腸道病毒71型感染

最近經(jīng)常有寶媽打電話來(lái)咨詢：醫(yī)生給我家寶寶做了糞便艱難梭菌（毒素）的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)是陽(yáng)性的，為什么會(huì)這樣？怎么治？那么在此，結(jié)合剛剛在線發(fā)表的美國(guó)感染協(xié)會(huì)關(guān)于艱難梭菌感染的指南，向大家做一個(gè)科普。先說(shuō)結(jié)論：綜合現(xiàn)有研究，常規(guī)對(duì)嬰幼兒進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)并不建議，尤其是12個(gè)月以下的嬰兒。高無(wú)癥狀攜帶率和現(xiàn)有檢測(cè)方法的局限性使得檢測(cè)結(jié)果的臨床意義不明確。對(duì)于1-2歲的兒童，除非排除其他原因，否則也不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。什么是艱難梭菌？什么是艱難梭菌感染？難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridiumdifficile，簡(jiǎn)稱C.difficile)又稱艱難梭菌，是腸道中的一種厭氧細(xì)菌，屬于條件致病菌（這個(gè)具體定義大家自行百度）。也就是說(shuō)，只有在一定條件下，比如大量應(yīng)用抗生素、免疫力減弱、菌群失調(diào)等情況下，C.difficile才可能會(huì)造成疾病。C.difficile感染（簡(jiǎn)稱CDI）后通常造成嚴(yán)重腹瀉，其定義為：必須出現(xiàn)癥狀（主要是中重度腹瀉\腸梗阻）的同時(shí)滿足以下條件中的一項(xiàng)：1.大便中檢測(cè)到C.difficile毒素或者是產(chǎn)毒性的C.difficile；2.是腸鏡或組織病理確定存在偽膜性腸炎。也就是說(shuō)CDI并不是光憑一張化驗(yàn)單就能夠下診斷的，癥狀和檢測(cè)同時(shí)必須都有。兒童感染艱難梭菌的最主要癥狀是什么？腹瀉（≥6次/日）是最常見(jiàn)的癥狀，而且通常是大量水樣瀉；其次是發(fā)熱和腹痛。而便血、粘液通常不是主要表現(xiàn)。對(duì)于外觀健康的嬰兒而言，引起腹瀉、粘液血便的原因更多的是食物蛋白誘導(dǎo)的結(jié)腸直腸炎，也去是大家通常所說(shuō)的過(guò)敏性結(jié)直腸炎。越來(lái)越多的研究證實(shí)：嬰兒感染Clostridioidesdifficile通常是無(wú)癥狀的，不會(huì)引起疾病。高定植率但無(wú)癥狀：許多健康的新生兒和嬰兒中C.difficile的定植率高達(dá)60%-70%，但這些嬰兒通常不會(huì)表現(xiàn)出由該菌產(chǎn)生的外毒素引起的任何癥狀。6至12個(gè)月大的嬰兒中C.difficile的定植率最高，達(dá)到41%，但隨著年齡增長(zhǎng)，定植率逐漸下降。免疫反應(yīng)和保護(hù)：嬰兒在定植期間會(huì)產(chǎn)生針對(duì)C.difficile毒素的免疫球蛋白G（IgG）抗體，這種免疫反應(yīng)可能在以后提供對(duì)C.difficile感染的持久保護(hù)。定植的嬰兒體內(nèi)存在針對(duì)C.difficile毒素A和B的中和抗體，這表明他們可能對(duì)未來(lái)的感染具有一定的免疫力。CDI造成的腸道感染，偽膜性腸炎是典型表現(xiàn)那么，問(wèn)題來(lái)了：為什么大便中驗(yàn)出來(lái)有艱難梭菌毒素，還不能下診斷呢？把可能的害人精根除出去豈不是一了百了？前面說(shuō)過(guò)，C.difficile屬于條件致病菌。其實(shí)正常人中就有無(wú)癥狀的定植。從流行病學(xué)角度講，剛出生1年以內(nèi)的小寶寶帶菌率最高，可高達(dá)40%，意味著約四成的健康嬰兒可以在其糞便中檢測(cè)到C.difficile。1歲以后，C.difficile定植率開(kāi)始逐漸降低，但1-2歲仍高達(dá)15%，過(guò)了3歲才和成人相當(dāng)，約1%~3%。而來(lái)自于我國(guó)的一項(xiàng)研究提示0-3歲的健康寶寶總攜帶率可達(dá)22.77%，其中1歲以內(nèi)健康嬰兒的攜帶率可高達(dá)69%。健康寶寶中如此高的攜帶率，您認(rèn)為光憑一張化驗(yàn)單就診斷寶寶有病了，可信么？正是因?yàn)樵谡胗變褐杏腥绱烁叩臒o(wú)癥狀攜帶者，所以在剛剛更新的《2018年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)及流行病協(xié)會(huì)難辨梭狀芽胞桿菌感染指南要點(diǎn)》的兒童部分特別提到以下幾點(diǎn)：1.腹瀉的嬰兒和新生兒中不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行C.difficile的檢測(cè)。2.1-2歲兒童出現(xiàn)腹瀉時(shí)，不建議常規(guī)檢測(cè)C.difficile。3.2歲以上兒童，若腹瀉遷延或加重，合并有高危因素時(shí)或者有暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（近期使用過(guò)抗生素、去過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）推薦進(jìn)行C.difficile檢測(cè)。高危因素哪些？?jī)和蠧.difficile感染的高危風(fēng)險(xiǎn)因素和成人類(lèi)似：近期抗生素應(yīng)用、住院、慢性疾?。◥盒阅[瘤、移植、炎癥性腸病），另外胃造口或者空腸造口、抑酸藥的應(yīng)用（包括PPIs（通常藥名中含有拉唑）和H2RAs（藥名中含有替?。┰趦和幸彩且鸶腥镜母呶Ｒ蛩?。因此，除非您孩子出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，或者孩子本身有基礎(chǔ)疾病比如腫瘤化療過(guò)程中、炎癥性腸病、免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用抗生素等伴發(fā)腹瀉時(shí)，需要進(jìn)行檢測(cè)來(lái)排除CDI，其余絕大多數(shù)情況根本不需要檢測(cè)！去檢測(cè)得到一個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果，徒增焦慮而已。有病治病，無(wú)病防身可不可以？Sorry，你想的太簡(jiǎn)單。除非特定情況（存在上述高危因素），對(duì)于無(wú)癥狀攜帶者，服用藥物治療，起不到任何預(yù)防的作用。在此次更新的指南中也提到，有研究證實(shí)，對(duì)于兒童急性胃腸炎患者，或者說(shuō)患社區(qū)感性腹瀉兒童，盡管糞便中艱難梭菌毒素檢測(cè)陽(yáng)性，但即使沒(méi)有采用針對(duì)CDI的治療，其整個(gè)腹瀉時(shí)間、最終結(jié)局和治療者沒(méi)有任何差異。說(shuō)白了，寶寶不可能從這種過(guò)度的治療中獲得任何好處，采取治療的結(jié)果只能是徒耗金錢(qián)與時(shí)間。而治療的藥物，也有可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用，導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌——耐萬(wàn)古霉素腸球菌的出現(xiàn)。到了這個(gè)時(shí)候那真是賠了夫人又折兵。而嚴(yán)重的CDI在兒童中相當(dāng)少見(jiàn)，因此等到確定診斷為CDI相關(guān)性腹瀉時(shí)，再治不遲。本文系肖園醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

(一)腸道病毒感染多見(jiàn)于夏秋季：腸道病毒屬的非特異性病毒感染多發(fā)生在夏秋季，但兩個(gè)特異性病毒感染脊髓灰質(zhì)炎和手足口分別高發(fā)于冬春季和春夏季；非腸道病毒屬病毒的甲型和戊型肝炎主要發(fā)生在多春季；輪狀病毒、星狀病毒性腸炎多發(fā)于冬春季，腸腺病毒性胃腸炎常見(jiàn)于晚秋，諾如病毒性腸炎則無(wú)明顯季節(jié)性。雖然多數(shù)腸道病毒感染有明確的季節(jié)高峰，但全年散發(fā)。嚴(yán)防腸道病毒感染的關(guān)鍵措施是手衛(wèi)生，無(wú)論春夏秋冬，勤洗手是最基本的保護(hù)手段。(二) 腸道病毒感染均屬糞口傳播：糞口傳播是腸道病毒感染的基本途徑，但非惟一途徑。接觸、飲食和水體均可傳播腸道病毒，已經(jīng)有不少通過(guò)飲水機(jī)、食用植物和動(dòng)物導(dǎo)致流行的報(bào)道。需要指出的是，與細(xì)菌感染不同，腸道病毒還存在氣溶膠傳播。(三) 腸道病毒感染常見(jiàn)于嬰幼兒：腸道病毒屬病毒的非特異性病毒感染的年齡特征還沒(méi)有明確，但兩個(gè)特異性病毒感染脊髓灰質(zhì)炎和手足口分別多見(jiàn)于幼兒期；甲型肝炎常見(jiàn)于青少年，但戊型肝炎多見(jiàn)于中老年；星狀病毒性腸炎兒童和老年均常見(jiàn)，諾如病毒性腸炎最常見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，只有輪狀病毒和腸腺病毒性腸炎多見(jiàn)于兒童。(四) 腸道病毒感染也就是胃腸炎：廣義的腸道病毒至少涵蓋3大類(lèi)7個(gè)科的不同病毒，其中腸道病毒屬病毒的感染最為復(fù)雜，表現(xiàn)為同病不同因和同因不同病，但很少表現(xiàn)為腸炎。相反，甲型和戊型肝炎病毒雖首先感染腸道但病變?cè)诟闻K，病毒性腸炎則由不屬腸道病毒之謂的多種病毒所致。(五) 腸道病毒感染定有腸道癥狀：事實(shí)上，腸道病毒屬病毒感染多有呼吸道癥狀，而非腸道病毒屬病毒感染則常見(jiàn)胃腸道癥狀；甲型和戊型肝炎的胃腸道癥狀以食欲減退常見(jiàn)，而病毒性腸炎則惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛常見(jiàn)。(六) 腸道病毒感染所致疾病無(wú)需治療：已知的腸道病毒感染均為自限性（能夠通過(guò)人體免疫自身實(shí)現(xiàn)感染控制并且所致疾病能夠自愈），但是，腸道病毒感染所致疾病的疾病譜高度變異，重型和危型可致死亡或后遺癥，例如散發(fā)性腦炎、格林-巴利綜合癥、心肌炎、胰腺炎、手足口病、戊型肝炎和病毒性腸炎等的重型和危型等。因此，發(fā)病后及時(shí)就醫(yī)，采取必要的觀察和對(duì)癥、支持治療很重要。(七) 腸道病毒感染能夠通過(guò)疫苗預(yù)防：目前能夠通過(guò)疫苗預(yù)防的腸道病毒感染只有脊髓灰質(zhì)炎和甲型肝炎。在今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，其他腸道病毒感染不能通過(guò)有效的疫苗預(yù)防。腸道病毒屬中的絕大多數(shù)血清型，因?yàn)槠涓腥靖叨壬l(fā)，被納入疫苗預(yù)防研究計(jì)劃的可能性極小。對(duì)于不會(huì)產(chǎn)生永久免疫的腸道病毒感染，通過(guò)疫苗接種獲得成功預(yù)防的可能性也非常小。(八) 腸道病毒感染比細(xì)菌感染更少見(jiàn)：未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。從理論上講，腸道病毒感染發(fā)生的機(jī)會(huì)不會(huì)比細(xì)菌感染少。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論腸道病毒感染或細(xì)菌感染，均應(yīng)慎重自行使用抗菌藥物。