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林志亮主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻，這個(gè)有什么辦法治療嗎？啊，這個(gè)這個(gè)除非你你的化療或者說(shuō)是免疫治療，或者說(shuō)是像那些什么新的生物治療方案有效，可能會(huì)導(dǎo)致你這個(gè)轉(zhuǎn)移，呃情況好一點(diǎn)，緩解一下你這個(gè)呃轉(zhuǎn)移到。 嗯，要不然其實(shí)如果你的方案不敏感的話，是沒(méi)有什么辦法可以治療的，但如果說(shuō)你這個(gè)轉(zhuǎn)移已經(jīng)導(dǎo)致腸梗阻了，有可能你這個(gè)造口都做不了，也就是說(shuō)你這個(gè)可能。 恩，已經(jīng)處于終末期了。2024年07月10日
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 當(dāng)腫瘤患者被癌性腸梗阻的陰影籠罩，不要恐慌！本指南為患者診治的全過(guò)程步步引領(lǐng)，從癥狀識(shí)別到醫(yī)院選擇，從醫(yī)療決策到療效評(píng)價(jià)隨訪等，及時(shí)了解每一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，精準(zhǔn)把握治療時(shí)機(jī)。讓患者少走彎路，更快地走向康復(fù)。癌性腸梗阻多數(shù)不是早期的原發(fā)性腫瘤引發(fā)，而是由于腫瘤壓迫、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至腹膜、腸道，導(dǎo)致腸道狹窄或閉塞，進(jìn)而引發(fā)腸梗阻。這種情況在晚期腫瘤患者中尤為常見(jiàn)，且往往因?yàn)槌跗诎Y狀不典型而被忽視。這一并發(fā)癥之所以被稱為“隱形殺手”，正是因?yàn)槠涑跗诎Y狀可能并不明顯，容易被患者和醫(yī)生忽視。?一、就診醫(yī)院選擇：對(duì)于癥狀明顯且嚴(yán)重的癌性腸梗阻患者而言，臨床診斷并不困難。此種情況下，時(shí)間就是生命。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀時(shí)，腸梗阻的病情發(fā)展已比較充分，應(yīng)立即警覺(jué)，這可能是身體發(fā)出的緊急信號(hào)。此時(shí)，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至關(guān)重要。鑒于癌性腸梗阻的病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，建議優(yōu)先考慮三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院通常具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└?、精?zhǔn)的診斷和治療方案。同時(shí)建議您尋找專(zhuān)業(yè)的癌性腸梗阻醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。他們擁有豐富的專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，能夠根據(jù)您的具體病情制定個(gè)體化的治療方案。?二、就診資料的準(zhǔn)備：在就診過(guò)程中，詳細(xì)準(zhǔn)確地向醫(yī)生陳述病情是關(guān)鍵?；颊呒凹覍僖逦馗嬷t(yī)生癌癥的類(lèi)型、治療經(jīng)過(guò)、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和頻率、既往病史等信息。同時(shí)，攜帶好以往的病歷、檢查報(bào)告和治療記錄，這將有助于醫(yī)生快速了解病情，做出準(zhǔn)確判斷。?三、完善檢查：在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況安排一系列的檢查，如腹部X線、消化道碘水造影、CT掃描、腸鏡等，以明確腸梗阻的部位、程度和原因。在等待檢查結(jié)果的過(guò)程中，患者要保持耐心和信心，焦慮和緊張無(wú)濟(jì)于事，相信醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力，相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量，積極配合醫(yī)護(hù)人員的安排。?四、醫(yī)療決策的選擇：一旦確診為癌性腸梗阻，治療方案的選擇需要綜合考慮多方面因素。如有條件，要積極參與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論，通過(guò)不同領(lǐng)域?qū)＜业墓餐u(píng)估，獲得全面而個(gè)性化的治療策略。1.對(duì)于病情較輕、梗阻不完全的患者，可能會(huì)先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等。此時(shí)，患者和家屬要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，關(guān)注患者的癥狀變化，如有異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋。2.對(duì)于病情嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療可能是一種選擇。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)生對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估。在決定手術(shù)前，患者和家屬應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，權(quán)衡利弊后做出明智的決策。3.癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，20%的腫瘤最終發(fā)展為癌性腸梗阻。卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高、胃腸腫瘤次之；晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻預(yù)后差，缺乏明確、有效的治療措施，多不具備手術(shù)治療機(jī)會(huì)和清晰的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)獲益等。4.晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻系腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)引起，且發(fā)生腸梗阻的位點(diǎn)同時(shí)存在多處，需要用腫瘤控制藥物治療病灶的方式來(lái)疏通梗阻，這是成功疏通腸道的根本。但因患者體質(zhì)差，抗腫瘤藥物治療耐受性差，治療方案的選擇應(yīng)審慎，要兼顧患者耐受性和療效間的平衡。癌性腸梗阻患者也特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型方面的資料，來(lái)進(jìn)行精準(zhǔn)治療。5.柔性腫瘤控制是一種溫和、精準(zhǔn)、可總體獲益的治療策略，它強(qiáng)調(diào)在控制腫瘤的同時(shí)，盡可能減少對(duì)患者身體的傷害，同時(shí)有效提高腫瘤局部控制率。結(jié)合一些新型的靶向藥物、免疫治療等手段與治療途徑，能夠更加精準(zhǔn)地控制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，從而延長(zhǎng)患者的生存期。這種治療策略在保護(hù)患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也提高了總體治療效果。6.值得注意的是，對(duì)癌性腸梗阻患者使用抗血管生成藥物需謹(jǐn)慎，有增加腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于感染使用抗生素的癌性腸梗阻患者，免疫治療療效會(huì)受影響。7.另一方面，別忘了了解中西醫(yī)結(jié)合療法的可能性。傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合可能為您帶來(lái)更好的治療效果。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善癌性腸梗阻患者腸功能作用明顯。五、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)：合理的營(yíng)養(yǎng)支持和適度的運(yùn)動(dòng)有助于提升身體狀態(tài)。1.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，盡早地給予積極有效的抗腫瘤治療，從根本上減輕或解決癌性腸梗阻，繼而將腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，甚至自主進(jìn)食。代謝調(diào)節(jié)治療常用ω-3多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸、煙酰胺、谷氨酰胺、胰島素、糖皮質(zhì)激素、孕激素、沙利度胺等。谷氨酰胺是腸黏膜上皮細(xì)胞等的主要能量來(lái)源，維持腸屏障功能有重要作用，癌性腸梗阻患者恢復(fù)之始推薦常規(guī)使用。2.能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，飲食方面一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，遵循少食多餐、易消化的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充推薦使用全營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合乳清蛋白、益生菌、膳食纖維等。3.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，但要注意運(yùn)動(dòng)量和方式，避免過(guò)度勞累。六、心理支持：在治療期間，患者的心理支持同樣不容忽視。癌性腸梗阻帶來(lái)的身體痛苦和心理壓力往往讓患者感到絕望和無(wú)助。家屬要給予患者足夠的關(guān)愛(ài)和陪伴，鼓勵(lì)他們積極面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。同時(shí)，也可以尋求心理醫(yī)生的幫助，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)緩解患者的焦慮和恐懼。七、療效追蹤與隨訪：療效評(píng)估與隨訪是癌性腸梗阻診療計(jì)劃的重要內(nèi)容。1.在完成治療計(jì)劃后，要將從多個(gè)維度對(duì)治療效果進(jìn)行全面評(píng)估。首先是腸梗阻相關(guān)癥狀的觀察，如肛門(mén)排便排氣是否恢復(fù)正常，腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀是否減輕。同時(shí)，水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定至關(guān)重要，這直接關(guān)系到身體的正常代謝。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估也不容忽視，進(jìn)食能力的改善以及腸屏障功能的恢復(fù)，都是身體逐步康復(fù)的重要標(biāo)志。對(duì)腫瘤病灶的影像學(xué)評(píng)估能清晰了解腫瘤的變化情況，各重要臟器功能評(píng)估則為后續(xù)治療提供有力依據(jù)。?2.療效評(píng)估只是開(kāi)始，精心制定的隨訪計(jì)劃，才是這場(chǎng)持久戰(zhàn)的致勝法寶和有力保障。在隨訪過(guò)程中，密切觀察肛門(mén)排便排氣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀和體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。每周檢測(cè)1次電解質(zhì)和炎癥因子水平，肝和腎功能以及三大常規(guī)，保障身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。每?jī)蓚€(gè)治療周期進(jìn)行1次腫瘤病灶的影像學(xué)全面評(píng)估，掌控腫瘤的動(dòng)態(tài)。每周1次營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)評(píng)估，每個(gè)治療周期腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，能提前洞察身體的變化。八、突破困境，重獲生機(jī)！1.當(dāng)癌性腸梗阻悄然降臨，身體的痛楚，內(nèi)心的恐懼與無(wú)助，如影隨形，不知道未來(lái)的路在何方。然而，在這艱難的時(shí)刻，有了求醫(yī)路上的清晰指引，才能把握最佳治療時(shí)機(jī)，少走彎路，朝著康復(fù)的方向穩(wěn)步前行。2.每一位癌性腸梗阻患者都有著獨(dú)特的病情，而每一個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也憑借各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給出不同的應(yīng)對(duì)策略。在此，高度個(gè)體化的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議、精心定制的方案以及診療過(guò)程的完美實(shí)施，顯得至關(guān)重要。3.康復(fù)之路布滿荊棘，癌性腸梗阻的兇險(xiǎn)讓人憂心！這份就醫(yī)指南就是患者的專(zhuān)屬導(dǎo)航儀。它會(huì)清晰呈現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)步驟，給予貼心提示，并讓患者精準(zhǔn)了解每一個(gè)關(guān)鍵決策點(diǎn)。無(wú)論是初診時(shí)的判斷，還是治療中的選擇，亦或是康復(fù)期的注意事項(xiàng)，都能心中有數(shù)。癌性腸梗阻專(zhuān)科在腫瘤治療領(lǐng)域創(chuàng)新不斷、新型抗癌手段層出不窮的當(dāng)下，癌性腸梗阻患者迎來(lái)了新的曙光。針對(duì)這一病癥的高發(fā)病率、治療難度大、預(yù)后效果差等臨床難題，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院憑借前沿的醫(yī)學(xué)理念和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)率先成立了【癌性腸梗阻專(zhuān)科】，以柔性腫瘤控制技術(shù)的精準(zhǔn)治療為核心，為患者搭建起了一個(gè)高效、專(zhuān)業(yè)的診療服務(wù)平臺(tái)?！景┬阅c梗阻專(zhuān)科】堅(jiān)持多維度融合診療的原則，以控制腫瘤生長(zhǎng)為基礎(chǔ)，同時(shí)注重改善患者整體狀況，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。專(zhuān)科強(qiáng)調(diào)不同醫(yī)學(xué)體系、不同學(xué)科、不同治療方法之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，通過(guò)全面實(shí)施的舒適醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更為合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為該專(zhuān)科的核心力量，鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專(zhuān)注于無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥癌性腸梗阻的治療。他們憑借豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者制定個(gè)性化的治療方案，以最大限度地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量?！景┬阅c梗阻專(zhuān)科】門(mén)診位于1號(hào)門(mén)診樓2樓201-3室，主診醫(yī)生鄧運(yùn)宗醫(yī)生周一、周三上午坐診?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)網(wǎng)上掛號(hào)預(yù)約，也可直接到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行掛號(hào)。病房位于5號(hào)樓5樓。醫(yī)院地址：河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省鄭州市金水區(qū)東明路北63(近金水路)(燕莊地鐵站D口步行170米)2024年06月23日541
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 這里說(shuō)的所謂癌性腸梗阻，指的是腫瘤腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻。卵巢癌是最常見(jiàn)的癌性腸梗阻病因，這個(gè)腫瘤的特點(diǎn)是容易腹膜轉(zhuǎn)移，但是，相對(duì)于胃癌、結(jié)腸癌等其它也容易導(dǎo)致癌性腸梗阻的腫瘤，卵巢癌在進(jìn)入腸梗阻的階段以后仍然有相當(dāng)比例患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熆赡苊黠@延長(zhǎng)生存。一下就最常見(jiàn)的病友咨詢問(wèn)題做一整理：1、卵巢癌性腸梗阻的特點(diǎn)：卵巢癌的復(fù)發(fā)浸潤(rùn)有一定的規(guī)律可循，部分患者在腹腔內(nèi)局部形成孤立的腫塊，這種分型要積極手術(shù)切除，最可能同時(shí)解除梗阻和獲得腫瘤治愈；另一部分患者的腫瘤雖然看似在全腹腔擴(kuò)散，但是我們?nèi)绻迅骨环譃椴煌膮^(qū)域討論的話，仍然在某個(gè)局部可以獲得機(jī)會(huì)。腫瘤往往重點(diǎn)在盆腔腹膜、結(jié)腸壁、肝門(mén)部、回腸等處浸潤(rùn)，這部分患者的機(jī)會(huì)在于找到部分沒(méi)有被腫瘤浸潤(rùn)的小腸，如果這一條件滿足的話，患者就有機(jī)會(huì)通過(guò)手術(shù)切除梗阻浸潤(rùn)的腸管同時(shí)解除梗阻。確實(shí)有一些其它情況被公認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。2、為什么要手術(shù)：卵巢癌的患者往往長(zhǎng)期進(jìn)行密集的抗腫瘤治療，在這樣的治療下如果腫瘤繼續(xù)進(jìn)展至梗阻，反過(guò)來(lái)想就很容易理解繼續(xù)通過(guò)保守治療的手段難以使腫瘤縮小梗阻解除。這種癌性腸梗阻和其它腸梗阻相比具有明顯的特點(diǎn)，就是往往表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，不會(huì)像其它類(lèi)型梗阻那樣經(jīng)短期的保守治療后能有明顯緩解并恢復(fù)完全飲食。手術(shù)是解除梗阻的唯一手段，臨床醫(yī)生討論的問(wèn)題并非是否需要手術(shù)，而是是否能夠手術(shù)。在梗阻的情況下患者營(yíng)養(yǎng)狀況急劇下降，往往造成抗腫瘤治療被迫終止。3、有些患者理解的梗阻后經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)：腸梗阻保守治療好轉(zhuǎn)有一個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)，就是恢復(fù)正常的飲食。部分患者能夠進(jìn)行一部分飲食，但是實(shí)際上能量攝入明顯不足，一直處于不完全梗阻的狀態(tài)，其結(jié)果就是雖然看似患者能夠維持相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，但是因?yàn)檫M(jìn)食不足，體重持續(xù)下降，這樣一種狀態(tài)實(shí)際上也常常見(jiàn)于其它類(lèi)型腸梗阻的治療中，這一狀態(tài)不可持續(xù)，不是任何治療的目標(biāo)。這一狀態(tài)將導(dǎo)致化療并發(fā)癥增加、手術(shù)耐受性下降，在任何時(shí)候，腸梗阻的緩解都不應(yīng)該以減少進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)不良為代價(jià)。腸衰竭的最直觀的指標(biāo)就是體重下降。4、是否能夠手術(shù)：取決于兩點(diǎn)，一是醫(yī)生對(duì)患者一般情況的判斷，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是否能夠耐受手術(shù)、僅考慮腫瘤進(jìn)展的情況下患者還有多長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)期生存，如果患者營(yíng)養(yǎng)良好、預(yù)期生存足夠長(zhǎng)，就應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療；二是患者的腹部局部情況是否能夠手術(shù)，最主要的是要排除全小腸浸潤(rùn)攣縮的情況，這一分型并不難通過(guò)CT檢查和查體在術(shù)前確定。對(duì)于這種情況以外的各種分型，要通過(guò)不同的、分層的手術(shù)方案實(shí)現(xiàn)分層的治療目的。其中最最基本的治療目的是解除梗阻和腹脹癥狀，這是理想的手術(shù)治療必須實(shí)現(xiàn)的目的。5、關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持：很多患者剛剛開(kāi)始發(fā)生梗阻，由于需要觀察或者等待抗腫瘤藥物周期的問(wèn)題等等各種原因需要等待一段時(shí)間再手術(shù)治療，在等待觀察的過(guò)程中我們非常強(qiáng)調(diào)正規(guī)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。很多患者咨詢過(guò)程中對(duì)這個(gè)所謂的“腸外營(yíng)養(yǎng)”容易誤解，這里詳細(xì)說(shuō)明。腸外營(yíng)養(yǎng)作為1960年代開(kāi)始外科營(yíng)養(yǎng)界興起的治療手段，可以長(zhǎng)期維持無(wú)法進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使很多長(zhǎng)周期的疾病有機(jī)會(huì)獲得治療，所有的這些疾病匯總在一起叫做“腸衰竭”，顯然，癌性腸梗阻是腸衰竭的一個(gè)組成部分。腸外營(yíng)養(yǎng)并非如部分病友理解的那樣，把那些藥物一股腦放進(jìn)靜脈袋然后輸注就行，這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，卵巢癌性腸梗阻的患者在不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生、不同層級(jí)的醫(yī)院治療，決定了在大多數(shù)情況下，她們實(shí)際上不容易遇到能夠同時(shí)滿足系統(tǒng)配套齊全、營(yíng)養(yǎng)配方合理足量、能夠長(zhǎng)期治療這三個(gè)要素的醫(yī)療條件。腸外營(yíng)養(yǎng)需要醫(yī)院采購(gòu)足夠品類(lèi)的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)制劑比如脂肪乳、氨基酸、微量元素、維生素等，不同的制劑影響著長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用和并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)院需要配套有靜脈液體配置中心，醫(yī)生最好是日常的管床醫(yī)生需要有專(zhuān)業(yè)的靜脈營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，每日的配方需要能夠靈活調(diào)整，需要合理的各個(gè)組分的配比、總能量、總氨基酸量和總液體量的計(jì)算，需要能夠長(zhǎng)期（數(shù)周至數(shù)月）治療。我們遇到的各個(gè)地區(qū)的患者的病史反復(fù)告訴我們，腸外營(yíng)養(yǎng)雖然在國(guó)內(nèi)已經(jīng)推廣了近20年，但仍然只有極少數(shù)單位能夠滿足以上的條件。這實(shí)際上是癌性腸梗阻患者最為影響生存預(yù)后的因素。6、關(guān)于抗腫瘤治療：手術(shù)本身的目標(biāo)是解除梗阻癥狀并盡可能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、是營(yíng)養(yǎng)治療的一部分，充分的營(yíng)養(yǎng)治療是患者繼續(xù)抗腫瘤治療的前提?；謴?fù)抗腫瘤治療是患者獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。7、如何手術(shù)：卵巢癌性腸梗阻的手術(shù)復(fù)雜，最基本的部分，是要有能力面對(duì)嚴(yán)重且術(shù)前不確定的腹腔癌性/非癌性粘連。充分的術(shù)前評(píng)估、合理的手術(shù)規(guī)模、手術(shù)目標(biāo)的分層設(shè)定才能實(shí)現(xiàn)理想的手術(shù)。過(guò)小的手術(shù)往往不能最大化解除癥狀，過(guò)大的手術(shù)不一定能夠延長(zhǎng)患者的生存，這里極其強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體情況和手術(shù)層級(jí)的適配。目前普遍的營(yíng)養(yǎng)支持水平仍不充分，能夠處理復(fù)雜腹腔條件、治療腸衰竭的單位仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，卵巢癌性腸梗阻的治療有很大的改善空間。2024年06月22日709
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 內(nèi)鏡解決“菊”部問(wèn)題“之前只知道內(nèi)鏡中心能做胃腸鏡檢查、息肉切除，原來(lái)還能做痔瘡手術(shù)“。做完治療的李先生（化名）一身輕松。60歲的李先生受痔瘡困擾多年，近年來(lái)癥狀加重，排便時(shí)有出血、痔核脫出、墜脹、水腫、瘙癢等癥狀。李先生對(duì)手術(shù)有極度恐懼感，聽(tīng)說(shuō)上海東方醫(yī)院傅傳剛教授回海，遂來(lái)求診，期待更好的治療辦法，告別“有痔之士”。查體評(píng)估后，傅傳剛教授采用他的“獨(dú)門(mén)秘笈”，在無(wú)痛內(nèi)鏡下治療痔瘡。李先生一覺(jué)醒來(lái)，只記得大夫給他打了一個(gè)無(wú)痛針，沒(méi)有任何痛苦就解決了難言“痔”隱，重拾健康。小腸梗阻不用開(kāi)刀患者老張（化名）直腸術(shù)后一個(gè)月出現(xiàn)腸梗阻，腹脹、嘔吐、不能進(jìn)食。老張的腸梗阻是手術(shù)后并發(fā)癥，此前因梗阻來(lái)院行胃腸減壓及抗感染等對(duì)癥治療，情況好轉(zhuǎn)后出院。誰(shuí)知，剛回家兩天，又出現(xiàn)了上述癥狀，沒(méi)有停留再次回到醫(yī)院。普外一科團(tuán)隊(duì)向傅傳剛教授匯報(bào)了患者病情。傅教授認(rèn)為，老張一個(gè)月前才做了腸手術(shù)，再加上反復(fù)腸梗阻不能進(jìn)食，導(dǎo)致他的預(yù)后不理想，自身狀況顯然耐受不了以手術(shù)來(lái)解決腸梗阻。與老張家人充分溝通后，傅傳剛教授決定為患者實(shí)施內(nèi)鏡下小腸梗阻腸導(dǎo)管置入術(shù)，這也是該項(xiàng)技術(shù)的海陽(yáng)首例。傅傳剛教授首先將腸梗阻導(dǎo)管在內(nèi)鏡下置于十二指腸降部以下，然后向前端水囊注射些許滅菌注射用水，導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)移行到梗阻部位，有效吸引腸道內(nèi)容物，充分減輕腸道壓力，加快恢復(fù)腸道通暢。一根小導(dǎo)管解決大問(wèn)題。有時(shí)候解決復(fù)雜病癥的關(guān)鍵并不在于大刀闊斧的手術(shù)，傅傳剛教授選擇精細(xì)而巧妙的治療手段，為老張避免了二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，為他的后期康復(fù)創(chuàng)造了良好條件。ESD搞定“伏地魔”95%的結(jié)直腸癌從腸息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)。腸息肉有各種形狀，有的帶蒂，有的無(wú)蒂，有的像黃豆，有的像草莓，還有的像蘑菇。其中一類(lèi)更是特別，它極少向腸壁深層垂直侵犯，而是趴在黏膜表面匍匐生長(zhǎng)，生長(zhǎng)初期與周?chē)つo(wú)明顯差別，不像腺瘤息肉那樣容易被觀察到，稱為側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)。LST癌變率較高，進(jìn)展迅速，常被內(nèi)鏡醫(yī)生視為結(jié)直腸息肉中的“伏地魔”。一旦發(fā)現(xiàn)，需要盡快積極治療。今天，在慕名前來(lái)做無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者中，傅傳剛教授以其“火眼金睛”和豐富經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一例“伏地魔”，并為患者成功實(shí)施了內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)，將病變整體剝離。傅傳剛教授介紹，ESD屬于內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，整塊切除率高，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，安全性高。目前，海陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)鏡中心在傅傳剛教授的悉心傳幫帶下，ESD團(tuán)隊(duì)技術(shù)日臻成熟，能安全高效地完成手術(shù)操作，并為多名消化道早期癌及癌前病變進(jìn)行完整切除，保持消化道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完好。重癥患者床旁胃鏡今天，傅傳剛教授還為一名重癥醫(yī)學(xué)科的高齡患者實(shí)施了床旁胃鏡檢查。該患者有腦梗、心衰史，兩天前因消化道出血致失血性休克收入ICU。由于患者病情嚴(yán)重，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡中心進(jìn)行檢查。聽(tīng)聞傅傳剛教授來(lái)海，孝順的子女便向重癥醫(yī)學(xué)科提出意愿，強(qiáng)烈希望傅傳剛教授能到床邊為老人做胃鏡檢查，明確病因，找到治療突破口。醫(yī)者慈悲，傅傳剛教授非常理解子女的心情。他顧不上休息，利用中午時(shí)間，帶領(lǐng)內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)將胃鏡檢查所需儀器設(shè)備和藥械運(yùn)到患者床前。在確保患者各種管路管道通暢和生命體征平穩(wěn)的前提下，傅教授冒著患者仰臥容易誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn)，順利完成床旁胃鏡檢查，為這名重癥老人的診斷及后續(xù)治療提供了重要依據(jù)。教學(xué)查房賦能解惑為進(jìn)一步增強(qiáng)海陽(yáng)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)能力，6月7日晚，傅傳剛教授不顧路途勞頓，利用在普外一科和消化內(nèi)科現(xiàn)場(chǎng)看診的時(shí)間，開(kāi)展教學(xué)查房，傳授先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。授之以魚(yú)不如授之以漁。查房過(guò)程中，傅傳剛教授憑借深厚扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)功底和豐富寶貴的臨床閱歷，圍繞幾名重點(diǎn)患者的不同病情及治療情況進(jìn)行詳細(xì)分析。傅傳剛教授了解各級(jí)醫(yī)師在檢查流程、判斷依據(jù)、治療要點(diǎn)、手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)和與患者溝通等診療工作后，予以逐一細(xì)致的點(diǎn)評(píng)和剖析，并耐心地講授相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。此次教學(xué)查房展現(xiàn)出傅傳剛教授作為國(guó)際知名專(zhuān)家的大醫(yī)素養(yǎng)和治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，解決了患者的實(shí)際問(wèn)題，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科提高疑難復(fù)雜病例的處置能力。同時(shí)，有助于培養(yǎng)生發(fā)海陽(yáng)團(tuán)隊(duì)中青年醫(yī)師對(duì)日常診療操作新的審視和思考，提升臨床基本技能和臨床思維能力，也為患者提供更安全、高效、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)早期治療“早發(fā)現(xiàn)3個(gè)月，多活30年！”這是傅傳剛教授常掛在嘴邊的一句話。今天，在人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，傅傳剛教授通過(guò)無(wú)痛胃腸鏡又發(fā)現(xiàn)2例結(jié)直腸占位，為多名胃及腸息肉患者實(shí)施了內(nèi)鏡下息肉切除。傅教授再次呼吁，無(wú)痛胃腸鏡檢查作為診斷消化道疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能對(duì)胃腸道疾病尤其腫瘤性疾病做到早期發(fā)現(xiàn)，還能及時(shí)、有效地進(jìn)行治療，將疾病扼殺在萌芽狀態(tài)。2024年06月17日192
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韓明勇主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻(?Malignantbowelobstruction，簡(jiǎn)稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。胃腸道壓力增高是惡性腸梗阻的主要病理改變。胃腸減壓是惡性腸梗阻非手術(shù)治療的主要措施。目前胃腸減壓方式包括：（1）鼻胃管，（2）胃空腸導(dǎo)管，（3）腸梗阻導(dǎo)管，（4）胃空腸造瘺管。為提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種胃腸減壓導(dǎo)管的應(yīng)用，改善患者生活質(zhì)量，特舉辦本次學(xué)術(shù)會(huì)議。歡迎各位專(zhuān)家蒞臨指導(dǎo)。2024年05月26日125
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 杭州的徐先生的III期中央型肺癌使用化療聯(lián)合免疫治療控制得很好，瘤體在不斷縮小，很快就能獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。但在2024年1月完成第四次抗PD-L1單抗（度伐利尤單抗）治療后，患者出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐胃內(nèi)容物伴肛門(mén)停止排氣排便。起初，一家人還以為是化療的常規(guī)不良反應(yīng)，但化療結(jié)束3周了，癥狀沒(méi)有緩解，徐先生仍然滴水不進(jìn)。腫瘤科叫停了第五次治療。隨著體力迅速下降以及抗腫瘤治療的無(wú)限期推遲，徐先生的恐懼、沮喪情緒與日俱增。結(jié)合患者入院后腹部增強(qiáng)CT、膠囊小腸鏡特別是抗PD-L1單抗的使用史，考慮診斷為“免疫檢查點(diǎn)抑制劑小腸炎（ICI-?irAE）”檢查結(jié)論：1.中上腹部分小腸腸壁腫脹增厚，結(jié)腸積氣積液，請(qǐng)結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查。2.肝S8段多發(fā)小囊腫。3.慢性膽囊炎可能，膽囊較飽滿。4.兩側(cè)后胸膜稍增厚。相關(guān)知識(shí)什么是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良事件免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）是治療晚期黑色素瘤和肺癌等惡性腫瘤的一種重要的治療手段。然而，ICI治療可能會(huì)引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良事件（irAEs），其中胃腸道毒性是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。胃腸道毒性主要表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎等，這些癥狀可能?chē)?yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成抗腫瘤治療的中斷。?ICI胃腸道毒性的常規(guī)治療1.早期識(shí)別和評(píng)估：對(duì)于接受ICI治療的患者，醫(yī)生需要密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀，并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。2.藥物治療：對(duì)于輕微到中度的胃腸道毒性，通常使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）進(jìn)行治療。對(duì)于重度胃腸道毒性，可能需要使用更強(qiáng)效的免疫抑制劑，如英夫利昔單抗或維多珠單抗。?3.支持性治療：包括補(bǔ)液、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，以幫助患者度過(guò)治療期間的胃腸道毒性。4.停藥和重啟治療：在某些情況下，可能需要暫時(shí)停止ICI治療，直到胃腸道毒性得到控制。在毒性緩解后，可以考慮重新啟動(dòng)ICI治療。????5.患者教育：患者需要了解胃腸道毒性的癥狀，并在出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生。診斷明確后，我中心立即為徐先生啟動(dòng)了糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg/kg/d）。但徐先生的腸炎主要累及的是近端小腸，以高位小腸梗阻為特點(diǎn)，病程中最主要的表現(xiàn)是嚴(yán)重腹痛、惡心嘔吐、消化液大量丟失，造成了患者營(yíng)養(yǎng)狀況迅速惡化及頑固內(nèi)環(huán)境紊亂。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們?yōu)樾煜壬萌肓四c梗阻導(dǎo)管，頭端越過(guò)病變小腸，到達(dá)了相對(duì)正常的腸段內(nèi)，這樣一來(lái)，就可以利用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療?！熬拖裆虾５郊闻d的這段公路壞了，但是嘉興到你們杭州的公路還是很好的，我們現(xiàn)在把上海到嘉興的這段損壞的公路上方建起了高架路，這樣車(chē)子就可以越過(guò)事故路段直接到達(dá)嘉興”，完成置管后，全價(jià)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液緩緩的流入徐先生體內(nèi)，徐先生的體力迅速恢復(fù)，入院時(shí)虛弱至極的他在治療第三天起就能夠在病房?jī)?nèi)散步鍛煉了。治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)結(jié)腸炎的新希望：腸菌移植2023年6月發(fā)表在ScienceTranslationalMedicine的研究表明腸菌移植（FMT）能有效緩解ICI相關(guān)結(jié)腸炎，83%的患者最終在治療后14天達(dá)到癥狀改善。近一半（42%）的患者在最后一次內(nèi)鏡隨訪時(shí)達(dá)到內(nèi)鏡和組織學(xué)緩解。隨訪中未出現(xiàn)與FMT相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)“高架路”——腸梗阻導(dǎo)管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有帶來(lái)不適，利用這根導(dǎo)管，徐先生接受了為期6天的腸菌移植治療，治療第3天，患者腹脹腹痛明顯減輕，治療第6天，復(fù)查消化道造影，提示造影劑順利通過(guò)狹窄段，小腸梗阻完全緩解。徐先生順利拔除了筷子粗細(xì)的腸梗阻導(dǎo)管，更換為鼠標(biāo)線粗細(xì)的普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管：徐先生的消化不良癥狀完全緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況及體力得以恢復(fù)。在中斷了2個(gè)月之后，腫瘤科重復(fù)評(píng)估了徐先生的身體狀況，給出了“可以繼續(xù)抗腫瘤治療”的建議。“大學(xué)錄取通知書(shū)都沒(méi)有這張腫瘤科的住院通知書(shū)難得”，徐先生及家人感慨道：“感謝十院的營(yíng)養(yǎng)-微生態(tài)整合治療，拯救了我們這個(gè)絕望的家?！盚alseyTM,ThomasAS,HayaseT,etc.Microbiomealterationviafecalmicrobiotatransplantationiseffectiveforrefractoryimmunecheckpointinhibitor-inducedcolitis.SciTranslMed.2023Jun14;15(700)2024年05月13日292
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專(zhuān)科里來(lái)了一位特殊的東北“患者”，他鼻腔里插著一根1米多長(zhǎng)的引流管，連接著負(fù)壓引流器。這名“患者”用的是“腸梗阻”患者常用的治療手段：小腸減壓，但和其他腸梗阻患者卻又有明顯的不同，每次查房，醫(yī)生都會(huì)叮囑他：多吃點(diǎn)，盡量再多吃點(diǎn)。原來(lái)這位青年是一位特殊的“患者”，他的入院診斷那一欄中填寫(xiě)的是：器官與組織的供者，他所提供的就是近端空腸內(nèi)生成的小腸液。溫?zé)岬男∧c液流入采集器，需要在4小時(shí)內(nèi)迅速過(guò)濾、分離并深低溫保存。等待質(zhì)檢合格后回輸給他的母親賈女士：一位真正的胃腸道罕見(jiàn)病患者。49歲的賈女士被確診為原發(fā)性慢性假性腸梗阻，一個(gè)編碼腸道平滑肌結(jié)構(gòu)蛋白的基因發(fā)生變異導(dǎo)致她的小腸幾乎完全喪失了蠕動(dòng)能力，表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹及小腸梗阻。這種基因缺陷疾病曾在20年前奪走了賈女士姐姐的生命，現(xiàn)在又讓賈女士痛不欲生。全外顯子檢測(cè)提示賈女士存在MYLK基因變異，MYLK基因編碼肌球蛋白輕鏈激酶，通過(guò)磷酸化肌動(dòng)蛋白上的調(diào)節(jié)輕鏈，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的收縮。MYLK基因的變異會(huì)直接影響腸道平滑肌的正常功能，導(dǎo)致類(lèi)似腸梗阻的癥狀。頻繁發(fā)作的腹痛、腹脹及腸梗阻讓賈女士無(wú)法正常進(jìn)食，體重持續(xù)下降，不得已離開(kāi)深?lèi)?ài)的工作崗位，近3年在黑龍江、北京的大三甲醫(yī)院四處求醫(yī)，聽(tīng)到得總是：無(wú)法治愈，只能在發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療。不甘心的賈女士通過(guò)各種渠道找到上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專(zhuān)科李寧教授，懇求他再想想辦法。幸運(yùn)的是，李寧教授回復(fù)她：“在過(guò)去，你的疾病只能依靠小腸移植，現(xiàn)在我們有了新的治療手段”。李寧教授所指治療慢性假性腸梗阻的新方法是“周期性腸道去污聯(lián)合小腸液移植”的治療方法，將健康供體的小腸液輸給小腸衰竭的患者，通過(guò)改善患者小腸腸腔微生態(tài)來(lái)改善小腸的功能障礙。在過(guò)去五年里成功救治了10余例來(lái)自全國(guó)各地的慢性假性腸梗阻患者，絕大多數(shù)患者都能減少每日的腸外營(yíng)養(yǎng)用量，一例甚至完全脫離了腸外營(yíng)養(yǎng)。得知情況后，賈女士的兒子小林第二天就趕到了醫(yī)院，醫(yī)生為他置入了1米多長(zhǎng)的引流管用于收集小腸液。在為期3周的質(zhì)檢合格后，兒子的小腸液回輸給了等待已久的賈女士。治療1療程后，賈女士飲食耐受性改善，體重增加2kg，腹痛腹脹癥狀明顯緩解。此后，賈女士還需接受半年左右的營(yíng)養(yǎng)-微生態(tài)治療，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況及腸功能。在病房里，母親和兒子依偎在一起，讓生命再次血脈相連。?參考文獻(xiàn)DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.?2024年03月24日170
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。?中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制，提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略，明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，并對(duì)惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。?《惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》對(duì)提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。關(guān)鍵詞；惡性腸梗阻：診斷；治療；專(zhuān)家共識(shí)惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件。2007年，MBO國(guó)際會(huì)議和臨床方案委員會(huì)明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。?2018年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立惡性腸梗阻學(xué)組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)該領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%，以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8：1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時(shí)間14個(gè)月。2?惡性腸梗阻病理生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見(jiàn)。腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個(gè)惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。?腫瘤浸潤(rùn)腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。?梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動(dòng)造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。?MBO患者常伴有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。?營(yíng)養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對(duì)MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。?腹腔高壓時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認(rèn)知障礙。?腹部聽(tīng)診、腹部觸診、直腸指診和三合診對(duì)預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系。?“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測(cè)造口成功率，但正常腸系膜長(zhǎng)度和MBO腸系膜攣縮后的長(zhǎng)度變化規(guī)律尚無(wú)研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtualreality,VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動(dòng)功能和剩余腸管長(zhǎng)度，可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長(zhǎng)度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見(jiàn)圖1。?由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。?正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography,PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學(xué)科診斷對(duì)MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診、整合治療、分級(jí)治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期是MBO治療的兩個(gè)主要目標(biāo)，而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大，需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級(jí)”治療路徑，有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營(yíng)養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動(dòng)”六種治療措施。?①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiological?gastrotomy,PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。?經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險(xiǎn)，合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy,PTEG)可以減少上述風(fēng)險(xiǎn)，充分減壓成功率為88%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見(jiàn)圖2。?②“加”指改善營(yíng)養(yǎng)和體能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)未能得出對(duì)患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。?選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是Karnofsky評(píng)分>50分。?完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。?③“抑”指生長(zhǎng)抑素，可抑制多種生長(zhǎng)激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長(zhǎng)效奧曲肽，最大劑量可達(dá)到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。?④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。?⑥“動(dòng)”指運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃腸排空。?腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d。口服碘海醇后24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預(yù)測(cè)靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對(duì)MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。4.2惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療：①M(fèi)BO患者經(jīng)過(guò)多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強(qiáng)；②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積，對(duì)常規(guī)治療耐受性降低；③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長(zhǎng)無(wú)梗阻生存期創(chuàng)造條件。?因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。?靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。?前期多個(gè)回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒(méi)有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。?KrouseRS等組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn)，共納入199例可評(píng)估的MBO患者：49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間明顯延長(zhǎng))的天數(shù)沒(méi)有差異:隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d,隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無(wú)顯著差異。?但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(zhǎng)(15個(gè)月∶3個(gè)月，圖3)，手術(shù)患者活動(dòng)評(píng)分和工作評(píng)分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo)，減瘤為次要目標(biāo)。?主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營(yíng)養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。?手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合等。?腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會(huì)、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%~32%。?麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分類(lèi)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分級(jí)]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex,CCI)評(píng)分]和Henry評(píng)分可用于預(yù)測(cè)MBO30d死亡率。?ASA分級(jí)和CCI評(píng)分主要預(yù)測(cè)術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而Henry評(píng)分主要評(píng)估MBO病情和手術(shù)共同帶來(lái)的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。?Henry評(píng)分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)陽(yáng)性計(jì)1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)意義降低，而預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測(cè)量表，涉及患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個(gè)參數(shù)，具有臨床實(shí)際意義，見(jiàn)圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開(kāi)、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。?腸瘺是MBO手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療?胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來(lái)源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評(píng)分>70分)、無(wú)廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,?HIPEC)。?腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時(shí)間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。?除使用腹腔灌注機(jī)器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3~5次為1個(gè)周期，推薦治療6個(gè)周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類(lèi)選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類(lèi)和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類(lèi)、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類(lèi)、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。?也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見(jiàn)并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時(shí)停止治療；治療時(shí)患者體溫會(huì)有上升，但一般≤38.5℃，無(wú)需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染；治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營(yíng)養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療。?營(yíng)養(yǎng)治療是MBO整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：從少量逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從水解蛋白制劑過(guò)渡到整蛋白制劑，從無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則，盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮。?MBO患者需要長(zhǎng)期治療，合理安排治療周期，避免無(wú)效和過(guò)度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時(shí)空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢(shì)，在控制腫瘤生長(zhǎng)、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類(lèi)中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用，不良反應(yīng)小。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善MBO患者腸功能具有作用。?小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝，是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方；四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動(dòng)外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(1)MBO定義需要同時(shí)符合4條標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見(jiàn)事件，腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個(gè)惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個(gè)特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見(jiàn)圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級(jí)治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動(dòng)”6字方針實(shí)施，有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當(dāng)應(yīng)用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對(duì)部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo)，減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期患者生存期≥3個(gè)月；②患者及家屬對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備；③ASA分級(jí)≤4分或CCI評(píng)分≤12分；④Henry評(píng)分≤3分；⑤術(shù)前評(píng)估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對(duì)MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)+HIPEC治療可顯著延長(zhǎng)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長(zhǎng)了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長(zhǎng)生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間是目前評(píng)價(jià)MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個(gè)客觀指標(biāo)，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主，高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制，MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長(zhǎng)患者帶瘤生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過(guò)促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應(yīng)較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d,并且與MBO原發(fā)腫瘤類(lèi)型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長(zhǎng)時(shí)期帶荷瘤生存的機(jī)會(huì)，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。2024年03月09日240
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 ?蔣女士昨天出院了，王先生是上周六出院，但今天上午張先生又住院了。這三個(gè)人都是因?yàn)槟c梗阻住院的，盡管各自的原因不同。我下午查了一下去年住院病人的情況，發(fā)現(xiàn)2023年，我們逸夫醫(yī)院普外科收治了各類(lèi)腸梗阻病人快70人了，基本上病房里一直都有這樣的病人住著。腸梗阻也是一種高發(fā)的疾病，急性腹痛的病人中有15-20%是由于腸梗阻引起的。那什么是腸梗阻呢？直白的說(shuō)，就是腸管給堵住了，不通了。堵住腸管的原因雖然各式各樣，但癥狀都差不多，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐和肛門(mén)停止排氣排糞。腸子里的東西排不出去，腸子的平滑肌拼命收縮，想把其內(nèi)的東西往下按擠、往下排，所以病人就會(huì)有一種痙攣樣的絞通，我們老祖宗講的“痛則不通”，就是說(shuō)這個(gè)。下面腸子里的東西排不出去，上面還有胃液、膽汁、胰液流下來(lái)，腸子里的東西就會(huì)越積越多，肚子就會(huì)越來(lái)越脹，脹到一定的程度就會(huì)脹到胃里，引起嘔吐，癥狀就是這么來(lái)的。那腸梗阻是怎么產(chǎn)生的呢？根據(jù)病因來(lái)分，腸梗阻分為機(jī)械性小腸梗阻、動(dòng)力性（麻痹性）小腸梗阻、血運(yùn)性小腸梗阻和不明原因的小腸假性梗阻4類(lèi)。其中機(jī)械性小腸梗阻是最常見(jiàn)的，又可歸納為腸壁因素，腸管壁增厚導(dǎo)致管腔狹窄（如：腫瘤、炎性腸病、憩室和放射性腸損傷引起的腸管狹窄）、腸腔外因素（腸粘連、疝、腸系膜扭轉(zhuǎn)和腸管外的腫瘤壓迫）及腸腔內(nèi)病變（異物或干硬的糞便等）3類(lèi)。上周出院的王先生就是因?yàn)楸忝?，一周未解大便，大便干硬引起的腸梗阻。腹部手術(shù)后的粘連是小腸梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹癥患者中有20%為粘連性小腸梗阻。昨天出院的蔣女士和今天上午住院的張先生就是因?yàn)槟c粘連引起的。蔣女士是3年前做的婦科的盆腔手術(shù)，張先生2年前做的是胃癌手術(shù)，都是反復(fù)發(fā)過(guò)了好多次。腹部手術(shù)為什么會(huì)引起腸梗阻呢？主要是手術(shù)的時(shí)候腸管干燥、或表面有損傷、腹腔內(nèi)有炎癥滲出，積血積液等。手術(shù)的時(shí)候腸子表面會(huì)分泌一些液體保護(hù)腸管，這個(gè)液體在后期吸收的時(shí)候就會(huì)引起一個(gè)膜或束帶，把腸子和腸子或者腸子和腹壁粘在一起。開(kāi)放手術(shù)發(fā)生的比例會(huì)比腔鏡手術(shù)發(fā)生的高一些。腸子與腸子之間成角了，特別是腸管內(nèi)的東西又多又干，腸子里的東西就不容易排下去，就容易引起發(fā)腸梗阻。還有一種情況就是腹腔里的疤痕，形成連接二頭的繩索一樣的束帶，跟邊上的腹壁或者臟器組成了一個(gè)環(huán)，腸子的蠕動(dòng)的時(shí)候就有可能鉆進(jìn)去，這時(shí)候剛好有腸內(nèi)容物被排進(jìn)了環(huán)內(nèi)的腸管，這樣就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)去的時(shí)候細(xì)、現(xiàn)在變粗，腸子就出不來(lái)了，這時(shí)進(jìn)去的東西越來(lái)越多，蠕動(dòng)進(jìn)環(huán)口內(nèi)的腸子越多，腸粘膜再分泌一些腸液，腸管就會(huì)越卡越緊，腸子就更加不容易出來(lái)，就形成了內(nèi)疝，這樣時(shí)間長(zhǎng)了，血循環(huán)會(huì)受到影響，腸子就會(huì)發(fā)生絞窄、腸壞死。如果這時(shí)候及時(shí)去醫(yī)院治療，早期用些藥，減少腸子的蠕動(dòng)，減少腸子粘膜分泌，有可能成角的腸管會(huì)慢慢順一些，環(huán)里面的腸管也有可能轉(zhuǎn)出來(lái)。動(dòng)力性小腸梗阻的病因則包括神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病。一種表現(xiàn)是腸管麻痹，不蠕動(dòng)收縮了，腸內(nèi)容物沒(méi)法往下排，比如彌漫性腹膜炎、急性重癥胰炎等病人。還有一種情況是腸管痙攣性收縮，引起腸管狹窄，腸內(nèi)容物也排不下去。腸梗阻其它的分類(lèi)方法還包括依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙，可將小腸梗阻分為單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。依據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性和不完全性小腸梗阻、高位和低位小腸梗阻。不明原因的小腸假性梗阻是一類(lèi)慢性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、以腹脹為主的腸梗阻癥狀，可伴有腹部絞痛、嘔吐、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時(shí)腸鳴音減弱。典型的腸梗阻診斷并不復(fù)雜，一般結(jié)合腹痛、嘔吐、腹脹，肛門(mén)停止排便排氣，以及腹部站立位X線平片、發(fā)現(xiàn)階梯狀氣液平，多可以明確診斷。但僅是明確有腸梗阻還不夠，還要明確病因，是什么原因引起的梗阻，更為重要的是腸梗阻有沒(méi)有發(fā)展到絞窄性腸梗阻的程度，腸子有沒(méi)有壞死，是不是需要立即手術(shù)，這時(shí)候就非常考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的判斷能力和經(jīng)驗(yàn)了，雖然血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高、血液炎癥指標(biāo)的改變、腹部的CT影像檢查可以提供一些線索，但是絞窄的腸管是不是已經(jīng)壞死了，術(shù)前很難判斷，術(shù)中也要仔細(xì)甄別，不能誤切、也可能靠?jī)e幸去保留，不然術(shù)后會(huì)引起腸孔。就如同薛定諤的貓，不打開(kāi)腹腔，根本就很難知曉。而在決定手術(shù)的時(shí)候也要爭(zhēng)分奪秒，盡快手術(shù)、進(jìn)腹，解除梗阻，快一分鐘解除梗阻，就多一分保留腸管的希望。我們逸夫醫(yī)院普外科曾經(jīng)救過(guò)一個(gè)腸扭轉(zhuǎn)的病人，從做好CT到進(jìn)手術(shù)室手術(shù)、打開(kāi)腹腔、解除腸道梗阻只花了不到40分鐘，雖然腸子已經(jīng)瘀血嚴(yán)重、顔色發(fā)紫，但解除梗阻、腸子復(fù)位后，腸子的色澤在慢慢變淺，最終保住了腸管，避免了大范圍腸管的切除、短腸綜合征。腸梗阻病情變化快，鑒別診斷困難，如診治延誤或不當(dāng)，則后果嚴(yán)重。而粘連性腸梗阻病人部分病人病情不重，經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀是可以緩解的，但有50%可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或10余年，發(fā)作頻繁，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，患者生活質(zhì)量極差，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，最終仍需手術(shù)治療。但是，開(kāi)腹手術(shù)雖能消除原粘連，由于再粘連發(fā)生率較高，外科醫(yī)生及患者均懼怕手術(shù)治療，因此，粘連性腸梗阻一直是臨床治療上的一個(gè)難題。醫(yī)生和患者都很糾結(jié)，開(kāi)刀好呢？還是繼續(xù)等等。蔣女士就是這樣的一個(gè)例子，她反反復(fù)復(fù)發(fā)腸梗阻，住院治療3次了才最終決定手術(shù)的，手術(shù)用的是腹腔鏡做的，分開(kāi)了粘連，切斷了束帶，這樣對(duì)腸管的刺激小一些，術(shù)后再發(fā)粘連性腸梗阻的機(jī)率會(huì)下降一些，術(shù)后恢復(fù)也快，術(shù)后5天就出院了。現(xiàn)在，我們逸夫醫(yī)院普外科對(duì)反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻病人，多采取微創(chuàng)腹腔鏡探查及粘連松解手術(shù)，對(duì)重度粘連的病人及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保證了手術(shù)的安全和治療效果。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后5年復(fù)發(fā)率顯著低于開(kāi)腹手術(shù)，并且明顯縮短住院時(shí)間。特別是腹腔鏡手術(shù)顯著提高了闌尾術(shù)后由束帶引起的小腸梗阻治療的成功率，取得了很好的效果。手術(shù)后怎么預(yù)防腸梗阻復(fù)發(fā)呢？首先，術(shù)后要早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；其次，康復(fù)出院后日常飲食也要注意，要吃其對(duì)容易消化、比較軟的食物，避免進(jìn)食干硬的食物，如堅(jiān)果類(lèi)的；第三，進(jìn)食少量多餐，避免暴飲暴食，一次大量進(jìn)食會(huì)增加腸道的負(fù)擔(dān)，使腸管容易成角梗阻。第四，要適量飲水，避免腸內(nèi)容物干硬，保證腸內(nèi)容物可以順利通過(guò)；第五，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)烈快速的體位改變，防止腸扭轉(zhuǎn)。最后要說(shuō)的是，如果腸梗阻，腹痛發(fā)作了，肛門(mén)不排氣排便了，要及時(shí)去醫(yī)院治療，逸夫醫(yī)院普外科的醫(yī)生會(huì)選擇最優(yōu)的方法解決您的問(wèn)題。?朱峰，南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院普外科（江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位）2024年02月29日649
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