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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 腹部CT檢查多層螺旋CT是目前診斷粘連性腸梗阻的最佳影像方法，多層螺旋CT不僅能清楚地顯示梗阻的存在部位及梗阻性質(zhì)，而且可及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻病例。典型CT表現(xiàn)如梗阻近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)段腸管塌陷，梗阻部位可見移行帶光滑、“鳥嘴征”等。因此在有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者，螺旋CT顯示移行帶光滑有助于非癌性粘連性腸梗阻診斷。螺旋CT特別是增強(qiáng)CT，是判斷腸梗阻是否存在缺血及腸壞死最可靠的影像檢查方法，敏感性及特異性較高。后處理多平面重組（三維重建）的應(yīng)用正發(fā)揮著越來越重要的作用。方法是將直接掃描影像薄層（1.5mm）重建后，在后處理工作上利用軟件進(jìn)行影像重組，沿一定方向組合得到任意方向的二維斷層影像，具有各向同性與原始圖像相仿，可多方位（冠、矢狀與任一方位）同步觀察，在病變的定位及定性方面發(fā)揮了MRIMRI檢查表現(xiàn)為形態(tài)多樣的纖維索條，可粘連腹腔任意部位。MRI可任意方向掃描，極大地提高了顯示率。（五）泛影葡胺造影對于不全性粘連性腸梗阻患者，可直接口服76%泛影葡胺造影，對于完全性粘連性腸梗阻患者，可行腸梗阻導(dǎo)管減壓后造影。泛影葡胺造影劑通過腸道迅速，正常人口服之后30～90分鐘可達(dá)到大腸。對梗阻患者一般在給藥3小時之內(nèi)即可達(dá)到梗阻部。對腹部平片上顯示有或無氣液平面而不能排除腸梗阻時，胃管注入泛影葡胺，腹部平片見梗阻近端腸管擴(kuò)張造影劑充盈，愈近梗阻部位愈明顯，即可作出診斷。而且泛影葡胺的水溶性不會引起穿孔，進(jìn)入腹腔可被腹膜吸收。尤其是泛影葡胺進(jìn)入腸道后可及時動態(tài)觀察造影劑在腸道中分布情況，了解梗阻以上腸腔形態(tài)以及梗阻部位及病灶所在等。若造影劑排空緩慢或局限于梗阻部位、黏膜的中斷，并使臨床癥狀加重，可及時提供明確手術(shù)指征信息及早施行手術(shù)，否則有發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能。泛影葡胺可反復(fù)造影。并且可鑒別完全性或不完全性腸梗阻，完全性梗阻遠(yuǎn)端無造影劑通過，不完全性梗阻遠(yuǎn)端則有造影劑通過。腹腔鏡探查1．臨床意義?隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與提高，現(xiàn)在利用腹腔鏡探查診斷腸粘連已成為可能。腹腔鏡可對腹腔進(jìn)行全面探查，同時作出準(zhǔn)確定位，確定梗阻部位，為進(jìn)一步手術(shù)方案提供了重要依據(jù)。腹腔鏡手術(shù)切口小，腹腔炎癥反應(yīng)輕，腹膜組織型纖溶酶原復(fù)合物下降小，不容易形成腹腔粘連。因此，引起再次腸梗阻的概率比開腹手術(shù)小。腹腔鏡手術(shù)腹壁創(chuàng)傷微小，手術(shù)在密閉狀態(tài)下操作，避免了腸管等腹內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中，可減少對腸管的機(jī)械、物理刺激，使腸管和臟器的損傷降低到最低點，也彌補(bǔ)了開腹手術(shù)手套滑石粉、微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔的不足，腹腔內(nèi)異物污染的可能性極小。2．適應(yīng)證（1）有1～2次手術(shù)史的不全性梗阻，腹脹較輕者。（2）伴有局限性包塊，固定在腹部某一部位者。（3）經(jīng)非手術(shù)治療雖有排氣排便，但梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作者。（4）腹部手術(shù)后慢性腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作者。3．禁忌證?嚴(yán)重腹脹、術(shù)中探查腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連；術(shù)前常規(guī)行腫瘤血清標(biāo)志物檢查，鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有惡性病變者。2022年02月27日
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 2012年04月23日 · 來自專欄?學(xué)術(shù)前沿 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 《中國實用外科雜志》2000,20(8):456-8 一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義 腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點 EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認(rèn)識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 三，???????????術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷 EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因為一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。 EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。 四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時應(yīng)給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應(yīng)做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。 治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護(hù)胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進(jìn)食。 判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標(biāo)。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進(jìn)入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳洝?EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重，同時也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達(dá)90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達(dá)58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。 藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。 五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防 在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對本病的認(rèn)識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時，應(yīng)警惕EPII的可能性，對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待，延長禁食時間，避免過早進(jìn)食加重EPII，同時應(yīng)積極改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。2021年11月30日469
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 低密度影就是腫瘤嗎？當(dāng)然不一定，低密度影是一個在X光照片、CT等檢查中所出現(xiàn)的一個影像學(xué)上的一個概念，表示在這些檢查圖片上看到的某些陰影，它的密度低于周圍的組織，而顯現(xiàn)出偏黑的一個影像。而在超聲影像上，在用回聲的高低，在磁光的圖像上，我們會用信號的高低來進(jìn)行對比。事實上啊，低密度也很可能是一些正常的結(jié)構(gòu)，比如寒氣的胃泡啊，長氣啊，鼻竇啊，還有肺組織等等，當(dāng)然這個問題中應(yīng)該是問的病理現(xiàn)象，那也不見得就一定是腫瘤啊，比如肺大泡、氣胸、縱膈氣腫、胃腸穿孔、腸梗阻等，各個部位的囊腫、血管畸形、海綿狀血管瘤、寄生蟲、膿腫、炎癥、壞死組織等等也可以表現(xiàn)為低密度病灶。當(dāng)然像各種良惡性的原發(fā)或者是轉(zhuǎn)移性的腫瘤病灶，確實也可以表現(xiàn)為低密度病。2021年07月24日1024
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呂強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：呂強(qiáng)，上海公利醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，外科住培基地教學(xué)主任。從事胃腸外科二十年，曾在上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，師從鐘鳴教授，在胃腸疾病診治方面得到了較深的造詣。公利醫(yī)院介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目。『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到公利醫(yī)院普外科的呂強(qiáng)副主任醫(yī)師一起探討腸梗阻的常見問題。1、什么是腸梗阻？腸梗阻是導(dǎo)致腹痛的常見原因之一，是指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、通過腸道，引起腸管本身功能障礙和全身生理紊亂?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排氣排便等。治療上主要采取禁食水、補(bǔ)液等保守治療，少數(shù)患者需要手術(shù)治療。2、腸梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連及結(jié)直腸腫瘤是主要的病因，手術(shù)包括闌尾切除術(shù)、婦科手術(shù)等。兒童患者主要的病因是腸套疊。其它常見病因包括腸道炎性疾病、腹腔內(nèi)膿腫、腸扭轉(zhuǎn)、腹部疝、糞便干結(jié)嵌頓等。3、腸梗阻有哪幾種類型？哪種比較危險？腸梗阻有多種不同的分類方法。按病因可分為機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻，其中機(jī)械性最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機(jī)械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙，如腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄。按腸壁血液循環(huán)可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者是有腸梗阻的同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。絞窄性腸梗阻由于發(fā)生血運(yùn)循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致腸管缺血壞死，是更嚴(yán)重的類型。4、腸梗阻有什么癥狀？根據(jù)腸梗阻發(fā)生的部位、原因、起病緩解不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。最常見的癥狀包括“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，如果持續(xù)疼痛則可能已發(fā)展為絞窄性腸梗阻。早期嘔吐呈反射性，多為胃內(nèi)容物，如發(fā)生血運(yùn)障礙嘔吐物可能為血性。腹脹一般在腸梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，完全性腸梗阻發(fā)生后患者會停止排氣排便。5、腸梗阻需要做哪些檢查？患者通常需要進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)等抽血化驗，了解全身情況。X線立位腹平片是主要的檢查方法，梗阻發(fā)生后的4～6小時，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面，提示可能發(fā)生了腸梗阻。CT可用于進(jìn)一步評估疑似患者，有助于明確梗阻原因和程度。超聲檢查是兒童腸套疊診斷的重要手段。6、腸梗阻怎么治療？腸梗阻的治療原則為糾正全身水、電解質(zhì)等生理紊亂情況，解除腸道梗阻。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療時首先要求患者禁食禁水，并通過手臂上的靜脈進(jìn)行外周補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。胃管或經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可以幫助引起胃腸內(nèi)積壓的氣體和液體，減輕腸道水腫和梗阻。當(dāng)保守治療無效或病情嚴(yán)重時，可能需要手術(shù)治療。7、什么時候需要做手術(shù)？手術(shù)有哪幾種方式？對于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤或先天腸道畸形引起的腸梗阻需要手術(shù)治療，保守治療無效時也要考慮手術(shù)。手術(shù)治療整體上可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括以下幾種：1、單純接觸梗阻的手術(shù)，包括粘連松解術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)等。2、腸切除吻合術(shù)：對已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管，應(yīng)局部切除后再行吻合。3、腸短路吻合術(shù)：當(dāng)梗阻部位切除困難時利用此方式。4、腸造口術(shù)：當(dāng)病變復(fù)雜或患者情況較差時，可先行造口，待情況穩(wěn)定后再重建腸道。目前手術(shù)多采用腹腔鏡方式，少數(shù)仍需要開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)有助于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少住院時間，而且可以降低術(shù)后腸梗阻發(fā)病率，尤其是粘連性腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，優(yōu)勢十分明顯，已成為治療粘連性腸梗阻的首選方法。8、腸道支架介入治療是怎么樣的？近年來，國內(nèi)外采用各種金屬支架作為腸腔內(nèi)支撐治療，即在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢，可作為結(jié)直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。對于局部病灶不能切除的原發(fā)或復(fù)發(fā)性大腸癌，已有廣泛轉(zhuǎn)移、或不能耐受手術(shù)治療者，腸道支架的過渡性放置，可以替代結(jié)腸造瘺術(shù)，解除狹窄梗阻，免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質(zhì)量。介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目。9、腸梗阻的預(yù)后怎么樣？腸梗阻如果及時治療，患者一般都能基本恢復(fù)正常。但如果治療不及時，腸梗阻可能會造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。當(dāng)腸道血液供應(yīng)受阻時，腸壁發(fā)生壞死，可能導(dǎo)致腸道撕裂發(fā)生腸穿孔。腸梗阻也可能引起急性腹膜炎，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致感染性休克。而且腸梗阻容易復(fù)發(fā)，尤其是無法解除病因的患者。10、如何預(yù)防腸梗阻？日常生活中可以從以下方面預(yù)防腸梗阻：1、飽食后避免劇烈運(yùn)動。2、手術(shù)患者提倡盡早下床活動，避免術(shù)后腸道粘連。3、腫瘤和疝氣容易引起腸梗阻，因此發(fā)現(xiàn)這些疾病的患者應(yīng)及時就醫(yī)，盡早處理。4、糞便堵塞常規(guī)也可能導(dǎo)致腸梗阻，尤其是老年人易發(fā)生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要時應(yīng)用通便藥物。2021年01月25日1353
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董葉菁醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 腹膜透析(PD)是終末期腎臟疾病替代治療的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保護(hù)殘腎功能等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛應(yīng)用。腹膜透析的并發(fā)癥是影響腹膜透析年限的重要因素，腹膜透析根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間，可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥一般發(fā)生在置管術(shù)后1～2周內(nèi)，多為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括腹膜炎，胸腹膜瘺，子宮內(nèi)膜異位癥引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛，停止排氣排便，于我院外科入院，診斷不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后患者仍有惡心、嘔吐、持續(xù)腹痛等不適，遂腹腔鏡下腹腔探查。進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)患者腸管被纖維素包裹，附著于腹壁，腹腔內(nèi)見廣泛纖維粘連、包裹改變。見下圖該圖為我院拍攝此種改變?yōu)榈湫透鼓ね肝鱿嚓P(guān)腹繭癥改變。因患者廣泛腸管粘連，腹腔鏡下松解效果差，予轉(zhuǎn)為開腹。開腹后充分剝離附著腸管，粘連松解。術(shù)中分離纖維素粘連時出現(xiàn)腸管出血。因患者腹膜透析引起腹腔廣泛纖維素形成改變，因此停止腹透，予術(shù)中拔除腹膜透析導(dǎo)管，術(shù)后改為血液透析方式。術(shù)后患者恢復(fù)良好，惡心嘔吐癥狀消失，可順利進(jìn)食、排便，繼續(xù)血液透析無其他不適。1907年Owtschinnikow首次報道慢性纖維包裹性腹膜炎，1978年Foo等報道310例慢性纖維包裹性腹膜炎，并命名為“腹繭癥”。腹繭癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者無明確致病原因，發(fā)病罕見；后者又稱硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis，SEP)，常見原因包括：長期服用β-腎上腺素能受體阻滯劑、腦室腹膜分流術(shù)、兒童小腸移植、原位肝移植、肉樣瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD)等。本病例分享的腹繭癥就是典型的透析相關(guān)的硬化性包裹性腹膜炎。腹繭癥是腹膜透析罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。1980年Gandhi VC首次報導(dǎo)了維持性腹膜透析相關(guān)的SEP，其特征是進(jìn)行性的腹腔內(nèi)炎癥過程導(dǎo)致形成新的纖維組織條帶，覆蓋、束縛并且收縮內(nèi)臟，從而損害腸蠕動。PD的治療持續(xù)時間是發(fā)生SEP的重要因素，隨著PD年限增加，SEP發(fā)病率明顯升高。目前國外多中心研究發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)SEP發(fā)病率為0.54%至0.9%。單中心研究發(fā)現(xiàn)PD少于2年者SEP發(fā)病率為1.9％，超過8年發(fā)病率高達(dá)19.4％。繼發(fā)于PD的SEP導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和膿毒血癥致使死亡率高達(dá)24%。多數(shù)發(fā)生腹繭癥患者腹膜透析時間超過4年，并且具有高轉(zhuǎn)運(yùn)特征。2 診斷 輕癥腹繭癥患者多數(shù)無特異性臨床癥狀，易誤診漏診。長期行腹膜透析治療的患者反復(fù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，且無腹膜炎、腹部手術(shù)及外傷史，不明原因腸梗阻或出現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)考慮腹繭癥可能。術(shù)前影像學(xué)檢查對本病的診斷很有價值。典型病變的患者CT有特征性表現(xiàn)：“菜花征”，其中小腸袢被囊聚集到腹部中央。該圖來源網(wǎng)絡(luò)CTE顯示出小腸袢團(tuán)聚在一個明確的膜狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，該結(jié)構(gòu)占據(jù)了左上象限（圖1）并到達(dá)了腹部的右下象限（圖2）。所有的小腸袢都位于腹后壁。但是，沒有腸管擴(kuò)張或增厚。膜是光滑的并且均勻地增強(qiáng)而沒有結(jié)節(jié)或鈣化。該圖來源網(wǎng)絡(luò)消化道造影示腹部包塊內(nèi)為折疊的小腸，腸袢排列成“菜花樣”征，加壓后腸管不易分離，推動腹塊此段小腸隨之移動。CT檢查示腸袢被增厚的腹膜包裹，其內(nèi)為盤曲成團(tuán)的腸管聚集征，常伴腸管擴(kuò)張、積氣、積液，增強(qiáng)后膜狀物強(qiáng)化。x線腹部平片主要顯示腹繭癥繼發(fā)改變，主要是不全性腸梗阻征象，缺乏特異性，包括小腸擴(kuò)張積液、積氣，液平等。MRI可直接顯示肥厚、迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況。B超檢查亦有一定的特點，可以提示腫物為粘連的腸管，外披一層厚的弱回聲組織，并可觀察有無腹水及腸蠕動，其缺點是容易受腸道氣體的干擾，顯示膜狀組織和腹水不如CT清晰。腹腔鏡檢查可提高本病的術(shù)前診斷率，并可以術(shù)中處理，可避免大范圍的腹腔探查，使手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。3 處理原則 目前手術(shù)治療還是保守治療尚無共識。治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)SEP，停止腹膜透析，轉(zhuǎn)為血液透析，可以應(yīng)用腸外營養(yǎng)，保證腸道休息。出現(xiàn)腸梗阻時考慮外科治療。無癥狀或癥狀輕微因其他疾病在檢查(如X線、B超、CT等)時確診的腹繭癥患者，特別是長期行PD的患者可不予處理或采用非手術(shù)治療；對引起腹脹、腹痛伴嘔吐等消化道梗阻療狀者，則應(yīng)積極手術(shù)治療。4 預(yù)后 目前病例報道手術(shù)治療后患者均恢復(fù)良好，患者主要死因仍為尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥。2020年11月10日2972
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 臨床表現(xiàn)一、發(fā)病時間發(fā)病常在術(shù)后3～7日，大部分的病例發(fā)生于術(shù)后2周之內(nèi)，術(shù)后腸蠕動曾經(jīng)一度恢復(fù)，并有排氣、排便。部分患者已恢復(fù)飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，且逐漸加重。二、臨床癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛，部分患者有少量肛門排氣。腹部膨隆多呈對稱性，但腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，腹部觸診有不均勻的柔韌感，最顯著的部位通常是梗阻最重的部位，多位于臍周或切口下方；通常觸不到明顯的腸襻或包塊。可伴有腹膜炎體征、低熱和白細(xì)胞增高，但通常無高熱。（一）腹脹 腹脹一般最先出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型，叩診鼓音。（二）嘔吐 嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。（三）腹痛 腹痛一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，并且持續(xù)性加重，這主要是由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動所致。這類疼痛呈波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作；腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解；腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，患者自覺似有包塊移動；腹痛時可聽到腸鳴音亢進(jìn)，有時患者自己可以聽到；嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。（四）停止排氣、排便 在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣、排便不能排除腸梗阻的診斷。（五）全身中毒癥狀和休克 全身中毒癥狀和休克一般很少出現(xiàn)，但是，當(dāng)術(shù)后早期炎性腸梗阻進(jìn)展為絞窄性腸梗阻而出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙、腸管壁缺血壞死、腸屏障功能缺失時，大量毒素、細(xì)菌入血，很快即會出現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識障礙等感染性休克表現(xiàn)，腸鳴音從亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱。三、體征全身情況：因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，大量毒素、細(xì)菌入血，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼，意識模糊等中毒和休克征象。主要表現(xiàn)為腹脹，可見腸型和蠕動波。全腹散在壓痛，當(dāng)出現(xiàn)絞窄時可有反跳痛和肌緊張。腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲、金屬音。而后腸鳴音由亢進(jìn)逐漸減弱或消失。實驗室及其他檢查一、實驗室檢查血常規(guī)檢查早期表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞一般正常，后期合并感染可高于正常；因脫水、血液濃縮可導(dǎo)致血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高。電解質(zhì)檢查表現(xiàn)為二氧化碳結(jié)合力和血清Na+、K+、Cl-的變化可反映酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的情況。二、X線檢查X線檢查因其費(fèi)用低廉，診斷腸梗阻敏感性高，在臨床中是診斷腸梗阻的常規(guī)檢查之一。一般表現(xiàn)為多個氣液平面和脹氣腸襻。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有特點：高位小腸梗阻時，空腸黏膜環(huán)狀皺襞可顯示出“魚肋骨刺狀”，回腸黏膜無此表現(xiàn)；結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋影。在小腸梗阻時，可選用泛影葡胺進(jìn)行胃腸造影，以了解梗阻部位，且不會加重梗阻。三、超聲檢查B超可用來動態(tài)觀察腸管擴(kuò)張程度、腸壁厚度、氣液平面的存在、環(huán)狀襞的厚度、腸蠕動的情況、腸腔外液體的回聲等指標(biāo)，一般表現(xiàn)為腸管積氣、積液、擴(kuò)張伴有蠕動亢進(jìn)。四、CT檢查腸管擴(kuò)張，腸壁增厚水腫，腸系膜滲出積液，腸管粘連等。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腸壁強(qiáng)化，增厚水腫的腸壁上在動脈期或靜脈期CT圖像上表現(xiàn)為一層高密度和一層低密度的“同心圓環(huán)”樣改變。同時CT可顯示粘連帶，并且其粘連帶較細(xì)小，呈細(xì)而短小的線條狀，同時可見腸壁水腫和腸系膜炎癥和滲出。當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴(kuò)張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張（特別是在進(jìn)行胃腸減壓后）。腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴(kuò)張，擴(kuò)張的回盲瓣在增強(qiáng)掃描時可有較明顯的強(qiáng)化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結(jié)腸、回腸同時存在擴(kuò)張的特點有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴(kuò)張，表現(xiàn)為與擴(kuò)張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。2020年09月02日1916
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 我們的小腸測壓系統(tǒng)已經(jīng)重新開始運(yùn)行，這個檢查可以幫助我們評估小腸動力，對很多胃腸道疑難疾病具有輔助診斷的價值，適用于不明原因的腸梗阻特別是無法排除機(jī)械性梗阻時輔助判斷手術(shù)預(yù)后、假性腸梗阻、便秘術(shù)后發(fā)現(xiàn)小腸動力障礙時、便秘擬行全結(jié)腸術(shù)前明確小腸是否同時有運(yùn)動功能障礙、腸系膜上動脈壓迫綜合征的亞組分類和預(yù)后判斷、反復(fù)發(fā)熱和腸道感染的短腸綜合征等等情況。動力障礙是腸衰竭的最后一塊空白，尤其是對一系列以腸梗阻為外在表現(xiàn)的疾病，這個學(xué)科的發(fā)展將幫助我們解決很多以前頻繁遇到但是一直未決的問題。2019年10月21日1509
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梁日晶主治醫(yī)師 邢臺市中心醫(yī)院 放射科 一、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻；按有無腸壁的血運(yùn)障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時，梗阻以上腸蠕動增加，來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時，腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴(kuò)張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液；咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低，時間越長，腸管擴(kuò)張越明顯。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時，腸管迅速擴(kuò)張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時可導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運(yùn)障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動脈血運(yùn)受阻，血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血壞死。 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進(jìn)步，特別是螺旋CT的應(yīng)用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢，對于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此，在有條件的醫(yī)院，CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。CT檢查時機(jī)最好選擇在胃腸減壓之前進(jìn)行，這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強(qiáng)掃描對于診斷有非常重要的價值，應(yīng)做為腸梗阻的常規(guī)檢查。（一）腸梗阻的基本征象 X線表現(xiàn)：立位腹平片見擴(kuò)張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時，拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長液平征；若腸曲內(nèi)的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內(nèi)氣體少，腸壁張力較高；腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時，結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長降結(jié)腸內(nèi)，如積液較多可淹 沒結(jié)腸肝、脾曲，在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面，也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。超聲表現(xiàn)：梗阻以上腸管顯著擴(kuò)張，腸腔內(nèi)大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動明顯，伴有液體高速流動、逆向流動及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰，可伴有水腫增厚，表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉(zhuǎn)可形成“咖啡豆征”。CT表現(xiàn)當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴(kuò)張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張(特別是在進(jìn)行胃腸減壓后)。腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。 結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴(kuò)張，擴(kuò)張的回盲瓣在增強(qiáng)掃描時可有較明顯的強(qiáng)化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結(jié)腸、回腸同時存在擴(kuò)張的特點有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴(kuò)張，表現(xiàn)為與擴(kuò)張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。（二）閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時入閉袢腸曲時，致使閉袢腸曲擴(kuò)大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時，扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑可超過10cm。立位時，可見兩個較寬的液平面。擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達(dá)中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細(xì)，尖端指向一側(cè)，呈鳥嘴狀。CT表現(xiàn) 當(dāng)掃描層面通過閉袢時可表現(xiàn)為兩個擴(kuò)張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時，則表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時則表現(xiàn)為一個三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時，則表現(xiàn)為相鄰的兩個萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。 閉袢腸梗阻時腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign)，中心的軟組織密度影為上一級的腸系膜動脈，周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。 閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關(guān)內(nèi)容下述。（三）窄性腸梗阻CT表現(xiàn) 當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙時，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)： (1)腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴(kuò)張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。 (2)增強(qiáng)掃描時，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時，正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化，隨時間延長可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。 (3)腸扭轉(zhuǎn)時光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。 (4)腸系膜密度增高 、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達(dá)－40~－60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。 (5)腹水的出現(xiàn)。開始時為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅浚瑥浡植?，使腹腔及系膜密度升高?(6)腸壁出現(xiàn)梗死時，可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強(qiáng)掃描時可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。（四）定位診斷 根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張，或擴(kuò)張的程度較輕。 動力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸較為明顯，其內(nèi)多見氣液平面，胃內(nèi)也可見大量氣體。（五）病因診斷 腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。與腹平片相比較，CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。 腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對周圍組織器官的侵襲范圍。增強(qiáng)掃描對于診斷是非常重要的，同時應(yīng)注意尋找腫瘤的其它征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤等。炎性狹窄引起的腸梗阻，CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯，狹窄段的管腔可呈細(xì)線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓較為規(guī)則；炎性狹窄可形成多處狹窄、擴(kuò)張腸段，而腫瘤常為單處狹窄。 膽石性腸梗阻較為少見，其CT表現(xiàn)有一定的特點，稱為Rigler三聯(lián)征：(1)腸袢的積氣、積液擴(kuò)張，(2)下腹部異位鈣化的膽石，(3)膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。在CT診斷腸梗阻時，還應(yīng)考慮以下問題：腹內(nèi)、腹外疝的存在與否；是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝)；腸管有兩處以上部位的梗阻(如結(jié)核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等)；是否合并先天性腸管畸形等。2011年02月27日18252
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