腸易激綜合征

腹痛腹脹是臨床上非常常見的癥狀，很多疾病都會伴有腹痛、腹脹，部分是因?yàn)槠髻|(zhì)性的疾病所導(dǎo)致的，比如胃腸腫瘤、肝膽胰的腫瘤；胃腸炎癥、肝膽胰的炎癥等等，器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的腹痛腹脹會逐漸加重，同時還會伴有一些其他癥狀，比如腹痛加劇、膿血便、黃疸、貧血等，如果出現(xiàn)了這些癥狀，一定要及時前往醫(yī)院檢查和治療。但生活當(dāng)中，排除器質(zhì)性病變，大多數(shù)人經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)的腹痛腹脹，其實(shí)是功能性胃腸病所引起的。 功能性胃腸病是指排除其他相關(guān)器質(zhì)性疾病，由于植物神經(jīng)功能的失調(diào)或者長時間休息不好、壓力比較大、失眠、焦慮等多種原因所導(dǎo)致的腸-腦互動異常，從而引起的腸胃功能紊亂，是一組功能性胃腸道疾病，其中主要以腸易激綜合征（IBS）較為常見。到底什么是腸易激綜合征，以及腸易激綜合征用什么藥物治療最有效呢？ 一、什么是腸易激綜合征 腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病，以腹痛腹脹或腹部不適為主要癥狀，常伴有排便習(xí)慣改變，比如持續(xù)性或間歇性腹瀉，糞量少，呈糊狀且含大量黏液；也可出現(xiàn)便秘，大便干結(jié)，量少，可帶較多黏液，常伴有排便不盡感。另外，腹瀉和便秘可交替、反復(fù)出現(xiàn)。 腸易激綜合征的病因主要是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與心理因素相互作用的結(jié)果，可能涉及遺傳、環(huán)境、心理、社會和胃腸感染等因素，導(dǎo)致胃腸動力改變、腦—腸軸相互作用的紊亂、自主神經(jīng)和激素的變化等，伴有精神障礙、睡眠障礙和心理應(yīng)對障礙。 腸易激綜合征雖然不會危及生命、造成器質(zhì)性病變，但是可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，反復(fù)腹痛腹脹的發(fā)生對患者的睡眠以及正常的工作、學(xué)習(xí)都會造成很大影響，并且有調(diào)查顯示，超過60%的腸易激綜合征患者伴有情緒障礙，如軀體性焦慮或抑郁等。 2、?腸易激綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以癥狀為依據(jù)，診斷需排除器質(zhì)性疾病。最新的羅馬IV腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹和腹部不適癥狀，近3個月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1日，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上： （1）與排便相關(guān)； （2）伴有排便頻率的改變； （3）伴有糞便性狀（外觀）改變。 以上要求診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。在IBS的亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)對主導(dǎo)型排便習(xí)慣的判斷，應(yīng)基于至少有1次排便不正常的天數(shù)。 3、?腸易激綜合征如何治療？ 腸易激綜合征主要的治療方法分為以下幾個方面： 1.藥物治療 盡管羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)僅將腹痛列為主要癥狀，但我國專家在《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》中指出，應(yīng)將腹脹、腹部不適均納入腸易激綜合征的定義當(dāng)中。 對于腸易激綜合征常見的腹痛癥狀，特別是腹瀉型腸易激綜合征患者，可以服用解痙劑進(jìn)行治療，而一種新型解痙劑——復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊，在傳統(tǒng)解痙劑的基礎(chǔ)上添加了西甲硅油，能夠在緩解腹痛的同時，更為有效地緩解腹脹等癥，目前已經(jīng)逐步在我國臨床上用于治療腹瀉型腸易激綜合征患者。 復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊為枸櫞酸阿爾維林與西甲硅油組成的復(fù)合制劑，不僅能夠治療腸易激綜合征引起的腹痛，還能有效地緩解腹脹。復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊的獨(dú)特性是針對反復(fù)發(fā)作的腹痛伴腹脹癥狀，通過三重機(jī)制協(xié)同作用，即解痙止痛、降低內(nèi)臟高敏感、緩解腹脹，來治療腸易激綜合征。 復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊的強(qiáng)效性，能夠較大程度地降低腹痛腹脹癥狀對患者正常生活的困擾。并且復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊的安全性高、不良反應(yīng)少，不透過血-腦屏障，無成癮性，也是功能性胃腸病的理想治療選擇。 除了緩解腹痛腹脹以外，對于腹瀉患者可給予止瀉劑，對于便秘患者可給予導(dǎo)瀉劑，另外對于腸易激綜合征誘發(fā)精神心理問題的患者，應(yīng)給予抗抑郁治療。 2.一般治療 除了藥物治療以外，患者應(yīng)建立良好的生活習(xí)慣，飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等，便秘患者可以多吃一些高纖維食物。 3.心理和行為療法 腸易激綜合征的心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生物反饋療法，國外報(bào)道有一定療效。心理和行為療法需要去傾聽患者的訴說，并向他們解釋正常腸道生理和腸道對應(yīng)激事件、食物或藥物的高敏感性，這些解釋工作有助于醫(yī)生尋找、評估和治療患者的心理應(yīng)激、焦慮和情緒異常，有助于緩解患者壓力和幫助改善癥狀。

盡管現(xiàn)在還沒有單一的藥物完全有效的治療各種類型的腸易激綜合征，但已經(jīng)證實(shí)一些藥物會一定程度的有效的改善癥狀。常用的藥物包括:第一類，解痙藥。大家熟知的藥物是顛茄片，可以改善胃腸道痙攣，從而緩解疼痛，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，臨床上已經(jīng)很少使用。目前使用比較普遍的是匹維溴銨，奧替溴銨或馬來酸曲美布丁等，相對比較安全。第二類是止瀉藥，用的比較多的較安全的是吸附劑，如蒙脫石散，有一定的效果。第三類是緩瀉藥。對于便秘的病人可以使用溫和的輕瀉藥減少不良反應(yīng)和依賴性。這些藥包括甲基纖維素、聚乙二醇和乳果糖等。第四類藥物是益生菌?？梢哉{(diào)整腸道的微生態(tài)。對于腸易激的多種癥狀發(fā)揮作用。常用的藥物有雙歧桿菌、枯草桿菌、地衣芽胞桿菌等。第五類藥物是抗抑郁焦慮藥物，對于癥狀嚴(yán)重而上述治療無效的，特別是伴有明顯精神癥狀的可以試用。最后一類是中醫(yī)藥和針灸等，選擇好適應(yīng)癥，也有一定的療效。

腸激惹綜合征的治療強(qiáng)調(diào)個體化的綜合治療，即應(yīng)包括精神心理行為干預(yù)治療、飲食調(diào)整和藥物治療，患者的治療方法和對藥物的選擇應(yīng)因人而異對癥處理。 1、心理治療 癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應(yīng)考慮予心理行為治療。包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。 2、飲食調(diào)整 不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的癥狀。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂癥狀。IBS患者宜避免： ①過度飲食； ②大量飲酒； ③咖啡因； ④高脂飲食； ⑤某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜類等； ⑥精加工食糧和人工食品(便秘者)，山梨醇及果糖(腹瀉者)； ⑦不耐受的食物(因不同個體而異)。 增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應(yīng)個體化。 3、藥物治療 主要針對癥狀顯著的患者，由于IBS患者癥狀復(fù)雜多變且與中樞和腸神經(jīng)系統(tǒng)間復(fù)雜的關(guān)系，藥物都存在有效性和安全性的限制，只能一定程度起作用。得舒特為代表胃腸選擇性鈣離子拮抗劑在各類平滑肌解痙劑中最歡迎，在數(shù)十個國家使用；替加色羅（隨羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)一同推出）曾風(fēng)光無限，其有效性和安全性的限制了它的使用；近幾年對益生菌治療很重視，具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的藥物（作用于各級神經(jīng)調(diào)節(jié)的內(nèi)臟敏感性）為研制的重點(diǎn)，現(xiàn)有的低劑量三環(huán)類和5羥色胺再攝取抑制劑治療抗抑郁藥有一定的調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性，其長期治療仍被強(qiáng)調(diào)，尤其有較頑固癥狀者。 其它非藥物治療有心理專科治療、催眠治療、生物反饋治療、行為治療，中醫(yī)藥治療等，這些現(xiàn)雖未被羅馬Ⅲ中IBS專家組對治療的推薦，但與上述有交叉，也顯出一定的療效，需要進(jìn)一步研究。 腸易激綜合征（IBS）是一種常見的功能性胃腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴排便習(xí)慣及大便性狀改變，便秘和腹瀉可交替出現(xiàn)，但缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化異常。過去稱為“痙攣性結(jié)腸炎”“黏液性結(jié)腸炎”及“不穩(wěn)定性結(jié)腸炎”等。該病患者以20-40歲中青年居多，女性多見；具有反復(fù)發(fā)作的傾向，常遷延難愈。在藥物治療方面，西醫(yī)暫無理想的藥物。 腸易激綜合征在中國的發(fā)病率在10%-20%左右，患者以中青年為主。確切的致病機(jī)制仍不明確，但精神心理因素是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?；颊邞?yīng)及時就醫(yī)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用解痙劑緩解相應(yīng)癥狀；以及止瀉劑/導(dǎo)瀉劑對應(yīng)改善腹瀉/便秘的癥狀；或通過益生菌調(diào)整腸道有益菌群，減輕腹部不適癥狀。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善情緒狀態(tài)，才能實(shí)現(xiàn)逐漸康復(fù)的目的。采用中西醫(yī)結(jié)合治療可提高治療效果。

1.IBS的一般標(biāo)準(zhǔn) 在最近的3個月內(nèi)，每個月至少有3天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適癥狀，并具有下列中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上： ①排便后癥狀改善。 ②伴隨排便頻率的改變。 ③伴隨糞便性狀的改變。 診斷標(biāo)準(zhǔn)建立于患者至少在診斷前的6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，并在最近的3個月持續(xù)存在，在觀察期間疼痛（不適）癥狀的頻率至少一周2天。 2.IBS的一般下列癥狀可支持診斷： ①異常的排便頻率：a.每周≤3次排便或b.每天＞3次排便。 ②異常的糞便性狀：c.塊狀便/硬便或d.松散便/稀水便。 ③排便費(fèi)力。 ④排便急迫感或排便不盡感。 ⑤排出黏液。 ⑥腹脹。 3.IBS亞型 依據(jù)糞便的性狀分為以下亞型： ①IBS便秘型（IBS-C）：硬便或塊狀便排便比例≥25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例＜25%。 ②IBS腹瀉型（IBS－D）：稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25%，硬便或塊狀便排便比例＜25%。 ③混合型IBS(IBS-M)：硬便或塊狀便排便比例＞25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25%。 ④不確定型IBS（IBS-U）：糞便的性狀不符合上述IBS-C，D，M之中的任一標(biāo)準(zhǔn)。 在IBS分型時除需注重糞便性狀外，還應(yīng)注意到患者的排便費(fèi)力、急迫感和排便不盡感等癥狀，在多數(shù)情況下糞便性狀（從稀水樣瀉到硬結(jié)便）能夠反映腸管的轉(zhuǎn)運(yùn)時間。 既往強(qiáng)調(diào)診斷的要點(diǎn)是：排便后腹痛減輕，腹痛時伴大便次數(shù)增多；腹痛發(fā)作時大便變稀，明顯腹脹?，F(xiàn)依舊在使用，但在鑒別器質(zhì)性腸病上價值有限，需要適時作恰當(dāng)?shù)臋z查。確定IBS的診斷通常需要進(jìn)行詳細(xì)的采集病史和體格檢查，根據(jù)不同患者的需求，有針對性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。以便盡可能以器質(zhì)性疾病本身解釋所有的癥狀，輕的器質(zhì)病也可以與IBS同在。

在許多人眼中看似污穢的糞便，其實(shí)是重建腸道微生態(tài)的一個利器。健康人的糞便除了有食物殘?jiān)x產(chǎn)物外，還包含了大量的腸道微生物菌群，其中的99%都是細(xì)菌，總數(shù)達(dá)到10萬億，被稱為人體的"新器官"。它們與人體免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)功能密切相關(guān)。糞菌移植不僅可以用于治療消化系統(tǒng)疾病，還可用于治療非消化系統(tǒng)疾病。 一、什么是糞菌移植 糞菌移植”（Fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT），又稱為“糞便移植”、“糞菌治療”、“腸菌移植”或“腸微生態(tài)移植”。其定義是，將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。FMT用于治療人類疾病至少已有一千多年的歷史。自2013年Surawicz等制定指南推薦FMT作為復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染?(Clostridioides difficile infection, CDI)的可選治療方案以來，之后的指南和共識相繼推薦FMT用于成人和兒童患者CDI的治療。 二、糞菌移植可以用于治療哪些疾病 1．消化系統(tǒng)疾病 1）難辨梭狀芽孢桿菌感染 （CDI）?? 2）炎癥性腸病 (IBD，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病) 3）放射性結(jié)腸炎 4）腸易激綜合癥 5）功能性便秘 6）非酒精性脂肪肝 7）肝性腦病 2．非消化系統(tǒng)疾病 1）肥胖 2）II型糖尿病 3）自身免疫性疾病 4）帕金森綜合癥 5）抑郁癥 6）孤獨(dú)癥 7）移植物抗宿主病 ?三、供體篩選? 招募年齡范圍在6-24歲的健康青少年及成人作為供體?？紤]到腸道菌群與代謝綜合征的潛在關(guān)系，候選供體的BMI應(yīng)在18-24kg/m2之間。優(yōu)先選擇沒有活躍性行為的供體，避免感染性傳播疾病。 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科聯(lián)合中科大卓源健康人體微生物組研究聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室共同選取8-14歲的健康男童作為供體，原因有以下幾點(diǎn)：1）8-14歲的青少年一般生活及飲食較為規(guī)律，可控性較好。2）沒有性生活降低了感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。3）激素水平比較平穩(wěn)。4）腸道菌群在兒童時期含量較高。女童在此年齡階段可能會經(jīng)歷生理改變，激素水平變化可能會影響腸 四 1）標(biāo)準(zhǔn)化糞菌制備技術(shù)的安全性、便捷性是確保FMT療效、 降低相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 2）制備完成的菌液應(yīng)用貼上標(biāo)簽的無菌容器，登記后于-80℃保存。 3）使用當(dāng)天，凍存菌液應(yīng)用37℃水浴復(fù)溫，復(fù)溫后立即進(jìn)行移植，避免反復(fù)凍融。 五、患者準(zhǔn)備 1）應(yīng)在菌液給入前12-48小時停用抗生素。 2）對于便秘患者，建議在首次FMT前至少6小時通過口服瀉藥或灌腸行腸道準(zhǔn)備。對于CDI和IBD患者，沒有足夠的證據(jù)表明在FMT前行腸道準(zhǔn)備會影響臨床結(jié)果。對于不能耐受腸道準(zhǔn)備的危重患者或有腸道準(zhǔn)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不建議行腸道準(zhǔn)備。 3）所有患者接受FMT前都應(yīng)進(jìn)行血液檢測排除傳染性疾病。 六、移植途徑?jīng)Q策 1）菌液可以通過內(nèi)鏡鉗道、鼻空腸管、經(jīng)皮胃或空腸造口管道給入中消化道。中消化道植管可用于需要反復(fù)輸注菌液的患者。有胃或者十二指腸手術(shù)史的患者經(jīng)上消化道途徑行FMT后，床頭至少抬高10度并保持30分鐘，防止菌液返流和誤吸。菌液給入前需確認(rèn)患者是否有消化道梗阻、腸瘺或者腸穿孔病史。 2）菌液可以通過結(jié)腸經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管（transendoscopic enteral tubing，TET）途徑給入。結(jié)腸TET管可保留在結(jié)腸內(nèi)，用于需要多次或單次輸注菌液的患者。TET管的遠(yuǎn)端通常固定在盲腸或升結(jié)腸內(nèi)，也可以固定在末端回腸、橫結(jié)腸或降結(jié)腸。當(dāng)不適合經(jīng)中消化道或上消化道給入菌液時，結(jié)腸TET途徑可作為首選方案。為了延長菌液在體內(nèi)的保留時間，患者治療后應(yīng)該至少保持10°頭低腳高體位30分鐘，然后轉(zhuǎn)為仰臥位。 3）單次輸入菌液能夠滿足治療需求的患者可以考慮經(jīng)腸鏡輸入。結(jié)腸鏡下移植常用于復(fù)發(fā)性CDI患者。但這種移植途徑不能用于短期內(nèi)可能需要反復(fù)接受FMT的患者，且不適合大便失禁的患者。 4）灌腸給入菌液：通過灌腸給入菌群的療效可能低于結(jié)腸TET。灌腸作為移植途徑用于復(fù)發(fā)性CDI患者、兒童及危重患者。當(dāng)禁忌使用其他移植途徑或未配備合適的醫(yī)療設(shè)施時，也可選擇灌腸作為移植途徑。 5）清醒且可耐受膠囊給入的CDI患者，可選擇口服菌群膠囊制劑。吞咽困難的患者和依從性差的兒童不能服用糞菌膠囊。膠囊制劑不得在胃內(nèi)釋放。必須在口服FMT膠囊前排除胃排空延遲和胃腸道新發(fā)瘺管/穿孔。口服糞菌膠囊已經(jīng)用于CDI和肝性腦病的治療，但用于治療腸易激綜合征和肥胖沒有明顯的臨床改善。 6）神志清醒且不適合其他移植途徑的兒童可以通過鼻胃管給入菌液。菌液給入前必須排除胃排空延遲和新發(fā)胃腸瘺/穿孔。神志清醒的低齡兒童在經(jīng)鼻胃管給入菌液后需保持坐姿或側(cè)臥位至少1小時，以防止誤吸。研究表明，通過鼻胃管與結(jié)腸鏡途徑給入菌液治療復(fù)發(fā)性CDI的臨床療效在成人和兒童患者間均沒有顯著的差異。但通過鼻胃管途徑給入菌液治療CDI以外疾病的療效尚缺乏證據(jù)。 大量FMT成功用于臨床治療CDI、IBD、功能性便秘、腸易激綜合征的案例被陸續(xù)報(bào)道，并且FMT被認(rèn)為是代謝性疾病、神經(jīng)精神性疾病、冠心病和腫瘤等人類重大疾病的重要輔助治療手段。我院已經(jīng)就放射性腸炎，頑固型便秘，潰瘍性結(jié)腸炎，以及腸易激綜合征患者進(jìn)行了菌群移植治療，均取得了較好療效，臨床值得應(yīng)用，是患者戰(zhàn)勝頑疾的又一突破性療法。

一、什么是益生菌？種類有哪些？ 益生菌定義為一種活的微生物，在給予足夠劑量時，對宿主的健康有益。目前各國益生菌制品的種類非常多，益生菌所采用的菌種主要來源于宿主正常菌群中的生理性優(yōu)勢細(xì)菌、非常駐的共生菌和生理性真菌三大類。生理性細(xì)菌多為產(chǎn)乳酸性細(xì)菌，大致包括7個菌屬的上百個菌種；非常駐的共生菌在宿主體內(nèi)的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厭氧菌或需氧菌，其可以是原籍菌群、外籍菌群或環(huán)境菌群，如芽胞菌屬、梭菌屬等；生理性真菌包括益生酵母。在我國通過國家衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)應(yīng)用于人體的益生菌主要有以下種類： (1) 乳酸桿菌屬：德氏乳酸桿菌、短乳酸桿菌、纖維素乳酸桿菌、嗜酸乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、干酪乳酸桿菌、發(fā)酵乳酸桿菌、植物乳酸桿菌、羅特乳酸桿菌、約氏乳酸桿菌、格式乳酸桿菌、類干酪乳酸桿菌、鼠李糖乳酸桿菌等； (2) 雙歧桿菌屬：青春型雙歧桿菌、兩歧雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、動物雙歧桿菌、長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、嗜熱雙歧桿菌、乳雙歧桿菌等； (3) 腸球菌屬：糞腸球菌和屎腸球菌； (4) 鏈球菌屬：嗜熱鏈球菌、乳酸鏈球菌等； (5) 芽胞桿菌屬：枯草芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌屬、地衣芽胞桿菌、凝結(jié)芽胞桿菌等； (6) 梭菌屬，主要為丁酸梭菌，此菌也稱酪酸梭菌； (7) 酵母菌屬，主要是布拉氏酵母菌。 二、益生菌可以用于治療哪些疾病？ 1　幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，Hp) 相關(guān)性胃炎 研究發(fā)現(xiàn)，一些益生菌可以通過調(diào)節(jié)胃內(nèi)菌群，產(chǎn)生抗Hp物質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制炎癥通路、競爭黏膜粘附、增強(qiáng)胃黏膜屏障等機(jī)制來抑制Hp生長，四聯(lián)方案除菌治療方案添加益生菌可以降低治療的不良反應(yīng)，進(jìn)一步提高Hp的根除率。 2　非酒精性脂肪性肝病 (Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 和代謝性疾病 腸道微生態(tài)影響NAFLD的發(fā)生發(fā)展。研究表明，腸道益生菌輔助治療NAFLD可改善肝臟酶譜和血脂，減輕胰島素抵抗和炎癥水平。近年來研究發(fā)現(xiàn)代謝性疾病，尤其是肥胖和2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 與腸道菌群密切相關(guān)。益生菌能通過調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡，改善肥胖及代謝相關(guān)的指標(biāo)，緩解全身慢性炎癥反應(yīng)。 3　肝硬化 肝硬化患者存在腸道微生態(tài)失衡及腸道細(xì)菌代謝等改變，通過"腸-肝軸"，肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與腸道微生態(tài)失衡、腸道定植抗力下降，腸道細(xì)菌移位等密切有關(guān)。腸道微生態(tài)失衡在肝病重型化方面起加速器作用。微生態(tài)制劑作為輔助治療，在肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥、肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝硬化肝性腦病中的應(yīng)用，可明顯改善相關(guān)的臨床癥狀。 4　肝衰竭與肝移植 4.1 ?肝衰竭 微生態(tài)調(diào)節(jié)可減輕肝臟炎癥，促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平的下降，對肝臟具有潛在的保護(hù)作用。對失衡的腸道微生態(tài)進(jìn)行干預(yù)是治療慢加急性肝衰竭的一個重要靶點(diǎn)。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，改善腸道微生態(tài)失衡，改善內(nèi)毒素血癥，有望在預(yù)防及延緩慢加急性肝衰竭的進(jìn)展中起輔助治療作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。 4.2 ?肝移植 肝移植圍手術(shù)期應(yīng)用微生態(tài)制劑對減少肝移植術(shù)后感染等并發(fā)癥有益，對減少移植后排異，促進(jìn)恢復(fù)有明顯的益處。 5　膽道疾病 5.1　膽石癥與腸道微生態(tài) 近年來許多研究表明，腸道微生態(tài)在膽石癥發(fā)病過程中起重要作用。一些動物研究也表明腸道菌群可能是通過影響膽汁酸代謝的方式影響膽石癥的發(fā)生 5.2　膽囊切除后綜合征 膽囊切除可影響腸道的膽汁流入和膽汁酸的腸肝循環(huán)，存在引起腸道微生態(tài)變化的可能。文獻(xiàn)報(bào)道雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊或四聯(lián)活菌片能有效治療膽囊切除術(shù)后腹瀉，對腸道紊亂菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善腸道微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌和分泌型免疫球蛋白水平，改善腸道功能。 6　抗生素相關(guān)性腹瀉 (Antibiotic-associated diarrhea，AAD) AAD是指伴隨抗生素使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉，目前主要認(rèn)為與抗生素使用引發(fā)的腸道微生態(tài)失衡有關(guān)。薈萃分析和臨床試驗(yàn)均表明，益生菌能有效降低AAD的發(fā)病率，推薦使用益生菌預(yù)防和治療AAD。 7　腸易激綜合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生態(tài)失衡可能與IBS癥狀的產(chǎn)生和持續(xù)有關(guān)，主要表現(xiàn)為腸道微生物定植抗力受損、微生物多樣性、黏膜相關(guān)菌群種類以及菌群比例的改變，大腸桿菌和腸球菌數(shù)量增加，類桿菌、梭狀桿菌和雙歧桿菌比例減少等。 根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，益生菌治療IBS具有一定療效，但個別報(bào)道認(rèn)為療效不確定。益生菌改善IBS主要通過以下四個方面起作用：(1) 調(diào)節(jié)腸道菌群；(2) 改善腸黏膜屏障功能；(3) 調(diào)節(jié)腸道免疫功能；(4) 降低內(nèi)臟高敏感性。 8　炎癥性腸病 (Inflammatory bowel disease，IBD) IBD患者腸道中微生物種類與健康人有明顯差異，其腸道菌群的多樣性及豐富度減低。益生菌可通過改變腸道菌群，增加抗菌物質(zhì)產(chǎn)生，加強(qiáng)腸屏障功能及黏膜免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用。 9　結(jié)直腸癌 (Colorectal cancer，CRC) 最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群參與了大腸癌的發(fā)生發(fā)展，并和預(yù)后密切相關(guān)。大腸癌的腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯變化，主要表現(xiàn)為機(jī)會性致病菌增多，具有抗炎和產(chǎn)丁酸的細(xì)菌比例下降，菌群結(jié)構(gòu)的變化也同時伴隨功能的變化。益生菌、益生元、合生素等微生態(tài)制劑在大腸癌中的預(yù)防和治療中的價值逐步得到認(rèn)可。 10　胃腸道黏膜微生態(tài)屏障功能障礙及衰竭的微生態(tài)綜合治療 11　人H7N9高致病性禽流感病毒感染及2019-nCoV感染的微生態(tài)干預(yù) 益生菌的種類比較多，可以用于治療的疾病也比較多，還有諸多的作用和功效，比如：促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，提高機(jī)體免疫力，維持腸道菌群結(jié)構(gòu)平衡等。適合的人群范圍比較廣。在益生菌補(bǔ)充上，保健方面適當(dāng)吃些含益生菌的食品是可以的，治療方面需要補(bǔ)充藥品類的益生菌制劑?？傊茖W(xué)合理的使用益生菌，才能真正有益于人體微生態(tài)平衡，有益于人的身體健康和免疫功能的增強(qiáng)，有益于疾病的恢復(fù)。

2021-09-24 瀏覽量：9912 文章來源: 世界醫(yī)療網(wǎng) 核心提示：從“黃龍湯”到糞菌移植，“臭名遠(yuǎn)揚(yáng)”的糞便究竟是如何變廢為寶的？新出臺的技術(shù)管理規(guī)范又有何亮點(diǎn)？本期專訪上海市第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專科副主任醫(yī)師陳啟儀，揭開糞菌移植背后的奧秘。 葛洪《肘后備急方》曰：“絞糞汁，飲數(shù)合至一二升，謂之黃龍湯，陳久者佳”。 　　1700年前的東晉，人們用糞清治療食物中毒和嚴(yán)重腹瀉等瀕死患者；明代李時珍所著《本草綱目》中也有糞菌液治療腸道疾病的記載。2021年8月27日，上海市衛(wèi)生健康委員會制定并印發(fā)了《上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范（2021年版）》，首次對糞菌治病的技術(shù)做出詳細(xì)規(guī)范。 　　古代看似離譜的治病方法，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，不斷得到解釋和發(fā)揚(yáng)。如今，糞菌移植已成為一項(xiàng)經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的治療手段，技術(shù)日趨成熟。 　　那么從“黃龍湯”到“糞菌移植”，“臭名遠(yuǎn)揚(yáng)”的糞便究竟是如何變廢為寶的？新出臺的技術(shù)管理規(guī)范又有何亮點(diǎn)？本期專訪上海市第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？聘敝魅吾t(yī)師陳啟儀，揭開糞菌移植背后的奧秘。 　　何為糞菌移植 　　糞菌移植雖然已經(jīng)成為國際熱門話題，但很多人對它還存在一些誤區(qū)，甚至無法理解糞便為何能治病。陳主任告訴我們，其實(shí)糞菌移植與傳統(tǒng)觀念里的吃大便相去甚遠(yuǎn)，它是指將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。 　　糞菌移植的歷史起源 　　陳主任介紹，糞菌移植的方法最早起源于中國古代，1700多年前東晉時期葛洪的《肘后備急方》中就記載了用糞汁來治療感染性疾病患者，當(dāng)時稱為黃龍湯。后來明朝李時珍也在《本草綱目》中記載了一些糞菌移植的藥物，包括人糞發(fā)酵物、新鮮人糞、干糞便、嬰兒糞便等，治療的癥狀包括嚴(yán)重腹瀉、發(fā)燒、嘔吐、便秘等多種消化道疾病。為了便于患者接受，這些中醫(yī)典籍一般將這種以人糞便為原料的藥物稱為金汁或人中黃。但是傳統(tǒng)中醫(yī)糞便療法更多是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具體機(jī)制尚未明確。 　　糞菌移植作為現(xiàn)代療法真正開始于1958年的美國，外科醫(yī)生本·艾斯曼及同事將健康人的糞便經(jīng)直腸灌入4位偽膜性結(jié)腸炎患者的腸道，其中3位患者得以康復(fù)。二十年后，科學(xué)家才確認(rèn)偽膜性結(jié)腸炎是由一種叫艱難梭狀芽孢桿菌的細(xì)菌過量生長所致，至此糞菌移植療法才重新受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。 　　從糞菌移植到腸菌移植 　　在了解了糞菌移植的定義和歷史發(fā)展后，很多人或許會說，與“糞”掛鉤的名稱在心理上還是無法接受，是不是有望改名呢？對此，陳主任表示，糞菌移植確實(shí)是沿襲了早期的叫法，從美學(xué)角度而言，不利于更多人接受；從科學(xué)角度來說，糞菌移植移植的是糞便中的有效成分——腸道“菌”及代謝產(chǎn)物，而非“糞便”本身。此外，現(xiàn)在還提出了“小腸液移植”的概念。因此，如今糞菌移植的概念逐漸演變到“菌群移植”，再到“腸菌移植”，更能體現(xiàn)出這項(xiàng)技術(shù)是對于整個消化道的干預(yù)。 （世界醫(yī)療網(wǎng)記者采訪陳主任） 　　糞菌移植適用于哪些疾病的治療 　　2013年，美國首次將菌群移植寫入復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染的治療指南；隨后菌群移植逐漸被寫入兒童糞菌移植、艱難梭菌感染、炎癥性腸病、肝硬化肝性腦病、慢性便秘、急性移植物抗宿主病等指南共識。 　　陳主任介紹，糞菌移植除了適合嚴(yán)重便秘、腸易激綜合征、克羅恩病等腸道本身的一些疾病外，也適用于自閉癥、抑郁癥等精神性疾?。恢囟确逝?、糖尿病等代謝性綜合征；自身免疫性肝病、難治性乙肝等肝臟疾病以及多重耐藥菌感染、口臭、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等腸道外疾病的治療。 　　相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，80%的慢性疾病都和腸道菌群有關(guān)，腸道健康決定了一個人整體的健康。比如說在治療慢性便秘的時候，會發(fā)現(xiàn)有很多精神性的疾病合并有慢性便秘。當(dāng)慢性便秘被治好后，該患者的精神行為也得到很好的改善。此外，研究發(fā)現(xiàn)80%-90%的自閉癥兒童都合并有便秘、腹瀉或食物過敏；90%的帕金森病人也合并有便秘，因此這些疾病和腸道健康是一個相互影響的過程。 　　而糞菌移植就可以做到從腸道入手，改善腸道菌群后，達(dá)到治療腸道外很多疾病的效果。所以它的治療范圍在逐漸擴(kuò)增。但陳主任強(qiáng)調(diào)，我們要以科學(xué)的態(tài)度面對糞菌移植，它所能治療的一定是腸道菌群失衡導(dǎo)致的腸道內(nèi)以及腸道外的疾病，而非包治百病。 　　 糞菌移植的供體篩選和制備 　　糞菌移植所需的糞便從何而來？又該怎么選擇呢？對此，陳主任表示，供體篩選是一個非常嚴(yán)格的過程，要經(jīng)歷臨床前的篩查、臨床篩查、臨床檢測等多重篩選，使供體的身心健康和功能狀態(tài)得到保障。 　　主要按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除：①既往無遺傳性疾病、胃腸道疾病、代謝性疾病、過敏性疾病、傳染病及神經(jīng)精神類疾病；②近3個月無服用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑藥物史，無口服抗腫瘤藥物及激素、免疫抑制劑等藥物史，無接觸毒品，近期無手術(shù)創(chuàng)傷及輸血可能導(dǎo)致感染疾病傳播可能；③血液檢查及糞便檢查：完善血生化指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、乙型肝炎病毒、丙肝、人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等且均未見異常。糞便檢測排除病原體(艱難梭狀芽孢桿菌、沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、糞便蟲卵、寄生蟲、賈第蟲屬糞便抗原、幽門螺桿菌、輪狀病毒等。供體可為自體，也可為異體，還應(yīng)盡量選擇健康的生活方式、環(huán)境及家族長壽基因的人群。 　　其次，還要將供體的糞菌液按照標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行制備。主要方法有粗濾法、粗濾加離心富集法、微濾加離心富集法。經(jīng)過處理后的標(biāo)本可通過腸鏡、鼻空腸管、灌腸等方式直接注射到胃腸道，也可制成膠囊服用。前者為有創(chuàng)新操作，有效成分更多；后者無創(chuàng)、易實(shí)施，但有效成分相對前者少，需要根據(jù)患者病情程度和病變部位選擇實(shí)施途徑。 （世界醫(yī)療網(wǎng)采編與陳主任合影） 　　“糞菌治病”迎來規(guī)范化 　　為規(guī)范菌群移植技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，2021年8月27日，上海市衛(wèi)生健康委員會根據(jù)上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則制定并印發(fā)了《上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范（2021年版）》。該規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展菌群移植的最低要求，適用于應(yīng)用同種異基因菌群移植治療消化系統(tǒng)及腸道菌群紊亂所致的消化系統(tǒng)外疾病，其供體來源包括親屬及非親屬。 　　參與了該規(guī)范執(zhí)筆和制定的陳主任表示，上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范的出臺，意味著菌群移植技術(shù)日趨成熟，確保了臨床應(yīng)用中的安全性和有效性，將更有利于菌群移植技術(shù)的全面推廣和應(yīng)用。 　　此外，陳主任還介紹，自己所在的上海市第十人民醫(yī)院已經(jīng)獲批成立了上海人體腸道菌開發(fā)及腸菌移植工程中心。該中心為符合GMP車間標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)準(zhǔn)化供體篩選與管理、標(biāo)準(zhǔn)化菌液和膠囊的制備與質(zhì)控、宏基因和代謝組學(xué)檢測、菌群庫、功能菌的篩選與研發(fā)、生物信息學(xué)的分析處理、臨床隨訪等。 　　目前本中心通過FMT（糞菌移植）治療各類胃腸功能障礙性疾病及合并帕金森病、自閉癥、老年癡呆、腫瘤免疫和代謝綜合癥等腸道外疾病累計(jì)7873例，移植次數(shù)達(dá)79286次，長期隨訪有效率達(dá)67%，為國內(nèi)單中心例數(shù)最多、療效最佳的FMT臨床治療中心。 陳主任表示，他希望這項(xiàng)技術(shù)未來能夠在中國遍地開花，真正解決老百姓面臨的實(shí)際問題，造福更多的患者。 專家簡介： 　　陳啟儀 　　醫(yī)學(xué)博士，博士后、上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？聘敝魅?、副主任醫(yī)師。上海人體腸道菌群開發(fā)與工程技術(shù)中心副主任，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會臨床營養(yǎng)醫(yī)師委員會委員兼秘書，中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會營養(yǎng)通路協(xié)作組委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會加速康復(fù)外科分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合會普外專業(yè)委員會便秘專家委員會委員，上海市醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師委員會第一屆委員，上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)學(xué)組委員。主要研究方向：慢性便秘、巨結(jié)腸、結(jié)直腸腫瘤、腸梗阻、腸瘺、炎癥性腸病等外科治療,開展胃腸道疾病和神經(jīng)退行性病變的菌群移植的基礎(chǔ)與臨床研究。 專家門診時間：周一下午；周四上午 便秘腸道微生態(tài)專病門診：周四下午 腸梗阻、腸功能障礙門診：周二、周五下午 本文作者/李 曉 本文攝影/徐智偉 美術(shù)設(shè)計(jì)/張麗萍 執(zhí)行主編/尹學(xué)兵 值班編輯/李 曉

前言 腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是最常見的功能性胃腸道疾?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）。目前估計(jì)北美成年人中IBS的患病率達(dá)10~12%。雖然IBS的發(fā)病與年齡、宗教、性別無關(guān)，但是IBS在女性中更常見，且多為年輕患者（

作者：腸易激綜合征治療中心李沛嶺主任。 很多腸易激綜合癥患者，患病以后反復(fù)就診，反復(fù)找醫(yī)生，花費(fèi)了很大的精力，花費(fèi)了很多時間，經(jīng)濟(jì)上的付出也很大，因?yàn)闆]有找到好的方法，效果不是很滿意，有時候患者就會認(rèn)為自己的疾病不能治愈，沒有效果，喪失了疾病治療痊愈的信心，喪失了高質(zhì)量生活的信心，精神也變得焦慮，抑郁，頹廢，工作學(xué)習(xí)也受到了嚴(yán)重的影響，這是部分患者本人對此疾病治療治愈的理解，臨床上還有一部分醫(yī)生也這樣認(rèn)為，他們拿著生物醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，一直在給病人開各種的藥物，解痙藥物，止痛藥物，抗焦慮，抗抑郁藥物，補(bǔ)充腸道有益菌的藥物，患者從中的獲益很少，這部分醫(yī)生就會明確的告訴患者，腸易激綜合癥不能治愈，只能暫時到緩解，腸易綜合癥醫(yī)生就像指揮作戰(zhàn)的將軍，如果將軍就認(rèn)為作戰(zhàn)必然失敗，那戰(zhàn)爭會勝利嗎！我認(rèn)為剛才患者的理解，剛才的醫(yī)生的論斷都是錯誤的，他們從來沒有想過是因?yàn)樽约旱闹委熌Ｊ叫枰D(zhuǎn)變，唯有治療模式的轉(zhuǎn)變，腸易激綜合癥才能有治愈的希望，特別是疑難性腸易激綜合癥，很多患者得病幾年，幾十年找了無數(shù)的醫(yī)生，縣級醫(yī)院，市級醫(yī)院，省級醫(yī)院，國家級醫(yī)院，甚至跑到國外去治療，治療模式無非是藥物的重組和重復(fù)，腸易激綜合癥是一個心身疾病，治愈腸易激綜合癥必須采用心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，不能把人看成一個機(jī)器，把醫(yī)生看成修理機(jī)器的人，改變這樣一個觀點(diǎn)，腸易激綜合癥才能治愈，實(shí)際臨床中大量證明，心理因素在腸易激綜合癥的治療中占有重要作用，生理因素也在腸易激綜合癥的治療中占有重要作用，正確的生理治療，加上正確的心理治療，就像1+1大于二一樣，患者才能擺脫固有的模式，才有治愈的基礎(chǔ)，找到患者的具體心理因數(shù)，配合中藥的辯證用藥，患者要有信心，腸易激綜合征是可以治愈的。祝?；颊?！祝福大家！