效率（出現(xiàn)腫瘤縮?。┮陀谖覀冎暗奈墨I(xiàn)報(bào)道。西羅莫司的藥物機(jī)制本身是mTOR抑制劑，在治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤時(shí)可以作為一種靶向藥物使用；而短效干擾素是免疫刺激因子，與西羅莫司共同使用可以形成協(xié)同治療的效應(yīng)。因此從2022年開(kāi)始，對(duì)于一些病情較重或進(jìn)展較快的患者，我們開(kāi)始建議西羅莫司聯(lián)合短效干擾素的治療方案。2022年1月至2023年4月，共有40名肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者在我們中心接受了西羅莫司+短效干擾素的治療方案，其中79.3%的患者出現(xiàn)了腫瘤縮小，37.9%的患者腫瘤直徑縮小超過(guò)了百分之三十，達(dá)到了PR的治療效果（圖1）。有1例老年男性患者，確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤時(shí)，肝內(nèi)有多發(fā)病灶且病灶范圍非常大，患者觀(guān)察了5個(gè)月未做任何治療，觀(guān)察期間病灶明顯進(jìn)展。來(lái)我們中心就診后，開(kāi)始采用西羅莫司+短效干擾素的治療方案，腫瘤隨即明顯縮小，治療11個(gè)月后腫瘤完全消失，達(dá)到臨床治愈的效果（圖2）。上述研究結(jié)果我們已總結(jié)成專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)論文，該論文已被《TherapeuticAdvancesinMedicalOncology》雜志接收，將于近期發(fā)表。西羅莫司聯(lián)合短效干擾素的治療方案也有一些副作用，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞減低，大部分患者在使用該方案后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞減低，但很少有患者會(huì)因此而中斷治療。該治療方案是上皮樣血管內(nèi)皮瘤治療領(lǐng)域近年來(lái)最大的研究進(jìn)展，多年來(lái)我一直在關(guān)注國(guó)外對(duì)于上皮樣血管內(nèi)皮瘤的診斷和治療方面的研究進(jìn)展，除我們報(bào)道的臨床研究外，尚無(wú)其他病例數(shù)較多的、治療效果較好的臨床藥物研究報(bào)道。據(jù)我們預(yù)測(cè)，該治療方案有望成為肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者的一線(xiàn)治療方案。對(duì)于該治療方案能否在其他部位的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者中發(fā)揮作用，目前尚無(wú)確切結(jié)論，仍需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。