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丁光耀主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 普外科 1.膽總管結(jié)石一般來(lái)源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長(zhǎng)出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗(yàn)，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準(zhǔn)確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術(shù)治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個(gè)月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對(duì)于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對(duì)于單個(gè)很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來(lái)得看人，看他的運(yùn)氣跟人品了哈哈。2023年07月25日
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個(gè)樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級(jí)膽管匯合，最終流入膽總管。在進(jìn)食之前，膽總管末端的括約肌會(huì)收縮，使膽汁暫時(shí)儲(chǔ)存在膽囊中；而在進(jìn)食時(shí)，括約肌會(huì)打開(kāi)，膽汁進(jìn)入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會(huì)引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會(huì)導(dǎo)致急性炎癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴(yán)重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時(shí)內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥，患者可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間存在，還可能增加患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒(méi)有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過(guò)膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。但費(fèi)用相對(duì)較高，而且ERCP并不能保證100%成功。2023年06月21日544
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2023年06月14日103
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 近期，來(lái)自浦東的王大媽突感腹部絞痛，伴有發(fā)熱，來(lái)到醫(yī)院后，很明顯的可以看到，王大媽病人皮膚、眼球發(fā)黃，醫(yī)生急忙給王大媽查了腹部CT，根據(jù)CT結(jié)果，醫(yī)生高度懷疑是膽總管結(jié)石堵塞膽管所致，王大媽很害怕：“醫(yī)生，怎么辦?。课衣?tīng)說(shuō)這個(gè)病要開(kāi)刀的。我的身體虛，受不了的?！边@時(shí)，醫(yī)生提出可以試試通過(guò)ERCP治療，這種方法不需要開(kāi)刀治療，創(chuàng)傷較小，但是王大媽很疑惑，什么是ERCP呢？當(dāng)我們被懷疑有膽總管結(jié)石、壺腹部腫瘤等疾病時(shí)，醫(yī)生常建議我們?nèi)プ鲆粋€(gè)ERCP。但相較于廣為人知的胃鏡、腸鏡，ERCP這項(xiàng)技術(shù)似乎還不夠?yàn)槿酥獣裕旅?，就讓這篇科普帶你揭開(kāi)ERCP的神秘面紗。所謂的ERCP就是用十二指腸鏡直接觀察十二指腸乳頭及開(kāi)口，經(jīng)此插入導(dǎo)管注入造影劑，在X光透視下觀察胰管、膽管、膽囊顯影并拍片，稱之為逆行胰膽管造影術(shù)（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography，ERCP）。ERCP在我國(guó)始于1973年，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為臨床檢查及治療膽胰疾病的重要手段。ERCP是診斷和治療膽胰疾病的重要手段，我們的膽胰系統(tǒng)如下圖所示是一種很復(fù)雜的管道系統(tǒng)，那么如何對(duì)這么復(fù)雜的管道系統(tǒng)進(jìn)行檢查、疏通工作呢？ERCP應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管，復(fù)雜的管道從此可以從體外看見(jiàn)，從而給與醫(yī)生檢查，處理這些管道的可能性。1）梗阻性黃疸2）膽道結(jié)石3）膽道腫瘤4）膽道術(shù)后綜合征：經(jīng)ERCP可確診，如殘石、狹窄。5）膽道畸形或損傷6）膽道蛔蟲(chóng)7）胰腺疾病：胰管狹窄，胰管結(jié)石，合并膽道梗阻，胰腺囊腫，假囊腫或膿腫。8）原因不明的胰腺炎9）Oddi括約肌測(cè)壓10）胰管或膽管的組織活檢需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。經(jīng)過(guò)多年的不斷發(fā)展，ERCP已經(jīng)不僅僅局限于單純的檢查之中，已經(jīng)被廣泛的利用于臨床治療當(dāng)中：|膽總管結(jié)石：通過(guò)經(jīng)口的十二指腸鏡行ERCP可以將結(jié)石輕松取出到腸道里，這就是常說(shuō)的“口中取石”。|急性梗阻化膿性膽管炎：經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流（ENBD）、內(nèi)支架引流（ERBD）有效地引流出感染的膽汁，迅速降低膽管壓力，降低并發(fā)癥和病死率。|急性膽源性胰腺炎：特別對(duì)重癥膽源性胰腺炎，及時(shí)行EST減壓和ERBD、ENBD引流膽汁，可明顯降低死亡率。|奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄：行EST后療效可靠。|手術(shù)后膽汁外瘺：膽囊切除術(shù)或膽管切開(kāi)術(shù)后早期發(fā)生膽瘺，行ERCP后置入支架到達(dá)瘺口近端，膽汁引流通暢后膽管瘺口一般能在幾天內(nèi)封閉，可以替代危險(xiǎn)性極高的膽管再探查手術(shù)。|晚期壺腹周圍癌的減黃：行ERCP后引流膽汁，緩解黃疸，提高生存質(zhì)量。1.微創(chuàng)：ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比傳統(tǒng)手術(shù)，避免了有創(chuàng)操作過(guò)程，可以減少出血等并發(fā)癥；2.ERCP在操作過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)十二指腸乳頭的直接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查（活檢），對(duì)膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值；3.對(duì)于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石，在減黃的同時(shí)，去除病因；4.經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對(duì)于如肝門(mén)部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個(gè)梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。專業(yè)特長(zhǎng):徐美東教授是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展ESD系列技術(shù)治療消化道早癌及癌前病變、POEM治療賁門(mén)失弛緩癥的專家之一；同時(shí)擅長(zhǎng)ERCP治療各種復(fù)雜膽胰系統(tǒng)疾病，硬化劑及套扎治療食管胃底靜脈曲張，超聲內(nèi)鏡診斷與治療各種消化道疑難疾病，對(duì)各種難治性消化道良惡性狹窄梗阻的處理有獨(dú)到造詣。國(guó)際上首創(chuàng)STER（內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)）已廣泛推廣用于治療各種消化道黏膜下腫瘤，稱為“徐氏”手術(shù)，2017年和2019年兩次被ASGE（美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)）作為治療黏膜下腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)安全手術(shù)方式寫(xiě)入治療指南。多次應(yīng)邀出席美國(guó)、意大利、西班牙、德國(guó)、荷蘭、希臘、印度等世界各地的國(guó)際消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)做大會(huì)主題演講及手術(shù)演示，是蜚聲國(guó)際的內(nèi)鏡專家?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡全國(guó)委員，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)隧道技術(shù)協(xié)作組副組長(zhǎng)，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)外科學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常委，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化外科專委會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)上海消化病分會(huì)秘書(shū)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)胃食管靜脈曲張專業(yè)委員會(huì)委員等。注：圖源來(lái)自網(wǎng)絡(luò)參考文獻(xiàn)：[1]萬(wàn)炳年,王海,張紅梅.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在膽胰疾病診療中的價(jià)值探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013(11):77.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)ERCP學(xué)組.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)診治指南(2010版)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010,02(6):1-20.2023年04月02日668
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徐彬主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 肝膽胰外科 膽總管微創(chuàng)手術(shù)是如何確保取盡膽總管多發(fā)結(jié)石的？????膽道鏡在膽總管微創(chuàng)手術(shù)中至關(guān)重要。通過(guò)膽道鏡，能夠直接觀察膽總管內(nèi)部的情況。膽道鏡的直接觀察方式，可以幫助醫(yī)生更容易地確認(rèn)結(jié)石的位置、大小和形態(tài)，進(jìn)而更準(zhǔn)確地鉗取、碎石。結(jié)石取出后，利用膽道鏡反復(fù)檢查，可確保膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留。但膽道鏡操作需要高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，膽道鏡能夠提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，但最終取石效果和手術(shù)安全性還是取決于醫(yī)生的專業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過(guò)程中的配合和協(xié)作、以及患者術(shù)后護(hù)理等多方面因素的綜合作用。因此，采用膽道鏡反復(fù)檢查取石是確保膽總管微創(chuàng)手術(shù)取盡膽結(jié)石的有效辦法！2023年03月03日74
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝門(mén)部膽管結(jié)石一般在膽管切開(kāi)后通過(guò)取石鉗或膽道鏡取石，結(jié)石過(guò)大時(shí)可通過(guò)鈥激光或液電碎石后取出。取石后再行狹窄環(huán)切開(kāi)整形及膽腸吻合。但若遇到肝門(mén)部膽管巨大結(jié)石嵌頓，取石及碎石均無(wú)效時(shí)，需采用圍肝門(mén)技術(shù)暴露結(jié)石嵌頓處的肝內(nèi)膽管，切開(kāi)該支膽管方能取出結(jié)石?！静∈氛?.主訴：反復(fù)中上腹痛伴發(fā)熱4月余2.現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，伴右上腹輕度脹痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，二便正常，前往外院就診，超聲提示“肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石”，給予抗炎補(bǔ)液治療后體溫恢復(fù)正常，一周后上述癥狀再次發(fā)作，抗炎補(bǔ)液治療有效。25年前行膽囊切除術(shù)。3.體格檢查：皮膚鞏膜無(wú)黃染，上腹部可見(jiàn)陳舊手術(shù)疤痕，觸診軟，無(wú)壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛，未及包塊。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肝功能：ALT47U/L，AST29U/L，白蛋白43.4g/L，γ-GT144U/L，AKP194U/L，TB9.4umol/L，DB3.5umol/L。（2）血腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等均在正常范圍內(nèi)。（3）全血分析、凝血功能、腎功能、血?dú)夥治鼍谡７秶鷥?nèi)。5.影像檢查（1）上腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽管炎；肝門(mén)部局部膽管壁增厚（圖1）。（2）上腹部MRI+MRCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽管炎（圖2）。圖1腹部CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。肝門(mén)部局部膽管壁增厚圖2MRI+MRCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石【疾病診斷】肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石（IIa型）【手術(shù)規(guī)劃】肝門(mén)部膽管切開(kāi)取石+肝門(mén)膽管成形+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1.中上腹正中切口，逐層進(jìn)腹，分離腹腔內(nèi)粘連，尋找肝十二指腸韌帶。2.解剖肝十二指腸韌帶，解剖膽總管，顯露左、右肝動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，予以保護(hù)。3.穿刺證實(shí)膽總管后，縱向切開(kāi)膽總管，膽道鏡探查膽總管遠(yuǎn)近端。4.切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和右冠狀韌帶，充分游離肝臟。5.降低肝門(mén)板，進(jìn)一步顯露肝門(mén)。繼續(xù)向肝門(mén)縱向切開(kāi)，可見(jiàn)狹窄環(huán)和肝門(mén)部嵌頓結(jié)石下緣。6.取石鉗無(wú)法取出肝門(mén)部嵌頓結(jié)石。7.沿正中裂超聲刀切開(kāi)肝臟（切開(kāi)范圍為前1/3），CUSA刀逐層深入，所遇管道均予縫扎或結(jié)扎，肝創(chuàng)面出血點(diǎn)仔細(xì)結(jié)扎，至第一肝門(mén)，敞開(kāi)肝門(mén)板，充分暴露左右肝管匯合處。8.判明肝固有動(dòng)脈分支和門(mén)靜脈分支左向右，分別切開(kāi)左右肝管狹窄環(huán)，取出肝門(mén)部嵌頓結(jié)石。9.反復(fù)加壓沖洗左右肝管，直至無(wú)結(jié)石涌出。10.橫斷膽總管，遠(yuǎn)端縫閉。11.將左右肝管開(kāi)口用5-0PDS線整形，然后用5-0PDS線粘膜對(duì)粘膜、連續(xù)外翻縫合的方法與空腸吻合。術(shù)后保肝治療。術(shù)后無(wú)并發(fā)膽漏。術(shù)后6天拔除引流管，11天拆線、出院?！驹u(píng)論】肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的主體在肝內(nèi)膽管，但處理的突破點(diǎn)在肝門(mén)，因?yàn)楠M窄大多位于肝門(mén)膽管，狹窄環(huán)上方膽管的“擋門(mén)石”也位于肝門(mén)膽管。在解剖肝門(mén)膽管時(shí)更重要是解剖肝固有動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈、中肝動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，雖然在疤痕組織中解剖有一定困難，但這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。誤傷血管造成術(shù)中大出血，將導(dǎo)致手術(shù)失敗，誤縫肝動(dòng)脈將導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。該病例采用了圍肝門(mén)外科技術(shù)處理肝門(mén)部膽管狹窄和結(jié)石嵌頓。首先通過(guò)肝門(mén)板降低技術(shù)，充分顯露肝門(mén)膽管。循膽管斷端向肝門(mén)方向解剖，探查膽管狹窄環(huán)。由于通過(guò)肝門(mén)板降低技術(shù)，仍無(wú)法充分顯露肝門(mén)膽管和狹窄環(huán)，取石“擋門(mén)石”，故采用肝中裂劈開(kāi)技術(shù)敞開(kāi)肝門(mén)板，此時(shí)可充分顯露狹窄環(huán)并切開(kāi)。因此，利用圍肝門(mén)技術(shù)敞開(kāi)肝門(mén)板，打開(kāi)狹窄環(huán)，既為取石鉗或膽道鏡進(jìn)入進(jìn)行取石與碎石提供路徑，又為精確的膽腸吻合提供吻合空間。對(duì)于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石不合并肝葉萎縮者，取凈結(jié)石是關(guān)鍵，不應(yīng)考慮切肝，為將來(lái)治療預(yù)留空間?？赏ㄟ^(guò)膽道鏡碎石取石，亦可置入導(dǎo)尿管，用手指堵住該段膽管開(kāi)口，用水加壓沖洗。經(jīng)幾次膽道沖洗取石后，再用膽道鏡檢查，以取凈殘余結(jié)石。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)再次應(yīng)用膽道鏡檢查膽管，并用B超檢查有無(wú)殘余結(jié)石，可大大提高結(jié)石的取凈率。2023年02月18日176
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 ??肝移植術(shù)是治療終末期肝病的有效方法，由于手術(shù)大、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗排異藥等特點(diǎn)，患者及家人手術(shù)后都提心吊膽、小心翼翼的呵護(hù)著。但是，由于肝移植本身的特點(diǎn)，供體肝需要低溫冷藏，對(duì)于脆弱的膽管，容易引起缺血后的損傷，導(dǎo)致膽管狹窄、膽管結(jié)石形成；膽總管吻合后吻合口狹窄，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成；膽總管-空腸的吻合術(shù)（稱“膽腸吻合術(shù)”）后，部分發(fā)生吻合口狹窄，同樣會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成，另外還會(huì)有逆行感染，引起膽管炎，膽管結(jié)石、膽管梗阻等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管癌、吻合口癌。??而一旦出現(xiàn)上述情況，再次行開(kāi)腹或者腹腔鏡手術(shù)均十分困難，嚴(yán)重者將導(dǎo)致肝功能衰竭，需要第二次行肝移植手術(shù)。一旦出現(xiàn)這種情況，對(duì)患者及家庭都是一個(gè)巨大的災(zāi)難，不但經(jīng)濟(jì)遭受嚴(yán)重?fù)p失，身心也將受到重大的創(chuàng)傷。而對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，因?yàn)槭中g(shù)黏連廣泛且嚴(yán)重、肝門(mén)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝門(mén)血管曲張等因素，造成手術(shù)十分困難。??現(xiàn)在，有了我們的新技術(shù)“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”（我們已經(jīng)開(kāi)展約二十年了），這種情況能夠及時(shí)、有效的解決了！采用我們自己創(chuàng)新的PTCL技術(shù)，能夠取出各個(gè)部位的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，同時(shí)解決膽管狹窄、吻合口狹窄問(wèn)題，還能夠解決因排異反應(yīng)導(dǎo)致的膽管損傷等膽管病變，是肝移植患者的福音，也為肝移植醫(yī)生們解除了很多后顧之憂，是肝移植患者和醫(yī)生們的堅(jiān)強(qiáng)后盾！為肝移植事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)微博之力！????下面簡(jiǎn)要的介紹一例肝移植術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、吻合口狹窄及膽管支架留置的病例，通過(guò)我們的PTCL，順利全部取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，解決了膽管狹窄和吻合口狹窄，同時(shí)順利取出了難于取出的兩條膽管支架管。??患者成年男性，因“肝炎后肝硬化、門(mén)脈高壓、上消化道出血”于7年前在上海一家國(guó)內(nèi)外著名的醫(yī)院行“肝移植+脾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利?。ㄔu(píng)：效果已經(jīng)非常好?。?。一年前因?yàn)椤吧细共坎贿m、發(fā)熱、皮膚黃染等行MR及MRCP檢查，提示：高位膽管梗阻，考慮膽管結(jié)石伴膽管炎。行ERCP術(shù)，示：膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、吻合口明顯狹窄。以球囊取石、擴(kuò)張狹窄部分，后置兩根支架管于左右肝內(nèi)，好轉(zhuǎn)出院。以后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃疸，皮膚瘙癢等。一周前上述癥狀加重，來(lái)院手術(shù)。??患者有糖尿病史15年。??入院后經(jīng)檢查，診斷：1、左右肝管結(jié)石，左肝內(nèi)膽管狹窄，左右肝膽管內(nèi)支架置入術(shù)；2、吻合口狹窄；3、肝移植術(shù)后；4、糖尿病。術(shù)前檢查完畢后，在全麻下行“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）、膽管狹窄及吻合口狹窄擴(kuò)張并支架置入術(shù)、膽管肉芽組織及壞死組織清除術(shù)，原膽管支架取出術(shù)等，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3天順利出院。??為了將治療膽管結(jié)石的新技術(shù)、好技術(shù)—超微創(chuàng)的“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”在全國(guó)及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術(shù)，為了讓更多的膽結(jié)石患者得到PTCL技術(shù)的治療，作者組織編寫(xiě)了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》，該書(shū)是國(guó)內(nèi)外第一部全面系統(tǒng)、詳細(xì)精準(zhǔn)介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)”技術(shù)的專著，內(nèi)容新穎、實(shí)用，一經(jīng)出版，便受到廣大外科同道的高度評(píng)價(jià)！???取別人取不了的結(jié)石！?????PTCL，取盡膽管結(jié)石，解決世界難題！??PTCL，開(kāi)創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時(shí)代！??PTCL，超微創(chuàng)//一個(gè)鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！???2022年11月12日435
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楊志強(qiáng)副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 膽石癥是常見(jiàn)病多發(fā)病，膽囊結(jié)石絕大多可以通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除順利完成，對(duì)于合并膽總管結(jié)石或者膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，大多患者可以通過(guò)十二指腸鏡下逆行膽胰管造影，oddi's括約肌擴(kuò)張或者切開(kāi)取石，但對(duì)于一些大的膽總管結(jié)石，或者十二指腸鏡取石困難的病例，傳統(tǒng)的手術(shù)需要開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查取石，然后在膽總管里面放一個(gè)T字型的支撐管做膽道引流，一般要放置一個(gè)月以上才能二期住院拔管，現(xiàn)在我們可以通過(guò)腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡三鏡聯(lián)合，在全麻腹腔鏡下切開(kāi)膽總管，膽道鏡完成網(wǎng)籃取石，然后通過(guò)膽道鏡自膽管向十二指腸腔內(nèi)置入導(dǎo)絲，再經(jīng)口通過(guò)十二指腸鏡鏡取出導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲向膽管內(nèi)置入膽管內(nèi)引流管并經(jīng)鼻引出體外固定。最后再在腹腔鏡下完成膽管切口的縫合。這樣微創(chuàng)手術(shù)避免了開(kāi)腹大切口創(chuàng)傷，大大縮短住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，而且避免了術(shù)后長(zhǎng)期帶管，二期住院拔管的不方便，為膽總管結(jié)石患者的治療多了一個(gè)更佳的選擇！2022年10月21日435
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 碰到一些膽總管結(jié)石發(fā)作病人，抗炎輸液治療癥狀消退后，建議其手術(shù)治療卻不以為然。認(rèn)為膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石一樣，發(fā)作后掛掛水、消消炎就可以了，不必著急手術(shù)，這是一個(gè)嚴(yán)重的誤區(qū)。膽總管結(jié)石（肝外）不同于膽囊結(jié)石，一旦發(fā)現(xiàn)和診斷為膽總管結(jié)石，應(yīng)盡早手術(shù)，不能拖延。舉1例。男，65歲，腹痛不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。病人經(jīng)輸液和抗炎等治療后癥狀消失，未予重視。十余天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5，心率93次/分，血壓尚正常，診斷為急性梗阻化膿性膽管炎。立即予以腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中病人血壓下降需要用升壓藥維持，將膽管切開(kāi)，可看到白色膿性液涌出，取出結(jié)石，切除膽囊，雖然病人術(shù)后恢復(fù)健康出院，但也是冒著很大的生命風(fēng)險(xiǎn)。需要再次強(qiáng)調(diào)膽總管結(jié)石不同于膽囊結(jié)石需要盡早治療（包括手術(shù)和內(nèi)鏡下ERCP取石）。膽總管結(jié)石的主要危害：1.急性膽管炎，可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷和感染性休克；我們統(tǒng)計(jì)了我院1152例膽管結(jié)石病例，近50%病人發(fā)作急性膽管炎。2.膽源性胰腺炎，結(jié)石嵌頓于十二指腸壺腹部，胰管內(nèi)壓力增高或膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰液，可導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生，有時(shí)發(fā)作重癥胰腺炎。2022年10月07日594
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 全胃切除術(shù)后通常行空腸代胃手術(shù)。如果發(fā)生膽管結(jié)石，處理起來(lái)很棘手。ERCP對(duì)沒(méi)有做過(guò)胃腸手術(shù)的病人，可以作為治療的一種方式，將結(jié)石從切開(kāi)十二指腸乳頭取出（類似胃鏡）。但胃切除術(shù)后腸道的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，ERCP操作及其困難，因此，很少采用此手段進(jìn)行治療。過(guò)去包括現(xiàn)在采用的方式是開(kāi)腹手術(shù)取結(jié)石，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后回復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，但由于病人做過(guò)全胃手術(shù)后往往粘連很嚴(yán)重，給操作帶來(lái)了很多困難和風(fēng)險(xiǎn)。然而，成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷，同時(shí)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?。先舉一例。男，82歲，20年前“腦出血”行手術(shù)治療，15年前因“胃癌”行“全胃切除術(shù)”。本次出現(xiàn)腹痛，入院檢查為膽囊和膽總管結(jié)石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)迅速，順利出院。將我們處理過(guò)的十余例全胃切除術(shù)后行腹腔鏡膽總管手術(shù)的病人做一經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以便更好的，更安全的治療病人。1.全胃手術(shù)病人往往采用腹部正中切口，因此，第一個(gè)穿刺孔要在臍下，稍遠(yuǎn)離原切口下端。穿刺方向?yàn)橄赂共浚瑴p少副損傷機(jī)會(huì)。2.氣腹后，置入腹腔鏡從左側(cè)繞開(kāi)與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管，（粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個(gè)布簾子掛在肝臟和膽囊前方）。直視下在左側(cè)上腹壁穿一5mm孔，通過(guò)此孔用剪刀和分離鉗分離，要緊貼腹壁分離，分出膜狀結(jié)構(gòu)，用剪刀解開(kāi)，仔細(xì)辨認(rèn)腸管進(jìn)行分離。無(wú)需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。（可在右上腹穿一5mm孔輔助分離），然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關(guān)注點(diǎn)是不要損傷腸管。3.手術(shù)結(jié)束前，注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個(gè)穿刺器周圍有無(wú)腸管，確保腸管無(wú)損傷。2022年10月07日398
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