-
楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 惡性腸梗阻治療中國專家共識文章來源：中國抗癌協(xié)會.惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)[J/CD].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2023,10(6):729-736.文章鏈接：http://182.92.200.144/CN/abstract/abstract1081.shtml摘要:?惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見終末期事件,20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而,惡性腸梗阻患者預(yù)后差,缺乏有效的治療方法,惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。中國抗癌協(xié)會組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評價進(jìn)行討論,重新定義惡性腸梗阻,總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制,提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會診、分級診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略,明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評價方法和指標(biāo),并對惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評價?！稅盒阅c梗阻治療中國專家共識(2023年)》對提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。惡性腸梗阻(MBO)是晚期腫瘤患者常見終末期事件。2007年,MBO國際會議和臨床方案委員會明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①臨床確診為腸梗阻;②屈氏韌帶以下梗阻;③腹膜轉(zhuǎn)移;④不可治愈。2018年,中國抗癌協(xié)會成立惡性腸梗阻學(xué)組,將“不可治愈”修訂為“難以治愈”,意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥;2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色,組織中國抗癌協(xié)會該領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%,以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之[2];MBO原發(fā)癌中,結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫[3]。MBO患者平均年齡61歲,女性多于男性(1.8∶1),從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO,平均時間14個月[4]。2?惡性腸梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻,小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%,一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見[5]。腸梗阻、營養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。腫瘤浸潤腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。梗阻后,腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán),是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì),晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。營養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見臨床表現(xiàn),嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。腹腔高壓時患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快,甚至認(rèn)知障礙。腹部聽診、腹部觸診、直腸指診和三合診對預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義,應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況,但平片特異性低,如果高度懷疑MBO,可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系?！吧汉鳌闭魇荕BO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn),可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測造口成功率,但正常腸系膜長度和MBO腸系膜攣縮后的長度變化規(guī)律尚無研究;功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動功能和剩余腸管長度,可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征[6],見圖1。由于造影劑(碘劑)的高滲特性,消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度,部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況,患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)、營養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容,多學(xué)科診斷對MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會診、整合治療、分級治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療[7]。改善生活質(zhì)量、延長生存期是MBO治療的兩個主要目標(biāo),而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大,需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級”治療路徑,有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1?惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營養(yǎng)和體能等方面,總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動”六種治療措施[8]。①“減”指減壓引流,有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)?(PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險,經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險,合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(PTEG)?可以減少上述風(fēng)險,充分減壓成功率為88%,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為?4%[9],見圖2②“加”指改善營養(yǎng)和體能。全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營養(yǎng)來源,但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療,更不能作為一種對患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營養(yǎng)未能得出對患者總生存時間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論,對年輕、腫瘤生長慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。選擇TPN適應(yīng)證的一個有效考量是Karnofsky評分>50分。完全性腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下,選擇蛋白質(zhì)制劑或無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,可獲得一定效果。③“抑”指生長抑素,可抑制多種生長激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀,推薦長效奧曲肽,最大劑量可達(dá)到2.2mg/d,止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥[10]。④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥,推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用,和/或使用COX-2抑制劑如塞來昔布,避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿,可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動惡性循環(huán),因?MBO?患者水、電解質(zhì)平衡紊亂,以保持尿量?1000ml/d?為宜。⑥“動”指運(yùn)動和促進(jìn)胃腸排空。腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服,3次/d,最大劑量可為100ml/d。口服碘海醇后24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻,可以非手術(shù)緩解,其預(yù)測靈敏度為92%、特異度為93%[11]。碘海醇對MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究,需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險。4.2?惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療:①M(fèi)BO患者經(jīng)過多輪、多線或跨線化療,腫瘤耐藥性增強(qiáng);②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積,對常規(guī)治療耐受性降低;③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤,為減瘤和延長無梗阻生存期創(chuàng)造條件。因此,MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3?惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭議,而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。前期多個回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒有明顯獲益,甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長住院時間和增加住院費(fèi)用。KrouseRS等[12]組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn),共納入199例可評估的MBO患者:49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無梗阻時間和居家時間明顯延長)的天數(shù)沒有差異:隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d,隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d,患者選擇手術(shù)組平均58.4d,患者選擇非手術(shù)組平均52.7d,MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無顯著差異。但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比,生存期延長(15個月∶3個月,圖3),手術(shù)患者活動評分和工作評分也明顯高于非手術(shù)患者[13]。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo),減瘤為次要目標(biāo)[14]。主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合[15]等。腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù),30d死亡率6%~32%[16-17]。麻醉醫(yī)師學(xué)會分類[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級][18]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評分][19]和Henry評分[20]可用于預(yù)測MBO30d死亡率。ASA分級和CCI評分主要預(yù)測術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險,而Henry評分主要評估MBO病情和手術(shù)共同帶來的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險。Henry?評分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個參數(shù),每個參數(shù)陽性計(jì)1分,1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%[20]。Henry風(fēng)險評分簡單,但隨著MBO手術(shù)治療水平提高,Henry評分預(yù)測手術(shù)死亡風(fēng)險意義降低,而預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有一定價值。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測量表,涉及患者主觀整體評估(PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個參數(shù),具有臨床實(shí)際意義,見圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%,包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等,預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段[21]。腸瘺是MBO手術(shù)常見并發(fā)癥,全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4?腹腔熱灌注化療胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來源的MBO患者,即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù),腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留,若患者一般情況允許(Karnofsky評分>70分)、無廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(HIPEC)[22]。腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征,灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。除使用腹腔灌注機(jī)器外,也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療,3~5次為1個周期,推薦治療6個周期[23]?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類選擇,胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶[24];結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22];婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等[23];腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等[25];肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等[22]。也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見并發(fā)癥有心動過速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足,應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液;呼吸抑制或血氧飽和度降低,應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量,必要時停止治療;治療時患者體溫會有上升,但一般≤38.5℃,無需特殊處理,若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染;治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對癥處理。4.5?惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療[26]。營養(yǎng)治療是MBO整個治療過程的基礎(chǔ)和一線療法,術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[27]:從少量逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng),從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑,從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養(yǎng)素[28]。MBO患者腸功能下降,腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時適當(dāng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長生存期的關(guān)鍵,?應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則,盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物,在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的;如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證,應(yīng)綜合考慮。MBO患者需要長期治療,合理安排治療周期,避免無效和過度治療。4.6?惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常,患者“虛、毒、瘀”證候突出,可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治[29]。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用,整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢,在控制腫瘤生長、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用,如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療[29]、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療[30]、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑[31]等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用,不良反應(yīng)小。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善MBO患者腸功能具有作用。小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝,是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方[32];四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動外,尚可減輕腸道水腫,有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)[33];四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動,也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑[34]。5?惡性腸梗阻患者中國專家共識(1)MBO定義需要同時符合4條標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為腸梗阻;②屈氏韌帶以下腸梗阻;③有腹膜轉(zhuǎn)移;④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見事件,腸道梗阻、營養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個特征性表現(xiàn)[35]:①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征;②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征;③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征,見圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會診、分級治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略;采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動”6字方針實(shí)施,有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平;胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容,根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法;適當(dāng)應(yīng)用益生菌,避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則,根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對部分MBO患者仍具有積極意義,可以明顯延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo),減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證:①預(yù)期患者生存期≥3個月;②患者及家屬對病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識,對手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備。③ASA分級≤4分或CCI評分≤12分;④Henry評分≤3分;⑤術(shù)前評估有≥100cm可利用小腸段;⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)前精準(zhǔn)評估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)+HIPEC治療可顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長了?5?倍),與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見明顯增加,76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)[36]。(10)延長生存期、無梗阻時間和居家時間是目前評價MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個客觀指標(biāo)[37],目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主,高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少,也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制,MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長患者帶瘤生存期、無梗阻時間和提高患者生活質(zhì)量,推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療;大劑量維生素C靜脈注射可以通過促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用,而且不良反應(yīng)較小,腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用,與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d[14],并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(guān)[38](圖5),但MBO患者經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長時期帶荷瘤生存的機(jī)會,年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。??2024年10月15日
89
0
1
-
鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻作為晚期惡性腫瘤的一種常見并發(fā)癥，往往給患者及家庭帶來額外的挑戰(zhàn)與痛苦。它不僅限制了患者的飲食攝入，影響了營養(yǎng)吸收，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂等。因此，對于癌性腸梗阻患者而言，正確理解并應(yīng)用醫(yī)生的診療建議，是通往康復(fù)之路的重要一步。本文將詳細(xì)探討從就醫(yī)到康復(fù)的全過程中，患者應(yīng)該如何準(zhǔn)備就醫(yī)，如何更好地與主管醫(yī)生溝通，如何選擇醫(yī)生給出的診療建議，如何順利實(shí)施醫(yī)療決策，應(yīng)該注意哪些問題等等。一、癌性腸梗阻識別1.癌性腸梗阻初期，是不典型消化不良的悄然登場?；颊呋蛟S只是感到偶爾的上腹不適，像是有什么在隱隱攪動，進(jìn)食后的飽脹感比往常更為明顯，仿佛食物堆積在胃里難以消化。這種不典型的表現(xiàn)很容易被忽略，被當(dāng)作是普通的腸胃不適或近期飲食不當(dāng)?shù)男〔迩?。然而，這可能是癌性腸梗阻邁出的第一步。2.接著，便是間歇性腹痛、腹脹的來襲。這種腹痛腹脹不像普通的疼痛那樣短暫即逝，而是間歇性地出現(xiàn)，時有時無。每一次疼痛的發(fā)作，都像是身體在發(fā)出警告，提醒著人們情況正在變得不妙。此時，腸道的通暢性已經(jīng)受到了一定程度的干擾，但還未到完全阻塞的地步?；颊呖赡軙诟雇吹拈g歇期感到一絲慶幸，以為疼痛就此過去，但不知道的是，更嚴(yán)重的情況正在前方等待。3.當(dāng)癌性腸梗阻繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)完全性腸梗阻時，病情變得更為嚴(yán)峻。劇烈而的腹痛如潮水般涌來。腹部高高隆起，仿佛里面充滿了無法釋放的壓力。嘔吐也變得頻繁而劇烈。此時，腸道已經(jīng)被徹底阻塞，排氣和排便完全停止，身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能被嚴(yán)重打亂。當(dāng)完全性腸梗阻沒有及時緩解，癥狀會逐漸加重，腸梗阻并發(fā)癥隨之而來，甚至出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。二、及時就醫(yī)：把握治療的黃金時機(jī)對于癥狀明顯且嚴(yán)重的癌性腸梗阻患者而言，臨床診斷并不困難。此種情況下，時間就是生命。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀時，腸梗阻的病情發(fā)展已比較充分，應(yīng)立即警覺，這可能是身體發(fā)出的緊急信號。此時，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至關(guān)重要。鑒于癌性腸梗阻的病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，建議優(yōu)先考慮三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院通常具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└?、精?zhǔn)的診斷和治療方案。同時建議您尋找專業(yè)的癌性腸梗阻醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。他們擁有豐富的?？婆R床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，能夠根據(jù)您的具體病情制定個體化的治療方案。三、詳細(xì)溝通：與醫(yī)生建立信任關(guān)系在就診過程中，詳細(xì)準(zhǔn)確地向醫(yī)生陳述病情是關(guān)鍵?；颊呒凹覍僖逦馗嬷t(yī)生癌癥的類型、治療經(jīng)過、癥狀出現(xiàn)的時間和頻率、既往病史等信息。同時，攜帶好以往的病歷、檢查報告和治療記錄，這將有助于醫(yī)生快速了解病情，做出準(zhǔn)確判斷?？傊瑸楦咝У鼐歪t(yī)，應(yīng)盡可能備齊以下資料：1.最重要的是患者的病理資料，如病理報告、切片等。這些資料是醫(yī)生了解腫瘤類型、分期和生物學(xué)特性的基礎(chǔ)。如果有生物標(biāo)志物的檢測報告，如EGFR及ALK等，也應(yīng)一并帶上，因?yàn)檫@些信息對治療方案的制定至關(guān)重要。2.患者應(yīng)攜帶腫瘤的分期資料，如影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）的結(jié)果，最好能攜帶片子或電子膠片（影像鏈接）。這些資料有助于醫(yī)生評估病情的嚴(yán)重程度和擴(kuò)散范圍，從而制定更合適的治療計(jì)劃。3.患者整體臟器功能的評估資料也不可或缺，如心功能、肝腎功能等。醫(yī)生需要了解患者的身體狀況，確保治療過程不會對患者的健康造成過大負(fù)擔(dān)。4.患者還應(yīng)提供曾經(jīng)的治療經(jīng)歷，包括用藥方案、治療效果等。這些信息有助于醫(yī)生了解患者對治療的反應(yīng)和耐受性，從而調(diào)整治療方案。如果可能的話，對于當(dāng)?shù)卦\斷不太明確或存在疑慮的病例，患者可以從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理科借出切片，以便重新進(jìn)行病理會診。這有助于更準(zhǔn)確地診斷腫瘤類型，為后續(xù)治療提供更有力的支持。5.如果需要做腫瘤基因檢測，患者應(yīng)攜帶HE染色的片子一張及外院病理報告，同時需要準(zhǔn)備4微米厚的白片15張，用于驅(qū)動基因的檢測。這些資料對于選擇靶向治療藥物和預(yù)測治療效果具有重要意義。四、理解診療流程，進(jìn)一步完善檢查，精準(zhǔn)評估病情：在就醫(yī)過程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況安排一系列的檢查，如抽血檢驗(yàn)、腹部X線、消化道碘水造影、CT掃描、腸鏡等，以明確腸梗阻的部位、程度和原因。在等待檢查結(jié)果的過程中，患者要保持耐心和信心，焦慮和緊張無濟(jì)于事，相信醫(yī)生的專業(yè)能力，相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量，積極配合醫(yī)護(hù)人員的安排。五、全面了解醫(yī)生診療建議，從被動接受到主動管理一旦確診為癌性腸梗阻，治療方案的選擇需要綜合考慮多方面因素。如有條件，要積極參與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論，通過不同領(lǐng)域?qū)＜业墓餐u估，獲得全面而個性化的治療策略。1.對于病情較輕、梗阻不完全的患者，可能會先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等。此時，患者和家屬要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，關(guān)注患者的癥狀變化，如有異常應(yīng)及時向醫(yī)生反饋。2.對于病情嚴(yán)重、保守治療無效的患者，手術(shù)治療可能是一種選擇。但手術(shù)風(fēng)險較高，需要醫(yī)生對患者的身體狀況進(jìn)行全面評估。在決定手術(shù)前，患者和家屬應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，了解手術(shù)的風(fēng)險和收益，權(quán)衡利弊后做出明智的決策。3.癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥，20%的腫瘤最終發(fā)展為癌性腸梗阻。卵巢癌發(fā)生風(fēng)險最高、胃腸腫瘤次之；晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻預(yù)后差，缺乏明確、有效的治療措施，多不具備手術(shù)治療機(jī)會和清晰的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)獲益等。4.無法手術(shù)的癌性腸梗阻預(yù)后不良。此時，保守治療發(fā)揮著十分重要的作用，藥物治療是其主要治療內(nèi)容。生長抑素類似物、類固醇、H-2受體阻滯劑等藥物可以有效緩解梗阻癥狀，甚至達(dá)到轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)，獲得手術(shù)等臨床治愈的機(jī)會。5.一旦確診為腸梗阻，首先采取的治療措施有“胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染和中毒”；胃腸減壓是保守治療中最重要的治療方式之一。不全梗阻或高位梗阻時，使用插入的胃管可將胃中的空氣，食物和胃分泌液吸出來，從而解決腸管脹滿，阻止腸梗阻惡化。但是完全梗阻或位置稍低的梗阻或多節(jié)段梗阻時，普通的胃腸減壓管由于長度較短，只能在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，而對于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，因此位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓無法到達(dá)梗阻的部位，往往不能解除梗阻。此時，有效的胃腸減壓至關(guān)重要。主要的方法有腸梗阻導(dǎo)管的放置和腸道支架的放置。腫瘤晚期出現(xiàn)的癌性梗阻，可以通過腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物灌注治療等，有望延長病人的生存時間，改善生活質(zhì)量。醫(yī)生會與患者和家屬溝通適合于該患者的腸道減壓措施，包括減壓作用、減壓效果、常見并發(fā)癥、費(fèi)用等。6.癌性腸梗阻患者經(jīng)口飲食均受到嚴(yán)格限制，為了維持身體的需要，醫(yī)生都要對患者進(jìn)行輸液，以維持身體對水電解質(zhì)、營養(yǎng)素的需求。為了保障液體和營養(yǎng)補(bǔ)充的順利進(jìn)行，建議患者盡早置入中心靜脈導(dǎo)管。7.晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻系腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤引起，且發(fā)生腸梗阻的位點(diǎn)同時存在多處，需要用腫瘤控制藥物治療病灶的方式來疏通梗阻，這是成功疏通腸道的根本。但因患者體質(zhì)差，抗腫瘤藥物治療耐受性差，治療方案的選擇應(yīng)審慎，要兼顧患者耐受性和療效間的平衡。癌性腸梗阻患者也特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型方面的資料，來進(jìn)行精準(zhǔn)治療。8.柔性腫瘤控制是一種溫和、精準(zhǔn)、可總體獲益的治療策略，它強(qiáng)調(diào)在控制腫瘤的同時，盡可能減少對患者身體的傷害，同時有效提高腫瘤局部控制率。結(jié)合一些新型的靶向藥物、免疫治療等手段與治療途徑，能夠更加精準(zhǔn)地控制腫瘤的生長和擴(kuò)散，從而延長患者的生存期。這種治療策略在保護(hù)患者生活質(zhì)量的同時，也提高了總體治療效果。9.對癌性腸梗阻患者使用抗血管生成藥物需謹(jǐn)慎，有增加腸穿孔的風(fēng)險。對于感染使用抗生素的癌性腸梗阻患者，免疫治療療效會受影響。10.了解中西醫(yī)結(jié)合療法的可能性。傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合可能為您帶來更好的治療效果。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善癌性腸梗阻患者腸功能作用明顯。六、重視營養(yǎng)代謝支持，為后續(xù)治療提供支撐！1.由于腸梗阻導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食和飲水，身體很容易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。因此，通過靜脈輸注適量的生理鹽水、葡萄糖溶液、維生素、微量元素等，維持身體的水和電解質(zhì)平衡，保證重要臟器的正常功能。2.在癌性腸梗阻期間，腸道的消化吸收功能嚴(yán)重受損。合理的營養(yǎng)支持有助于提升身體整體狀態(tài)。營養(yǎng)干預(yù)可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，盡早地給予積極有效的抗腫瘤治療，從根本上減輕或解決癌性腸梗阻，繼而將腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)治療，甚至自主進(jìn)食。3.代謝調(diào)節(jié)治療常用ω-3多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸、煙酰胺、谷氨酰胺、胰島素、糖皮質(zhì)激素、孕激素、沙利度胺等。谷氨酰胺是腸黏膜上皮細(xì)胞等的主要能量來源，維持腸屏障功能有重要作用，癌性腸梗阻患者恢復(fù)之始推薦常規(guī)使用。七、在決定采取醫(yī)生的診療建議后，需要注意的問題1.遵循醫(yī)囑在接受并確認(rèn)醫(yī)生的治療建議后，無論是治療方案還是藥物使用，都要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。規(guī)范治療、定期復(fù)查，不要自行增減藥量或更改治療方案。2.注意飲食在治療期間，飲食的調(diào)整非常重要。根據(jù)病情的不同，醫(yī)生可能會建議禁食、清流食、流食或半流食。患者要了解每種飲食的要求和禁忌，避免因飲食不當(dāng)加重病情。能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，飲食方面一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，遵循少食多餐、易消化的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。口服營養(yǎng)補(bǔ)充推薦使用全營養(yǎng)素聯(lián)合乳清蛋白、益生菌、膳食纖維等。3.心理調(diào)適癌性腸梗阻的治療往往是一個漫長而艱難的過程，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。要積極尋求心理支持，保持樂觀的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。4.家屬的支持家屬在患者的治療過程中起著至關(guān)重要的作用。要給予患者足夠的關(guān)心和照顧，協(xié)助患者遵循醫(yī)囑，同時也要關(guān)注患者的心理變化，及時給予安慰和鼓勵。八、療效評估與隨訪：持續(xù)關(guān)注病情變化療效評估與隨訪是癌性腸梗阻診療計(jì)劃的重要內(nèi)容。1.在完成治療計(jì)劃后，要將從多個維度對治療效果進(jìn)行全面評估。首先是腸梗阻相關(guān)癥狀的觀察，如肛門排便排氣是否恢復(fù)正常，腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀是否減輕。同時，水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定至關(guān)重要，這直接關(guān)系到身體的正常代謝。營養(yǎng)狀態(tài)評估也不容忽視，進(jìn)食能力的改善以及腸屏障功能的恢復(fù)，都是身體逐步康復(fù)的重要標(biāo)志。對腫瘤病灶的影像學(xué)評估能清晰了解腫瘤的變化情況，各重要臟器功能評估則為后續(xù)治療提供有力依據(jù)。2.療效評估只是開始，精心制定的隨訪計(jì)劃，才是這場持久戰(zhàn)的致勝法寶和有力保障。在隨訪過程中，密切觀察肛門排便排氣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀和體征，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。每周檢測1次電解質(zhì)和炎癥因子水平，肝和腎功能以及三大常規(guī)，保障身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。每兩個治療周期進(jìn)行1次腫瘤病灶的影像學(xué)全面評估，掌控腫瘤的動態(tài)。每周1次營養(yǎng)代謝狀態(tài)評估，每個治療周期腫瘤標(biāo)志物檢測，能提前洞察身體的變化。九、突破困境，重獲生機(jī)！1.當(dāng)癌性腸梗阻悄然降臨，身體的痛楚，內(nèi)心的恐懼與無助，如影隨形，不知道未來的路在何方。然而，在這艱難的時刻，有了求醫(yī)路上的清晰指引，才能把握最佳治療時機(jī)，少走彎路，朝著康復(fù)的方向穩(wěn)步前行。2.每一位癌性腸梗阻患者都有著獨(dú)特的病情，而每一個專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也憑借各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給出不同的應(yīng)對策略。在此，高度個體化的專業(yè)醫(yī)療建議、精心定制的方案以及診療過程的完美實(shí)施，顯得至關(guān)重要。3.康復(fù)之路布滿荊棘，癌性腸梗阻的兇險讓人憂心！這份就醫(yī)指南就是患者的專屬導(dǎo)航儀。它會清晰呈現(xiàn)醫(yī)療過程中的每一個步驟，給予貼心提示，并讓患者精準(zhǔn)了解每一個關(guān)鍵決策點(diǎn)。無論是初診時的判斷，還是治療中的選擇，亦或是康復(fù)期的注意事項(xiàng)，都能心中有數(shù)。癌性腸梗阻?？圃谀[瘤治療領(lǐng)域創(chuàng)新不斷、新型抗癌手段層出不窮的當(dāng)下，癌性腸梗阻患者迎來了新的曙光。針對這一病癥的高發(fā)病率、治療難度大、預(yù)后效果差等臨床難題，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院憑借前沿的醫(yī)學(xué)理念和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在國內(nèi)率先成立了【癌性腸梗阻?？啤浚匀嵝阅[瘤控制技術(shù)的精準(zhǔn)治療為核心，為患者搭建起了一個高效、專業(yè)的診療服務(wù)平臺?！景┬阅c梗阻?？啤繄?jiān)持多維度融合診療的原則，以控制腫瘤生長為基礎(chǔ)，同時注重改善患者整體狀況，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。?？茝?qiáng)調(diào)不同醫(yī)學(xué)體系、不同學(xué)科、不同治療方法之間的優(yōu)勢互補(bǔ)，通過全面實(shí)施的舒適醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更為合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為該?？频暮诵牧α?，鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專注于無手術(shù)適應(yīng)癥癌性腸梗阻的治療。他們憑借豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者制定個性化的治療方案，以最大限度地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量?！景┬阅c梗阻?？啤块T診位于1號門診樓2樓201-3室，主診醫(yī)生鄧運(yùn)宗醫(yī)生周一、周三上午坐診?；颊呖梢酝ㄟ^網(wǎng)上掛號預(yù)約，也可直接到醫(yī)院門診進(jìn)行掛號。病房位于5號樓5樓。醫(yī)院地址：河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院1號樓河南省鄭州市金水區(qū)東明路北63(近金水路)(燕莊地鐵站D口步行170米)2024年07月14日294
0
1
-
王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 這里說的所謂癌性腸梗阻，指的是腫瘤腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻。卵巢癌是最常見的癌性腸梗阻病因，這個腫瘤的特點(diǎn)是容易腹膜轉(zhuǎn)移，但是，相對于胃癌、結(jié)腸癌等其它也容易導(dǎo)致癌性腸梗阻的腫瘤，卵巢癌在進(jìn)入腸梗阻的階段以后仍然有相當(dāng)比例患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆赡苊黠@延長生存。一下就最常見的病友咨詢問題做一整理：1、卵巢癌性腸梗阻的特點(diǎn)：卵巢癌的復(fù)發(fā)浸潤有一定的規(guī)律可循，部分患者在腹腔內(nèi)局部形成孤立的腫塊，這種分型要積極手術(shù)切除，最可能同時解除梗阻和獲得腫瘤治愈；另一部分患者的腫瘤雖然看似在全腹腔擴(kuò)散，但是我們?nèi)绻迅骨环譃椴煌膮^(qū)域討論的話，仍然在某個局部可以獲得機(jī)會。腫瘤往往重點(diǎn)在盆腔腹膜、結(jié)腸壁、肝門部、回腸等處浸潤，這部分患者的機(jī)會在于找到部分沒有被腫瘤浸潤的小腸，如果這一條件滿足的話，患者就有機(jī)會通過手術(shù)切除梗阻浸潤的腸管同時解除梗阻。確實(shí)有一些其它情況被公認(rèn)為沒有手術(shù)治療的機(jī)會。2、為什么要手術(shù)：卵巢癌的患者往往長期進(jìn)行密集的抗腫瘤治療，在這樣的治療下如果腫瘤繼續(xù)進(jìn)展至梗阻，反過來想就很容易理解繼續(xù)通過保守治療的手段難以使腫瘤縮小梗阻解除。這種癌性腸梗阻和其它腸梗阻相比具有明顯的特點(diǎn)，就是往往表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，不會像其它類型梗阻那樣經(jīng)短期的保守治療后能有明顯緩解并恢復(fù)完全飲食。手術(shù)是解除梗阻的唯一手段，臨床醫(yī)生討論的問題并非是否需要手術(shù)，而是是否能夠手術(shù)。在梗阻的情況下患者營養(yǎng)狀況急劇下降，往往造成抗腫瘤治療被迫終止。3、有些患者理解的梗阻后經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)：腸梗阻保守治療好轉(zhuǎn)有一個判定標(biāo)準(zhǔn)，就是恢復(fù)正常的飲食。部分患者能夠進(jìn)行一部分飲食，但是實(shí)際上能量攝入明顯不足，一直處于不完全梗阻的狀態(tài)，其結(jié)果就是雖然看似患者能夠維持相當(dāng)長一段時間，但是因?yàn)檫M(jìn)食不足，體重持續(xù)下降，這樣一種狀態(tài)實(shí)際上也常常見于其它類型腸梗阻的治療中，這一狀態(tài)不可持續(xù)，不是任何治療的目標(biāo)。這一狀態(tài)將導(dǎo)致化療并發(fā)癥增加、手術(shù)耐受性下降，在任何時候，腸梗阻的緩解都不應(yīng)該以減少進(jìn)食和營養(yǎng)不良為代價。腸衰竭的最直觀的指標(biāo)就是體重下降。4、是否能夠手術(shù)：取決于兩點(diǎn)，一是醫(yī)生對患者一般情況的判斷，簡單地說，就是患者的營養(yǎng)狀況是否能夠耐受手術(shù)、僅考慮腫瘤進(jìn)展的情況下患者還有多長時間的預(yù)期生存，如果患者營養(yǎng)良好、預(yù)期生存足夠長，就應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療；二是患者的腹部局部情況是否能夠手術(shù)，最主要的是要排除全小腸浸潤攣縮的情況，這一分型并不難通過CT檢查和查體在術(shù)前確定。對于這種情況以外的各種分型，要通過不同的、分層的手術(shù)方案實(shí)現(xiàn)分層的治療目的。其中最最基本的治療目的是解除梗阻和腹脹癥狀，這是理想的手術(shù)治療必須實(shí)現(xiàn)的目的。5、關(guān)于營養(yǎng)支持：很多患者剛剛開始發(fā)生梗阻，由于需要觀察或者等待抗腫瘤藥物周期的問題等等各種原因需要等待一段時間再手術(shù)治療，在等待觀察的過程中我們非常強(qiáng)調(diào)正規(guī)的腸外營養(yǎng)支持。很多患者咨詢過程中對這個所謂的“腸外營養(yǎng)”容易誤解，這里詳細(xì)說明。腸外營養(yǎng)作為1960年代開始外科營養(yǎng)界興起的治療手段，可以長期維持無法進(jìn)食患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使很多長周期的疾病有機(jī)會獲得治療，所有的這些疾病匯總在一起叫做“腸衰竭”，顯然，癌性腸梗阻是腸衰竭的一個組成部分。腸外營養(yǎng)并非如部分病友理解的那樣，把那些藥物一股腦放進(jìn)靜脈袋然后輸注就行，這是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，卵巢癌性腸梗阻的患者在不同專業(yè)的醫(yī)生、不同層級的醫(yī)院治療，決定了在大多數(shù)情況下，她們實(shí)際上不容易遇到能夠同時滿足系統(tǒng)配套齊全、營養(yǎng)配方合理足量、能夠長期治療這三個要素的醫(yī)療條件。腸外營養(yǎng)需要醫(yī)院采購足夠品類的基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑比如脂肪乳、氨基酸、微量元素、維生素等，不同的制劑影響著長期應(yīng)用的副作用和并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)院需要配套有靜脈液體配置中心，醫(yī)生最好是日常的管床醫(yī)生需要有專業(yè)的靜脈營養(yǎng)知識，每日的配方需要能夠靈活調(diào)整，需要合理的各個組分的配比、總能量、總氨基酸量和總液體量的計(jì)算，需要能夠長期（數(shù)周至數(shù)月）治療。我們遇到的各個地區(qū)的患者的病史反復(fù)告訴我們，腸外營養(yǎng)雖然在國內(nèi)已經(jīng)推廣了近20年，但仍然只有極少數(shù)單位能夠滿足以上的條件。這實(shí)際上是癌性腸梗阻患者最為影響生存預(yù)后的因素。6、關(guān)于抗腫瘤治療：手術(shù)本身的目標(biāo)是解除梗阻癥狀并盡可能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、是營養(yǎng)治療的一部分，充分的營養(yǎng)治療是患者繼續(xù)抗腫瘤治療的前提?；謴?fù)抗腫瘤治療是患者獲得長期生存的基礎(chǔ)。7、如何手術(shù)：卵巢癌性腸梗阻的手術(shù)復(fù)雜，最基本的部分，是要有能力面對嚴(yán)重且術(shù)前不確定的腹腔癌性/非癌性粘連。充分的術(shù)前評估、合理的手術(shù)規(guī)模、手術(shù)目標(biāo)的分層設(shè)定才能實(shí)現(xiàn)理想的手術(shù)。過小的手術(shù)往往不能最大化解除癥狀，過大的手術(shù)不一定能夠延長患者的生存，這里極其強(qiáng)調(diào)患者個體情況和手術(shù)層級的適配。目前普遍的營養(yǎng)支持水平仍不充分，能夠處理復(fù)雜腹腔條件、治療腸衰竭的單位仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，卵巢癌性腸梗阻的治療有很大的改善空間。2024年06月22日707
0
6
-
韓明勇主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻(?Malignantbowelobstruction，簡稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。胃腸道壓力增高是惡性腸梗阻的主要病理改變。胃腸減壓是惡性腸梗阻非手術(shù)治療的主要措施。目前胃腸減壓方式包括：（1）鼻胃管，（2）胃空腸導(dǎo)管，（3）腸梗阻導(dǎo)管，（4）胃空腸造瘺管。為提高臨床醫(yī)護(hù)人員對各種胃腸減壓導(dǎo)管的應(yīng)用，改善患者生活質(zhì)量，特舉辦本次學(xué)術(shù)會議。歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)。2024年05月26日125
0
0
-
楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專科里來了一位特殊的東北“患者”，他鼻腔里插著一根1米多長的引流管，連接著負(fù)壓引流器。這名“患者”用的是“腸梗阻”患者常用的治療手段：小腸減壓，但和其他腸梗阻患者卻又有明顯的不同，每次查房，醫(yī)生都會叮囑他：多吃點(diǎn)，盡量再多吃點(diǎn)。原來這位青年是一位特殊的“患者”，他的入院診斷那一欄中填寫的是：器官與組織的供者，他所提供的就是近端空腸內(nèi)生成的小腸液。溫?zé)岬男∧c液流入采集器，需要在4小時內(nèi)迅速過濾、分離并深低溫保存。等待質(zhì)檢合格后回輸給他的母親賈女士：一位真正的胃腸道罕見病患者。49歲的賈女士被確診為原發(fā)性慢性假性腸梗阻，一個編碼腸道平滑肌結(jié)構(gòu)蛋白的基因發(fā)生變異導(dǎo)致她的小腸幾乎完全喪失了蠕動能力，表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹及小腸梗阻。這種基因缺陷疾病曾在20年前奪走了賈女士姐姐的生命，現(xiàn)在又讓賈女士痛不欲生。全外顯子檢測提示賈女士存在MYLK基因變異，MYLK基因編碼肌球蛋白輕鏈激酶，通過磷酸化肌動蛋白上的調(diào)節(jié)輕鏈，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的收縮。MYLK基因的變異會直接影響腸道平滑肌的正常功能，導(dǎo)致類似腸梗阻的癥狀。頻繁發(fā)作的腹痛、腹脹及腸梗阻讓賈女士無法正常進(jìn)食，體重持續(xù)下降，不得已離開深愛的工作崗位，近3年在黑龍江、北京的大三甲醫(yī)院四處求醫(yī)，聽到得總是：無法治愈，只能在發(fā)作時對癥治療。不甘心的賈女士通過各種渠道找到上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專科李寧教授，懇求他再想想辦法。幸運(yùn)的是，李寧教授回復(fù)她：“在過去，你的疾病只能依靠小腸移植，現(xiàn)在我們有了新的治療手段”。李寧教授所指治療慢性假性腸梗阻的新方法是“周期性腸道去污聯(lián)合小腸液移植”的治療方法，將健康供體的小腸液輸給小腸衰竭的患者，通過改善患者小腸腸腔微生態(tài)來改善小腸的功能障礙。在過去五年里成功救治了10余例來自全國各地的慢性假性腸梗阻患者，絕大多數(shù)患者都能減少每日的腸外營養(yǎng)用量，一例甚至完全脫離了腸外營養(yǎng)。得知情況后，賈女士的兒子小林第二天就趕到了醫(yī)院，醫(yī)生為他置入了1米多長的引流管用于收集小腸液。在為期3周的質(zhì)檢合格后，兒子的小腸液回輸給了等待已久的賈女士。治療1療程后，賈女士飲食耐受性改善，體重增加2kg，腹痛腹脹癥狀明顯緩解。此后，賈女士還需接受半年左右的營養(yǎng)-微生態(tài)治療，進(jìn)一步改善營養(yǎng)狀況及腸功能。在病房里，母親和兒子依偎在一起，讓生命再次血脈相連。?參考文獻(xiàn)DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.?2024年03月24日170
0
1
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 那是前幾日，一位老先生在妻子的陪伴下，愁容滿面地來到我的門診，老人家滿臉的懊悔，嘴里不停地嘟囔著，就因?yàn)樽祓挾喑粤藥讐K油餅，就成了現(xiàn)在這個樣子，肚大如鼓，脹得難受，間斷嘔吐！已經(jīng)好幾天沒有吃飯了，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，各種方法都用了，就是效果不好！究竟是得了什么?。靠粗薮笕绻牡母共?，我還是先按照我們的套路走一遍。腹脹分為：氣脹；水脹；腫塊脹和功能性的感覺脹。氣脹是指的腸道內(nèi)積氣和腹腔內(nèi)積氣；水脹是指的腹腔積液；腫塊脹是指腹腔內(nèi)生長了腫瘤或者正常的器官病理性增大；感覺脹是功能性心理性問題。經(jīng)過體檢，沒有移動性濁音，沒有觸及腫塊和增大的臟器，排除了水脹和腫塊脹，就剩下氣脹和感覺脹了，再鑒別，沒有肝臟濁音界改變，不是腹腔內(nèi)積氣，應(yīng)該是腸道內(nèi)氣體增加了。他究竟出了什么問題？進(jìn)一步了解病情后得知，老先生2個月前做了結(jié)腸切除的手術(shù)，可能手術(shù)后存在腸粘連，也可能存在手術(shù)后腸道運(yùn)動功能障礙，這次是因?yàn)檫M(jìn)食油膩的不易消化的食物，造成了腸梗阻。該怎么辦呢？通常腸梗阻的第一步治療就是胃腸減壓，也就是通過鼻子下個胃管，外接持續(xù)吸引，可是，這個患者的梗阻部位偏低，別的醫(yī)院單純這樣的方法減壓效果不好。灌腸治療吧？病變又太高，灌不到梗阻的部位。手術(shù)吧？不光是老人家不愿意，光是老人這么差的體質(zhì)，手術(shù)危險就增加了不少！經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)評估患者的情況和討論，決定為患者置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，來進(jìn)行小腸減壓。管子置入后，老先生目睹著管子從體外每天一點(diǎn)點(diǎn)地自動進(jìn)入他的身體，直說：“這么神奇？又沒有東西牽引，這管子竟然會自己往里鉆，太神奇了！”幾天時間，通過管子引流出的東西竟然有3000多毫升，腸梗阻解除了，肚子不脹了，小了，也不疼了，又可以吃飯了！他的臉上露出了久違的笑容。大家是不是也很好奇，這究竟是根什么樣的導(dǎo)管，竟然有這么神奇的魔力？小腸梗阻是腸梗阻治療中的難題，由于其位于腸道的中間，且小腸比較長（長達(dá)6米），很多治療方法如胃腸減壓和灌腸效果都比較差。而這種經(jīng)鼻型腸梗阻治療導(dǎo)管，全長3米，頭端有前導(dǎo)子和氣囊。腸梗阻導(dǎo)管從鼻腔插入，在胃鏡引導(dǎo)下，放入空腸起始部，然后給前球囊注水充盈。置入后腸梗阻導(dǎo)管外接負(fù)壓吸引器引流，內(nèi)部前端借助腸蠕動和重錘作用，慢慢地向小腸肛側(cè)滑動，逐漸到達(dá)梗阻的部位，直接抽吸腸內(nèi)容物，迅速降低腸腔內(nèi)的壓力，消除腸管水腫，緩解梗阻腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，從而達(dá)到積極排除梗阻的目的。通過我們這次內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的嘗試，認(rèn)為這是一項(xiàng)很有價值的治療措施，具有微創(chuàng)、安全、有效且手術(shù)過程不是太復(fù)雜的特點(diǎn)，在臨床工作中能夠解決一些棘手的問題，對于腸梗阻患者可以很快地緩解癥狀，作用立竿見影，及時消除病人痛苦，值得推廣應(yīng)用。2023年08月04日924
0
0
-
2023年07月15日172
0
5
-
田宏亮主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 有什么不舒服沒有啊，春來腿放平，我們和我們醫(yī)院的ICU啊，我們成立了一個我們十院的腸梗阻診療中心，有這種重癥科室的護(hù)航，那么我們就可以處理很多的這種復(fù)雜的這種啊腸梗阻的啊疾病，那今天呢，這邊是我們一個，呃，昨天手術(shù)的一個腸梗阻的一個患者，高齡腫瘤占位的梗組，那么消化液大量的丟失，生命體征，呃，血液循環(huán)整體都不是很穩(wěn)定，術(shù)后第二天，然后我們來看一下，呃，你看由我們ESU這種護(hù)航，生命體征維持的，我們很快的平穩(wěn)之后就可以轉(zhuǎn)到我們普通運(yùn)行去，好吧，那個老潘，待會我們轉(zhuǎn)回去好吧。 啊，但是ICU那邊轉(zhuǎn)過來調(diào)整過來不容易的，這才八八十八歲，爭取至少十年，還賣個九歲98，爭取努力活到98，沒有沒問題的好不好爹。2023年06月23日120
1
1
-
2023年06月10日96
0
2
-
2023年05月29日132
0
1
腸梗阻相關(guān)科普號
王晶敏醫(yī)生的科普號
王晶敏 副主任醫(yī)師
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
普通外科
13粉絲4.6萬閱讀
朱慶云醫(yī)生的科普號
朱慶云 主任醫(yī)師
上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院
介入科
62粉絲9027閱讀
沈陽醫(yī)生的科普號
沈陽 副主任醫(yī)師
湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
胃腸肛腸外科
61粉絲26.9萬閱讀