鞏膜炎

我們看幾個患者案例 患者1 就診時候光感，在就診過程中從尋找病因做檢查開始就非常配合，很快的通過血液學檢測和房水檢測發(fā)現(xiàn)自己所得的是眼淋巴瘤，通過眼內(nèi)注射藥物數(shù)次，視力恢復(fù)到0.5，家屬嚴格按照醫(yī)囑回去找血液科隨診，在淋巴瘤全身轉(zhuǎn)移開始及時治療，最終不僅保住視力也保住生命，而相反的有數(shù)位在我門診確診淋巴瘤患者，最終沒有按時去當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查身體，最終家屬再來時候告訴我患者已經(jīng)過世。后悔不已。 患者2 高度近視及青光眼患者，來門診時候雙眼光感，問其原因為什么拖到這個地步才來，于是家屬相互指責在當?shù)睾蠡跊]有做青光眼手術(shù)，因為醫(yī)生說可能之后有二次手術(shù)可能，也可能形成新生血管，需要注射數(shù)千元的藥物。問其是否要治，已經(jīng)雙眼視網(wǎng)膜脫離，家屬繼續(xù)糾結(jié)的是花了錢，視力能不能提升，告知，只能控制眼壓，盡量保住一點光感，不能預(yù)知能不能會視力更好一些，于是再次選擇離開。一個月后，兒子再扶著患者來面診時候雙眼無光感，跟我說去了數(shù)家醫(yī)院均沒有下定決心手術(shù)，因為醫(yī)生的答復(fù)一樣?，F(xiàn)在還是想試一試。看看能不能復(fù)明。當然最后的結(jié)果是告知他做了手術(shù)也是無法挽回了。于是再次離開，家屬說再也不用跑醫(yī)院了，可是接下來家中多了一個需要照顧的盲人或許是他要面對的事實了。 點評 或許這個家庭收入不高，手術(shù)費對于全家是一個負擔，但更關(guān)鍵的是患者家屬始終想找到一個可以保證如何的醫(yī)生，這在接近失明或非常棘手高難度手術(shù)的患者中是無法給予保證的，因為醫(yī)學不是萬能的。 患者3 白塞眼病患者，求醫(yī)三年，把全國可以看葡萄膜炎的醫(yī)生全部看了一遍，熒光造影就有20多份，來到我門診可以如數(shù)家珍的把他如何吃的所有免疫抑制劑和激素講了五分鐘，當我為其規(guī)劃一個半年用藥療程后，患者表示萬一半年不能好轉(zhuǎn)耽誤病情怎么辦，仔細詢問，該患者沒有按照一個醫(yī)生的醫(yī)囑用藥三個月，自行停藥，減藥。遂讓他自己考慮，患者先后又進來多次詢問各種問題后，表示北京還有一個醫(yī)院沒看，明天再去看看。 評論 這個患者應(yīng)該經(jīng)濟實力不錯，但不信任任何一個醫(yī)生，所以方案總在換，最后認為久病成醫(yī)，其實慢慢是在自己給自己看病了。治療效果不會很好，可以預(yù)測此類患者未來發(fā)生白內(nèi)障青光眼等并發(fā)癥后應(yīng)該也很難有依從性的治療。不好的結(jié)局是自己造成的。 患者4 鞏膜炎患者不能太勞累，有一個女孩反復(fù)復(fù)發(fā)，問其父母報了諸多輔導(dǎo)班，夏令營，我只建議其有時間戶外走走最佳，不熬夜，不要把孩子累著?？杉议L總是不能放下考名牌大學的夢想，最終女孩一度視力將至0.1，看不清書本，經(jīng)過又一輪治療，保住一些視力。家長這才可以明白鞏膜炎患者真的要避免勞累。 點評:家長一直不相信鞏膜炎也會是個可以很嚴重的眼病，總覺得打針點藥一段就回復(fù)了，不能接受孩子不能勞累的結(jié)果就是耽誤了學業(yè)也讓孩子眼睛越來越差。 賣萌聽話懂事的小孩子家長最喜歡。那么什么樣的患者是醫(yī)生最喜歡接診和手術(shù)的呢？什么樣的患者會有更好的治療效果呢。 總結(jié)一點就是信任醫(yī)生，不把自己武裝成醫(yī)學眼科百事通，不要學了幾個專業(yè)詞匯就心里糾結(jié)，您糾結(jié)為什么自己會玻璃體渾濁的時候不如好好治療，不自己給自己看病，堅持一個方案治療下去，定期復(fù)診，該手術(shù)時候，醫(yī)生都會為您權(quán)衡利大于弊才會建議手術(shù)。所以信者得醫(yī)，分享給大家。 或許您在就醫(yī)期間或多或少都有上述患者的就醫(yī)心里，打消這些錯誤的想法，祝您距離光明和清晰世界越來越近。 本文系陶勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

張健 張明亮主編《眼病防治大盤點》 2. 深層鞏膜炎如何防治 深層鞏膜炎是鞏膜基質(zhì)的炎癥，以眼痛、眼紅和低視力為主要臨床特征。該病多見于中青年，女性明顯多于男性，雙眼發(fā)病占50%以上。其病情和預(yù)后均比表層鞏膜炎嚴重。本病病情頑固，易反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥較多，如硬化性角膜炎、葡萄膜炎和青光眼等，嚴重者可發(fā)生鞏膜葡萄腫，甚至穿孔，屬眼科急重癥。 除少數(shù)感染外，本病大多與系統(tǒng)性結(jié)締組織病變有關(guān)。其中，類風濕關(guān)節(jié)炎是前部鞏膜炎最重要的相關(guān)因素，其他常見的相關(guān)疾病包括紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、Wegener肉芽腫病、IgA腎病、強直性脊柱炎等。一般認為，鞏膜炎是局部產(chǎn)生的抗原或循環(huán)免疫復(fù)合物在眼內(nèi)沉積誘發(fā)的超敏反應(yīng)。 鞏膜炎因病變部位、類型和性質(zhì)的不同，臨床表現(xiàn)和預(yù)后均有較大的差異。前鞏膜炎：病變位于赤道之前，臨床更為常見，并可分為彌漫性、結(jié)節(jié)性和壞死性三種類型。疼痛、眼紅和視力減退是前部鞏膜炎的主要癥狀。疼痛為持續(xù)性，夜間加重，并向周圍放射。合并角膜炎和葡萄膜炎時，引起不同程度視力減退。后鞏膜炎：病變位于赤道后方，多無明顯外部體征，具有一定隱蔽性。以疼痛和視力減退為特征。眼瞼及球結(jié)膜水腫，眼球壓痛，眼球突出，復(fù)視。眼底可見玻璃體渾濁、視盤水腫、視網(wǎng)膜條紋以及滲出性視網(wǎng)膜脫離和黃斑水腫等，部分患者眼壓升高。 治療：局部可用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，如0.1%地塞米松或0.5%醋酸可的松滴眼劑滴眼，3～4次/日。還可配合非甾體類消炎藥滴眼，如普拉洛芬（普南撲靈）滴眼劑或吲哚美辛（露奇）滴眼劑等。并發(fā)虹膜睫狀體炎者，滴用1％硫酸阿托品等滴眼劑以充分散瞳。病情嚴重者，配合非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛25mg，2～3次/日。若鞏膜出現(xiàn)無血管區(qū)，則應(yīng)給予足量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松以抑制鞏膜壞死。甲潑尼龍多用于沖擊療法,應(yīng)用劑量為500～1 000mg，加入0.9％0.9%氯化鈉注射液500ml中，靜脈滴注，1次/日，3天為1個療程。根據(jù)病情，3天后可重復(fù)使用2～3個療程。免疫抑制藥適用于頑固性鞏膜炎，或作為糖皮質(zhì)激素減免藥使用。 中醫(yī)認為本病多為肺熱亢盛所致，治宜清熱瀉肺，利氣散結(jié)，方用瀉肺湯加減：桑白皮10g，黃芩10g，地骨皮10g，知母10g，麥冬10g，桔梗10g，赤芍10g，紅花5g，郁金10g。熱甚者，加連翹10g，生石膏15g(先煎)，加強清熱之功。如屬心肺熱毒者，宜瀉火解毒，涼血散結(jié)，方用還陰救苦湯加減：桔梗10g，柴胡10g，防風10g，羌活10g，當歸10g，黃連5g，黃芩10g，生地黃15g，知母10g，連翹10g，紅花5g。熱重者，加生石膏15g(先煎)，金銀花15g，增強清熱瀉火之功。 患者應(yīng)忌辛辣炙煿之品，宜清淡飲食，保持心情舒暢，并戒煙酒。另外局部熱敷，避免潮濕，注意寒暖適中，可減輕眼部癥狀，縮短病程。

鞏膜炎是以眼紅和視力下降為始發(fā)癥狀、以重度眼痛為主要特點的鞏膜感染性疾病。又稱深層鞏膜炎。較表層鞏膜炎少見。發(fā)病急，常伴發(fā)角膜及葡萄膜炎，預(yù)后不佳。依據(jù)發(fā)病部位可以分為前部鞏膜炎及后部鞏膜炎。女性多見，雙眼可先后或同時發(fā)生。 常見病因 內(nèi)源性抗原抗體免疫復(fù)合物引致（常見于結(jié)締組織病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫等） 常見癥狀 眼部疼痛劇烈、視力下降，鞏膜充血等 病因 主要為內(nèi)源性抗原抗體免疫復(fù)合物所引起，常見于結(jié)締組織病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Reiter病等，也可見于帶狀皰疹病毒感染、梅毒、痛風或眼部手術(shù)后。 臨床表現(xiàn) 1.前鞏膜炎 病變位于赤道部前。雙眼先后發(fā)病，眼部疼痛劇烈。持續(xù)數(shù)周，遷延可達數(shù)月甚至數(shù)年?？刹l(fā)角膜炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、眼壓升高?？煞譃槿悾?（1）結(jié)節(jié)性鞏膜炎 病變區(qū)鞏膜紫紅色充血，炎癥浸潤腫脹，結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)硬，壓痛，結(jié)節(jié)可多個。 （2）彌漫性鞏膜炎 鞏膜彌漫充血，球結(jié)膜水腫，鞏膜呈特征性的藍色。 （3）壞死性鞏膜炎 破壞性較大，常引起視力損害的炎癥。眼痛明顯，早期局部鞏膜炎性斑塊，邊緣炎癥較中心重。晚期鞏膜壞死變薄，透見脈絡(luò)膜，甚至穿孔。病灶可迅速向后和周圍蔓延擴展。炎癥消退后，鞏膜呈藍灰色，粗大血管圍繞病灶。常伴嚴重的自身免疫性疾病如血管炎。 2.后鞏膜炎 較少見，為一種肉芽腫炎癥，位于赤道后方鞏膜。出現(xiàn)不同程度眼痛、視力下降。眼前節(jié)無明顯改變?？捎休p微眼紅。后節(jié)表現(xiàn)為輕度玻璃體炎、視盤（視乳頭）水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜皺褶。 檢查 1.體格檢查 重點注意鞏膜的改變，以及結(jié)膜、角膜、葡萄膜、網(wǎng)膜、視盤的改變。淺層鞏膜炎的充血和水腫僅局限在鞏膜表層，不累及其下的鞏膜，通過裂隙燈光束可清楚辨認。 2.輔助檢查 可選擇全血細胞計數(shù)、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、血尿酸檢測。對于后鞏膜炎可行B超檢查、CT掃描或者MRI檢查等。 治療 1.抗炎治療 眼部或者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥。如果效果不好時可加用免疫抑制劑。 2.伴睫狀肌痙攣者 可用阿托品散瞳以麻痹睫狀肌。 3.嚴重病例 無血管區(qū)、葡萄膜區(qū)禁止在結(jié)膜下、球后或球周注射糖皮質(zhì)激素，以防止鞏膜穿孔。

答案是肯定要忌口!需要禁食：辛辣、煎炸、燒烤、海鮮、海魚、蝦、蟹、燒鵝、冷飲！ 我有三位鞏膜炎患者（病程有1年到8年不等），每次眼球紅、痛發(fā)作時都能用激素類滴眼液聯(lián)合非甾體類消炎類西藥控制住，可是一旦停藥，一個月甚至一周內(nèi)就會復(fù)發(fā)。因為長期點激素，三例患者都有激素性青光眼的傾向。為擺脫對激素的依賴，來我處要求中藥調(diào)理，剛開始效果都很好，單用中藥眼紅、痛的癥狀都能完全消除，并在較長時間內(nèi)不復(fù)發(fā)。他們以為中藥已控制了病情，三人后來均在飲食上大意了，面對山珍海味沒把持住，將我告訴他們需“要忌口”的告誡拋之腦后，先后再次發(fā)病，再回來用中藥的效果就很不理想了！故于此告誡患鞏膜炎的病友，忌口很重要！

鞏膜炎是一個多因素、多誘因所致的膠原性疾病，目前治療上還不夠滿意，缺乏特異療法，治療反映遲鈍，尚難達到根治目的。一般選用如下方法：1)針對病因治療：鞏膜炎應(yīng)重視病因檢查，凡明確病因者應(yīng)針對病因治療，如結(jié)核引起者，應(yīng)用鏈霉素肌注或雷米封、維生素B6口服，也可用結(jié)核菌素脫敏治療。2)皮質(zhì)激素療法：應(yīng)用0.5%可的松眼藥水，每日4～6次，重者球結(jié)膜下注射地塞米松2.5毫克，每周1～2次。疼痛較重者可口服消炎痛25毫克，每日3～4次。3)散瞳：局部點用1%阿托品散大瞳孔，并麻痹睫狀肌，擴張血管。4)局部濕熱敷：每日3～4次，每次20分鐘，既可減輕疼痛，又可促進炎癥吸收。5)對癥治療：口服水楊酸鈉有止痛抗炎作用。對久治不愈，經(jīng)常復(fù)發(fā)，特別頑固的病例，可應(yīng)用90鍶或X線局部放射治療以及自血療法。6)中藥療法：以祛邪為主，助為補虛，涼血散結(jié)，瀉火解毒，代表方劑為導(dǎo)赤散或三仁湯加減。

鞏膜是由膠原纖維組織組成的，其結(jié)構(gòu)堅韌，不透明，呈乳白色，血管很少，前面與角膜，后面與視神經(jīng)硬膜鞘相連。鞏膜表面被眼球筋膜和結(jié)膜覆蓋。鞏膜包括表層鞏膜、鞏膜實質(zhì)、和棕黑層。表層鞏膜血管豐富，易形成變態(tài)反應(yīng)性病灶，鞏膜深層則血管及神經(jīng)很少，不易患病。平時我們看到的白眼珠只是鞏膜前面的一部分，它的絕大部分在眼眶里，外邊看不見，因而很少受細菌或病毒感染而引起化膿性炎癥。鞏膜炎的共同特點是自覺疼痛、畏光和流淚，炎癥局部的深紅色結(jié)節(jié)狀隆起，一般不形成潰瘍，病程緩慢，對藥物治療反應(yīng)較頑固，易復(fù)發(fā)。臨床上常見的鞏膜炎多是指由于身體其他部位患風濕、結(jié)核、梅毒、紅斑狼瘡和其他原因不明的感染，引起機體變態(tài)反應(yīng)，造成眼鞏膜的非特異性炎癥，因鞏膜裂傷引起的鞏膜局部感染的鞏膜炎在臨床較為少見。

鞏膜炎在中醫(yī)眼科古籍上早有記載，稱之為“火疳”，運用中醫(yī)藥治還是有比較好的療效的。西醫(yī)在臨床上將“鞏膜炎”分為：1、鞏膜外層炎，發(fā)病在鞏膜的淺層，包括單純性鞏膜外層炎和結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎；2、深層鞏膜炎，為深層鞏膜組織的炎癥，根據(jù)病變部位的不同分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。鞏膜就是我們所說的白眼仁兒，白眼仁兒最外層有一層薄膜叫球結(jié)膜，內(nèi)層就是較硬的鞏膜，由膠原纖維組成，它像一個雞蛋殼兒一樣把眼睛內(nèi)容物包裹起來，我們能看到的白眼仁兒是前鞏膜，后鞏膜在眼球后面，我們看不到。我們先說說鞏膜外層炎： 一般鞏膜炎外層炎，往往伴有眼紅、眼脹和眼痛，有時伴有視力下降。檢查有球結(jié)膜及其下淺層鞏膜充血、水腫，單純性鞏膜外層炎病變中心常見輕度隆起，觸壓可有輕度疼痛或不適；結(jié)節(jié)性外層鞏膜炎有單個或多個局限性結(jié)節(jié)，顏色淡紅或深紅色，觸壓痛明顯。鞏膜外層炎的治療，西醫(yī)很明確，就是局部點含有激素的眼藥水，或者局部注射。一般效果很好。但有一部分患者用激素治療效果不佳，更麻煩的是相當一部份患者容易復(fù)發(fā)，給患者帶來痛苦。對于各類鞏膜炎患者，我認為，如果有條件的話，采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果更好。對鞏膜外層炎的治療，應(yīng)當采用激素治療，在此基礎(chǔ)上，同時加以中藥干預(yù)，可以達到：1、縮短病程，提高療效；2、減少或防止復(fù)發(fā)，這是中醫(yī)藥特有的優(yōu)勢；3、中藥止痛效果也很好；4、對西醫(yī)治療無效者，中藥也有較好的療效。那么，中醫(yī)治療的道理是什么呢？ 中醫(yī)眼科認為，結(jié)膜和淺層鞏膜歸于中醫(yī)里面的“肺”來主管。但要注意，中醫(yī)的肺臟和西醫(yī)的肺臟的概念不完全相同。對鞏膜外層炎來說，中醫(yī)的主要治則是“清肺熱”，通過恢復(fù)中醫(yī)肺臟的“肅降”的本來面目，以達到治療本病的作用。中醫(yī)眼科治療本病，需要對患者進行眼科檢查之外，還要進行全身的“望、聞、問、切”，綜合全身和眼部情況進行治療，因此需要當面就診。但主要以“清肺熱”為主，如病變累及角膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜等，還要進行中藥藥物的相應(yīng)加減。另外，要特別強調(diào)飲食和睡眠。中醫(yī)認為，本病和生活習慣密切相關(guān)：1、盡量不要熬夜。2、要忌煙忌酒，不要過食辛辣食物，這一點最為重要。中醫(yī)認為，辛辣入肺，過食辛辣易使肺臟的功能失調(diào)。尤其在北方干燥地區(qū)，要少吃麻辣燙、麻辣小龍蝦、水煮魚、羊肉串，以及油炸食品。另外，蔥、姜、蒜適當少吃，飲食整體要偏清淡一些。可以適當吃些芹菜、油菜、黃瓜、苦瓜、白菜、豆腐等，不喝咖啡、含糖飲料和發(fā)酵茶，也不要隨便吃補品，因為患者往往不容易分清補品的作用和功效。3、同時飲食也要注意溫熱，不吃過于寒涼的食品，如冰鎮(zhèn)啤酒、雪糕、瓜果梨桃等寒性水果，因為這些東西易傷人體的陽氣，也同樣易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。切記切記！