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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 河南的芳芳被丈夫和父親半背半抱地帶到上海，她已瘦弱得難以站立行走?！耙呀?jīng)半年了，她幾乎沒(méi)進(jìn)食，”丈夫心疼地說(shuō)道。肚子太脹了，感覺(jué)滿(mǎn)是排不出的廢物，脹得都快要爆炸了?！彼o皺眉頭，枯瘦的手輕輕搭在深陷的腹部。幾年前，芳芳開(kāi)始出現(xiàn)頑固性便秘，而當(dāng)大黃、蘆薈、番瀉葉、果導(dǎo)片等刺激性瀉劑都失去作用后，無(wú)法排便的恐懼逐漸演變?yōu)閷?duì)進(jìn)食的恐懼。在前往第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專(zhuān)科求診時(shí)，芳芳每天僅靠少量水潤(rùn)濕喉嚨，堅(jiān)決拒絕一切食物?！胺挤际且蝾B固性便秘而繼發(fā)進(jìn)食障礙的極端案例之一。在腸-腦互動(dòng)障礙患者中，約23%到28%的人存在進(jìn)食障礙，而在頑固性便秘患者中，這一比例高達(dá)19%。常見(jiàn)癥狀包括節(jié)食、進(jìn)食恐懼、刻板飲食、催吐、暴食，以及使用瀉藥、利尿劑或減肥藥來(lái)控制體重等行為。導(dǎo)致進(jìn)食障礙的關(guān)鍵因素頑固性便秘患者容易發(fā)生進(jìn)食障礙，主要受以下因素影響：01焦慮：包括胃腸道特異性焦慮和廣泛性焦慮。02便秘癥狀的嚴(yán)重程度03腹部不適：如腹痛、腹脹、惡心等。多學(xué)科介入治療，幫助患者走出困境當(dāng)頑固性便秘患者出現(xiàn)進(jìn)食障礙時(shí)，必須引起重視。熱量和飲食種類(lèi)的限制不僅會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)加重便秘癥狀；而催吐、濫用減肥藥、利尿劑和瀉劑等行為可能進(jìn)一步擾亂胃腸功能。有效的治療需要多學(xué)科的綜合干預(yù)：1.?認(rèn)知行為治療：以家庭為單位進(jìn)行便秘和飲食教育，幫助患者調(diào)整飲食習(xí)慣，疏導(dǎo)情緒，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)壓力的健康技能。2.便秘的規(guī)范化治療：根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化便秘管理。3.?心理藥物治療：在需要時(shí)合理使用藥物以改善焦慮和抑郁癥狀。4.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：確?；颊攉@得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)身體康復(fù)。經(jīng)過(guò)多次家庭會(huì)議和健康教育，芳芳艱難地同意接受腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療的置管，并進(jìn)行了一個(gè)療程的腸菌移植，同時(shí)服用了氟西汀和奧氮平，以緩解焦慮和抑郁癥狀。兩周后，芳芳的體重增長(zhǎng)了2公斤。便秘改善后，她終于重新感受到饑餓感，甚至主動(dòng)要求進(jìn)食。??????????????????????????????????主治醫(yī)師查房視頻希望的未來(lái)如今，芳芳已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)正常的飲食，生活質(zhì)量也逐漸提升。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的幫助下，她不僅逐步克服了對(duì)進(jìn)食的恐懼，還重拾了對(duì)未來(lái)的信心。對(duì)于她和家人而言，這是一個(gè)嶄新的開(kāi)始。芳芳的案例提醒我們，頑固性便秘并非無(wú)法治愈，只要堅(jiān)持科學(xué)的治療和心理支持，每個(gè)人都可以重獲健康和希望。參考文獻(xiàn)MurrayHB,FlanaganR,BanashefskiB,SilvernaleCJ,KuoB,StallerK.FrequencyofEatingDisorderPathologyAmongPatientsWithChronicConstipationandContributionofGastrointestinal-SpecificAnxiety.ClinGastroenterolHepatol.2020Oct;18(11):2471-2478.2024年10月31日
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吳作友主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 肛腸外科 出口梗阻型便秘，作為一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在慢性便秘患者中占據(jù)了相當(dāng)高的比例，約達(dá)60%左右。這一病癥不僅影響了患者的日常生活質(zhì)量，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此，對(duì)其有深入的了解和科學(xué)的防治至關(guān)重要。一、概述與病因。出口梗阻型便秘，又稱(chēng)直腸型便秘或盆底肌功能不良，是指由于排便出口附近的組織、器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性改變，導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。其具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與盆底肌功能紊亂密切相關(guān)。在排便過(guò)程中，恥骨直腸肌和肛門(mén)外括約肌非但不能正常舒張，反而異常收縮，導(dǎo)致肛門(mén)口緊張度增加，糞便難以排出。此外，盆底異常也是出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因，包括直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂等多種情況。這些異常狀況可單獨(dú)存在，也可合并出現(xiàn)，相互影響，進(jìn)一步加劇排便困難。二、臨床表現(xiàn)。出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要集中在以下幾個(gè)方面：1.排便費(fèi)力：患者常感排便時(shí)十分費(fèi)力，有排不盡感或下墜感，每次排便量較少。2.便意頻繁但難以排出：部分患者便意頻繁，但排便時(shí)卻難以排出，有時(shí)需在肛門(mén)周?chē)┘油饬o助排便。3.肛門(mén)直腸指檢異常：檢查時(shí)直腸內(nèi)常存有泥樣糞便，用力排便時(shí)肛門(mén)外括約肌呈矛盾性收縮。4.結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常：在結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中，多數(shù)標(biāo)志物會(huì)滯留在直腸內(nèi)，顯示直腸排空功能障礙。5.肛門(mén)直腸測(cè)壓異常：用力排便時(shí)，肛門(mén)外括約肌的收縮與直腸壁的感覺(jué)閾值均可能出現(xiàn)異常。三、診斷方法。針對(duì)出口梗阻型便秘，臨床上有多種診斷方法，包括專(zhuān)科檢查、排糞造影、肛管直腸測(cè)壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)以及肌電圖等。-專(zhuān)科檢查：通過(guò)視診和直腸指診，醫(yī)生可以初步判斷是否存在直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂等病變。-排糞造影：能夠直觀地觀察直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)的異常，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)。-肛管直腸測(cè)壓：測(cè)定肛管靜息壓、最大縮榨壓等指標(biāo)，了解排便時(shí)肛管直腸壓力的變化。-結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：通過(guò)吞服不透X線(xiàn)標(biāo)志物，觀察其在腸道內(nèi)的分布情況，判斷便秘類(lèi)型。-肌電圖：幫助鑒別不同類(lèi)型的出口梗阻型便秘，指導(dǎo)臨床治療。四、治療策略。出口梗阻型便秘的治療旨在緩解癥狀、恢復(fù)規(guī)律性排便。根據(jù)患者的具體情況，可采用一般治療、藥物治療、生物反饋治療及外科治療等多種手段。1.一般治療：包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加高纖維素食物的攝入，如蘋(píng)果、草莓、胡蘿卜等；保持良好的排便習(xí)慣，定時(shí)排便；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。2.藥物治療：對(duì)于輕度至中度患者，可選用緩瀉劑、灌腸、水療等方法緩解癥狀。但需注意，這些藥物對(duì)于嚴(yán)重的頑固性出口梗阻型便秘效果有限。3.生物反饋治療：主要用于治療肛門(mén)括約肌失協(xié)調(diào)和盆底肌、肛門(mén)外括約肌排便時(shí)矛盾性收縮導(dǎo)致的功能性出口梗阻型便秘。經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，有效率可達(dá)70%以上。4.外科治療：對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式多種多樣，包括直腸前突修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)等。需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案。五、預(yù)防與注意事項(xiàng)。預(yù)防出口梗阻型便秘的關(guān)鍵在于保持良好的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。具體措施包括：-合理飲食：多攝入富含纖維素的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，避免過(guò)度精細(xì)化的飲食。-充足水分：保證每天足夠的水分?jǐn)z入，有助于軟化糞便，促進(jìn)排便。-規(guī)律作息：保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜和過(guò)度勞累。-適當(dāng)鍛煉：定期進(jìn)行體育鍛煉，如跑步、游泳等，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。-良好心態(tài)：保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，避免精神壓力過(guò)大導(dǎo)致便秘加重。此外，對(duì)于已經(jīng)患有出口梗阻型便秘的患者，應(yīng)定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免病情惡化。同時(shí)，注意觀察病情變化，如有便血、肛門(mén)直腸疼痛等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2024年10月17日181
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林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 人都是活在自己想象的世界里，這樣的例子，俯拾皆是。比如排便不暢，你第一想到的是便秘了，而在醫(yī)生看來(lái)可能不是，因?yàn)槔斫獠灰粯?；又比如你看到的世界是五顏六色，?duì)色盲的人來(lái)說(shuō)，這世界就比較水墨，這是人的視網(wǎng)膜對(duì)光波信號(hào)反應(yīng)不同造成的，實(shí)際上光是無(wú)色的，色盲看到的世界反而更接近真實(shí)。換句話(huà)說(shuō)，我們所看到的世界并不真實(shí)，更何況聽(tīng)到的。我們常常聽(tīng)到病人說(shuō)我今天大便很難拉，是不是便秘了？而醫(yī)生眼中的便秘是這樣的：診斷便秘之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊弑仨毦哂幸韵聝蓚€(gè)或兩個(gè)以上癥狀：1.排便費(fèi)力：至少有25%的排便過(guò)程中感到費(fèi)力。2.糞便性狀異常：至少有25%的排便為干球狀便或硬便。3.排便不盡感：至少有25%的排便后有不盡感。4.肛門(mén)直腸梗阻感：至少有25%的排便過(guò)程中有肛門(mén)直腸梗阻感或阻塞感。5.手法幫助排便：至少有25%的排便需要手法幫助，如用手指幫助排便或盆底支持。6.排便次數(shù)減少：排便次數(shù)少于3次/周。發(fā)現(xiàn)了沒(méi)有，想生一個(gè)便秘是不容易的，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，只能給你一個(gè)疑似。便秘在不同人的世界里是不一樣的。懼便沒(méi)有國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)檫€沒(méi)有進(jìn)入主流叫獸的世界，否則，想生一個(gè)懼便，那也是非常不容易的。懼便，可以將其理解為一種與排便過(guò)程相關(guān)的恐懼或焦慮狀態(tài)。對(duì)排便產(chǎn)生懼怕心理，可能源于多種原因：1.疼痛經(jīng)歷：之前排便時(shí)可能遭遇過(guò)疼痛或不適，如肛裂、痔瘡等，導(dǎo)致心理陰影。2.便秘問(wèn)題：長(zhǎng)期便秘或排便困難，使人對(duì)排便過(guò)程產(chǎn)生恐懼。3.焦慮和壓力：心理壓力大、焦慮等情緒狀態(tài)可能影響腸道功能，導(dǎo)致排便不暢，進(jìn)而加重恐懼感。4.文化或教育背景：某些文化或教育背景可能讓人對(duì)排便過(guò)程產(chǎn)生不必要的羞恥感或恐懼。我們可以給懼便下個(gè)定義：在排便過(guò)程中，由于某種原因（如疾病、環(huán)境、社交壓力、個(gè)人心理因素等）而產(chǎn)生的強(qiáng)烈恐懼或焦慮感，導(dǎo)致個(gè)體難以順利完成排便過(guò)程。有專(zhuān)家認(rèn)為懼便是：“孩提時(shí)代，一場(chǎng)失敗排便在意識(shí)上的投射?！薄邦B固性或難治性便秘在心理上的表現(xiàn)?！薄皯直闵踔脸霈F(xiàn)廁所恐懼癥?！薄兜略粕纭繁硌菹嗦?，現(xiàn)場(chǎng)有觀眾往廁所方向走?！白Ｄ銏A滿(mǎn)成功?！惫戮V說(shuō)。“誰(shuí)不圓滿(mǎn)成功？”于謙說(shuō)。在相聲表演中，?這叫“?現(xiàn)掛”或“?抓哏”?！斑@還真難說(shuō)?！蔽艺f(shuō)。在聽(tīng)喜馬拉雅時(shí)。一、一般治療調(diào)整飲食：建議平時(shí)多喝水，保持清淡飲食，適當(dāng)多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、火龍果、香蕉等，這些食物有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘的發(fā)生，從而減輕對(duì)排便的恐懼。規(guī)律作息：注意規(guī)律作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累，這有助于調(diào)節(jié)身體的生理節(jié)律，減少因不規(guī)律生活帶來(lái)的身體不適和焦慮感。二、心理治療認(rèn)知行為療法：通過(guò)糾正患者對(duì)于排便的不合理認(rèn)知，如擔(dān)心排便過(guò)程中的疼痛、尷尬或失敗等，來(lái)減輕其恐懼心理。認(rèn)知行為療法可以幫助患者建立正確的認(rèn)知模式，增強(qiáng)其面對(duì)恐懼的勇氣和信心。精神分析療法：通過(guò)深入剖析患者的心理過(guò)程，找到其恐懼的根源，并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。這種方法可能需要一定的時(shí)間和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，但對(duì)于深層次的心理問(wèn)題有較好的治療效果。支持性心理治療：包括傾聽(tīng)患者的傾訴、提供情感支持和鼓勵(lì)等，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)其面對(duì)困難的勇氣和力量。三、藥物治療抗焦慮藥物：若患者的恐懼情緒較為嚴(yán)重，影響了正常生活和工作，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用一些抗焦慮藥物，如地西泮片、阿普唑侖片等。這些藥物可以緩解患者的焦慮情緒，但需注意藥物的使用方法和副作用。通便藥物：對(duì)于因便秘而加重恐懼的患者，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用乳果糖口服溶液、比沙可啶片等通便藥物，以改善便秘癥狀，減輕恐懼心理。四、其他方法放松訓(xùn)練：通過(guò)深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等放松訓(xùn)練方法，幫助患者緩解緊張和焦慮情緒，使其更加平靜地面對(duì)排便過(guò)程。生物反饋：利用生物反饋技術(shù)，幫助患者了解和控制自己的生理反應(yīng)，如腸道蠕動(dòng)等，從而減輕對(duì)排便的恐懼。暴露療法：逐步讓患者接觸和適應(yīng)排便環(huán)境，通過(guò)逐步暴露的方式減輕其恐懼心理。但需注意，暴露療法應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免給患者帶來(lái)過(guò)大的心理壓力。在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)造成懼便的兩個(gè)常見(jiàn)的原因：肛裂和盆底功能紊亂綜合征。浙江省中醫(yī)院肛腸科采用小針刀結(jié)合中藥坐浴和盆底肌訓(xùn)練的三步曲，對(duì)懼便及便意異常取得了卓越的效果。在文章的開(kāi)頭寫(xiě)到，我們是活在不真實(shí)的世界里，如果你生病了，是選擇自己的世界呢，還是尋找醫(yī)生的世界？雖然都不真實(shí)。2024年10月10日191
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 便秘:是身體發(fā)出的無(wú)聲抗議，讓腹脹難忍，擾亂生活節(jié)奏；便秘，是腸道奏響的不和諧樂(lè)章，使排便艱難，打破日常安寧；便秘，是健康亮出的警示信號(hào)，令情緒煩躁，威脅身心平衡。當(dāng)便秘來(lái)襲，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？且讓我們一同走進(jìn)便秘的科普世界。便秘的定義便秘是指由各種原因引起的以排便困難、排便次數(shù)減少和大便干結(jié)為主要特征的癥候群，這些原因包括飲食習(xí)慣、文化背景、精神心理因素、生理因素和社會(huì)因素等。排便困難是便秘最顯著的特征，包括排便費(fèi)力、排出困難、肛門(mén)堵塞感、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需手動(dòng)輔助排便等常見(jiàn)表現(xiàn)。而排便次數(shù)減少一般指每周主動(dòng)排便次數(shù)少于3次此外，便秘還可以伴隨腹脹、腹痛、納差、便血和直腸刺激癥狀等癥狀，長(zhǎng)期的便秘還會(huì)導(dǎo)致患者精神心理異常，導(dǎo)致焦慮和抑郁癥狀，甚至社會(huì)功能受損表現(xiàn)。我國(guó)成年人便秘發(fā)生率約為4-10%，在老年人及女性患者中更為多見(jiàn)。對(duì)于病程超過(guò)6個(gè)月以上的便秘，稱(chēng)為慢性便秘，它與結(jié)直腸腫瘤、混合痔、肛裂等疾病的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關(guān)性。便秘的分類(lèi)便秘有多種分類(lèi)方法。首先，根據(jù)便秘的病因，可以分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘。原發(fā)性便秘一般為消化道功能異常(分泌、蠕動(dòng)、排便等)，如功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征，屬于功能性便秘;繼發(fā)性便秘包括器質(zhì)性便秘和藥物性便秘兩類(lèi)。器質(zhì)性便秘一般由炎性、代謝致病因素，神經(jīng)、平滑肌病變和其他消化道疾病(如腫瘤、低鉀等)引起，而藥物性便秘一般由阿片類(lèi)、抗組胺藥物、解痙藥、鈣離子拮抗劑等藥物誘發(fā)。其次，根據(jù)便秘的病理生理學(xué)改變，功能性便秘還可分為正常傳輸型便秘(normaltransitconstipation，NTC)、慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)、排便障礙型便秘和混合型便秘。其中NTC結(jié)腸傳輸功能和時(shí)間正常，STC結(jié)腸傳輸功能受損、傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而排便障礙型便秘與排便相關(guān)盆底肌群失協(xié)調(diào)、直腸肛門(mén)部形態(tài)解剖異常有關(guān)，混合型便秘則是由多種原因共同作用引起的便秘。最后，為便于分類(lèi)診治，肛腸外科醫(yī)生還常將便秘分為STC、盆底功能障礙型便秘和出口梗阻型便秘等多種類(lèi)型，如嚴(yán)重的直腸前突為一種典型的出口梗阻型便秘。便秘的診斷便秘的診斷是基于多種臨床資料的綜合評(píng)估。一般包括:詳細(xì)的癥狀特點(diǎn)、病程、基礎(chǔ)病、合并癥、用藥情況，既往手術(shù)史詢(xún)問(wèn)，直腸指檢等體格檢查，血液常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，輔助檢查還可以包括胃腸鏡檢查、腹部CT、結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)、排糞造影、直腸肛門(mén)測(cè)壓等檢查，視具體情況和需要而定。大腸鋇劑灌腸造影了解大腸的長(zhǎng)度和形態(tài)便秘的診斷主要用于明確便秘的病因，評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和合并癥情況，以便于分類(lèi)分度治療。??總體而言，便秘主要依據(jù)癥狀來(lái)診斷，國(guó)外常使用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)作為便秘分型診斷的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于中國(guó)人群而言，具有一定的參考價(jià)值。排糞造影在診斷便秘的應(yīng)用由于便秘存在多種類(lèi)型，一般需要針對(duì)性采用不同檢查方法進(jìn)行鑒別和診斷。排糞造影，指的是使用鋇糊(一種影像學(xué)對(duì)比劑)直腸內(nèi)注射模擬糞便，并通過(guò)影像學(xué)觀察和分析患者整個(gè)排便的過(guò)程，從而評(píng)估排便相關(guān)盆底肌、直腸肛門(mén)及周?chē)M織等排便活動(dòng)中不同時(shí)間段的功能和重要解剖學(xué)參數(shù)變化的一種檢查方法。磁共振排糞造影的優(yōu)點(diǎn)是該檢查可以進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察記錄并且沒(méi)有輻射，推薦用于懷疑為排便功能障礙型便秘患者的輔助檢查，特別適用于存在形態(tài)和解剖學(xué)改變的便秘。排糞造影檢查常常聯(lián)合結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)、直腸肛門(mén)測(cè)壓、球囊逼出實(shí)驗(yàn)等方法，用于慢性便秘的準(zhǔn)確分類(lèi)和分度，以便臨床醫(yī)生更為全面的掌握病情，制定更為合理的治療方案。排糞造影治療便秘的藥物有哪幾類(lèi)便秘藥物以改善癥狀為主要治療目的，主要用于功能性便秘的治療，一般以促分泌、促動(dòng)力(瀉藥)為主，根據(jù)用藥途徑和效果也可以輔以潤(rùn)滑劑、栓劑、微生物制劑等方法。便秘藥物的主要分類(lèi)包括:容積性瀉藥:如非比麩，通過(guò)增加糞便體積和含水量，刺激腸道蠕動(dòng)，增加糞便排出；滲透性瀉藥:如乳果糖口服液、聚乙二醇、硫酸鎂等，通過(guò)高滲藥物增加腸道內(nèi)水分、電解質(zhì)，增加糞便含水量，促進(jìn)糞便排泄；刺激性瀉藥:?如蘆薈、大黃、番瀉葉、比沙可啶等，通過(guò)刺激腸道平滑肌蠕動(dòng)，促進(jìn)排便;口服腸道潤(rùn)滑劑:如甘油、液狀石蠟油等，通過(guò)潤(rùn)滑腸道，促進(jìn)排便;促進(jìn)腸道蠕動(dòng):如莫沙必利、普蘆卡必利等，通過(guò)作用于腸道平滑肌5羥色胺4受體，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便;促腸道分泌藥物:如利那洛肽，可以增加腸道氫離子和碳酸氫鹽的分泌，魯比前列酮可以增加腸道氫離子分泌，從而增加腸道液體含量，增加排便頻率;微生物制劑:如雙歧桿菌、乳酸桿菌等，通過(guò)改善腸道微環(huán)境，治療便秘,肛門(mén)栓劑:如開(kāi)塞露等，屬于潤(rùn)滑劑。便秘需針對(duì)病因合理選擇用藥:容積性瀉藥和滲透性瀉藥可以用于輕中度便秘的長(zhǎng)期治療措施，副作用及并發(fā)癥較少;刺激性瀉藥(如比沙可啶、蘆薈、大黃、番瀉葉等)長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致依賴(lài)、電解質(zhì)紊亂、排便感覺(jué)異常和結(jié)腸黑變病，一般僅為短期、間斷性和應(yīng)急治療措施;對(duì)于腸道傳輸功能正常的便秘，可以使用促腸道分泌型藥物;但對(duì)于特殊便秘藥物的應(yīng)用，應(yīng)遵循專(zhuān)科醫(yī)師建議，切勿隨意使用;最后需要注意的是，增加膳食纖維、水分?jǐn)z入和日?；顒?dòng)等生活方式的改善，是所有便秘藥物治療的基本前提。參考文獻(xiàn)[1]張曉艷,張輝,結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)便秘的診斷價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,20215(20):2.[2]何玲玲,張成,周蓉蓉,等,難治性便秘的臨床評(píng)估和藥物治療[J].胃腸病學(xué),2021,26(3):4.[3]楊怡雯，金黑鷹.排糞造影在盆底功能障礙性疾病中的臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2020.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組.中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南(2022版)[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(1):9.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,功能性胃腸病協(xié)作組.中國(guó)慢性便秘專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2019廣州)[J].中華消化雜志,2019,39(9):577-598.2024年09月27日283
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 低位前切除綜合征（Lowanteriorresectionsyndrome，LARS）也稱(chēng)作直腸前切除術(shù)綜合征，是指直腸切除術(shù)后患者因腸功能紊亂導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的一種臨床狀態(tài)。在2020年的國(guó)際共識(shí)中，LARS的定義為患者必須進(jìn)行過(guò)直腸前切除術(shù)(保留括約肌的直腸切除術(shù))，患者在低位直腸前切除術(shù)后至少有這些癥狀中的一種，并導(dǎo)致至少其中一種后果。結(jié)直腸癌已成為全球第3大最常見(jiàn)的癌癥，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)高居第3位和第2位。Ⅱ目前，直腸低位前切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)等保肛手術(shù)已逐漸取代經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）成為低位直腸癌根治的首選術(shù)式，可避免患者終生攜帶造口。Ⅲ大約70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會(huì)經(jīng)歷不同程度的肛門(mén)直腸功能障礙，臨床上稱(chēng)之為低位前切除綜合征。02LARS的危險(xiǎn)因素Ⅰ放化療放化療是重度LARS的危險(xiǎn)因素。Ⅱ腫瘤距肛緣距離腫瘤距肛緣距離每縮短1cm,重度LARS的發(fā)生率增加1.29%。Ⅲ吻合口高度吻合口離肛緣越近，LAR術(shù)后發(fā)生直腸肛門(mén)功能障礙的可能性就越大，嚴(yán)重程度就越高。殘留的直腸長(zhǎng)度≤4cm會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腸道功能障礙。Ⅳ全系膜切除術(shù)（TME）TME手術(shù)明顯降低了患者的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但TME手術(shù)對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及其分支的處理，造成殘留腸道供血的改變，可能引起腸道功能障礙。如何自主評(píng)估？量表操作簡(jiǎn)單直接，更注重患者的親身感受，不會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，接受度較高。是一種實(shí)用且有效的評(píng)估方式。ⅠLARS評(píng)分表該量表由丹麥學(xué)者Emmertsen等于2012年研制，每個(gè)問(wèn)題按照嚴(yán)重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個(gè)等級(jí)，0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。自主評(píng)估？量表操作簡(jiǎn)單直接，更注重患者的親身感受，不會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，接受度較高。是一種實(shí)用且有效的評(píng)估方式。ⅠLARS評(píng)分表該量表由丹麥學(xué)者Emmertsen等于2012年研制，每個(gè)問(wèn)題按照嚴(yán)重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個(gè)等級(jí)，0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。Ⅱ?MSKCC-BFI紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷由美國(guó)學(xué)者Temple等于2005年研制，是第一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估接受保括約肌手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者腸道功能的工具，“不發(fā)生(Never)”得1分，“總是(Always)”得5分，總分范圍為18～90分，總得分越高提示患者腸道功能越好。04LARS的治療方法Ⅰ盆底康復(fù)鍛煉盆底康復(fù)鍛煉包括盆底肌肉訓(xùn)練、盆底磁療、生物反饋訓(xùn)練和直腸球囊訓(xùn)練。盆底肌肉訓(xùn)練主要為Kegel盆底肌功能鍛煉，是一種通過(guò)主動(dòng)收縮盆底肌，促進(jìn)肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高控尿、控便能力的有效方法。Kegel運(yùn)動(dòng)做法①排空膀胱②感知盆底肌發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)盆底肌，它們是環(huán)繞在陰道和肛門(mén)周?chē)募∪馊??？梢酝ㄟ^(guò)嘗試想象夾斷尿流的感覺(jué)來(lái)幫助找到肌群。③收縮盆底肌選擇自己舒服的體位，坐或者站都可以。收縮盆底肌，使之收縮和上提。保持收縮，最好能到10s，如果有壓力，可以從5s或者3s開(kāi)始，10次一組，一天三組。④放松盆底肌每一次收縮之前，都應(yīng)該放松盆底肌。感覺(jué)到盆底肌下降和伸展，呼吸并充分放松，為下一次收縮做好準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)：全程正常呼吸，無(wú)需憋氣。避免腹部、臀部和大腿肌肉過(guò)度參與。Ⅱ肛門(mén)灌洗肛門(mén)灌洗是治療LARS患者簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)又有效的方法，尤其是對(duì)于便頻、便急、便失禁等與結(jié)腸動(dòng)力障礙相關(guān)的癥狀具有良好療效。在臨床使用中，推薦長(zhǎng)期進(jìn)行（6個(gè)月以上），每次量（500～1500ml）足夠清潔、每周3～4次頻率的方案。Ⅲ骶神經(jīng)刺激(SNS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(PTNS)Ⅳ藥物干預(yù)腸道藥物干預(yù)是一種旨在控制癥狀的保守治療措施。5-HT3受體拮抗劑通過(guò)調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力及內(nèi)臟感覺(jué)來(lái)減緩腸道運(yùn)動(dòng)，已被用于LARS患者餐后腹瀉癥狀。目前，止瀉藥、類(lèi)固醇、抗生素等已被應(yīng)用于LARS的治療中，尤其對(duì)于輕度LARS患者，大部分可接受藥物對(duì)癥治療。中醫(yī)中藥治療！2024年07月05日618
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林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 病人去看醫(yī)生，把自己的病情一說(shuō)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生從中會(huì)分出三種可能的情況：結(jié)構(gòu)的改變（如肛門(mén)腫塊）；功能的改變（如便血疼痛）和獎(jiǎng)賞的改變（肛門(mén)墜脹，排便不盡）。當(dāng)然，這三種情況不是孤立的，而是相互影響的。獎(jiǎng)賞的改變對(duì)很多醫(yī)生來(lái)說(shuō)是陌生的，甚至有醫(yī)生簡(jiǎn)單或粗暴的認(rèn)為這是一種心理的問(wèn)題，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊這個(gè)問(wèn)題。每年到了年終，各行各業(yè)都要舉行各種形式的表彰大會(huì)，這就是獎(jiǎng)賞的實(shí)施，獎(jiǎng)賞是一個(gè)非常嚴(yán)肅的大事，不能濫用，否則效果適得其反。實(shí)際上在自然界獎(jiǎng)賞是普遍存在的。比如你憋著屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒暢，這就是獎(jiǎng)賞。獎(jiǎng)賞機(jī)制的物質(zhì)基礎(chǔ)是通過(guò)多巴胺和內(nèi)啡肽來(lái)實(shí)現(xiàn)的。1912年法國(guó)化學(xué)家L.C.Maillard提出的美拉德效應(yīng)，有學(xué)者把它應(yīng)用到饑餓時(shí)的進(jìn)食和便意時(shí)的排便等就會(huì)岀現(xiàn)愉悅的感覺(jué)，認(rèn)為這種感覺(jué)是臟器或器官得以正常運(yùn)作的動(dòng)力，也是生命延續(xù)的根本。沒(méi)有美拉德效應(yīng)的臟器或器官是不完整的；沒(méi)有美拉德效應(yīng)的人生也是不完美的。所以，我們給獎(jiǎng)賞下一個(gè)定義：獎(jiǎng)賞是指通過(guò)分泌一種物質(zhì)，使機(jī)體的精神愉悅及時(shí)恰當(dāng)?shù)玫奖磉_(dá)，是生命存在的主要?jiǎng)恿?，換句通俗的話(huà)，就是在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，給予恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，得到恰當(dāng)?shù)目鞓?lè)，使行為更可持續(xù)。有病人訴說(shuō)，老是肛門(mén)墜脹，排便不盡感，這是為什么呢？這就是獎(jiǎng)賞機(jī)制出了問(wèn)題的緣故。常規(guī)的專(zhuān)科檢查往往查不出什么器質(zhì)性的毛病。2005年日本學(xué)者高野正博提出了骶神經(jīng)障礙綜合征，來(lái)解釋這類(lèi)現(xiàn)象。由于國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)以下表現(xiàn)進(jìn)行判斷：1.肛門(mén)直腸內(nèi)持續(xù)性或一過(guò)性疼痛，排便不盡感；2.排便障礙主要表現(xiàn)為便意差，排便費(fèi)力或便后肛門(mén)墜脹；3.原因不明的肛門(mén)潮濕，污褲或漏便；4.腹脹腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸脹不適；6.60%可伴有腰椎及椎間盤(pán)病變的幾率；7.部分病人伴有小便不暢，尿頻，尿不盡，小便后墜脹不適和性功能障礙；8.由于不暢的排便，導(dǎo)致病人伴有焦慮和抑郁等。有人說(shuō)人生是沒(méi)有意義的。但從生物學(xué)上來(lái)講，獎(jiǎng)賞就是人活下去的意義，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是獎(jiǎng)賞的具體。獎(jiǎng)賞是針對(duì)欲望的，有了欲望的協(xié)調(diào)，結(jié)構(gòu)與功能才能和諧?；橐龊蜕⒆邮侨松畲螵?jiǎng)賞。勸年輕人千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)談婚論嫁的年齡，大量的研究證明，獎(jiǎng)賞是有時(shí)效性的，過(guò)了這個(gè)村就沒(méi)有這家店了。好，咱們回過(guò)頭來(lái)說(shuō)說(shuō)，引起骶神經(jīng)障礙綜合征的原因是欲望（獎(jiǎng)賞）不能及時(shí)滿(mǎn)足或達(dá)成，最終導(dǎo)致盆底三大系統(tǒng)（消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)）功能和結(jié)構(gòu)的不和諧。短暫的“躺平”能緩解焦慮；片刻的“內(nèi)卷”能爭(zhēng)取夢(mèng)想。于是，萌發(fā)各種治療的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療骶神經(jīng)障礙綜合征取得好的效果，尤其對(duì)保守?zé)o效，定位不明確，彌散的盆腔疼痛，會(huì)陰區(qū)多汗癥，帶狀皰疹等。2.國(guó)內(nèi)外也有包括中藥坐浴，肌肉松弛劑，肛提肌按摩電刺激，生物反饋等治療骶神經(jīng)障礙綜合征的。3.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用肛直環(huán)痙攣處或觸痛部位局部封閉加小針刀治療取得顯著成效，已經(jīng)在基層醫(yī)院推廣?？偨Y(jié)一下：在臨床上，獎(jiǎng)賞表現(xiàn)與結(jié)構(gòu)、功能的表現(xiàn)是同時(shí)存在，相互影響的，不同的是占比而已，就像一條繩子上的蚱蜢。只注重結(jié)構(gòu)和功能的治療，忽視了獎(jiǎng)賞，這是不完美的，比如已經(jīng)切除了病灶（結(jié)構(gòu)問(wèn)題），也能排便（功能問(wèn)題），但是患者每次排便很不爽（獎(jiǎng)賞問(wèn)題）。保存獎(jiǎng)賞的機(jī)制才有高質(zhì)量的生活。獎(jiǎng)賞即是人欲?！叭ト擞嫣炖??！敝贿m合某些獨(dú)裁的社會(huì)管理，不能泛化。2024年07月02日400
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任毅主任醫(yī)師 石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 太有了，它兩者是相互加重，相互依存，一方面呢，便秘會(huì)引發(fā)痔瘡，會(huì)加重痔瘡，可以說(shuō)便秘越嚴(yán)重，痔瘡越嚴(yán)重，便秘越嚴(yán)重，痔瘡發(fā)病的幾率就越高，另一方面呢，這個(gè)痔瘡加重，便秘也會(huì)加重，痔瘡疼痛，你比如說(shuō)吧，一般人他就不敢排便，不敢排便，糞便在腸道里面停留時(shí)間長(zhǎng)，水分不是都吸收了嗎？吸收以后不是變得干燥了嗎？腸液少了，水分少了，那阻力不就大了嘛，所以說(shuō)大家看看，是不是便秘和痔瘡兩個(gè)互相影響。2024年06月27日193
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李恒爽主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 普外科 題，你出那的時(shí)候肛本打不開(kāi)，所以這個(gè)問(wèn)題你你始終沒(méi)人給你調(diào)過(guò)，這個(gè)問(wèn)題是出口梗阻是吧，但出梗阻里有很多很多類(lèi)型啊，你這個(gè)類(lèi)型比較麻煩，出口便秘，有的人的肛門(mén)口的肌肉活動(dòng)是好的，你這個(gè)屬于肌肉活動(dòng)不好那一種，肛門(mén)肌肉活動(dòng)不好就分幾個(gè)類(lèi)型，其中有一種類(lèi)型是一排便就把肛門(mén)關(guān)上，你還不是那個(gè)類(lèi)型，你比它那個(gè)好點(diǎn)兒，你這個(gè)是肛門(mén)排便的時(shí)候呢打不開(kāi)，那但是咱倆不關(guān)上是這個(gè)情況。2024年06月05日78
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李恒爽主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 普外科 有很多患者他感覺(jué)有大便，他會(huì)到了肛門(mén)口的地方拍不下來(lái)，病人有一個(gè)錯(cuò)覺(jué)，就是認(rèn)為他自己的肛門(mén)打不開(kāi)，大便拉不下來(lái)，這種情況常見(jiàn)的有這么以下幾種情況，第一個(gè)是本身肛管的問(wèn)題，在排便的時(shí)候，肛管肌肉是有反常運(yùn)動(dòng)的，我們正常人排便的時(shí)候呢，肛門(mén)肌肉是打開(kāi)的，但是這樣的患者呢，他肛門(mén)排便的時(shí)候，肛門(mén)肌肉不僅打不開(kāi)，反正它有一個(gè)把肛門(mén)關(guān)上這么一個(gè)動(dòng)作，所以這個(gè)時(shí)候往往病人會(huì)有一種打不開(kāi)這種感覺(jué)。還有一種情況，肌肉雖然沒(méi)有反?；顒?dòng)，但是呢，他的肌肉是打不開(kāi)的，它是不能松開(kāi)的，排便的時(shí)候，嗯，只有把肛門(mén)肛管的肌候松開(kāi)了以后，大便才能排出來(lái)，那如果說(shuō)排便的時(shí)候，這個(gè)肛門(mén)肌肉是不能松開(kāi)的，這個(gè)時(shí)候也會(huì)造成一種肛門(mén)的堵塞感，就是第二個(gè)大的情況就是激發(fā)的第一個(gè)情況就是粘膜對(duì)肛管牽塞加樣，粘膜它脫垂了以后，把那個(gè)肛管兒給堵上了，大便經(jīng)過(guò)肛門(mén)口的時(shí)候呢，肛門(mén)口就變得相對(duì)狹窄了，所以不好下來(lái)，還有一種情況就脫碎那個(gè)粘膜，它沒(méi)有到肛管里面去，它只是往肛口的傷口給蓋上了，蓋上以后呢，大便的時(shí)候下不來(lái)，給病人造成一種假象，因?yàn)榫褪歉亻T(mén)口打不開(kāi)了，還有一種。 情況就是說(shuō)性胸部牽塞在根管里邊，這種情況最常見(jiàn)的肥大的肛領(lǐng)頭2024年05月31日226
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 從事中醫(yī)臨床多年，在治療便秘方面也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，通常中醫(yī)理論認(rèn)為便秘多屬于腸燥津枯、大腸傳導(dǎo)失常引起的。中醫(yī)證型多分虛實(shí)，有實(shí)熱、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛等等很多原因。臨床上很多病人表現(xiàn)大便干結(jié)，有不少人形容“如羊糞”，一粒一粒的。但臨床上有部分病人反應(yīng)，大便很粘，不好解，總是解一點(diǎn)點(diǎn)、解不盡。這樣的病人其實(shí)很多都屬于“濕滯便秘”。而這一證型在教科書(shū)上卻沒(méi)有提到。那“濕滯便秘”臨床上有什么特點(diǎn)呢？首先大便表現(xiàn)粘，像粘在腸壁一樣，非常不好解，總是解不盡。如果大便干了，反而很暢快。其次病人有濕困的臨床表現(xiàn)，比如身體困重、腹脹、食欲不振、舌苔白膩。有些病人表現(xiàn)腹大、下肢腫等等。再就是往往合并脾氣虧虛的情況，比如氣短乏力、舌邊齒印等等。那這樣的便秘我們應(yīng)該怎么治療？首先“濕滯便秘”一定不能用傳統(tǒng)常用的治療便秘的方法，比如清熱通腑、養(yǎng)陰潤(rùn)腸等等。而應(yīng)該從運(yùn)脾化濕入手，配合理氣通腑，使?jié)裥叭コ螅⑴K運(yùn)化、大腸傳導(dǎo)等等功能得到恢復(fù)，從而解決便秘的問(wèn)題。那我們臨床上應(yīng)該選擇什么處方來(lái)治療“濕滯便秘”呢？我常常用“三仁湯”加減。藥用：杏仁、蔻仁、薏苡仁、通草、滑石、厚樸、生白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、枳實(shí)等等。往往可以獲得比較滿(mǎn)意的療效?？傊皾駵忝亍比菀妆慌R床醫(yī)生誤治，這樣的病人，如果按照傳統(tǒng)的方法治療可能適得其反，甚至一些便秘病人常常提倡的生活方式都沒(méi)有幫助，比如多喝水、多吃水果，這樣反而加重濕氣，也就不會(huì)有什么作用。“濕滯便秘”是我對(duì)便秘的一個(gè)認(rèn)識(shí)，在臨床上還需要不斷總結(jié)，希望對(duì)臨床醫(yī)生和患者有一定幫助。2024年05月20日418
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