動脈疾病

下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴(yán)重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略，特別是嚴(yán)格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前，解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學(xué)科方法進行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管專科醫(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預(yù)措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應(yīng)該僅限于對藥物治療沒有良好反應(yīng)的患者，或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒訒r。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運重建對于間歇性跛行患者，心血管病預(yù)防和運動訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動嚴(yán)重受損，可建議進行血運重建和運動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠(yuǎn)期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險。髂股動脈病變適用復(fù)合手術(shù)，通常是股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動脈腔內(nèi)治療，即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈，則可考慮對主動脈分叉進行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈，則主動脈-股動脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術(shù)期風(fēng)險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運動訓(xùn)練很有可能緩解跛行；干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動脈活動度大（因關(guān)節(jié)的活動）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計)已被證明可提高遠(yuǎn)期通暢率。膝下動脈疾病擴大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠(yuǎn)端深靜脈動脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進傷口愈合，并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對風(fēng)險進行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間，即使沒有血運重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運重建后的通暢率。血運重建應(yīng)盡可能地進行血運重建。BASIL隨機試驗，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時，在無截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計良好的前瞻性研究和隨機對照試驗很少。這可能與以下事實有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時，在每個解剖區(qū)域，兩種血運重建方案應(yīng)單獨討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進行適當(dāng)?shù)膭用}網(wǎng)絡(luò)評估和手術(shù)規(guī)劃。必要時應(yīng)鼓勵采用一步法進行雜交手術(shù)(例如主髂動脈支架置入和遠(yuǎn)端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達40%的病例中，需要進行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計血運重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時，應(yīng)盡量縮短搭橋時間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達成明確共識。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個問題，在12個月隨訪時，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀?jīng)證實，在股腘動脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時，靶病變血運重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機對照試驗，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級通暢率高于接受PTA的患者，12個月時的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預(yù)后，即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴張和自擴張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好，對遠(yuǎn)端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告，主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者，應(yīng)保留膝下動脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對于患者何時應(yīng)該接受支架尚無真正的共識。一項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素，而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術(shù)后通常需要較長時間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運重建后的抗凝治療進行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低，MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點)的風(fēng)險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運重建)的風(fēng)險。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時，DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應(yīng)盡可能有限(1個月)，具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險非常高的復(fù)雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用。總而言之，目前外周血管介入治療包括各種可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進一步設(shè)計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。

先上結(jié)論：右弓左迷術(shù)后，關(guān)注左手橈動脈脈搏，口服阿司匹林半年后復(fù)查心臟彩超，了解左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動脈合并左側(cè)動脈導(dǎo)管韌帶是完全性血管環(huán)，需要外科手術(shù)治療。由于左鎖骨下動脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主張同期手術(shù)完整切除憩室后將左鎖骨下動脈移植到左頸總動脈以達到根治的目的，杜絕成年后遠(yuǎn)期動脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，本病手術(shù)后需要注意哪些問題呢？如何判斷血管吻合是否通暢呢？首先，最簡單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動。如果左手橈動脈搏動有力，證明左鎖骨下動脈與左頸總動脈的吻合口血運通暢。但一般情況下，手術(shù)移植過的血管必然不如天生的好，因此左上肢動脈搏動會減弱一些。如果取雙側(cè)橈動脈對照就會發(fā)現(xiàn)左側(cè)會弱于右側(cè)，這個屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。事實上，術(shù)后左上肢的血壓（收縮壓）通常會低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人體檢時要測量右上肢血壓，方能代表自身的真實血壓情況。此要點家長宜在今后孩子長大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動脈搏動怎么辦？不要急，可以來醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，探查左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項目比較特殊，建議來本院看我門診后找有經(jīng)驗的醫(yī)生進行彩超檢查，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。只要彩超能探及吻合口的血流，則左上肢血供就不受影響，也不會發(fā)生竊血綜合征，可保左上肢正常發(fā)育無虞。否則，則需要進一步心臟大血管增強CT檢查，明確血管吻合口的通暢情況。必要時，或再加以手術(shù)干預(yù)。目前，本院做鎖骨下動脈與左頸總動脈移植術(shù)的病人，術(shù)后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年，以預(yù)防血管吻合口梗阻。因此，術(shù)后半年應(yīng)常規(guī)到門診復(fù)查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關(guān)于右弓、迷走左鎖骨下動脈的知識，請微信掃上面二維碼，關(guān)注我的好大夫在線科普號！?

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個動脈彩超有時會發(fā)現(xiàn)點斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實是一種“感覺異常”，可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無改善。其實，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個經(jīng)常被弄錯的概念，我甚至無數(shù)次地見到報告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴(yán)重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實遠(yuǎn)沒有那么美好，花了減容的大價錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動脈仍然是最容易再堵的血管。現(xiàn)在，做個二三十公分閉塞病變，各種武器用個遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經(jīng)濟支撐。 誤區(qū)38：下肢動脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動脈完全暢通的表現(xiàn)。因為手術(shù)前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因為不適應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要動脈堵塞引起的，而有可能是動脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運動，腿痛不等于不動。如果每天坐著不動，身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當(dāng)行走反而可能促進側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強行行走，但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴(yán)重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人，有三個導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的，足背動脈搏動正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等，是因為自身免疫異常而導(dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時才采用的，而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個檢查，不僅多花了時間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調(diào)節(jié)對比度分辨細(xì)節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬一。必要時可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴(yán)格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過于擔(dān)心那點可能的傷害，這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會完全恢復(fù)。其實，我在每年近千臺DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時會發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層等相對風(fēng)險大一點的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因為，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項的檢查項目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因為畏懼手術(shù)但又怕疾病進展，有的是因為不需手術(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因為不放心下級醫(yī)院CT的軟硬件水平。實際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯的，同時，多數(shù)病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進展。 誤區(qū)60：頸動脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動脈彩超夠了，但對于比較復(fù)雜的情況，還要再做個頸動脈的CTA或MRA。這是因為，頸動脈很長，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因為疼痛醫(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動脈狹窄一定會導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護裝置的技術(shù)進步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64：椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側(cè)椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì)，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家