膽汁淤積綜合癥

臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實是沒有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)疾病的患者。門診時，經(jīng)常有病人詢問：“血中膽汁酸濃度為何會升高？哪些原因可導(dǎo)致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個問題，首先要知道血中膽汁酸的來源和去向，就是膽汁酸的代謝問題；然后根據(jù)膽汁酸的代謝過程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產(chǎn)物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進脂肪乳化以促進脂類消化吸收，促進脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結(jié)石形成。膽汁酸代謝關(guān)鍵過程是肝臟合成、攝取、轉(zhuǎn)運、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉(zhuǎn)化為初級膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應(yīng)的結(jié)合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經(jīng)肝細胞轉(zhuǎn)運系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經(jīng)膽道進入腸道在小腸下段和大腸中經(jīng)細菌水解(7α-羥基脫氧)，轉(zhuǎn)化為次級膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進入腸腔后，通過重吸收（結(jié)合型膽汁酸在回腸主動重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動重吸收）經(jīng)門靜脈又回到肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸道, 這一過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經(jīng)過腸肝循（90-95%的膽汁酸經(jīng)過腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結(jié)石。膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)：膽汁酸負反饋調(diào)節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負反饋抑制作用減弱，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時直接引起各組織細胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導(dǎo)致進行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質(zhì)膜的強力溶解劑而產(chǎn)生毒性作用，長期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運輸缺陷或回腸切除術(shù)后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復(fù)利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結(jié)石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過程復(fù)雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個器官和血液,膽汁酸的排泄需經(jīng)多種細胞膜，任何酶的缺失或轉(zhuǎn)運泵障礙都可導(dǎo)致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細胞攝取、分泌、轉(zhuǎn)運障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉(zhuǎn)運障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時，血中膽汁酸會明顯升高，膽汁酸時反映肝功能受損的敏感指標，即肝細胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴張血管導(dǎo)致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內(nèi)膽汁淤積膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致膽汁酸進入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過程，與病情輕重密切相關(guān)。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機制是細胞炎性分子通過抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉(zhuǎn)運蛋白基因表達從而抑制肝細胞對血液中膽汁酸的重吸收和肝細胞對膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導(dǎo)致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門靜脈高壓、門體分流門體分流狀態(tài)下，進入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進時膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當(dāng)正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時間內(nèi)就會恢復(fù)正常，不會對人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過高，攝入體內(nèi)可促進膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質(zhì)因素臨床上確有部分患者長期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質(zhì)因素所致。由于沒有器質(zhì)性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標血中膽汁酸升高與肝細胞損傷成正比，比任何一項傳統(tǒng)肝功能指標都敏感。肝病早期、無黃疸的潛在性肝病進展期以及肝實質(zhì)細胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實驗尚未檢查出任何異常時，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價值。據(jù)統(tǒng)計：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標之一膽紅素和膽汁酸在體內(nèi)有不同的代謝系統(tǒng)。一般來說，單純膽汁淤積時，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒有黃疸；高膽紅素血癥時，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內(nèi)/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報道和機制研究。4、正確對待無癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長期升高且沒有任何臨床癥狀。對于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預(yù)，目前尚無標準。對于此類患者，因為本身未對機體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當(dāng)或體質(zhì)因素所致，但必須排除上述器質(zhì)性疾病才能認定為體質(zhì)因素所致。參考文獻（略）。

“黃醫(yī)生，夜里我身上總是瘙癢，癢的我睡不著覺！”孕媽說。經(jīng)查看瘙癢處的皮膚并無疹子，而是手撓后留下的呈條狀的痕跡，一查肝功能，提示“膽淤”。我們所說的“膽淤”就是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，即ICP。 這個疾病目前在中國比較常見，在國外比較少發(fā)，可能是與國人的飲食和孕育的習(xí)慣有關(guān)，患了這個疾病的孕媽表現(xiàn)不是特別明顯，除了有皮膚瘙癢，偶爾可見皮膚黃疸甚至都沒有皮疹伴隨，但對胎兒的影響卻比較大，因為這個疾病產(chǎn)生的膽汁酸鹽對胎兒有毒性，引起臍血管收縮，甚至導(dǎo)致臍血管的夾閉，通俗的說就是會導(dǎo)致寶寶缺氧，需要引起重視。1.通常是如何診斷的？臨床上對于孕期間出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢、黃疸，肝炎病毒及肝臟B超檢查均無明顯異常，且空腹血總膽汁酸≥10μmol/L。2.“膽淤”具體有哪些表現(xiàn)？患妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者通常會出現(xiàn)全身性皮膚瘙癢，開始是在手掌、腳掌瘙癢較嚴重，慢慢集中到身體，甚至是面部。瘙癢一般在晚上加重，白天會有所緩解，很多孕媽因為夜間瘙癢而煩躁不安，導(dǎo)致失眠，也有的孕媽在瘙癢后出現(xiàn)皮膚黃疸，小便顏色加深，伴隨有厭食、惡心甚至嘔吐的現(xiàn)象，如果不干預(yù)瘙癢隨著孕周增大更加嚴重。3.如何與妊娠特發(fā)性皮炎鑒別？在孕期孕媽可能會因為身體激素、內(nèi)分泌的改變，身上出現(xiàn)瘙癢的情況，這種在孕期出現(xiàn)的皮膚瘙癢且無肝功能受損的現(xiàn)象，我們稱之為妊娠期特發(fā)性皮炎，雖然和“膽淤”一樣都有皮膚瘙癢的表現(xiàn)，但是二者除了從發(fā)病時間、部位、時間快慢區(qū)別，更簡單的鑒別方式是看發(fā)作時皮膚瘙癢處有無風(fēng)團樣的丘疹、結(jié)節(jié)或皮疹，如果有一般考慮皮炎。不管是“膽淤”還是皮炎，只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早就診。

腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝功能損害和膽汁淤積 腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積是新生兒及兒童長期 腸外營養(yǎng)常見的，近年來發(fā)病率高達 21.4 % ~ 66.6 %。膽泥形成和膽石癥在成人和兒童中均有發(fā)生。部分腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死亡。 1 病因及發(fā)病機制：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積確切的病因及發(fā)病機制目前仍不清楚，考慮為多種因素導(dǎo)致膽汁酸分泌受抑制，膽管內(nèi)膽汁流速降低和膽汁成分改變而導(dǎo)致PNAC。細菌內(nèi)毒素、炎性細胞因子等在發(fā)病中亦起一定作用。 1.1 長期禁食（2 ~ 10 周）被認為是導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的最重要原因之一。完全腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間 >l0 d 的患者腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率為 85 %，這一現(xiàn)象在早產(chǎn)兒更為突出，有報道，當(dāng)早產(chǎn)兒完全腸外營養(yǎng)時間 > 60 d 時，發(fā)生率為 80 %；時間 > 3 個月時，發(fā)生率為 90 %。但也有專家認為，禁食時間與腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)病率并不總是一致的。禁食和完全腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 的機制為： 胃腸液、膽汁、胰液分泌異常。 腸外營養(yǎng)患者存在腸腔內(nèi)細菌過度繁殖、腸道菌群移位等危險；口服甲硝唑和/或四環(huán)素可能減輕腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，也提示了腸道菌群在腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積中的作用。 腸粘膜屏障功能受損。 1.2腸外營養(yǎng)液本身即可導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。高氨基酸攝入，脂肪乳劑的種類和管理方式，高濃度葡萄糖，鋁超量，維生素 A 過量，總熱量過高，感染。 1.3患者因素：最重要的危險因素是低胎齡、低出生體重和生后早期開始腸外營養(yǎng)。 1.4其他：其他危險因素還包括低蛋白血癥、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、多次腹部手術(shù)等。 2 病理組織學(xué)表現(xiàn) 2.1 膽汁淤積：可于 腸外營養(yǎng)開始后 5 天即出現(xiàn)。最先表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積，隨 PN 時間延長逐漸出現(xiàn)肝細胞內(nèi)膽汁淤積； 2.2 門脈性炎癥：與膽汁淤積同時發(fā)生，門脈區(qū)見嗜酸性粒細胞浸潤，無淋巴細胞和漿細胞浸潤，此期內(nèi)無門脈結(jié)構(gòu)的破壞； 2.3 膽管增生：腸外營養(yǎng)支持數(shù)周后出現(xiàn)，可見多個膽小管伴隨肝小動脈和門靜脈血管而行； 2.4 肝纖維化：僅見于 腸外營養(yǎng)支持 ≥ 45 天者，可分為 3 個階段： 膠原纖維沉積于門靜脈區(qū)； 門靜脈區(qū)纖維化伴有門脈結(jié)構(gòu)紊亂； 門靜脈區(qū)之間形成橋接性纖維化，此時改用部分腸內(nèi)營養(yǎng)已不能終止或逆轉(zhuǎn)肝臟的損害。 的損害。 3 臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為黃疸、肝腫大、脾腫大，可有白陶土樣大便。接受腸外營養(yǎng)治療 4 周 ~ 6 周后有 50 % 患者出現(xiàn)膽汁淤積，6 周后 100 % 的患者出現(xiàn)膽汁淤積。 4 輔助檢查：肝功能檢查顯示血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ - 谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽汁酸（BA）、直接膽紅素和總膽紅素均升高，這些生化指標的變化常晚于組織學(xué)的改變。臨床工作中常將直接膽紅素水平作為診斷腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的指標，但其升高不僅晚于組織學(xué)改變且與組織學(xué)改變程度并非一致，故并非診斷的理想指標。 GGT 是反映膽汁淤積的重要指標。當(dāng)膽汁淤積時，逆流膽汁的流體靜壓對膽小管和膽管上皮細胞造成急性損害，同時膽汁酸對肝細胞膜結(jié)合酶有增溶作用，并誘導(dǎo) GGT 的合成，使血清 GGT 水平升高，GGT 值 ≥ 12 倍正常值上限可以作為肝外膽汁淤積的診斷指標。 血清總膽汁酸濃度在腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積早期即升高，且與組織學(xué)改變相關(guān)，提示血清總膽汁酸濃度增高可能是診斷 腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的敏感指標，值得進一步研究。 5 診斷：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的診斷迄今尚無統(tǒng)一標準，多數(shù)專家認為腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的定義包括： 腸外營養(yǎng)持續(xù) > 14 d； 臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)疾病解釋的； 膽紅素水平標準尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素（DBIL）> 34.2 μmol·L-1（2 mg·dl-1），伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）> 50 %； 須除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e。 符合上述條件即可診斷為腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。 6 治療 6.1 熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA, 3α, 7β 二羥基25β2膽烷酸）是治療腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積最有效的藥物之一。UDCA 是一種親水、非細胞毒性膽汁酸，是熊膽汁成分之一，可促進膽囊收縮，加快膽汁的流動、排出，改善膽汁酸的腸肝循環(huán)，改善膽汁淤積狀況，調(diào)整脂質(zhì)代謝，預(yù)防和改善肝臟組織病理學(xué)變化。UNCA 在膽汁淤積性肝病、慢性病毒性肝炎、肝移植等治療中已取得明顯效果。UDCA 30 mg·kg-1·d-1 分 3 次口服治療腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，1 周 ~ 2 周后即可改善臨床癥狀，3 周 ~ 8 周改善肝臟生化指標。 6.2 CCK 能促進膽囊收縮和排空，但不能預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生或減輕其嚴重程度。劑量為 0.02 mg·kg-1·次-1，靜脈注射，每日 2 次，可改善肝臟生化指標，部分患者可出現(xiàn)腹痛和喂養(yǎng)不耐受等副作用。 6.3 谷氨酰胺可維持膽囊壁組織細胞的完整性及功能，減少膿毒癥對肝功能的影響，若與 CCK 同時使用，可有效預(yù)防和治療膽汁淤積。 6.4 其他抗氧化劑（如谷胱甘肽、丹參等）均有降低血清膽紅素和膽汁酸濃度、改善肝臟病理變化、減輕毛細膽管損傷等作用，并能提高肝細胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性，降低肝組織丙二醛含量，減輕肝細胞氧化損傷；同時降低肝細胞胞質(zhì)細胞色素 C 水平，抑制 Casepase – 3 活性，減少肝細胞凋亡。 6.5 靜脈輸入白蛋白或全血改善患兒低蛋白血癥，加強機體免疫力。 6.6 手術(shù)指征：臨床診斷腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積后，予以保肝、利膽等內(nèi)科治療 2 周后若膽汁淤積改善不明顯，或病情進一步加重時，可經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮膽道造影術(shù)、腹腔鏡膽道造影等明確診斷，經(jīng)皮膽道造影尚可引流膽汁，緩解癥狀，但操作難度大、引流導(dǎo)管容易脫落和堵塞。 6.7 對于已發(fā)生肝功能衰竭的腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者，肝移植或肝-小腸移植是目前惟一有效的治療方法。 7 預(yù)防：腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的預(yù)防重點是盡量避免并消除危險因素，包括： 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)； 積極防治感染。涂有抗菌藥物的導(dǎo)管和乙醇包裹的導(dǎo)管可降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率；嚴格的導(dǎo)管護理有助于預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積； 兒童腸外營養(yǎng)應(yīng)選擇小兒專用氨基酸溶液； 進一步改善腸外營養(yǎng)液配方，如避免非蛋白熱量過多、降低熱氮比和糖脂比、使用含魚油的脂肪乳劑、中鏈脂肪酸/長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑等，兒童腸外營養(yǎng)宜采用低熱卡，以（60 ~ 80）kcal·kg-1·d-1為宜； 減少制藥過程中的污染； 開發(fā)新的治療藥物，如乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid, ASA）、干擾素 α（interferon, INF - α）和維生素 E（vitamin E, Vit E）有希望成為預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的藥物； 加強監(jiān)測； 間斷輸注腸外營養(yǎng)，每日腸外營養(yǎng)輸注 < 24 h，一般為 8 h ~ 21 h； 抗腫瘤壞死因子（TNF）- α 單克隆抗體具有一定防治腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的作用，可使因內(nèi)毒素血癥所致膽汁流減少的患者受益； 微生態(tài)制劑可糾正腸道菌群移位，減少內(nèi)毒素的吸收，減少結(jié)合型膽紅素的分解，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕肝損害。 8 預(yù)后：不管應(yīng)用多長時間的腸外營養(yǎng)，大多數(shù)患者會發(fā)生不同程度的腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，多數(shù)患者最終能耐受腸外營養(yǎng)大部分研究認為停用 腸外營養(yǎng)4 周后或加用腸內(nèi)營養(yǎng)后膽汁淤積可緩解，但也部分腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積加用腸內(nèi)營養(yǎng)后仍不能改善，部分患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死，致死率高達 27 %。血膽紅素持續(xù)高水平(> 12 mg·L-1)可能提示預(yù)后不良。盡早發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積并及時預(yù)防和治療，大多數(shù)患者的預(yù)后較好。 本文系羅燕軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥聽起來似乎很遙遠，但經(jīng)歷過的孕媽咪都會有“好險！”的感覺，也有的遭遇成了永遠的遺憾，所以應(yīng)該引起我們的重視。24. 皮膚瘙癢——不可小覷十月懷胎，隨著胎兒一天天的長大，準媽媽也有一系列的身體變化：肚子隆起、動作遲緩、手腳腫脹、肚皮發(fā)癢……面對著這些變化，沉浸在將為人母喜悅中的準媽媽 們都能坦然接受。雖然以上現(xiàn)象大多屬于正常，但個別孕婦肚皮發(fā)癢卻是由于疾病造成的，應(yīng)該引起足夠重視。我們看看這位媽媽的孕期經(jīng)歷。我懷孕時25歲，是孕育寶貝的黃金年齡。孕前所擔(dān)心的長滿妊娠紋，身材走樣，臉上長斑，這些我都沒遇到，反而從懷孕開始，皮膚越來越好，更有光澤。然而，到了懷孕的第八個月，身體卻莫名其妙地癢了起來。正值晚秋，天氣比較干燥，以為是皮膚缺水引起瘙癢，就多吃些水果，多喝些水。而且剛開始也只是輕微瘙癢，抓幾下，就忍過去了?？墒沁^了幾天，身上的瘙癢不僅沒有好轉(zhuǎn)，卻是變本加厲了。開始只是肚周癢，后來手心、腳心癢，再后來竟發(fā)展到了全身。癢得夜不能寐，食不知味，真是千言萬語也難以表達這種痛苦。用熱開水洗澡，拼命用力擦搓，方解身體的一時之癢，但過后瘙癢卻越來越重。越抓越癢，到后來是體無完膚，全身都是抓痕。25. 皮膚瘙癢——胎氣，還是疾?。康降资裁磫栴}呢？媽媽說：“只是胎氣而已，孩子在肚子里,要把胎毒排掉。我以前懷你的時候也這樣，生了就好了?！蔽衣犃?，放心多了。媽媽便為我去中醫(yī)診所里抓了幾帖中藥。皺著眉頭喝了兩天中藥，全身上下還是癢得厲害，不管白天還是黑夜，都在不停地抓，老公和媽媽一個勁地勸我忍著點。我開始煩躁不安，脾氣也變得暴躁起來。到底是不是真如媽媽所言，只是胎氣而已，還是另有問題？在和瘙癢進行了幾天艱苦卓絕的斗爭后，我徹底失敗，繳械投降。26. 膽汁淤積——警惕伸向胎兒的黑手我去平時產(chǎn)檢的醫(yī)院檢查。醫(yī)生讓我去驗血。驗血結(jié)果表明，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，膽汁酸濃度卻是明顯超出正常值。我被診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。醫(yī)生說，這種病最顯著的特點就是膽汁酸濃度大大超標，過高的膽汁酸濃度，會直接影響胎兒，因為這種病導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡的也不少見?？梢哉f妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是伸向胎兒的一雙黑手，并非只是“胎氣”。于是，我被安排住進產(chǎn)科高危病房，開始住院治療。注射地塞米松針，思美泰針，還有口服優(yōu)思弗膠囊。藥的具體作用我就講得沒那么清楚了。只是說可以降膽汁酸，而且瘙癢也確實比之前好點了。自己每日計三次胎動，吸氧，每天做胎心監(jiān)護。在這樣嚴密的監(jiān)測下，醫(yī)生還說，胎兒宮內(nèi)死亡還是不一定能防得住。在孕35周時，開始出現(xiàn)了下腹陣痛，馬上做了胎心監(jiān)護，寶寶胎心總是有減慢。醫(yī)生說寶寶的情況危急，不能再等了，必須馬上進行剖宮產(chǎn)。還沒來得及做好心理準備，一個小時后身邊就多了個可愛的寶寶，總算母子平安，順利闖過來了妊娠期膽汁淤積癥這一關(guān)。小貼士妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積主要癥狀：1、瘙癢 瘙癢是膽汁淤積最典型的表現(xiàn)。約80％患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。2、黃疸瘙癢發(fā)生后部分患者可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，與瘙癢相同。發(fā)生黃疸的孕婦羊水糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡率均顯著增加。目前還沒有理想的藥物治療。治療的原則主要是對癥處理，降低母親血清膽酸水平，在胎兒成熟時及時終止妊娠。常用的藥物有考來烯胺（也稱消膽胺）、思美泰、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧膽酸（UDCA）。即使服用藥物治療，也不能掉以輕心，必要的檢查和監(jiān)護一樣都不能少。本文系陳潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。