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刁雪紅副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 超聲醫(yī)學(xué)科 TI-RADS是甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroidimagingreportinganddatasystem)的首字母縮寫，主要是對于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度進(jìn)行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲的報(bào)告。2020我國發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)分層的中國指南：C-TIRADS，分類從1到6惡性程度由低到高。?TI-RADS１：??無結(jié)節(jié)；??TI-RADS２：??惡性可能0，良性；??TI-RADS３：??惡性可能＜2%，良性可能，1年后復(fù)查；??TI-RADS４ａ：惡性可能2%~10%，低度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS４ｂ：惡性可能10%~50%，中度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS４c：惡性可能50%~90%，高度可疑惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS５：??惡性可能＞90%，高度提示惡性，超聲引導(dǎo)下穿刺；TI-RADS6：??活檢證實(shí)的惡性，手術(shù)。a.?找不同的專家會(huì)診b.到上一級醫(yī)院復(fù)查2022年06月27日
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梁凱副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝病科 大家好，我是山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科梁凱醫(yī)生，如何解讀甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)分層？今天教大家解讀甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)分層。甲狀腺超聲是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查，對結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有很高的價(jià)值。從超聲危險(xiǎn)分層來說，絕大多數(shù)三類及以下的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，從四類開始，惡性可能性逐漸增加，四類又細(xì)分為4a，惡性風(fēng)險(xiǎn)2%-14%B類，惡性風(fēng)險(xiǎn)10%-54%C類，惡性風(fēng)險(xiǎn)50%-95%類則高度提示為惡性結(jié)節(jié)，惡性率大于90%。如果查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)分類在4a及以上，則應(yīng)及時(shí)到內(nèi)分泌科就診，必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，早發(fā)現(xiàn)早治療。讓我們一起拯救甲狀腺，關(guān)注我，您身邊的健康顧問。2022年05月14日529
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王鴻涵副主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺B超分級通常有助于鑒別腫瘤良惡性：1級——陰性（正常），超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、囊腫或鈣化2級——檢查所見為良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0，但需要臨床隨訪，定期復(fù)查。3級——80%可能為良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)<5%。4級——惡性的可能比例為5%~85%。（4A惡性可能5-10%，4B惡性可能10-50%，4C惡性可能50-85%，惡性預(yù)測值僅供參考，需及時(shí)就醫(yī)明確。）5級——提示癌的可能性很大，大于85%。6級——細(xì)胞學(xué)檢查確診為癌，基本上為惡性。注：1.結(jié)節(jié)惡性的可能性僅代表概率問題，每個(gè)結(jié)節(jié)還需要個(gè)體化評估，由臨床醫(yī)生綜合評估。2.分級的準(zhǔn)確性有賴于超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)（水平高）和B超機(jī)器的分辨率（設(shè)備好）。你經(jīng)?？吹讲煌t(yī)院和醫(yī)生對同一個(gè)患者的同一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)做出的分級是不同的。為了分級更加準(zhǔn)確，必要時(shí)要在更加權(quán)威的醫(yī)院做甲狀腺B超復(fù)查。3.對于B超不好鑒別良惡性的腫瘤，常常需要做穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷來作為是不是手術(shù)治療的依據(jù)。2022年05月13日1477
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 大家好，你知道怎么解讀甲狀腺B超報(bào)告嗎？很多人去做了檢查，卻不知道它有什么意義。 如果你身邊有甲狀腺B超的話，請把這個(gè)報(bào)告拿出來。 一般比較標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺B超報(bào)告，它會(huì)有一個(gè)Terry的分級。 什么叫T分級？大家不要著急，你只要看診斷里面有沒有那個(gè)數(shù)字。 我們一般會(huì)從零分到六。 0123456級，大家拿到報(bào)告以后，先看一下你屬于哪個(gè)級。 然后由我來告訴你。 如果你的，你的報(bào)告是零級。 那就是說這個(gè)B超醫(yī)生他不知道你這個(gè)結(jié)節(jié)是什么情況，他沒有辦法判斷，需要你做其他的檢查。 如果是一類呢，一級就說明你的甲狀腺完全正常，OK，沒有問題。 如果是兩級，就說明你的甲狀腺里面長了一些良性的小結(jié)節(jié)。 比如說小的囊腫，小的濾泡，甚至于膠質(zhì)潴留等等。 沒有關(guān)系，定期隨訪。 如果是打的，三類。 還是考慮你是良性的結(jié)節(jié)。 但是這些結(jié)節(jié)當(dāng)中啊，需要你進(jìn)行密切的隨訪。 以防止有惡性的遺漏。 怎么進(jìn)行隨訪呢？ 三到六個(gè)月重復(fù)檢查B超。 和前面的B超進(jìn)行比較，這個(gè)叫做B超的隨訪。 但是如果你的報(bào)告上出現(xiàn)了四這個(gè)字樣。 那你要當(dāng)心了。2022年02月03日1331
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吳凡副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 超聲醫(yī)學(xué)科 作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心吳凡甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)腫塊的統(tǒng)稱，可以由多種病因造成，臨床常見的甲狀腺結(jié)節(jié)有：腫瘤性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、炎癥性結(jié)節(jié)、囊腫等。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是指在超聲影像上發(fā)現(xiàn)的與甲狀腺腺體回聲不同，有一定邊界的占位性腫塊。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)一般分為以下幾個(gè)步驟：1.由“回聲”判斷結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)；2.由結(jié)節(jié)的“長相”初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性；3.由結(jié)節(jié)的血管分布輔助判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。那么什么是物理性質(zhì)呢？在超聲診斷中，物理性質(zhì)是一項(xiàng)非常重要的診斷要求，即要求超聲醫(yī)生由超聲影像判斷該結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是混合性的，物理性質(zhì)的判斷有助于臨床醫(yī)生對該腫塊病理性質(zhì)有初步的判斷，囊性結(jié)節(jié)絕大部分為良性，混合性結(jié)節(jié)中大部分亦為良性，實(shí)性結(jié)節(jié)則可能為良性可能為惡性。同樣都是西瓜，既可以全是果肉、也可以果肉與西瓜汁混合、也可以完全為果汁狀態(tài)，它們的物理性質(zhì)卻各不相同：實(shí)性、混合性（實(shí)性為主）、混合性（囊性為主）、囊性。將這個(gè)概念放在甲狀腺結(jié)節(jié)中也同樣適用，當(dāng)結(jié)節(jié)中均由活性組織構(gòu)成則超聲表現(xiàn)為低回聲、等回聲或高回聲的腫塊，此為實(shí)性結(jié)節(jié)；當(dāng)結(jié)節(jié)中既有實(shí)性回聲也有液體的無回聲或弱回聲，此為混合性結(jié)節(jié)；當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)均為無回聲或弱回聲則判斷為囊性結(jié)節(jié)。判斷結(jié)節(jié)的“長相”一般包含了以下幾個(gè)描述：回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、是否伴微鈣化。經(jīng)過大量病例的積累和科學(xué)家的統(tǒng)計(jì)，結(jié)節(jié)若具有以下特征中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)將增加結(jié)節(jié)的惡性可能（具備的特征越多則惡性可能越大）：“實(shí)性”、“低回聲”、“邊界模糊”、“形態(tài)不規(guī)則”、“縱橫比>1”、“微鈣化”，與之相對的則是良性特征“彗星尾征”，具有“彗星尾征”的結(jié)節(jié)將降低惡性可能。“回聲”可以理解為超聲影像中的灰度，結(jié)節(jié)回聲的高低是相對于甲狀腺實(shí)質(zhì)及頸部肌肉回聲水平而言，即甲狀腺實(shí)質(zhì)或頸部肌肉為本底色度，若結(jié)節(jié)灰度等于甲狀腺實(shí)質(zhì)則為等回聲，結(jié)節(jié)呈現(xiàn)全黑則為無回聲，若為深灰則為低回聲，若為淺灰則為高回聲?！翱v橫比”則是指結(jié)節(jié)在甲狀腺中的生長方向，若結(jié)節(jié)的前后徑>左右徑/上下徑，則其縱橫比>1，反之則縱橫比<1。相比于粗鈣化可呈現(xiàn)顆粒狀、弧形或環(huán)形，甲狀腺“微鈣化”更細(xì)小，多是指甲狀腺內(nèi)的砂粒體，常見于甲狀腺乳頭狀癌。而“彗星尾征”則是超聲波在物質(zhì)內(nèi)來回多次反射形成的一種特殊圖像，雖然與鈣化相似都是高強(qiáng)回聲，卻并非是鈣化的一種，多見于甲狀腺的濃縮膠質(zhì)。彩超可以探測甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號，能夠提示超聲醫(yī)生結(jié)節(jié)的血供分布，但常規(guī)的血流檢測受限于儀器的靈敏度及對操作者具有依賴性等，目前尚未總結(jié)出血流分布對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷上顯著規(guī)律性，但具有以下兩種血流特征可以提示良性結(jié)節(jié)可能性大：環(huán)形血流、充滿性血流。隨著科技的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷技術(shù)也飛速發(fā)展，目前已有彈性超聲（探測結(jié)節(jié)的硬度）、超聲造影（檢測結(jié)節(jié)的血流規(guī)律）、螢火蟲技術(shù)（檢測結(jié)節(jié)的微鈣化）、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（獲取組織細(xì)胞）等新技術(shù)逐漸成熟，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷已變得不再困難，但灰階超聲圖像分析仍然是超聲診斷的基石，科學(xué)家們基于已有的技術(shù)手段和數(shù)據(jù)總結(jié)出更新迭代的甲狀腺分類系統(tǒng)（如各個(gè)版本的TIRADS分類系統(tǒng)），用以規(guī)范超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理建議，使得臨床對不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加科學(xué)和統(tǒng)一。2022年01月30日1366
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 怎么去看甲狀腺超聲報(bào)告的分級？鈕曉紅解答：甲狀腺的超聲報(bào)告一般是分為六級。一級是一個(gè)正常的無結(jié)節(jié)的甲狀腺。二級是發(fā)現(xiàn)了一個(gè)小結(jié)節(jié)，但百分百是良性的。三級就需要分情況了，95%都是良性的，惡性的比例小于5%。如果是囊性或者混合性，問題一般都不大，但如果是實(shí)結(jié)節(jié)又是單發(fā)，就需要做進(jìn)一步檢查。四級是惡性的概率增加，在5%-95%之間。五級是有95%以上可能是惡性的。六級就是已行活檢證實(shí)的確定是惡性的。2021年02月26日1944
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馮剛副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 一份甲狀腺超聲報(bào)告到手，從哪看起？發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，如何判斷是良性？還是惡性？2017 年美國放射學(xué)會(huì)「ACR」制定了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)「TI-RADS」，旨在用一種統(tǒng)一、簡單的分類方法最大限度的去識(shí)別惡性腫瘤，以指導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢「FNA」和手術(shù)，同時(shí)減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的穿刺率。TI-RADS 是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)回聲灶的超聲影像學(xué)特征，5 個(gè)方面進(jìn)行評分后定級分類，下面就從這 5 個(gè)方面，對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲判讀進(jìn)行介紹。第一步：辨別甲狀腺結(jié)節(jié)成分/結(jié)構(gòu)甲狀腺結(jié)節(jié)成分 / 結(jié)構(gòu)分為：囊性、實(shí)性和混合性 3 類?！改倚越Y(jié)節(jié)」完全囊性的結(jié)節(jié)是無回聲的，其病理結(jié)果幾乎為良性結(jié)節(jié)或者膠質(zhì)囊腫（圖 1）。一些囊性結(jié)節(jié)會(huì)被纖細(xì)的條索分割成蜂窩樣多房結(jié)構(gòu)，如海綿狀結(jié)節(jié)（由多發(fā)微小囊性成分組成， 占結(jié)節(jié)體積的 50% 以上），這些征象都強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為良性（圖 2）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》「實(shí)性或幾乎實(shí)性結(jié)節(jié)」完全或幾乎由實(shí)性部分組成，僅有少量囊性成分（圖 3）?！改覍?shí)混合性」結(jié)節(jié)中包括實(shí)性和囊性兩種成分，實(shí)性為主、囊性為主或兩者比例相似（圖 4）。評估囊實(shí)性結(jié)節(jié)最重要的是實(shí)性部分，其超聲特征較結(jié)節(jié)大小、囊實(shí)性比例對結(jié)節(jié)評估更為重要。如實(shí)性部分偏心且邊緣成角、實(shí)性部分為低回聲分葉狀、邊緣不規(guī)則或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或有血流信號，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加。圖源：ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)第二步：比較回聲以正常甲狀腺組織回聲做參照，結(jié)節(jié)的回聲可分為：無回聲、低回聲、等回聲和高回聲（圖 5 ~ 8），此外，結(jié)節(jié)回聲還有極低回聲，可用鄰近的頸前肌肉回聲做參照（圖 9）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》圖片來源：2017 ETA指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、極低回聲惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，多見甲狀腺乳頭狀腺癌。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲。第三步：看結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)分為：可分為規(guī)則形和不規(guī)則形，規(guī)則形又分為: 橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。不規(guī)則形包括：分葉形、毛刺形（圖見下文）。臨床上經(jīng)常用縱橫比（即橫切面上的前后徑與左右徑之比）來進(jìn)行結(jié)節(jié)形態(tài)的測量?？v橫比 > 1 對于預(yù)測乳頭狀癌具有高度特異性（圖 10 ~ 11）。10 ：人衛(wèi)出版《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》圖 11 ：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》第四步：觀察結(jié)節(jié)邊界 /邊緣邊界是指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界。良性腫瘤多數(shù)呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界光滑，惡性腫瘤由于浸潤性的生長方式與甲狀腺周圍組織分界不清楚（圖 12）。但也有例外，如良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因無包膜且融合生長，其邊界不清楚。甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界清楚。邊界清楚的結(jié)節(jié)如有被膜或脈管侵犯則惡性腫瘤可能性大（圖 13）。圖 12 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》圖 13 ：ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》另外，在聲像圖中「邊緣不規(guī)則」指結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)分界不規(guī)則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結(jié)節(jié)的診斷有較高的特異性（圖 14 ~ 16）。故「邊界不清」與「邊緣不規(guī)則」的概念及診斷價(jià)值明顯不同。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》第五步：看結(jié)節(jié)鈣化情況根據(jù)鈣化的大小、及分布特點(diǎn)，將其分為以下幾種：「微鈣化」點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無后方聲影，直徑 < 2 mm，包括實(shí)性成分內(nèi)的小彗星尾征（圖 17），多是沙礫體的聚合，超過 50% 的甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可見微鈣化。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》「粗糙鈣化」直徑 > 2 mm，后方伴聲影的強(qiáng)回聲斑塊，多發(fā)生在纖維化或組織退化部位（圖 18）。良、惡性結(jié)節(jié)均可見，如合并微鈣化一起出現(xiàn)，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加。圖源：2015 ACR白皮書 甲狀腺超聲檢查報(bào)告專用詞匯「周邊鈣化」指腫瘤邊緣鈣化，根據(jù)覆蓋范圍，又可分為：弧形鈣化和環(huán)形鈣化（圖 19）。環(huán)形鈣化中斷，提示腫瘤由此向外突破浸潤，注意惡變可能（圖 20）。圖 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理》圖 20 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》「大彗星尾征」點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回聲，見于囊性結(jié)節(jié)與濃縮膠質(zhì)有關(guān)，強(qiáng)烈提示良性（圖 21）。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》TI-ARDS 評分圖源：作者參照《2017 版 ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》繪制*5 ~ 9 mm 的 TR5 類結(jié)節(jié)酌情選擇 FNA 由病人和醫(yī)生共同決定。不同類別，隨訪方案不同1、TR 5 類結(jié)節(jié)，0 ~ 0.5 cm 的結(jié)節(jié)建議每 3 個(gè)月隨訪一次；必要時(shí)建議性細(xì)胞學(xué)穿刺2、TR 4 類結(jié)節(jié)，1 ~ 1.5 cm 的結(jié)節(jié)建議每 6 個(gè)月隨訪一次；必要時(shí)建議性細(xì)胞學(xué)穿刺3、TR 3 類結(jié)節(jié)，應(yīng)在 1、3、5 年分別隨訪一次；如五年內(nèi)結(jié)節(jié)大小無變化，說明具有良性生物學(xué)行為，可停止隨訪，如結(jié)節(jié)顯著增大，但未達(dá)到 FNAB 標(biāo)準(zhǔn)，建議繼續(xù)隨訪；若結(jié)節(jié) TI-RADS 水平增加，無論起初分類水平如何，都應(yīng)在一年內(nèi)完成一次超聲檢查。筆者在整理此文，參閱《ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》、ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》、ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》時(shí)發(fā)現(xiàn)，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)穿刺的標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間均有不同。需根據(jù)具體情況與專科醫(yī)師溝通決定是否穿刺或者觀察。2021年01月06日2209
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檀誼洪主任醫(yī)師 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺外科 診斷甲狀腺疾病最主要和首要的影像學(xué)方法就是B超，標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺B超報(bào)告單包括四個(gè)部分：一、甲狀腺大小正常：最長徑<5cm、左右徑<2cm、前后徑<2cm，峽部<4mm。數(shù)據(jù)增大：甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢。數(shù)據(jù)減少：甲狀腺炎或放射碘治療后甲狀腺萎縮。二、甲狀腺整體回聲甲狀腺整體的回聲是描述甲狀腺全貌的情況，回聲均質(zhì)表示無異常，回聲粗而不均，是慢性甲狀腺炎的表現(xiàn)。三、甲狀腺血流測定雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈的流速，正常為20-40cm/s左右，甲狀腺整體的血流通過多普勒來顯示，可表現(xiàn)為正?；蜇S富、減少。流速快、血流豐富常見于甲亢或者慢性甲狀腺炎，血流減少見于甲狀腺萎縮。四、甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)，超聲科醫(yī)生通常會(huì)報(bào)告結(jié)節(jié)屬于哪一類，下圖為分類的標(biāo)準(zhǔn)，類別越高，惡性的風(fēng)險(xiǎn)就越大，一般3類及以下屬于良性可能大，4類及以上的惡性可能就較大。這里特別需要說明的是，甲狀腺的超聲報(bào)告具有一定的主觀性，檢查設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)的差異，都會(huì)影響到報(bào)告的結(jié)果。作為甲狀腺專科醫(yī)生，超聲報(bào)告的文字只是作為參考，通常醫(yī)生會(huì)自己查看甲狀腺B超的圖形，結(jié)合患者的病情作出更準(zhǔn)確的判斷。2021年01月03日3021
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任德主任醫(yī)師 臨汾市中心醫(yī)院 耳鼻喉 一、TI-RADS分類背景1.甲狀腺最適宜超聲檢查。在甲狀腺病變術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪中，超聲為臨床提供重要的影像學(xué)依據(jù)，且方便、準(zhǔn)確。2.甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性判斷困難。超聲檢查有賴于超聲設(shè)備的性能，更與超聲醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。同一患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)師認(rèn)識(shí)迥異，報(bào)告結(jié)論差別很大，給臨床處理帶來困惑。二、TI-RADS分類的問題對聲像圖判斷的偏差①微鈣化 國外多位作者的千例以上的報(bào)道中，微小鈣化的危險(xiǎn)度評分較低，其原因是難以區(qū)別強(qiáng)回聲點(diǎn)是膠質(zhì)還是微鈣化；②低回聲和極低回聲 惡性結(jié)節(jié)基本都表現(xiàn)為低回聲，極低回聲的惡性危險(xiǎn)度最高。但是，局限性亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為極低回聲，有時(shí)很難與癌灶鑒別，臨床上總會(huì)有亞急性甲狀腺炎因誤診而手術(shù)的病例；③邊緣毛刺微分葉 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)無包膜、邊界模糊不清是其僅次于極低回聲的惡性特征，這種表現(xiàn)在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中很少見到，但在乳腺癌中較常見；④形態(tài)不規(guī)則 惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，但是甲狀腺結(jié)節(jié)除了典型的腺瘤外，良性增生性結(jié)節(jié)也多表現(xiàn)為不規(guī)則。這也是為什么多數(shù)學(xué)者都提出，單一的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不可靠，這也是TI-RADS分類所面對問題。TI-RADS分類應(yīng)該考慮以下因素①橋本甲狀腺炎可以合并良性和惡性結(jié)節(jié)，橋本甲狀腺炎的病程中可出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎；②不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)同時(shí)存在，如腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和惡性結(jié)節(jié)并存；③增生結(jié)節(jié)的不同階段，如囊性、實(shí)性、混合性，粗鈣化、環(huán)狀鈣化和微小鈣化合并存在；④增生結(jié)節(jié)伴惡變等。應(yīng)該對這些復(fù)雜多樣結(jié)節(jié)進(jìn)行分別分類，如：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)2~3類，左側(cè)葉結(jié)節(jié)4b類，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)4a類等等。當(dāng)然，超聲報(bào)告結(jié)果中不宜對甲狀腺炎性病變和正常甲狀腺采用TI-RADS分類。新的TI-RADS分類解釋如下：需保留0類，0類：甲狀腺彌漫性病變無結(jié)節(jié)，需要實(shí)驗(yàn)室等檢查進(jìn)一步診斷，如橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎等；1類：正常甲狀腺，無結(jié)節(jié)，或手術(shù)全切的甲狀腺復(fù)查（無異常發(fā)現(xiàn)者）；2類：典型而明確的良性結(jié)節(jié)，如腺瘤和囊性為主的結(jié)節(jié)；3類：不太典型的良性結(jié)節(jié)，如表現(xiàn)復(fù)雜的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于5%；4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～85%；5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風(fēng)險(xiǎn)85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歸為5類；6類是經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術(shù)和放療及化療。持續(xù)更新中甲狀腺穿刺臨床路徑甲狀腺穿刺指征：甲狀腺結(jié)節(jié) US-FNAB 適應(yīng)證1.(1)直徑>1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者，應(yīng)考慮行穿刺活檢。(2)直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮 US-FNAB:1超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象。2.伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。3.童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史。4.有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。5.18F-FDG PET 顯像陽性。6.伴血清降鈣素水平異常升高。（參考：超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南(2018 版)）美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2016年指南：美國臨床臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）/意大利內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AME）對甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的推薦：2020年11月04日8690
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李剛副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷、鑒別診斷和術(shù)后隨訪中非常重要，但是超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性依賴于超聲設(shè)備性能和超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。為盡可能糾正超聲報(bào)告的差異化，做到甲狀腺超聲報(bào)告的規(guī)范化，美國放射學(xué)會(huì)（ACR）推薦TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對甲狀腺超聲報(bào)告進(jìn)行規(guī)范化。甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）從5個(gè)角度對超聲征象匯總，包括形狀、縱橫比、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、后方回聲改變、邊界、邊緣、有無囊性變、鈣化和血流等多個(gè)超聲特點(diǎn)進(jìn)行評分，來評價(jià)甲狀腺腫瘤的惡性程度。評估級別：1級（0分）：正常甲狀腺；2級（2分）：良性病變(無惡性病變)；3級（3分）：可能良性結(jié)節(jié)(<5％惡性)；4級（4-6分）：可疑結(jié)節(jié)(5％一80％惡性)，包括4a(5％～10％惡性)和4b(10％～80％惡性)亞型；5級（≥7分）：可能惡性結(jié)節(jié)(>80％惡性)；6級：惡性，已經(jīng)活檢證實(shí)。因此，對于大多數(shù)人來說，甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)TI-RADS≤3級，良性的可能性很大，而TI-RADS≥5級的惡性可能性較大，對于TI-RADS為4級的患者，可以選擇穿刺或手術(shù)冰凍病理進(jìn)一步明確。2020年07月27日4971
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