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岑立微副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 后面還有一個(gè)是。 呃，今天去B超邊緣離疤痕九毫米。 邊緣里疤痕九毫米，那這個(gè)。 稍微有點(diǎn)緊。 假如說那個(gè)我不知道那個(gè)疤痕的情況，怎么樣，疤痕，假如說是比較厚的。 那么你再觀察一下也是可以的。 就是看那個(gè)呃，過個(gè)兩個(gè)禮拜吧，我覺得再去看一下，當(dāng)然最好是20毫米以上啊，我上次有一個(gè)呃，人好像也是差不多九毫米吧，最主要就是還是要看等到他是七周九周的時(shí)候。 八九周的時(shí)候就是你大概能夠看得到那個(gè)胎盤的位置在哪里了你假如說。 看到胎盤位置比較高的，那其實(shí)是問題不大，我反正現(xiàn)在手上有一個(gè)病人也是跟你差不多一會兒九一會兒11后來現(xiàn)在已經(jīng)很大了，她的胎盤位置也很好，所以就是讓他留下來了，小孩子，反正現(xiàn)在我手上產(chǎn)檢已經(jīng)到快30周了吧，都挺好的，所以你就是你現(xiàn)在五周都應(yīng)當(dāng)比較低，那么你等到過，再過兩周。 再去做個(gè)B超看一下，假如說越來越低了，快點(diǎn)那個(gè)疤痕了，那你要么就把它做掉，然后我就說九周的時(shí)候就是基本上能夠看得到胎盤的一個(gè)雛形在哪里了，你胎盤位置，比如說長得很高的，那我覺得一般來說沒什么問題好吧。2022年09月18日
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 應(yīng)讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個(gè)話題有點(diǎn)不切時(shí)宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國各地越來越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責(zé)任把臨床的經(jīng)驗(yàn)和體會分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護(hù)生育功能。 在我征集這個(gè)話題的材料時(shí)，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個(gè)話題之前，我們先來說說宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來說，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預(yù)后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國宮腔粘連共識從性質(zhì)上是分為以上三種。 個(gè)人認(rèn)為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴(yán)重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導(dǎo)致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂觀，甚至醫(yī)生無從下手，最后放棄。所以在這里估且認(rèn)為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復(fù)？恢復(fù)的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復(fù)就會越差。 疤痕做為最嚴(yán)重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會再追問一下，有沒有電切？！ 通過上述案例提示我們，多次宮腔操作，對宮腔內(nèi)膜損傷會加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來達(dá)到治療的目的。 如果大家對宮腔、內(nèi)膜沒有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個(gè)溫暖、松軟、營養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應(yīng)的擴(kuò)大，為胚胎提供一個(gè)舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導(dǎo)致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來潮。 隨著卵巢周期的恢復(fù)，內(nèi)膜的周期性也周而復(fù)始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長內(nèi)膜。故普通的觀點(diǎn)認(rèn)為基底層是有內(nèi)膜干細(xì)胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價(jià)。損傷的越重，再生功能就會越差。 宮腔粘連的形成機(jī)制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過度增生外，還有一個(gè)宮頸神經(jīng)反射學(xué)說：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進(jìn)出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會造成供血障礙及對卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對子宮內(nèi)膜的破壞就相對容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點(diǎn)在于： 1、機(jī)械能：利用剪刀手的持剪開合來修復(fù)宮腔，沒有電能輔射。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般不會造成額外的損傷。 2、因?yàn)闆]有額外的電輔射損傷，相應(yīng)的保護(hù)了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無需擴(kuò)宮，保護(hù)宮頸機(jī)能。 冷刀的缺點(diǎn)： 1、費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢 因?yàn)槿淌侨斯げ僮鳎野毯劢M織質(zhì)地硬，所以費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細(xì)手術(shù)器械，因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費(fèi)錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會說，有的粘連微型剪刀是沒有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因?yàn)榧舻对谛藜艚M織的過程中容易出血，造成視野不清晰。也因?yàn)榧舻稕]有電凝止血功能，會比電切手術(shù)出血多一點(diǎn)，臨床上會用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運(yùn)行，都會放射電火花，利用電能的高溫來切割或切除組織，這就對組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復(fù)不容樂觀。 全國有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)嫻熟，運(yùn)刀快速如行云流水，相應(yīng)減少了電刀與組織接觸的時(shí)間，也減輕了對組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時(shí)，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時(shí)即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復(fù)粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復(fù)粘。因?yàn)檫@種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會反復(fù)粘連，反復(fù)宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護(hù)卵巢功能，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)深入人心。我們在腹腔鏡卵巢手術(shù)中，在達(dá)到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對卵巢作用的時(shí)間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會對子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧、時(shí)間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應(yīng)損傷作用面積加大，這是個(gè)潛在的損傷。高溫對基底層內(nèi)膜干細(xì)胞的作用是否會與電能對卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒有這方面的研究。 全國各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來說說電切的優(yōu)點(diǎn)吧。 1、手術(shù)快，時(shí)間短 因?yàn)殡姷哆\(yùn)行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因?yàn)殡姷侗旧砭陀须娔沟淖饔茫孕g(shù)中出血少，幾乎無血狀態(tài)，相應(yīng)術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應(yīng)耗損沒有精細(xì)的微型剪刀頻繁，相應(yīng)性價(jià)比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因?yàn)槲⑿图舻秾^大肌瘤而言是不太現(xiàn)實(shí)的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時(shí)需要剪刀手來做助手。 電刀的缺點(diǎn)： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴(kuò)宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴(kuò)宮至10號，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會引起宮頸機(jī)能不全，有待研究。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復(fù)呢？ 我前面文章里有一個(gè)病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個(gè)病人因?yàn)?次宮腔鏡沒有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來是要準(zhǔn)備去北京再做手術(shù)的?？次议T診后就定下來在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長， 宮腔完全恢復(fù)正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個(gè)病例前，我已經(jīng)治療過電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯(cuò)，但都沒有引起我的關(guān)注、重視和思考?？赡苓@個(gè)病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過這個(gè)病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯(cuò)的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來自全國各地，疤痕也是形形色色。通過同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長，結(jié)合中藥的滋陰補(bǔ)腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個(gè)觀點(diǎn):大劑量的雌激素的應(yīng)用可能會促使內(nèi)膜的纖維化。這個(gè)觀點(diǎn)，我個(gè)人在臨床上沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來支持。我認(rèn)為要綜合評估，這個(gè)宮腔是否做過手術(shù)，是否用過電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長潛能的內(nèi)膜干細(xì)胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒有內(nèi)膜生長，也無濟(jì)于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來了，但整個(gè)宮腔沒有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無米之炊，這個(gè)就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對這種情況也無能為力。這樣的宮腔，因?yàn)闆]有內(nèi)膜的保護(hù)，如果去掉防粘連的屏障，還是會復(fù)粘的。 所以對于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來損傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因?yàn)橐话慊讓舆€存在，只是機(jī)械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過了人們的視覺范圍，它的創(chuàng)傷是無形的。是否像電能對卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會對基底層內(nèi)膜干細(xì)胞造成損傷還值得進(jìn)一步研究。當(dāng)然，對于過度的機(jī)械損傷，嚴(yán)重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞，愈后同樣不容樂觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復(fù)的可以，如果月經(jīng)量沒有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復(fù)也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因?yàn)榉磸?fù)的擴(kuò)宮或者用的擴(kuò)宮棒比較粗，有可能會破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因?yàn)閷m頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復(fù)粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，有時(shí)候醫(yī)生也無能為力?？赡芫托枰拳h(huán)扎宮頸，再去解決粘連問題。 手術(shù)醫(yī)生都會希望自己的患者粘連輕一點(diǎn)，手術(shù)好做一點(diǎn)，恢復(fù)好一點(diǎn)，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個(gè)方向共同努力。這個(gè)努力不光是醫(yī)生一個(gè)人的問題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無米之炊。請大家愛護(hù)子宮，保護(hù)生育力。2021年01月31日16900
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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮疤痕憩室不一定都需要治療子宮疤痕憩室是否需要治療主要取決于有無臨床癥狀及憩室的大小。如果子宮疤痕憩室沒有臨床癥狀，憩室又小，僅是B超檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)，可以先觀察，暫不需要治療。 子宮疤痕憩室如果有明顯的臨床癥狀，比喻：經(jīng)期延長，淋漓不盡。則需要進(jìn)一步檢查和治療。首先要明確月經(jīng)異常與子宮疤痕憩室是否直接相關(guān)。因?yàn)橛行┳影毯垌业牟∪耍赡芡瑫r(shí)合并婦科內(nèi)分泌失調(diào)，甚至子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變。 如何排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，最好的方法是分段診刮，或?qū)m腔鏡檢查。宮腔鏡檢查，既能明確子宮疤痕憩室的狀況，又能排除子宮內(nèi)膜息肉，早期的子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。 如果明確月經(jīng)淋漓不盡與子宮疤痕憩室直接相關(guān)，那么子宮疤痕憩室的治療就成了病因治療。最好的治療方法是切除疤痕憩室。切除的方法很多：有經(jīng)陰道的，有通過腹腔鏡的，有單純宮腔鏡的，甚至有開腹的。各有優(yōu)勢，但都有不足。而且因人而異。 單純宮腔鏡手術(shù)，損傷最小，手術(shù)的方式是切除憩室的邊緣，電凝憩室底部的內(nèi)膜。 治療的機(jī)制是根據(jù)，子宮疤痕憩室導(dǎo)致經(jīng)期過長的原因，有些專家提出了一個(gè)學(xué)說稱瓣膜學(xué)說，說子宮疤痕憩室在月經(jīng)來潮時(shí)，子宮疤痕憩室的邊緣像瓣膜一樣收縮，關(guān)閉憩室，使憩室的內(nèi)膜不易剝脫，憩室內(nèi)的經(jīng)血不易排干凈。切除了憩室的邊緣就等于切除了憩室的瓣膜。 但單純宮腔鏡手術(shù)也有不足，雖然子宮疤痕憩室的手術(shù)是切除憩室的邊緣，但是為了達(dá)到比較徹底的效果，一個(gè)小的憩室會變成一個(gè)大的凹陷，子宮下段前壁變薄，對再次妊娠不利，對個(gè)別比較大比較深的憩室，對子宮前壁影響更大，一不小心可能會損傷膀胱。 腹腔鏡下子宮疤痕憩室切除，主要的難點(diǎn)是憩室定位不太容易，腔鏡下的縫合有一定的困難。 經(jīng)陰道的子宮疤痕憩室切除，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確打開膀胱與子宮頸間隙。要確保手術(shù)的效果，一定可切除憩室周圍的疤痕。手術(shù)的難點(diǎn)是的，手術(shù)視野受限，經(jīng)陰式的縫合有一定的難度。 開腹手術(shù)，缺點(diǎn)創(chuàng)傷比較大，但手術(shù)視野開闊，切除范圍足夠，縫合整齊，手術(shù)效果好。 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月14日60636
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，顧名思義是妊娠囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕上了。它屬于一種特殊位置的異位妊娠。最近，我們病房一直有這類病人，所以，病人所問的問題，在此一并解答。一、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有什么危險(xiǎn)呢？剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，一般來說，是不能夠長到足月生產(chǎn)的。多數(shù)會在妊娠一定階段，胚胎停止發(fā)育，或不全流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠脫落部位出血，少量出血，一般不易被及時(shí)診斷，而多量出血，就會有生命危險(xiǎn)。偶爾會有在清宮時(shí)，大量出血，才意識到這個(gè)疾病的可能。所以，一旦明確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，我們最擔(dān)心的就是大量出血。我們曾經(jīng)遇見過大量出血的病人，在短短不到1個(gè)小時(shí)時(shí)間，出血量達(dá)到1000毫升，因?yàn)檠艿拈_放，病人血壓迅速下降，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。隨之而來的是病人及其家屬極度恐懼。二、一旦出現(xiàn)大量出血該怎么辦呢？在明確診斷的基礎(chǔ)上，我們首先采取的措施是：1.用一把宮頸鉗將宮頸口夾閉，阻止血液繼續(xù)流出，讓流出的血液自身的壓力，超過血管內(nèi)壓力，并形成血栓后，流血就停止了，一般要夾閉宮頸10分鐘觀察，是否還有活動性出血，如果還有出血，進(jìn)入下一步。2.于宮頸3點(diǎn)喝6點(diǎn)處，分別注射垂體后葉素1-3單位，觀察10分鐘，如還有出血，則不得不采取下一步措施。3.子宮動脈栓堵術(shù)，是在X線下找到子宮動脈，并行栓堵，以阻止出血部位血管的血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的，有效率達(dá)到80%-90%，不是100%。三、如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療呢？凡是有剖宮產(chǎn)史者，一旦月經(jīng)逾期1周不來，就要及時(shí)就診，并按照醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查。一般需要查血HCG，明確是不是懷孕了；另外，要查孕酮（P），了解孕激素情況，有無孕激素異常；必要時(shí)，還要做婦科彩超，目的在于了解子宮內(nèi)膜厚度，宮內(nèi)有無孕囊，以及孕囊所在位置。一旦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊，要高度懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可以進(jìn)一步行子宮磁共振檢查明確孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能夠維持到足月生產(chǎn)的極為罕見，且鑒于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠過程中，有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，越早終止妊娠越好。四、采用什么方法終止早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呢？正常早期宮內(nèi)孕一般采取負(fù)壓吸引流產(chǎn)即可，但剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不可以。藥物殺胚治療是首選的辦法，例如：口服米非司酮+注射MTX是臨床常用的方法，但對病人肝腎功能有損傷，還有骨髓抑制、低鉀血癥等副作用。如果孕囊較大、血HCG較高，也可以選擇子宮動脈栓堵術(shù)+清宮術(shù)，可以降低清宮時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)，不過子宮動脈栓堵術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用較高，也有子宮動脈栓堵不全的可能，以及血管損傷、破裂、出血等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。另外，口服米非司酮+注射MTX+清宮術(shù)，也能夠降低清宮時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)，往往在清宮時(shí)還是有多量出血的可能，因此，殘留妊娠物的可能性較大。還有，口服米非司酮+注射MTX+宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)，適合妊娠物位居宮頸管中央的患者，不適合妊娠物距離膀胱很近或位于宮頸一側(cè)的患者。而腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)+瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，或經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)+瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，是效果較高、住院時(shí)間較短的微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不小，如膀胱、輸尿管損傷的可能性較大。五、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會像輸卵管妊娠那樣反復(fù)出現(xiàn)嗎？因?yàn)槠蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠形成的具體原因并不清楚，所以也就沒有很好的辦法去預(yù)防。但有一點(diǎn)是明確的，沒有剖宮產(chǎn)，就沒有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。所以，預(yù)防剖宮產(chǎn)就避免了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。那么已經(jīng)有剖宮產(chǎn)史者，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呢？有些婦科醫(yī)生提出，將剖宮產(chǎn)瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)，但修補(bǔ)后的瘢痕會不會再次出現(xiàn)妊娠呢？目前還不得而知，理論上應(yīng)該是有可能的。還有超聲科醫(yī)生建議，將有剖宮產(chǎn)瘢痕憩室者，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，消除憩室，從而達(dá)到避免剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的作用，理論上是可行的，但至少目前還沒有可信的臨床數(shù)據(jù)支持。本文系劉東光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月06日4352
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