精神康復(fù)科

一、精神分裂癥開始治療后，面對的臨床表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面 1.陽性癥狀：主要包括幻覺，妄想，沖動行為等； 2.陰性癥狀：主要包括思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏； 3.情感受損：表情發(fā)呆，與家人沒有親情等； 4.自知力受損：不知道自己的異常表現(xiàn)是病態(tài)，拒絕就醫(yī)和用藥； 5.認(rèn)知損害：主要包括記憶力、注意力、執(zhí)行功能（簡單理解為決策能力）、言語流暢性等； 6.社會功能受損：輕則原來學(xué)習(xí)及工作能力受損，重則生活自理能力（如主動進(jìn)食、洗漱、換衣等能力）喪失； 二、不同臨床表現(xiàn)消除需要的時(shí)間不同 1.陽性癥狀：在剛發(fā)病的半年及一年時(shí)間內(nèi)，在對藥物敏感的情況下，一般會在藥物加到治療量后的半個(gè)月及兩個(gè)月內(nèi)逐漸消失。 相關(guān)預(yù)測因素有：1）急性起病；2）病程短暫；3）既往無精神疾病史；4）具有活躍的情感癥狀；5）發(fā)病年齡較大；6）病前個(gè)性良好；7）社會適應(yīng)良好；8）社會交往關(guān)系融洽；9）工作成績優(yōu)良但發(fā)病時(shí)間。 具有下列因素陽性癥狀很可能不能消除，甚至殘留，包括：1）徐緩發(fā)病；2）病程冗長；3）有精神疾病史；4）情感淡漠；5）發(fā)病年齡較輕；6）病前個(gè)性反常；7）社會適應(yīng)不良；8）傾向社會性隔絕；9）工作成績欠佳。 再次復(fù)發(fā)的患者，60%左右的患者對抗精神病藥物不像第一次那樣敏感。首次發(fā)病用較小劑量副反應(yīng)較小的抗精神病藥物一個(gè)月左右就會有明顯的療效，再次復(fù)發(fā)的患者再用很大劑量的第一次用的抗精神病藥物也可能沒有效果。 即使有效，再次復(fù)發(fā)治療顯效的時(shí)間會明顯長于第一次治療，可能為兩個(gè)月，半年，一年，甚至兩年逐漸顯效。 2.陰性癥狀：陰性癥狀分為原發(fā)性陰性癥狀和繼發(fā)性陰性癥狀。原發(fā)性陰性癥狀目前的抗精神病藥整體療效不好，用藥很長時(shí)間后一般也只能好轉(zhuǎn)60%左右，整體上原發(fā)性陰性癥狀不可能痊愈。 陰性癥狀繼發(fā)于陽性癥狀，會在陽性癥狀消失后的3個(gè)月到半年內(nèi)逐漸消失；陰性癥狀繼發(fā)于繼發(fā)于藥物副反應(yīng)，如錐體外系反應(yīng)（震顫，發(fā)僵等），可在藥物副反應(yīng)消失后的1個(gè)月內(nèi)緩解。 3.情感受損：情感受損其實(shí)屬于陰性癥狀，恢復(fù)時(shí)間可參考陰性癥狀。但之所以單獨(dú)列出，是因?yàn)樵S多家長對情感的恢復(fù)著急且沒有耐心。 4.自知力受損：自知力的真正恢復(fù)需要3個(gè)月至半年，有的患者甚至需要1年到半年。 5.認(rèn)知損害：會有30%左右的患者一般會在陽性癥狀消失后的6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，這也是學(xué)生得病后要恢復(fù)到上學(xué)水平一般至少需要半年的原因，家長著急也沒有用處；70%左右的患者認(rèn)知功能一直不能恢復(fù)到病前水平。目前尚沒有有效改善精神分裂癥認(rèn)知損害的西藥，這也是我們課題組開展中藥治療精神分裂癥認(rèn)知損害的原因。 6.社會功能受損：由于社會功能的恢復(fù)于認(rèn)知功能的恢復(fù)有密切關(guān)系，而只有30%左右的患者的認(rèn)知功能一般會在陽性癥狀消失后的6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 因此，只有30%左右的患者能恢復(fù)到完成復(fù)雜學(xué)習(xí)和工作任務(wù)的水平，也即只有30%左右的患者經(jīng)治療后能在社會上有競爭力。70%左右的患者中50%能恢復(fù)到完成簡單學(xué)習(xí)和工作任務(wù)的水平，另外50%不能恢復(fù)到完成簡單學(xué)習(xí)和工作任務(wù)的水平，甚至包括簡單的生活自理。 7.藥物治療不可避免出現(xiàn)的副反應(yīng)：精神分裂癥治療過程中不可避免出現(xiàn)各種或多或少副反應(yīng)，既希望治病又希望沒有副反應(yīng)對大多數(shù)人在目前是不可能完成的任務(wù)，但大多數(shù)藥物副反應(yīng)逐漸耐受消失。 家長切莫因噎廢食，不給孩子用藥，或用夠藥量，或?qū)λ幬锵衽咎粢路菢犹羧龗?，不斷換藥，病情稍好即解藥或停藥，致使孩子錯(cuò)過了最佳治療期，病情復(fù)發(fā)發(fā)作變成慢性化，難治性。 常見及藥物副反應(yīng)及消失的時(shí)間大致如下： 1.困倦，嗜睡：一般用藥后的3個(gè)月到半年逐漸耐受消失，有的人需要1年到3年； 2.錐體外系反應(yīng)：震顫，發(fā)僵一般用藥后的3個(gè)月到半年逐漸耐受消失，有的人需要1年；但遲發(fā)性運(yùn)動障礙出現(xiàn)后若不換藥會是不可逆的； 3.體重增加：一般在用藥前半年，一般增加5斤到30斤左右（與藥物種類有關(guān)），不會無限制增加下去，在用藥1年內(nèi)達(dá)到高峰，用藥3年后會有所減輕； 4.閉經(jīng)：用對月經(jīng)影響大的藥（如利培酮）前半年70%左右的女性會出現(xiàn)，若不換藥，閉經(jīng)越來越重，但多數(shù)是可逆，隨著病情穩(wěn)定藥物劑量減少，月經(jīng)可逐步恢復(fù)； 5.頭痛，頭暈：用藥后的3個(gè)月逐漸耐受消失； 6.藥物所致發(fā)呆的表情：用藥后的3個(gè)月到半年逐漸耐受消失，有的人需要1~2年。

一位老年女性患者來到門診咨詢： 醫(yī)生，我睡眠不好，之前吃過「艾司唑侖」，可吃完睡醒轉(zhuǎn)天白天還犯困，怎么回事？我應(yīng)該什么時(shí)候吃，每次吃幾片？ 有其他醫(yī)生給我開「佐匹克隆」，這兩個(gè)藥有什么區(qū)別，哪個(gè)效果更好？ 帶著這些問題，讓我們一起來看看失眠癥的相關(guān)治療吧。 失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。失眠癥的治療其實(shí)是非常綜合的，包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等。 藥物治療原則 失眠藥物的治療需要遵循一定原則： （1）酌情給予催眠藥物。 （2）個(gè)體化：小劑量開始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。 （3）給藥原則：按需、間斷、足量： 每周服藥 3～5 天，而不是連續(xù)每晚用藥。 需長期藥物治療的患者宜「按需服藥」，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前 5～10 min 服用。 上床 30 min 后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前 ≥ 5 h 醒來，且無法再次入睡時(shí)服用。 （4）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間： 短于 4 周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療； 超過 4 周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評估，每 6 個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對患者睡眠情況進(jìn)行全面評估；必要時(shí)變更治療方案。 藥物治療次序 失眠藥物治療需按照一定的次序： （1）短、中效的苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）或褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）。 （2）其他 BzRAs 或褪黑素受體激動劑。 （3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者。 （4）聯(lián)合使用 BzRAs 和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑。 （5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群。 （6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被 FDA 批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用。 如何選擇苯二氮卓受體激動劑 失眠癥患者一般首選苯二氮卓受體激動劑（BzRAs），其起效快，療效確實(shí)，短期使用耐受性好及相對安全。 BzRAs 分為短效、中效以及長效三類。短、中效類藥物多用于治療失眠，而長效類藥物更多地用于焦慮障礙和酒依賴的戒斷。 BzRAs 包括苯二氮卓類藥物 (BZDs) 和非苯二氮卓類藥物 (NBZDs)。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸（GABA）A 受體，通過作用于ɑ亞基協(xié)同增加 GABA 介導(dǎo)的氯離子通道開放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流。這可增強(qiáng) GABA 的抑制作用，通過抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。 現(xiàn)在，我們來回答文章開頭患者提出的問題： （1）由于艾司唑侖半衰期相對較長，會增加總睡眠時(shí)間，但睡后恢復(fù)感下降，所以患者吃完可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)天白天還犯困。因此建議減量服用，每次 0.5 mg，一天一次，睡前半小時(shí)服用。 （2）如果減量后效果不好，可考慮換用佐匹克隆，其半衰期短，對正常睡眠破壞較少，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)。

在我們的文化中，逢年過節(jié)、婚慶典禮、親友聚會、好友相約等等社交場合中，酒往往被賦予了交情深淺的含義，盡管有時(shí)不情愿，但礙于情面，半推半就之間幾杯酒就下肚，甚至不醉不歸； 也有許多人因?yàn)閴毫Υ?、焦慮、抑郁等等，選擇借酒澆愁，與酒相伴； 還有部分人信奉「小酒怡情，大酒傷身」，時(shí)不時(shí)小酌一杯。 不論屬于上述哪一種情況，如果在服藥期間，無論是哪種藥物，一定要注意所服藥物是否禁忌飲酒，需要咨詢醫(yī)生。部分情況下，藥物與酒精聯(lián)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)。 本文將簡要介紹精神科主要治療藥物與酒精之間的關(guān)系。 抗抑郁藥 首先，對于臨床上廣泛使用的 SSRI 類抗抑郁劑（包括舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）及 SNRI 類藥物（包括文拉法辛、度洛西?。挥糜谥委熞钟舭Y、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等，在服藥期間，最好不要飲酒。 盡管對于 SSRI 及 SNRI 類藥物來說，飲酒通常并不會影響這類藥物的吸收和代謝，但醫(yī)生仍建議在服藥期間避免飲酒。理由如下： 1. 雖然飲酒似乎暫時(shí)可以改善情緒，但實(shí)際上會加重焦慮或抑郁癥狀，抵消抗抑郁藥物的治療效果，使得癥狀更加難以治療。 2. 酒精本身會影響人的判斷能力、身體協(xié)調(diào)性、運(yùn)動能力及反應(yīng)時(shí)間（請腦補(bǔ)一下身邊喝多的人的表現(xiàn)），而抗抑郁藥物與酒精的組合則會使這些損害加重。 3. 酒精屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，會引起鎮(zhèn)靜和嗜睡的不良反應(yīng)，而部分抗抑郁藥也有這些不良反應(yīng)，二者組合則會加重這一不良反應(yīng)。 4. 有些患者有失眠的困擾。坊間傳言「睡不著喝點(diǎn)酒，最好是白酒，可以助眠」。這是錯(cuò)誤的認(rèn)識。飲酒后可能會幫助快速入睡，但會導(dǎo)致夜間頻繁醒來，嚴(yán)重降低睡眠質(zhì)量。 那，可不可以為了飲酒而停止服用藥物？ 通常抗抑郁藥物治療需要每天服用一致的劑量以保持血液中穩(wěn)定的藥物濃度，發(fā)揮治療作用，停藥會使癥狀波動。因此，為了酒而停藥，得不償失。 如果大量飲酒以至于難以控制酒精使用，則需要同時(shí)治療酒精依賴，才能使抑郁癥狀得到改善。 抗焦慮藥 抗焦慮藥物包括苯二氮?類和環(huán)酮類藥物。 苯二氮?類藥物包括地西泮（安定）、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮等，這類藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而酒精也屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，聯(lián)用時(shí)中樞抑制作用增強(qiáng)，加重嗜睡、昏睡、呼吸抑制等，嚴(yán)重者可致死。因此服藥期間勿飲酒。 非苯二氮?類抗焦慮藥丁螺環(huán)酮服藥期間同樣禁忌飲酒。 常用的非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥唑吡坦、佐匹克隆服藥期間也禁忌飲酒，如合用可能引起嚴(yán)重的呼吸抑制。 抗精神病藥 抗精神病藥物：包括氟哌啶醇、奧氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑、氨磺必利等等，由于大多數(shù)抗精神病藥物都具有鎮(zhèn)靜作用，對精細(xì)活動有一定影響，該類藥物與酒精組合會加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，加重對判斷能力、身體協(xié)調(diào)性、運(yùn)動能力的影響。 看得暈了？那就牢牢記住一句話：服用精神科藥物期間，應(yīng)避免飲酒。 逢年過節(jié)、婚慶典禮、親友聚會、好友相約時(shí)，請告訴對方您現(xiàn)在應(yīng)避免飲酒，健康第一；欲借酒澆愁時(shí)，請?zhí)嵝炎约骸附杈茲渤畛罡睢?；平時(shí)小酌怡情的朋友，服藥期間也請暫時(shí)告別酒杯。