肝母細胞瘤

四月的廣州，溫暖而舒適，但對于剛從CT室步出的李先生一家卻無心享受這難得的好天氣。李先生年僅2歲8個月活潑可愛的幼子頎頎竟查出患有巨大肝臟腫瘤，瘤體最大徑達24cm，正常肝臟被腫瘤向兩側(cè)擠壓，僅余不足2cm。令人沮喪的消息幾乎令李先生一家絕望。介入室張靖醫(yī)師從CT室獲知該病人情后，迅速與病人家屬取得聯(lián)系，并努力說服幾乎準備放棄治療的李先生接受新型腫瘤微創(chuàng)治療手段——介入治療。小頎頎入住后，得到了院長及李主任的直接關(guān)心，第二天即組織了病例討論會。會上大家一致認為，患兒肝臟腫瘤巨大，有功能肝組織過少，已無法施行外科切除術(shù)，行介入下肝動脈化療栓塞術(shù)使腫瘤縮小后爭取二期手術(shù)機會，手術(shù)后再行化療為使患兒獲得長期生存的最佳治療方案。方案確定后，首先由介入室為患兒施行了影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，證實了病灶性質(zhì)為肝母細胞瘤。術(shù)前患兒AFP值高達43500ng/ml，消瘦、腹脹、腹水、腫瘤占位致尿頻等表現(xiàn)均提示腫瘤發(fā)展迅速，如缺乏有效及時地治療以控制腫瘤，患兒生命將危在旦夕。由于正常肝組織過少，患兒一般情況欠佳，對于介入治療同樣存在極大挑戰(zhàn)，治療成功的關(guān)鍵不僅在于有效地打擊腫瘤，還在于盡最大努力保護正常肝組織，每一寸肝組織都將成為術(shù)后患兒的生命線。4月14日我院介入室張靖醫(yī)師為患兒施行了長達三小時的介入手術(shù)，周密的手術(shù)計劃、精細的操作、影像導(dǎo)向下的精確定位、細如發(fā)絲般微細導(dǎo)管的應(yīng)用，高科技的介入治療就像一場針對腫瘤的精心準備的精確打擊作戰(zhàn)，既使腫瘤獲得最大殺傷，又最大限度保護了正常肝組織。術(shù)后由于腫瘤劇烈壞死，患兒一度間隙高熱達20多天，在外六科醫(yī)護人員的精心治療與護理下，病情逐漸穩(wěn)定，順利度過了術(shù)后反應(yīng)期。患兒肝功能恢復(fù)正常，瘤體亦從術(shù)前的24cm縮小到18cm。一月后進行了第二次介入手術(shù)，這一次由于患兒體質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，對肝母細胞瘤進行了較徹底地栓塞化療。術(shù)后患兒短暫發(fā)熱后，迅速康復(fù)，食欲大增，體重亦逐漸增加。第二次手術(shù)后一月來院行CT掃描，瘤體直徑從第一次術(shù)后的18cm縮小到12cm，AFP值則由43500ng/ml降到了1022ng/ml。小頎頎的臉蛋重新回復(fù)了久違的紅潤，食欲旺盛，體重亦較前明顯增加，壓在李先生夫婦心中的陰霾漸漸地散開，他們重新看到了希望。之后又經(jīng)歷了三次精心的肝母細胞瘤介入手術(shù)，最終使瘤體縮小到了6cm，AFP降到了122ng/ml。五次介入治療使“足球”大的肝臟惡性腫瘤縮小到了“拳頭”大，將介入治療的魅力發(fā)揮到了極致。金秋的十月，患兒在我院順利完整切除了殘余瘤體。由于術(shù)前介入治療進行了超選擇性肝段水平栓塞，瘤體供血動脈栓塞完全，腫瘤壞死徹底，外科肝瘤不規(guī)則切除手術(shù)在未阻斷肝門的情況下即順利完成，且手術(shù)時間短、出血量少，為術(shù)后肝功能迅速恢復(fù)創(chuàng)造了條件。術(shù)后2周AFP降到了19.13ng/ml的正常值，結(jié)合術(shù)后化療，該患兒長期生存的機會極大。該例巨大肝母細胞瘤的成功治療，得益于肝母細胞瘤新型序貫綜合治療模式——“介入+手術(shù)+化療”的成功運用，標志著我院肝母細胞瘤的綜合治療水平又上了一個新臺階。

肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中占50%-60%；在腹腔腫瘤中發(fā)病率僅次于神經(jīng)母細胞瘤及腎母細胞瘤居第三位。肝母細胞瘤是一種胚胎性實體惡性腫瘤，右葉多于左葉，約30%病變累及肝臟左右兩葉，少數(shù)病例可同時并發(fā)數(shù)個腫瘤病灶。目前病因及發(fā)病機制尚不清楚，與胚胎發(fā)育時期肝臟細胞的增生與分化異常有關(guān)。（一）上皮型：1、胎兒型；2、胚胎型；3、巨小梁型；4、小細胞未分化型；5、膽管母細胞瘤（二）混合型（三）非典型性肝母細胞瘤型多表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫大包塊，上腹部膨隆明顯，質(zhì)地較硬。1、影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強掃描可明確顯示腫瘤大小、部位及與重要血管的關(guān)系。2、生化檢查：甲胎蛋白（AFP）血清甲胎蛋白測定是肝母細胞瘤的重要生物學(xué)標記，其陽性率可>90%。分析AFP時需考慮年齡因素，合并肝母細胞瘤后其水平可達數(shù)千ng/ml或>20000ng/ml。1、化療——術(shù)前、術(shù)后均需化療靜脈全身化療。常用藥物包括順鉑、長春新堿及氟尿嘧啶。2、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞技術(shù)（TACE）——肝動脈化療栓塞治療是經(jīng)皮穿刺股動脈插管至肝固有動脈，進一步超選出肝母細胞瘤主要動脈血供并進行栓塞，常用栓塞劑包括碘化油及PVA顆粒。可以多次反復(fù)栓塞，對于手術(shù)難以切除的肝母細胞瘤，可以通過栓塞化療技術(shù)縮小腫瘤體積，為手術(shù)創(chuàng)造條件。3、手術(shù)——手術(shù)完整切除腫瘤仍是最重要、最有效的治療手段。

小兒肝母細胞瘤是由肝臟胚基組織發(fā)生的肝臟惡性腫瘤。多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒。初發(fā)病時，一般癥狀不明顯，無黃疸或發(fā)熱?？筛共棵洕M，偶被父母發(fā)現(xiàn)。有時是在體檢時被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了腹部包塊。稍大兒童可訴腹痛。腫瘤細胞有時可產(chǎn)生促性腺激素而使患兒發(fā)生性早熟。個別患兒見皮膚出現(xiàn)色素沉著。有的患兒不覺有腹痛。病程較一般惡性腫瘤進展迅速。可有食欲減退、乏力、進行性體重減輕。晚期可有發(fā)熱、繼發(fā)性貧血、腹水及下肢水腫。偶見上消化道出血及黃疸。觸診肝大堅硬，肝邊緣明顯硬，表面不光滑、有結(jié)節(jié)。血清甲胎蛋白的檢測對此病的診斷及預(yù)后判定極為重要。90%～100%為陽性，比成人病例更高（成人為70%～80%陽性）。超聲波檢查、核素肝掃描對本病診斷均有幫助。增強CT、MRI（核磁共振成像）對診斷、手術(shù)方案的規(guī)劃均有重要的參考價值。目前，兒童肝母細胞瘤的治療多以手術(shù)切除為主，化療、消融、介入、高能聚焦超聲刀、靶向治療等為輔的綜合治療模式。其中，肝切除術(shù)被認為是治療肝母細胞瘤的首選術(shù)式。有文獻報道能否完整切除病變部位是影響肝母細胞瘤預(yù)后的重要因素之一,R0切除術(shù)后5年生存率可達70%，而R1/R2切除術(shù)后5年生存率僅為7%。兒童肝母細胞瘤體積巨大，常涉及多個肝段，且兒童肝臟血管細小，有效循環(huán)血容量少，從而增加了聯(lián)合肝段腫瘤切除的風(fēng)險和難度。因此，涉及多個肝段和（或）侵犯重要血管結(jié)構(gòu)的局部晚期肝母細胞瘤的手術(shù)切除一直是外科治療的難點和熱點。Glisson蒂橫斷法肝切除術(shù)又稱為經(jīng)肝門的門管鞘解剖方法，由東京女子醫(yī)科大學(xué)外科部高崎?。↘enTakasaki）教授首創(chuàng)并報道，經(jīng)多年臨床反復(fù)驗證被公認是一項成熟、安全、可靠的肝切除法。我中心近年來采用此種方法已完成百余例兒童肝母細胞瘤切除手術(shù)，均取得良好效果。

肝母細胞瘤是兒童期最常見的肝臟惡性腫瘤，由肝細胞前體細胞發(fā)展而來。 引起肝母細胞瘤的原因尚不明確。有些遺傳疾病和先天因素與肝母細胞瘤發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，如貝－維綜合征、家族性腺瘤性結(jié)腸息肉、偏側(cè)肥大等。 肝母細胞瘤占兒童肝臟原發(fā)惡性腫瘤的90%，發(fā)病率約為0.7～1/100萬，80%發(fā)生在5歲以內(nèi)。 肝母細胞瘤的早期癥狀不明顯。腫瘤迅速生長，可出現(xiàn)腹部腫塊。這是肝母細胞瘤最常見的癥狀，也是多數(shù)患兒就診的原因。 其他臨床表現(xiàn)有腹部鼓脹、腹痛、食欲減退、嘔吐等。 疾病晚期可能出現(xiàn)黃疸?、腹水、發(fā)熱、貧血?、體重下降，腹壁可能出現(xiàn)靜脈怒張。 肝母細胞瘤的治療一般為影像檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤，做穿刺活檢，驗血清AFP（甲胎蛋白）水平，根據(jù)影像學(xué)，病理，血清AFP水平?jīng)Q定腫瘤是屬于高位，中危，低危，再決定是否需要術(shù)前化療，手術(shù)，術(shù)后化療，目前好多肝母細胞瘤病人的預(yù)后尚可。 我們這例患兒一歲，突發(fā)腹脹，家長摸到腹部包塊，來院腹部CT檢查即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肝母細胞瘤并破裂出血，腹腔積血，失血性休克，晚上急診手術(shù)，切除整個肝右葉，剩余20%肝左葉組織，術(shù)后患兒殘余肝組織逐漸代償增長。 這件事給我們的警示就是每個人都需要定期體檢，能對疾病做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

大家可能都知道，成人肝臟最常見的腫瘤是肝癌，并且預(yù)后非常差。但你知道兒童肝臟也會得腫瘤嗎？兒童肝臟最常見的腫瘤是什么嗎？今天陳醫(yī)生帶你了解兒童肝臟最常見的腫瘤：肝母細胞瘤。 肝母細胞瘤是什么??？ 肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中占50%-60%。肝母細胞瘤男性多于女性，大宗病例顯示，發(fā)病年齡平均為1.6歲，三歲以下病例占88%。 上圖為外生型肝母細胞瘤，一般手術(shù)后預(yù)后是非常好的。 肝母細胞瘤的病因是什么？ 肝母細胞瘤的發(fā)病機制尚未完全明了，但是一般認為這是一種胚胎性腫瘤，近年來對肝母細胞瘤的病因提出了以下幾種觀點：遺傳因素、妊娠期的各種不良因素（如母親口服避孕藥、孕期大量飲酒、吸煙等）等，而受環(huán)境因素的影響不大。 肝母細胞瘤有哪些臨床表現(xiàn)呢？ 發(fā)病初期多不典型，很多家長是在給患兒換衣服或洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)右上腹的腫塊，后期會出現(xiàn)上腹部或全腹膨隆、惡心嘔吐、食欲不振、體重減輕、腹瀉、腹壁靜脈曲張、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。因為腫瘤迅速增大使包膜張力增加而出現(xiàn)腹部脹痛。另一個臨床特點為常伴發(fā)熱，體溫可達39~40。 如何診斷肝母細胞瘤？ 當(dāng)有以上臨床表現(xiàn)懷疑肝母細胞瘤時，可以做以下檢查幫助診斷： 1. 影像學(xué)檢查 彩超檢查：彩超是最方便的也是無創(chuàng)的檢查方法，可以初步了解肝臟有無異常以及腫瘤的大小和界限，還可以了解門靜脈或肝靜脈是否有瘤栓存在。 CT檢查：CT是肝母細胞瘤診斷與鑒別診斷的精確方法。CT可以確定肝臟腫瘤密度、有無鈣化影及與周圍組織的關(guān)系，胸部CT可以了解腫瘤有無肺部轉(zhuǎn)移。 上圖為肝母細胞瘤的CT，紅色箭頭所指即為腫瘤。 2. 實驗室檢查 AFP（血清甲胎蛋白）是肝母細胞瘤重要生物標記，90％～100％的肝母細胞瘤患兒AFP明顯增高，對于本病的診斷有特異性的價值，并與腫瘤的增長呈正相關(guān)關(guān)系。如果是肝母細胞瘤的話，AFP會較正常值高出上千倍，是重要診斷方法之一。 肝母細胞瘤如何治療？ 惡性腫瘤的治療一般為個體化的綜合治療，主要包括手術(shù)治療、藥物化療、肝動脈栓塞治療、高強度聚焦超聲治療和肝移植。 1、手術(shù)治療 能否完整切除腫瘤是肝母細胞瘤治療的決定性因素。手術(shù)治療原則：可一期手術(shù)切除的病例，肝臟腫瘤切除及術(shù)后化療；不能一期切除的巨大腫瘤，應(yīng)行術(shù)前化療，之后手術(shù)切除以及術(shù)后化療。 2、化療：惡性腫瘤治療的重要手段之一，通過化療可以殺滅手術(shù)后殘留的腫瘤細胞和全身微循環(huán)中的腫瘤細胞，減少復(fù)發(fā)。 3、肝移植：為肝母細胞瘤的終極治療手段。 肝母細胞瘤的預(yù)后如何？ 在兒童的惡性腫瘤中，肝母細胞瘤的預(yù)后算是相當(dāng)不錯的，所有患兒的5年生存率為85%，I~Ⅱ期患兒的5年生存率高達95%，并且I~Ⅱ期占總患兒的60%以上。肝母細胞瘤的預(yù)后還和以下因素有關(guān)：1.手術(shù)能否完整切除腫瘤2.胎兒型肝母細胞瘤的預(yù)后較好3.腫瘤切除后AFP明顯下降或已達到正常標準，提示預(yù)后較好。