便秘

低位前切除綜合征（Lowanteriorresectionsyndrome，LARS）也稱作直腸前切除術(shù)綜合征，是指直腸切除術(shù)后患者因腸功能紊亂導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的一種臨床狀態(tài)。在2020年的國際共識中，LARS的定義為患者必須進(jìn)行過直腸前切除術(shù)(保留括約肌的直腸切除術(shù))，患者在低位直腸前切除術(shù)后至少有這些癥狀中的一種，并導(dǎo)致至少其中一種后果。結(jié)直腸癌已成為全球第3大最常見的癌癥，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)高居第3位和第2位。Ⅱ目前，直腸低位前切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)等保肛手術(shù)已逐漸取代經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）成為低位直腸癌根治的首選術(shù)式，可避免患者終生攜帶造口。Ⅲ大約70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，臨床上稱之為低位前切除綜合征。02LARS的危險因素Ⅰ放化療放化療是重度LARS的危險因素。Ⅱ腫瘤距肛緣距離腫瘤距肛緣距離每縮短1cm,重度LARS的發(fā)生率增加1.29%。Ⅲ吻合口高度吻合口離肛緣越近，LAR術(shù)后發(fā)生直腸肛門功能障礙的可能性就越大，嚴(yán)重程度就越高。殘留的直腸長度≤4cm會導(dǎo)致嚴(yán)重的腸道功能障礙。Ⅳ全系膜切除術(shù)（TME）TME手術(shù)明顯降低了患者的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但TME手術(shù)對腸系膜下動脈及其分支的處理，造成殘留腸道供血的改變，可能引起腸道功能障礙。如何自主評估？量表操作簡單直接，更注重患者的親身感受，不會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，接受度較高。是一種實用且有效的評估方式。ⅠLARS評分表該量表由丹麥學(xué)者Emmertsen等于2012年研制，每個問題按照嚴(yán)重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個等級，0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。自主評估？量表操作簡單直接，更注重患者的親身感受，不會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，接受度較高。是一種實用且有效的評估方式。ⅠLARS評分表該量表由丹麥學(xué)者Emmertsen等于2012年研制，每個問題按照嚴(yán)重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個等級，0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。Ⅱ?MSKCC-BFI紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷由美國學(xué)者Temple等于2005年研制，是第一個專門用于評估接受保括約肌手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者腸道功能的工具，“不發(fā)生(Never)”得1分，“總是(Always)”得5分，總分范圍為18～90分，總得分越高提示患者腸道功能越好。04LARS的治療方法Ⅰ盆底康復(fù)鍛煉盆底康復(fù)鍛煉包括盆底肌肉訓(xùn)練、盆底磁療、生物反饋訓(xùn)練和直腸球囊訓(xùn)練。盆底肌肉訓(xùn)練主要為Kegel盆底肌功能鍛煉，是一種通過主動收縮盆底肌，促進(jìn)肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高控尿、控便能力的有效方法。Kegel運動做法①排空膀胱②感知盆底肌發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)盆底肌，它們是環(huán)繞在陰道和肛門周圍的肌肉群。可以通過嘗試想象夾斷尿流的感覺來幫助找到肌群。③收縮盆底肌選擇自己舒服的體位，坐或者站都可以。收縮盆底肌，使之收縮和上提。保持收縮，最好能到10s，如果有壓力，可以從5s或者3s開始，10次一組，一天三組。④放松盆底肌每一次收縮之前，都應(yīng)該放松盆底肌。感覺到盆底肌下降和伸展，呼吸并充分放松，為下一次收縮做好準(zhǔn)備。注意事項：全程正常呼吸，無需憋氣。避免腹部、臀部和大腿肌肉過度參與。Ⅱ肛門灌洗肛門灌洗是治療LARS患者簡單、經(jīng)濟(jì)又有效的方法，尤其是對于便頻、便急、便失禁等與結(jié)腸動力障礙相關(guān)的癥狀具有良好療效。在臨床使用中，推薦長期進(jìn)行（6個月以上），每次量（500～1500ml）足夠清潔、每周3～4次頻率的方案。Ⅲ骶神經(jīng)刺激(SNS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(PTNS)Ⅳ藥物干預(yù)腸道藥物干預(yù)是一種旨在控制癥狀的保守治療措施。5-HT3受體拮抗劑通過調(diào)節(jié)腸道動力及內(nèi)臟感覺來減緩腸道運動，已被用于LARS患者餐后腹瀉癥狀。目前，止瀉藥、類固醇、抗生素等已被應(yīng)用于LARS的治療中，尤其對于輕度LARS患者，大部分可接受藥物對癥治療。中醫(yī)中藥治療！

病人去看醫(yī)生，把自己的病情一說。有經(jīng)驗的醫(yī)生從中會分出三種可能的情況：結(jié)構(gòu)的改變（如肛門腫塊）；功能的改變（如便血疼痛）和獎賞的改變（肛門墜脹，排便不盡）。當(dāng)然，這三種情況不是孤立的，而是相互影響的。獎賞的改變對很多醫(yī)生來說是陌生的，甚至有醫(yī)生簡單或粗暴的認(rèn)為這是一種心理的問題，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊這個問題。每年到了年終，各行各業(yè)都要舉行各種形式的表彰大會，這就是獎賞的實施，獎賞是一個非常嚴(yán)肅的大事，不能濫用，否則效果適得其反。實際上在自然界獎賞是普遍存在的。比如你憋著屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒暢，這就是獎賞。獎賞機制的物質(zhì)基礎(chǔ)是通過多巴胺和內(nèi)啡肽來實現(xiàn)的。1912年法國化學(xué)家L.C.Maillard提出的美拉德效應(yīng)，有學(xué)者把它應(yīng)用到饑餓時的進(jìn)食和便意時的排便等就會岀現(xiàn)愉悅的感覺，認(rèn)為這種感覺是臟器或器官得以正常運作的動力，也是生命延續(xù)的根本。沒有美拉德效應(yīng)的臟器或器官是不完整的；沒有美拉德效應(yīng)的人生也是不完美的。所以，我們給獎賞下一個定義：獎賞是指通過分泌一種物質(zhì)，使機體的精神愉悅及時恰當(dāng)?shù)玫奖磉_(dá)，是生命存在的主要動力，換句通俗的話，就是在恰當(dāng)?shù)臅r候，給予恰當(dāng)?shù)莫剟睿玫角‘?dāng)?shù)目鞓?，使行為更可持續(xù)。有病人訴說，老是肛門墜脹，排便不盡感，這是為什么呢？這就是獎賞機制出了問題的緣故。常規(guī)的?？茩z查往往查不出什么器質(zhì)性的毛病。2005年日本學(xué)者高野正博提出了骶神經(jīng)障礙綜合征，來解釋這類現(xiàn)象。由于國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)以下表現(xiàn)進(jìn)行判斷：1.肛門直腸內(nèi)持續(xù)性或一過性疼痛，排便不盡感；2.排便障礙主要表現(xiàn)為便意差，排便費力或便后肛門墜脹；3.原因不明的肛門潮濕，污褲或漏便；4.腹脹腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸脹不適；6.60%可伴有腰椎及椎間盤病變的幾率；7.部分病人伴有小便不暢，尿頻，尿不盡，小便后墜脹不適和性功能障礙；8.由于不暢的排便，導(dǎo)致病人伴有焦慮和抑郁等。有人說人生是沒有意義的。但從生物學(xué)上來講，獎賞就是人活下去的意義，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是獎賞的具體。獎賞是針對欲望的，有了欲望的協(xié)調(diào)，結(jié)構(gòu)與功能才能和諧。婚姻和生孩子是人生最大獎賞。勸年輕人千萬不要錯過談婚論嫁的年齡，大量的研究證明，獎賞是有時效性的，過了這個村就沒有這家店了。好，咱們回過頭來說說，引起骶神經(jīng)障礙綜合征的原因是欲望（獎賞）不能及時滿足或達(dá)成，最終導(dǎo)致盆底三大系統(tǒng)（消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)）功能和結(jié)構(gòu)的不和諧。短暫的“躺平”能緩解焦慮；片刻的“內(nèi)卷”能爭取夢想。于是，萌發(fā)各種治療的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療骶神經(jīng)障礙綜合征取得好的效果，尤其對保守?zé)o效，定位不明確，彌散的盆腔疼痛，會陰區(qū)多汗癥，帶狀皰疹等。2.國內(nèi)外也有包括中藥坐浴，肌肉松弛劑，肛提肌按摩電刺激，生物反饋等治療骶神經(jīng)障礙綜合征的。3.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用肛直環(huán)痙攣處或觸痛部位局部封閉加小針刀治療取得顯著成效，已經(jīng)在基層醫(yī)院推廣。總結(jié)一下：在臨床上，獎賞表現(xiàn)與結(jié)構(gòu)、功能的表現(xiàn)是同時存在，相互影響的，不同的是占比而已，就像一條繩子上的蚱蜢。只注重結(jié)構(gòu)和功能的治療，忽視了獎賞，這是不完美的，比如已經(jīng)切除了病灶（結(jié)構(gòu)問題），也能排便（功能問題），但是患者每次排便很不爽（獎賞問題）。保存獎賞的機制才有高質(zhì)量的生活。獎賞即是人欲?！叭ト擞嫣炖?。”只適合某些獨裁的社會管理，不能泛化。

太有了，它兩者是相互加重，相互依存，一方面呢，便秘會引發(fā)痔瘡，會加重痔瘡，可以說便秘越嚴(yán)重，痔瘡越嚴(yán)重，便秘越嚴(yán)重，痔瘡發(fā)病的幾率就越高，另一方面呢，這個痔瘡加重，便秘也會加重，痔瘡疼痛，你比如說吧，一般人他就不敢排便，不敢排便，糞便在腸道里面停留時間長，水分不是都吸收了嗎？吸收以后不是變得干燥了嗎？腸液少了，水分少了，那阻力不就大了嘛，所以說大家看看，是不是便秘和痔瘡兩個互相影響。

近日，我接診了一位女性便秘患者，她吃過各種瀉藥效果不好，最近幾年經(jīng)常用灌腸的方法幫助排大便，而且每次灌水量都非常大。這是一種很糟糕的錯誤做法！我告訴她，這樣不加控制地灌腸是極為危險的，能把腸子折騰壞了！每次灌腸，腸道就像發(fā)一次洪水，腸道內(nèi)環(huán)境都要遭受一次破壞，腸道菌群就會失調(diào)，黏膜就會出現(xiàn)水腫。菌群失調(diào)會加重便秘，腸黏膜水腫就引起大便拉不凈的感覺。如果灌入的水量過多，還有導(dǎo)致腸管擴(kuò)張甚至腸穿孔的危險，腸穿孔是會要命的！所以大便困難不要隨便用灌腸的方法，尤其是不能自作主張加大劑量灌腸，要盡量找有經(jīng)驗的中醫(yī)采用中藥辨證施治的方法進(jìn)行調(diào)理！

從事中醫(yī)臨床多年，在治療便秘方面也積累了不少經(jīng)驗，通常中醫(yī)理論認(rèn)為便秘多屬于腸燥津枯、大腸傳導(dǎo)失常引起的。中醫(yī)證型多分虛實，有實熱、血虛、陰虛、陽虛、氣虛等等很多原因。臨床上很多病人表現(xiàn)大便干結(jié)，有不少人形容“如羊糞”，一粒一粒的。但臨床上有部分病人反應(yīng)，大便很粘，不好解，總是解一點點、解不盡。這樣的病人其實很多都屬于“濕滯便秘”。而這一證型在教科書上卻沒有提到。那“濕滯便秘”臨床上有什么特點呢？首先大便表現(xiàn)粘，像粘在腸壁一樣，非常不好解，總是解不盡。如果大便干了，反而很暢快。其次病人有濕困的臨床表現(xiàn)，比如身體困重、腹脹、食欲不振、舌苔白膩。有些病人表現(xiàn)腹大、下肢腫等等。再就是往往合并脾氣虧虛的情況，比如氣短乏力、舌邊齒印等等。那這樣的便秘我們應(yīng)該怎么治療？首先“濕滯便秘”一定不能用傳統(tǒng)常用的治療便秘的方法，比如清熱通腑、養(yǎng)陰潤腸等等。而應(yīng)該從運脾化濕入手，配合理氣通腑，使?jié)裥叭コ?，脾臟運化、大腸傳導(dǎo)等等功能得到恢復(fù)，從而解決便秘的問題。那我們臨床上應(yīng)該選擇什么處方來治療“濕滯便秘”呢？我常常用“三仁湯”加減。藥用：杏仁、蔻仁、薏苡仁、通草、滑石、厚樸、生白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、枳實等等。往往可以獲得比較滿意的療效?？傊皾駵忝亍比菀妆慌R床醫(yī)生誤治，這樣的病人，如果按照傳統(tǒng)的方法治療可能適得其反，甚至一些便秘病人常常提倡的生活方式都沒有幫助，比如多喝水、多吃水果，這樣反而加重濕氣，也就不會有什么作用?！皾駵忝亍笔俏覍Ρ忝氐囊粋€認(rèn)識，在臨床上還需要不斷總結(jié)，希望對臨床醫(yī)生和患者有一定幫助。