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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 膽囊高密度影就是腫瘤嗎？我想大概率不是腫瘤，而是以膽囊結(jié)石的可能性更高一些。我說過啊，高密度飲只是影像學中的一個概念，用在X光照片、CT或者照影檢查對于病灶的描述當中。如果是在增強CT上發(fā)現(xiàn)高密度，還要與平掃相結(jié)合，看看它是不是正常結(jié)構(gòu)的一個強化，還是本身就是一個病癥。對于膽囊的病人來說啊，結(jié)石會比腫瘤的發(fā)生率更高，它在CT上所表現(xiàn)出來的密度也更高一些。當然這也不是說膽囊的高密度也就不可能是腫瘤，因為膽囊腫瘤、膽囊癌也有可能發(fā)生，只是說一個概率的問題。那么如何知道這個膽囊的高密度也是腫瘤還是其他的病變呢？那就要綜合分析它的形態(tài)、大小、分布結(jié)構(gòu)、增強方式，有沒有移位等等來綜合分析了，不能只看密度這一個點。2021年09月04日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 通過以下檢查方可知曉 腹部彩超：肝內(nèi)鈣化灶在腹部彩超下面的表現(xiàn)類似于肝內(nèi)膽管結(jié)石（強回聲伴有聲影），經(jīng)驗不足的醫(yī)生可能會誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者往往會非常緊張，這種情況建議做進一步檢查。 進一步檢查：腹部CT或MRI，進一步確診肝內(nèi)鈣化灶，可以很好地與肝內(nèi)膽管結(jié)石相鑒別（肝內(nèi)鈣化灶長在膽管外面的肝實質(zhì)，肝內(nèi)膽管結(jié)石則僅僅長在膽管里面），如果是膽管結(jié)石往往伴有膽管擴張，同時肝 功的膽管酶譜異常。同時還可以 排除肝包蟲、肝血管瘤、肝癌等等常見病因。2021年07月05日1202
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨著生活水平的提高和影像學檢查的進步，越來越多的人被檢查出患有膽總管結(jié)石，一部分膽總管結(jié)石患者可以沒有明顯的癥狀，但是也有一部分患者會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等嚴重的表現(xiàn)，甚至治療不及時會危及生命。 什么是膽總管 膽總管是肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成的人體器官部位，向上和肝總管和肝內(nèi)各級分支的小膽管相連，向下與胰管相會合，開口于十二指腸降段的十二指腸乳頭。膽總管全長約7cm~9cm，直徑0.6cm~0.8cm。人體肝臟產(chǎn)生的膽汁經(jīng)過肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管流入小腸，幫助消化各種食物。 什么是膽總管結(jié)石 顧名思義就是指膽總管里的結(jié)石，我們平時經(jīng)常聽到腎結(jié)石、膽囊結(jié)石等疾病，膽總管結(jié)石和這些疾病一樣，就是本不該有結(jié)石的膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小石頭。膽總管的結(jié)石可以一個，也可以多個，小的只有2、3毫米，大的可以達到3、4厘米。這些結(jié)石可以是膽囊里的結(jié)石掉到膽總管里的，也可以是在膽總管里逐漸形成的。結(jié)石絕大多數(shù)是膽色素結(jié)石，少數(shù)是膽固醇結(jié)石，有些很硬，醫(yī)用電脈沖激光都難以打碎；有些很軟，類似于細小的泥沙。 膽總管結(jié)石有哪些表現(xiàn) 當結(jié)石沒有堵塞關鍵部位時候，大部分患者沒有明顯的癥狀，可以表現(xiàn)出右上腹隱痛、飽脹不適、打呃和噯氣等癥狀。但是當結(jié)石阻塞了膽總管并繼發(fā)細菌感染引起膽管炎時，患者就會有明顯的癥狀，典型臨床表現(xiàn)就是發(fā)熱、右上腹痛、黃疸，嚴重的患者會疼的滿地打滾，也就是經(jīng)常能聽到的“膽絞痛”，對于一些老年體弱的患者，甚至會危及生命。 哪些檢查可以發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 01 腹部B超 超聲檢查具有檢查方便、無創(chuàng)傷性、可反復多次、診斷準確率高等優(yōu)點，是診斷膽總管結(jié)石的首選檢查方法。B超下結(jié)石表現(xiàn)為典型的強回聲，后方有明顯的聲影，膽總管可以擴張大于1cm，膽囊內(nèi)也可能有結(jié)石同時存在，體位改變后，一些結(jié)石的位置可以移動。雖然超聲簡便易行，但是由于腸管內(nèi)氣體、臟器周圍脂肪等影響，腹部B超對膽總管下段的結(jié)石和微小結(jié)石往往難以診斷。 02 CT CT對含鈣的結(jié)石敏感性較高，平掃即可顯示膽總管結(jié)石，大部分的膽色素性結(jié)石或混合性結(jié)石都可以診斷，但是CT對單純膽固醇性結(jié)石的敏感性較差，容易發(fā)生漏診。目前大多醫(yī)院都有急診CT的條件，對于懷疑膽總管結(jié)石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一種特殊的磁共振成像方式，叫做磁共振胰膽管造影，對膽總管結(jié)石有著很好的敏感性和特異性，是目前診斷膽總管結(jié)石最為常用和最為準確的方式之一，對結(jié)石的大小、形態(tài)都有很好的顯示。但是對于一些特殊部位的小結(jié)石有時候不能很好的顯示。 04 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡是一種特殊的內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的前端有一個超聲探頭，在檢查時，將內(nèi)鏡放在胃、十二指腸等部位，近距離的對膽總管進行超聲掃查，可以很好的減少腸腔內(nèi)氣體對超聲的影響，對于臨床上懷疑的膽總管內(nèi)的微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石可以做出精確的診斷。由于設備本身較為昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)生進行操作，所以不是十分普及。我科每年都要進行數(shù)百例的超聲內(nèi)鏡檢查，診斷了大量膽總管結(jié)石的患者。 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療（ERCP） ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的英文簡稱，它是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從開口插入造影導管至膽總管和胰管，來治療肝臟、膽管和胰腺的多種疾病。膽總管結(jié)石正是ERCP治療的絕對適應證。 ERCP是一種微創(chuàng)治療手段，可以治療絕大部分的膽總管結(jié)石，和傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、損傷小、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢。我們在十二指腸鏡下打開十二指腸乳頭，應用網(wǎng)籃、氣囊、激光、子母鏡等各種器械，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出并清理干凈，大大減輕了患者的痛苦。我科每年進行上千例的ERCP手術(shù)，其中就包括大量各種各樣的膽總管結(jié)石患者，安全、有效地為患者解除了病痛。 ERCP治療后要注意什么 患者恢復出院后，建議選擇一些纖維含量高的蔬菜和水果，少吃或不吃食用油炸燒烤、高膽固醇、高糖、高鹽的食物，戒除煙酒，注意休息，勞逸結(jié)合。因為膽總管結(jié)石有復發(fā)的可能性，所以要定期復查，有癥狀要及時就診。 東方內(nèi)鏡｜保護每一“胃”、“腸”享好生活 消化內(nèi)鏡科地址： 本部陸家嘴院區(qū)（即墨路150號）門診三樓 世博園院區(qū)（云臺路1800號）門診三樓 文案 / 李景澤 編輯 & 排版 / 初 元2021年05月31日1102
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 患有膽總管結(jié)石會出現(xiàn)什么情況？ 1、上腹部疼痛：這是由于膽結(jié)石阻塞膽總管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然發(fā)作，疼痛程度多較劇烈伴有惡心嘔吐。 2、黃疸：病人感到腹痛后次日，會出現(xiàn)眼白和皮膚發(fā)黃，小便顏色變深。這也都是膽總管結(jié)石阻塞膽管引起，膽總管結(jié)石引起的膽管阻塞常常是不完全的，阻塞膽管的結(jié)石也常會發(fā)生松動，因此膽總管結(jié)石所致的黃疸一般不會太深，而且在病程之中黃疸會時淺時深，而且呈進行性加深。 3、發(fā)熱：如在結(jié)石阻塞的基礎上在合并細菌感染時病人會在腹痛之后，接著出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖和發(fā)熱，體溫常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治療，隨著病情進展，會逐步惡化，主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱，四肢濕冷等，若不及時治療，病人可能迅速死亡。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。是全身出現(xiàn)炎癥后的表現(xiàn)。出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎合并全身重癥感染的表現(xiàn)，若不及時治療，死亡率極高。 一般需急癥行ERCP（逆行性膽胰管造影）+ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）治療，治療效果顯著，病人創(chuàng)傷小、恢復快，明顯降低死亡率，一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。 但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)。 如何診斷患有膽總管結(jié)石？ 1，對肝外阻塞性黃疸的病例應考慮膽總管結(jié)石診斷，同時應排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。 2，膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有癥狀，腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱提示膽管炎，需急診處理。 3，有時膽總管結(jié)石排石時堵塞膽胰管共同開口并發(fā)急性胰腺炎而危及生命。 4，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料。同時ERCP可取組織作病理檢查。 超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴張。目前學術(shù)界已公認ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標準。 如何治療膽總管結(jié)石？ 1，膽總管結(jié)石是肝外阻塞性黃疸，嚴重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。 2，阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細菌感染，由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應早期進行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。 3，盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進行抗生素治療。 4，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是ERCP在治療方面的應用：安全，有效，微創(chuàng)，痛苦小，可重復性強，診斷與治療一體化。 這種治療方法主要是用高頻電刀電將十二指腸乳頭切開，利用金屬取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出。這種技術(shù)安全微創(chuàng)有效，可重復性強，據(jù)相關文獻統(tǒng)計EST引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術(shù)治療時低。 5，對于膽總管結(jié)石的老年及已行多次膽道手術(shù)的患者，EST的確為一種良好的微創(chuàng)治療方法。 6，當這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時，內(nèi)鏡下膽胰分流、膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果。 7，在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約切開、膽胰分流、取石術(shù)或乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)，如果結(jié)石過大，取出困難，可先經(jīng)機械碎石或激光、液電碎石后再取出結(jié)石。 線上講座～膽源性（膽石性胰腺炎）胰腺炎 在進行ERCP手術(shù)，解決膽總管結(jié)石 學術(shù)會議交流2021年05月02日984
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王治星主任醫(yī)師 張家口市宣化區(qū)醫(yī)院 普外科 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結(jié)石阻塞程度和有無膽道感染。輕者可出現(xiàn)上腹不適或間斷疼痛，發(fā)作時陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 有以上癥狀和懷疑膽總管結(jié)石者，可先進行B超檢查多數(shù)可以確診，部分患者需進行核磁共振檢查方可明確診斷。 一旦明確診斷應盡早按排手術(shù)。手術(shù)需切除膽囊、切開膽總管取石、T型管引流，引流管要持續(xù)20天左右，拔除T管前還需要進行膽管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石還需要通過膽道鏡取石。膽總管切開取石后還有可能復發(fā)，術(shù)后仍需要定期口服利膽藥物2021年03月16日1700
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 92歲老太，反復發(fā)熱前來就診，略感上腹不適。B超提示膽總管實質(zhì)性占位性病變，19×12mm。CT提示膽總管泥沙樣結(jié)石可能，近端膽管及肝內(nèi)膽管擴張。MRCP提示膽總管中下段結(jié)石伴膽管擴張。三種檢查方式得到的結(jié)果各不相同，大家覺得應該聽誰的呢？[what] 其實各種檢查方式有各自的適用范圍，比如B超，對于膽囊結(jié)石、息肉等敏感，檢出率高，而且微創(chuàng)、便宜，檢查簡單。所以常常作為首選檢查，如果有明顯異常，才考慮做進一步如CT或MRCP檢查。而對于膽管疾病，B超檢查通常并不敏感，這是由于膽管，特別是膽管中下段有腸道覆蓋，B超一碰到氣體就沒轍了，而膽管中上段疾病通過B超還是有一定檢出率的。該患者B超考慮膽管內(nèi)實質(zhì)性占位，無法明確是腫瘤還是結(jié)石，那就需要進一步檢查了。 上腹部增強CT，對于上腹部各臟器疾病如肝膽胰等均有較好的檢出率，特別是腫瘤，可以通過造影劑來判斷良惡性。但需要注意，很多人的膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，為膽固醇性結(jié)石，CT下并不能顯影，就是常說的陰性結(jié)石。該患者CT提示膽總管泥沙樣結(jié)石可能，近端膽管及肝內(nèi)膽管擴張。并沒有看到膽管內(nèi)腫瘤性病變，可基本排除腫瘤，但并未顯示膽管內(nèi)近2cm的病灶，就需要考慮膽管內(nèi)為陰性結(jié)石了。 MRCP，即核磁共振的膽道成像，對于膽囊即肝膽管的顯影最為清晰，故對膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的判斷最為準確。我上次的文章里也說到過，在做膽囊手術(shù)前最好做個MRCP，對于判斷有無膽管變異非常有幫助，術(shù)前有底，術(shù)中不慌。該患者MRCP提示膽管內(nèi)巨大結(jié)石。最終為該老年患者明確了診斷，也為后續(xù)治療提供了方向。 通過上述，相信大家對于這三種檢查有了一個直觀的了解。那么，是不是所有的患者就一步到位，直接做MRCP呢？這倒沒必要，因為MRCP預約周期長，長達2周以上，價格也較貴，400多元。所以還是建議使用B超作為首選檢查，必要時再做MRCP。而對于高度懷疑腫瘤的。則需要做增強CT或者增強核磁共振了。2020年05月30日5851
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石包括肝膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，雖然這兩類結(jié)石在外科治療方法上有些不同，但是在術(shù)后的注意事項和復查方面是一樣的。 肝膽管結(jié)石術(shù)后的患者，由于膽道系統(tǒng)在術(shù)中不可避免的發(fā)生損傷，臨床恢復期內(nèi)可能出現(xiàn)膽汁的分泌和排泄障礙。而膽汁對人體的消化吸收功能，尤其是脂肪的消化吸收具有重要的作用。因此，術(shù)后患者短時間內(nèi)可能會出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐、腹脹等消化不良的表現(xiàn)。 因此，建議術(shù)后的患者在飲食方面注意清淡飲食、少量多餐、禁忌暴飲暴食以及進食過多脂類食物。多吃蔬菜和水果，可以多吃點高蛋白、高維生素類的飲食。減少或避免油膩，不要吃生冷、海鮮或刺激的飲食。另外，適當鍛煉，可以促進消化功能的恢復。 多久需要復查一下呢？一般情況下是需要手術(shù)醫(yī)生的要求，根據(jù)手術(shù)中的情況安排復查的時間，在病情穩(wěn)定，沒有發(fā)燒，腹部不適等癥狀的情況下，通常是在半年到一年復查一下，之后每年都要復查一次。復查的內(nèi)容是肝功，肝膽彩超，如果有需要進一步明確的需要肝膽胰CT、磁共振MRCP 。當然，這些檢查都需要空腹，就診前的早晨不要吃早飯。2020年05月01日2519
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 怎么檢查是否患膽總管結(jié)石，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師得了膽總管結(jié)石以后呢，病人有一些不舒服的感覺啊，平穩(wěn)期的表現(xiàn)就腹部不適阿急性發(fā)病呢就痛熱黃骨痛寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，黃疸就是尿色黃皮膚，黃鞏膜黃。 那么，如何去診斷這個疾病呢，肝功化驗它有一個很好的一個指標啊，他膽管沒補高檔樹膏啊轉(zhuǎn)酶高，這是最常見的啊，化驗單通過這個化驗單就可以看到同時呢，你要做驗血常規(guī)呢，典型的一個感染癥狀，白細胞升高啊，這化驗在一個很普通的檢查就是對人體創(chuàng)傷也很小的一個檢查就是彩超彩超，可以檢查到什么，看到結(jié)石同時呢，也可以看到肝內(nèi)外膽管有沒有擴張藥有擴張的話意味著什么。 膽總管可能有梗阻，那么最常見的梗阻，原因就是結(jié)石那么這是通過彩超下一步呢就是CTCT的檢查呢，對這個膽總管結(jié)石也很有幫助，能有10%-20%的病人，他西替這個含鈣量少，因為這個CT是通過X光線的這個數(shù)據(jù)來檢查那么含含鈣量低呢，這個即使就查不到就看不到是陰性的，還有一些啊，磁共振雖然費用高，但是他這個檢查呢，也對這個膽總管結(jié)石。2020年04月07日1035
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 怎么檢查是否患膽總管結(jié)石，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師得了膽總管結(jié)石以后呢，病人有一些不舒服的感覺啊，平穩(wěn)期的表現(xiàn)就腹部不適阿急性發(fā)病呢就痛熱黃骨痛寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，黃疸就是尿色黃皮膚，黃鞏膜黃。 那么，如何去診斷這個疾病呢，肝功化驗它有一個很好的一個指標啊，他膽管沒補高檔樹膏啊轉(zhuǎn)酶高，這是最常見的啊，化驗單通過這個化驗單就可以看到同時呢，你要做驗血常規(guī)呢，典型的一個感染癥狀，白細胞升高啊，這化驗在一個很普通的檢查就是對人體創(chuàng)傷也很小的一個檢查就是彩超彩超，可以檢查到什么，看到結(jié)石同時呢，也可以看到肝內(nèi)外膽管有沒有擴張藥有擴張的話意味著什么。 膽總管可能有梗阻，那么最常見的梗阻，原因就是結(jié)石那么這是通過彩超下一步呢就是CTCT的檢查呢，對這個膽總管結(jié)石也很有幫助，能有10%-20%的病人，他西替這個含鈣量少，因為這個CT是通過X光線的這個數(shù)據(jù)來檢查那么含含鈣量低呢，這個即使就查不到就看不到是陰性的，還有一些啊，磁共振雖然費用高，但是他這個檢查呢，也對這個膽總管結(jié)石。2020年04月04日1018
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