氣管腫瘤

今年73歲的蔡伯，近半年來(lái)時(shí)常感覺(jué)胸痛、呼吸不暢，偶爾還出現(xiàn)咯血。起初他并沒(méi)有重視，后來(lái)癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，到我院住院完善相關(guān)檢查，診斷為肺惡性腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)侵犯總氣管，把氣管腔寬度“壓”到只有正常的12%。由于蔡伯氣管腔嚴(yán)重狹窄，同時(shí)有肝惡性腫瘤的病史，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高，經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診（MDT），綜合多學(xué)科的意見(jiàn)，通過(guò)呼吸介入的手段，為其切除總氣管上的腫瘤，植入氣道支架，開(kāi)放呼吸通道。

游離氣管-切開(kāi)氣管-切除腫瘤-吻合斷端-重建氣道。????手術(shù)臺(tái)上，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心胸外科何建行教授及團(tuán)隊(duì)成員李樹(shù)本教授行云流水、一氣呵成地完成了這例被稱為胸外科手術(shù)領(lǐng)域里“皇冠上的明珠”的單孔胸腔鏡氣管腫瘤切除及隆突重建術(shù)。????全程無(wú)插管，沒(méi)有使用ECMO輔助。????臺(tái)下，19名來(lái)自德國(guó)、西班牙、日本等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)知名醫(yī)療中心的胸外科、麻醉科專家們驚嘆連連：“Nice！Unbelievable！”????吸引了國(guó)際專家們目光的是一名35歲罹患?xì)夤芟贅幽倚园┑哪凶印Ｄ[瘤堵住氣管導(dǎo)致他呼吸嚴(yán)重困難，生命垂危，需要立刻進(jìn)行手術(shù)治療。????氣管腫瘤切除是胸外科領(lǐng)域里最高難度的手術(shù)之一。如果腫瘤長(zhǎng)在頸部或胸腔，還相對(duì)簡(jiǎn)單點(diǎn)，若長(zhǎng)在頸胸交叉處，即“隆突”部位，那就是難上加難。因此，隆突切除重建術(shù)被譽(yù)為胸外科手術(shù)里“皇冠上的明珠”。????不幸，這名患者的腫瘤正巧長(zhǎng)在隆突。????做這樣的手術(shù)，一般需要劈開(kāi)胸骨，國(guó)內(nèi)只有少數(shù)團(tuán)隊(duì)能在胸腔鏡下進(jìn)行，極少數(shù)可以僅使用單孔。????李樹(shù)本教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，在手術(shù)過(guò)程中，為了保持患者的氧氣濃度維持正常水平，需要反復(fù)進(jìn)行氣管插管，傳統(tǒng)做法是胸外科和麻醉科交替做一段時(shí)間。也就是“切一刀插（氣管插管）一下、縫一針插一下”，醫(yī)生手術(shù)反復(fù)被中斷，一臺(tái)氣道手術(shù)至少需要4小時(shí)。而患者的氣管也會(huì)因此遭受較大的損傷，還可能會(huì)面臨因反復(fù)插管帶來(lái)的腫瘤細(xì)胞剝離、破裂等風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)中患者氧飽和度無(wú)法維持，還需要ECMO做支撐，治療費(fèi)用大大增加。????如今，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，無(wú)管化（Tubeless）氣管重建手術(shù)早已成為常規(guī)。從高位喉氣管重建、單孔腔鏡胸段氣管重建、到胸腹腔鏡聯(lián)合復(fù)雜隆突重建、自體肺葉移植段支氣管-氣管端側(cè)吻合……從上到下全覆蓋。????手術(shù)在患者自主呼吸麻醉下進(jìn)行，不需要?dú)夤懿骞?，醫(yī)生手術(shù)不再被中斷，手術(shù)時(shí)間大大縮短。在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心舉辦的“第10期沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”上，何建行教授就曾演示了1例59歲患者的氣管重建手術(shù)，無(wú)管化+裸眼3D黑科技，整個(gè)吻合口重建僅用16分鐘就順利完成了。????患者也受益明顯，往日術(shù)后可能還需要住ICU，無(wú)管化術(shù)后6小時(shí)就能喝水，3-5天就能出院。????無(wú)管化（Tubeless）手術(shù)是指手術(shù)中不使用氣管插管，不使用肌松麻醉藥，保留患者自主呼吸，患者創(chuàng)傷小康復(fù)快。該項(xiàng)技術(shù)由何建行教授全球首創(chuàng)。經(jīng)過(guò)其不斷地探索升級(jí)，現(xiàn)在無(wú)管化手術(shù)還能做到無(wú)需深靜脈置管、插導(dǎo)尿管、留置胸腔引流管。????2021年，何建行教授團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)的《自主呼吸麻醉下機(jī)器人輔助氣管和隆突手術(shù)（氣道手術(shù)）全覆蓋的研究》在外科學(xué)殿堂級(jí)雜志《外科學(xué)年鑒》（AnnalsofSurgery）正式發(fā)表。這是有文獻(xiàn)可查的、第一篇關(guān)于自主呼吸麻醉下機(jī)器人氣道手術(shù)的原創(chuàng)性研究，代表Tubeless技術(shù)體系在國(guó)際專業(yè)領(lǐng)域得到充分的認(rèn)可與肯定。???2022年，其胸外科無(wú)管微創(chuàng)技術(shù)系統(tǒng)被列入美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教程。????這些年來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)吸引了國(guó)內(nèi)外眾多專家前來(lái)學(xué)習(xí)。近期，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心面向全球發(fā)出了“第15期沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”的招生通知，一時(shí)間，亞洲、歐洲、南美洲、大洋洲等國(guó)家地區(qū)的專家報(bào)名信息紛至沓來(lái)。來(lái)自五大洲多個(gè)中心的19位外國(guó)專家專程來(lái)到了廣州，參加了為期4天的線下學(xué)習(xí)班，還有6位國(guó)外專家通過(guò)線上參與疑難病例討論。????來(lái)自西班牙、被譽(yù)為“世界單孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)始人之一”的DiegoGonzalezRivas教授參加了此次活動(dòng)。DiegoGonzalezRivas教授在國(guó)際上率先提出“單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)”，并首次成功地將單孔電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺癌根治術(shù)，也是世界上第一個(gè)在單孔胸腔鏡下完成支氣管及肺動(dòng)脈雙袖狀切除手術(shù)的醫(yī)生。DiegoGonzalezRivas教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，他供職于多個(gè)醫(yī)療中心，目前每年約做80例Tubeless手術(shù)，涵蓋肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、氣管切除重建術(shù)等等，但還沒(méi)有將Tubeless應(yīng)用于肺移植手術(shù)?！拔沂莵?lái)這里學(xué)習(xí)的！”DiegoGonzalezRivas教授興奮地對(duì)“醫(yī)學(xué)界”說(shuō)，“未來(lái)，我也將做Tubeless肺移植手術(shù)?！???肺移植是肺部手術(shù)的“天花板”，肺移植手術(shù)無(wú)管化的突破令DiegoGonzalezRivas教授這樣的大師都感到無(wú)比興奮。???今年4月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心何建行教授團(tuán)隊(duì)成功完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術(shù)。????這一例終末期肺病患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并支氣管擴(kuò)張癥、真菌感染等導(dǎo)致呼吸功能持續(xù)惡化，唯一可能延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量的辦法就是肺移植手術(shù)患者狀態(tài)已然危險(xiǎn)，何建行教授認(rèn)為應(yīng)盡可能減少術(shù)中及術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及鎮(zhèn)靜肌松藥物的毒副作用。????在確保安全的前提下，何建行團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將“無(wú)管”理念引入手術(shù)中，在ECMO的輔助下，使用喉罩實(shí)現(xiàn)術(shù)中保留自主呼吸的麻醉方式順利完成了兩側(cè)的肺移植手術(shù)。???患者術(shù)后很快清醒，當(dāng)天便能進(jìn)食、交流。????繼完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術(shù)之后，何建行教授團(tuán)隊(duì)又成功完成兩例無(wú)管單肺移植手術(shù)，目前三位患者均恢復(fù)良好。???雙肺移植/單肺移植手術(shù)無(wú)管化的成功，代表著肺部手術(shù)最強(qiáng)大的“壁壘”已被攻破。何建行教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，現(xiàn)在，其胸外科的手術(shù)90%都已實(shí)現(xiàn)了無(wú)管化。相較于全麻，精準(zhǔn)麻醉大幅降低了術(shù)后認(rèn)知和記憶功能障礙發(fā)生率（從既往12%降至4%）以及血栓事件發(fā)生率，明顯減少了并發(fā)癥。早期肺癌患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可出院，肺結(jié)節(jié)患者甚至可以術(shù)后12小時(shí)即出院。???廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科是目前全球開(kāi)展Tubeless技術(shù)體量最大的中心，迄今為止，已有15000例成功經(jīng)驗(yàn)。????為了推廣這項(xiàng)技術(shù)，讓更多患者和醫(yī)護(hù)受益，自2011年起，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心就創(chuàng)辦了各類培訓(xùn)班，DiegoGonzalezRivas教授就曾于2012年第一次來(lái)此學(xué)習(xí)。???2023年，中心創(chuàng)新性地開(kāi)辦了“沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”，一期課程包括理論教學(xué)、近百場(chǎng)手術(shù)觀摩、早查房體驗(yàn)、疑難病例多中心討論等。參與者既有來(lái)自頂尖醫(yī)療中心的知名專家，也有來(lái)自地市級(jí)醫(yī)院的一線醫(yī)生。???精簡(jiǎn)化的肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、合并重癥肌無(wú)力的胸腺腫瘤切除術(shù)、良性縱隔腫物切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺減容術(shù)、交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)、氣管或隆突切除重建術(shù)，都是胸外科Tubeless的優(yōu)勢(shì)手術(shù)。???據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有2000余名學(xué)員在此獲得了課程結(jié)業(yè)證書(shū)。

1例（女/49歲）氣管腺樣囊性癌彭某某（ME），女，49歲（1974-09-28），監(jiān)利人腺樣囊性癌的診療知識(shí)1例（男/37歲）左外耳道腺樣囊性癌（肝、肺、骨等M）-自-上海九院-返回-TOMO放療

患者：男，63歲。主訴：6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，咳嗽伴胸痛，休息后未可緩解。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行“頭孢類”抗生素、“茶堿”平喘等處理，癥狀無(wú)緩解，且出現(xiàn)咳嗽加重，伴血絲痰。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。全身PET/CT檢查示：1、氣管下段-左右支氣管近段管壁不均勻增厚并軟組織腫塊形成，考慮氣管惡性腫瘤，擬病灶累及食管中段。2、縱隔旁高代謝淋巴結(jié)，未排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。既往史：無(wú)特殊。個(gè)人史：吸煙史：有（40年，40支/日）嗜酒史：有（偶飲酒）我院胸部增強(qiáng)CT示：氣管下段-隆突處見(jiàn)一軟組織腫塊，大小約4227cm，病灶向氣管腔內(nèi)外生長(zhǎng)，相應(yīng)氣管管腔不均勻狹窄，病灶緊貼主動(dòng)脈弓右側(cè)壁，與食管中段分界不清，似有累及。2023年4月行“纖維支氣管鏡活檢”，病理確診：氣管下段鱗狀細(xì)胞癌。病理診斷：（氣管下段新生物）送檢支氣管粘膜組織內(nèi)見(jiàn)片巢狀排列的異型細(xì)胞，核大深染，胞漿較寬大，可見(jiàn)角化及片狀壞死，組織改變考慮為癌，免疫組化結(jié)果:CK(+)，CK5/6(+)，P40(+)，TTF1(-)，PDL-1(28-8)(-)，符合鱗狀細(xì)胞癌。治療過(guò)程：結(jié)合我院胸部增強(qiáng)CT及全身PETCT結(jié)果，經(jīng)多學(xué)科（MDT）討論，認(rèn)為患者可行新輔助化療聯(lián)合免疫治療，患者及家屬同意治療方案，遂擇期執(zhí)行“新輔助化療+免疫治療”方案。2023年4月起，予“卡鉑+紫杉醇+PD-1”聯(lián)合新輔助治療方案，共2個(gè)療程，治療過(guò)程順利。6月，復(fù)查胸部CT示：氣管下段隆突癌病灶較前縮小，病灶累及食管中段較前改善。2023年6月，行“Tubeless（胸骨正中入路）復(fù)雜隆突切除重建術(shù)”。術(shù)中所見(jiàn)：氣管隆突處見(jiàn)一腫物，長(zhǎng)約3.5cm，邊界欠清，侵犯氣管后壁全層并向后累及臨近食管外組織，氣管食管間隙薄弱，縱隔見(jiàn)稍腫大淋巴結(jié)。病理診斷：（氣管腫瘤）鱗狀細(xì)胞癌治療后:送檢組織見(jiàn)角化性鱗狀細(xì)胞癌，氣管壁纖維組織增生，伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)，局部膽固醇結(jié)晶裂隙可見(jiàn)，符合鱗狀細(xì)胞——--根據(jù)2020年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)對(duì)肺癌新輔助治療后的病理評(píng)估:活性癌細(xì)胞約占5%，基質(zhì)（包括纖維化和炎癥）約占95%，未見(jiàn)壞死組織;——支氣管壁周圍查及淋巴結(jié)4枚，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。1、?(氣管遠(yuǎn)端切緣)送檢支氣管黏膜組織，局灶區(qū)管壁可見(jiàn)多核巨細(xì)胞聚集，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，?組織形態(tài)結(jié)合臨床病史，符合治療后改變。2、(左主支氣管切緣)送檢支氣管組織未見(jiàn)癌。3、(右主支氣管切緣)送檢支氣管組織未見(jiàn)癌。術(shù)后隨訪復(fù)查：2023-7胸部三維重建示：氣管隆突切除重建術(shù)后改變，相應(yīng)氣管及各主支氣管管腔未見(jiàn)明顯狹窄。病例總結(jié)：1、?氣管隆突癌，可行新輔助免疫治療，縮小病灶再手術(shù)，增加切除成功率及有效率。2、?復(fù)雜隆突切除重建，需要雙側(cè)充分松解以減少吻合口張力，此時(shí)正中入路可便于雙側(cè)松解。3、傳統(tǒng)正中入路需要?dú)夤懿骞?，?guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心結(jié)合Tubeless“無(wú)管化技術(shù)”，讓復(fù)雜隆突重建亦可快速康復(fù)。

????近年來(lái)新輔助化療聯(lián)合免疫治療在肺癌等呼吸道腫瘤方面取得了非常大的進(jìn)展，能延長(zhǎng)患者的生存期。同樣屬于呼吸系統(tǒng)腫瘤，借鑒全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院的交流，我們應(yīng)用新輔助免疫治療在氣管鱗癌中也取得了可喜的成績(jī)，相關(guān)成果也相繼發(fā)表于全球胸外科權(quán)威雜志。于此同時(shí)，人工組織工程及Tubeless機(jī)器人手術(shù)也是現(xiàn)代氣管外科的突破性進(jìn)展。

????氣管腫瘤按所在部位不同分為頸段及胸段，不同的位置的手術(shù)入路、氣管重建方法也不盡相同。頸段氣管腫瘤屬于高位氣管，基本不需要開(kāi)胸，僅需在一個(gè)3-4cm切口就可完成氣管腫瘤切除術(shù)；???對(duì)于胸段氣管腫瘤，屬于低位氣管病變，傳統(tǒng)的治療方法是需要大開(kāi)胸手術(shù)的。國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科，能應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了胸段氣管/隆突腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，并自2015年，應(yīng)用“無(wú)管化”技術(shù)實(shí)現(xiàn)氣管腫瘤手術(shù)，從微創(chuàng)到Tubeless快速康復(fù)的技術(shù)飛躍；2021年，成為全球首個(gè)，也是全球至今唯一能開(kāi)展“無(wú)管化”機(jī)器人微創(chuàng)氣管重建的中心。

????氣管腫瘤患者飲食需要避免油脂食物，油脂食物可能會(huì)引起惡心、嘔吐等消化道不適等癥狀。接受放療的患者，因食管鄰近氣管，放療期間因放射性穿透可能會(huì)導(dǎo)致放射性食管炎，所以，氣管腫瘤患者放療期間不建議吃燙的及硬的食物，功夫茶也是要避免的。

????氣管腫瘤分為良性腫瘤及惡性腫瘤，良性腫瘤可以通過(guò)手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，術(shù)后根據(jù)醫(yī)生的建議定期復(fù)查。即使是惡性腫瘤，大部分的氣管惡性腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，中早期氣管惡性腫瘤手術(shù)同樣可以達(dá)到根治性的效果，患者可以長(zhǎng)期生存。即使不是R0（根治性）切除，術(shù)后也可通過(guò)放療或者化療聯(lián)合免疫輔助治療來(lái)鞏固手術(shù)效果，延長(zhǎng)患者總體生存期。

????氣管腫瘤有很多類型，常見(jiàn)的是鱗狀細(xì)胞癌。目前氣管惡性腫瘤尚無(wú)一個(gè)全球的NCCN治療指引，且全球至今沒(méi)有氣管惡性腫瘤診療方面的指南。近年來(lái)，國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科、全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院均有相關(guān)個(gè)案報(bào)道，氣管惡性腫瘤對(duì)化療聯(lián)合免疫是敏感的，患者也能從此治療方案上獲益。

????氣管惡性腫瘤術(shù)后通常需要做精準(zhǔn)的分期與切緣評(píng)估。若氣管切緣陽(yáng)性，則需要予放射性治療或化療聯(lián)合免疫治療。需要指出的是：目前氣管惡性腫瘤分期尚無(wú)一個(gè)全球的標(biāo)準(zhǔn)，且全球至今沒(méi)有氣管惡性腫瘤診療方面的指南指引，故全國(guó)各大醫(yī)院都會(huì)憑借既往豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為氣管惡性腫瘤術(shù)后的患者做相關(guān)治療。國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科聯(lián)合全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院，多次組織全球會(huì)議，共同推動(dòng)氣管外科技術(shù)的應(yīng)用。同時(shí)，兩中心多次聯(lián)名發(fā)表氣管外科文章，學(xué)術(shù)沉淀。自2018年以來(lái)，國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科多次組織國(guó)內(nèi)多家中心，開(kāi)展中國(guó)氣管外科專家共識(shí)的制定。