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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨頸骨折分型(Garden分型)Garden根據(jù)骨折移位程度將股骨頸骨折分為4型(1961)。Ⅰ型：不全骨折，股骨頸下方骨小梁部分完整，該型包括所謂“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型：完全骨折，但無移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折近端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全失去接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。2022年10月18日
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 Q：什么是股骨頭骨骺滑脫（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨頸骨折Delbet1型（股骨頭骨骺分離）是一回事嗎？A：SCFE是在生長迅速時(shí)期的青少年，強(qiáng)度變低的股骨頭骺板在受到由于體重過大而產(chǎn)生的異常應(yīng)力時(shí)發(fā)生頭骺相對股骨頸的相對位移。由于股骨頭被固定于髖臼內(nèi)，股骨頭本身并未發(fā)生位移，而是股骨頸相對頭骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范疇，Delbet1型股骨頸骨折是高能量導(dǎo)致的創(chuàng)傷，骺板等本身并無異常。Q：早期如何避免漏診？A：首先要想到。股骨頭骨骺滑脫約75%發(fā)生于超重的青少年，大部分常見于男孩。但亦有年齡不大、身材不胖者。髖、膝負(fù)重時(shí)明顯疼痛，就應(yīng)想到；如伴有內(nèi)旋和/或屈曲受限，就更應(yīng)想到。兒童主訴膝關(guān)節(jié)不適時(shí)，需要考慮到可能源于髖關(guān)節(jié)疾患，體檢時(shí)需要注意對髖關(guān)節(jié)的檢查。拍片一定要拍雙髖正側(cè)位，以資對照，尤其是側(cè)位。再有就是要熟悉X線表現(xiàn)，特別是在沒有明顯移位之前，就是骺板增寬等變化。CT平掃及冠狀面重建有時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位。Q：對SCFE病人，需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查嗎？A：目前認(rèn)為，甲狀腺功能低下、性腺功能低下、慢性腎功能不全、接受生長激素治療或原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等可能導(dǎo)致股骨頭骺板“變厚”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患是發(fā)生SCFE的危險(xiǎn)因素。但對SCFE病人是否需行常規(guī)檢查目前尚不明確，視條件而定。另外，有文獻(xiàn)認(rèn)為，如果SCFE患者合并存在內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，有助于是否需行預(yù)防性固定的手術(shù)決策選擇。Q：SCFE分型及其對臨床治療選擇的意義？A：傳統(tǒng)的，根據(jù)病程、能否負(fù)重及滑脫/移位程度對SCFE分別有不同的分型。根據(jù)病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：癥狀持續(xù)時(shí)間＜3周（穩(wěn)定或不穩(wěn)定）；慢性：癥狀持續(xù)時(shí)間＞3周（多為穩(wěn)定）；慢性滑脫急性發(fā)作（Acuteonchronic）：癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，輕微外傷致癥狀加重。根據(jù)能否負(fù)重（FunctionalClassification）：穩(wěn)定型：可以負(fù)重；不穩(wěn)定型：不能負(fù)重（即使拄拐亦不能）但是，需要注意的是，對于滑脫是否穩(wěn)定文獻(xiàn)存在混淆：其一是如果拄拐可以負(fù)重應(yīng)該屬于穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型疼痛等癥狀類似于骨折；其二是所有的不穩(wěn)定滑脫均呈現(xiàn)急性癥狀，但并非所有“急性”滑脫都是不穩(wěn)定的。根據(jù)滑脫/移位程度：按Southwick的測量方法，測量骨盆正位及蛙式位頭干角的變化（與健測或正常值比較），＜30°為輕度滑脫，30~60°為中度滑脫，＞60°為重度滑脫。傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議治療選擇基于滑脫是否穩(wěn)定,對穩(wěn)定型滑脫行原位固定(inSituFixation），對不穩(wěn)定型及早處理，行全麻下輕柔復(fù)位空心釘固定，可同期行關(guān)節(jié)減壓。Ganz等提出改良Dunn手術(shù)后，原有的分型意義受到極大的沖擊。穩(wěn)定的輕度滑脫可以原位固定，后期骨軟骨成形解決SCFE后繼發(fā)出現(xiàn)的FAI。其他情況均應(yīng)切開復(fù)位。似乎該手術(shù)絕對安全，不會(huì)增加并發(fā)癥。即便如此，術(shù)前預(yù)測AVN仍是問題。Q：SCFE治療的目標(biāo)是什么？A：SCFE治療根本目標(biāo)是防止或矯正可能會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)早期的髖關(guān)節(jié)癥狀或步態(tài)異常及晚期的骨性關(guān)節(jié)炎的股骨頭（頸）畸形。有效的治療干預(yù)手段應(yīng)達(dá)到以下目的：穩(wěn)定頭骺與股骨頸的位置關(guān)系；減小最終的頭頸畸形：早期復(fù)位；穩(wěn)定骺板以避免進(jìn)一步滑脫；需要時(shí)晚期截骨矯形術(shù)；減少或避免并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（AVN）、軟骨溶解、骨性關(guān)節(jié)炎等；維持和改善關(guān)節(jié)功能。Q：治療時(shí)機(jī)的掌握？A：一旦確診，越早越好。Q：牽引后部分病例可以獲得“良好對位”，再行原位融合固定，遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險(xiǎn)怎么樣？A：骨牽引可以改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正股骨頭骨骺滑移。根據(jù)股骨頭骨骺滑脫的方向，可以通過骨牽引使髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋。因其作用輕緩，并發(fā)癥發(fā)生率相對低。從理論上說，良好對位后遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險(xiǎn)較低。問題是如何界定良好對位？是否會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)改變？繼發(fā)的改變是否會(huì)造成FAI？以目前的經(jīng)驗(yàn)很難預(yù)測。Q：對不穩(wěn)定型SCFE的治療策略？A：目前尚存爭議。可分為兩大類：輕柔手法或改變體位的復(fù)位（positionalreduction），然后空心釘固定（行/不行關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫減壓），必要時(shí)二期處理出現(xiàn)的畸形；切開復(fù)位：a：外科脫位入路切開復(fù)位，清除損害股骨頭血供的“骨痂”等，直視下行股骨頭復(fù)位（Slongo、Ganz等）；b：關(guān)節(jié)囊切開血腫清除，輕柔復(fù)位后內(nèi)固定（Parsch等）。但是問題在于，這兩種治療策略孰好孰壞？術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)怎么樣？什么才是最佳的治療時(shí)機(jī)？加拿大HospitalforSickChildren的UnniG.Narayanan報(bào)告了他們應(yīng)用外科脫位（surgicaldislocation）方法治療真正不穩(wěn)定型滑脫的早期經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率很高，與既往治療方法比較AVN發(fā)生率沒有降低?；诖?，對于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，他們的建議治療策略：輕柔手法或改變體位的復(fù)位，然后1~2枚空心釘固定：如果滑脫確為不穩(wěn)定則可獲得一定程度復(fù)位；使用牽引床內(nèi)旋下肢使髕骨向上復(fù)位/改善對位，讓C臂繞髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)；考慮血腫清除；學(xué)習(xí)外科脫位入路的切開復(fù)位，外科脫位技術(shù)是非常有效的手術(shù)技術(shù)。但需要知道的是，SCFE的切開復(fù)位不僅僅是“外科脫位”。Q：應(yīng)用外科脫位技術(shù)對SCFE行“切開復(fù)位”，在現(xiàn)階段其優(yōu)勢表現(xiàn)在哪些方面？適應(yīng)癥如何掌握？A：僅在于恢復(fù)股骨頭偏心距。其他方面缺乏足夠證據(jù)。據(jù)Ganz經(jīng)驗(yàn)，病史兩年以內(nèi)中重度都可以做。建議中重度應(yīng)行切開復(fù)位（髖關(guān)節(jié)外科脫位、軟組織瓣松解、頭骺復(fù)位內(nèi)固定——改良Dunn手術(shù)），但需有充分準(zhǔn)備、訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)。另須有處理殘留畸形或繼發(fā)畸形的能力。Q：如何最大程度降低SCFE治療后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？股骨頭缺血壞死（AVN）是SCFE治療時(shí)需避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生AVN的可能原因有哪些？有哪些重要的預(yù)測因素？A：遺憾的是滑脫的并發(fā)癥與治療的并發(fā)癥相同，且治療造成的并發(fā)癥往往重于原發(fā)病的并發(fā)癥，目前尚無有力證據(jù)證明治療可以降低并發(fā)癥。AVN原因可能包括滑脫本身因素與治療相關(guān)因素。治療可能因素包括復(fù)位手法、手術(shù)入路及截骨術(shù)式、空心螺釘位置不當(dāng)?shù)?。目前認(rèn)為不穩(wěn)定型滑脫是發(fā)生AVN的危險(xiǎn)因素，但是需要注意如前所述何為真正的“不穩(wěn)定型滑脫”。Q：文獻(xiàn)報(bào)告，約15%孩子可能出現(xiàn)雙側(cè)受累，需要做預(yù)防性對側(cè)的融合固定嗎？A：需和患方充分溝通，密切觀察，待有指征。2022年10月12日629
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨病骨壞死科 股骨頸骨折在創(chuàng)傷領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)，后期容易發(fā)生股骨頭壞死，且常常不講武德：移位的沒壞死，無移位的反而壞死了；保守治療的愈合了，做手術(shù)的反而壞死了；打釘子的拄拐吃藥折騰一兩年壞死再換關(guān)節(jié)，傷后直接換關(guān)節(jié)的反而不到一個(gè)月行走自如——頗有些令人捉摸不定、防不勝防的意思。其實(shí)，股骨頸骨折成功的關(guān)鍵在于“運(yùn)氣”，這個(gè)運(yùn)氣取決于兩方面：一方面是骨折那會(huì)兒是否對股骨頭血供構(gòu)成了致命性的損害，另一方面要看處理時(shí)間、處理措施、康復(fù)措施是否得當(dāng)。股骨頭的血供解剖對于了解股骨頸、股骨頭的命運(yùn)至關(guān)重要，微信識(shí)別下方二維碼直達(dá)專題：適當(dāng)限制活動(dòng)、穿釘子鞋是處理；空心釘固定也是處理；空心釘+板子也是處理；但一定要明確：手術(shù)不是唯一，關(guān)鍵在于能否以最小的副損傷實(shí)現(xiàn)有效固定＜注意：不是堅(jiān)強(qiáng)固定＞。以下面這位時(shí)年69歲的老人為例：去年8月24日下午，Y先生因外傷致左側(cè)股骨頸骨折，對于這個(gè)年齡，關(guān)節(jié)置換莫過于最好的選擇，但起碼也要進(jìn)行空心釘固定。仔細(xì)看看：白色箭頭所指即為股骨頸骨折線。不幸中的萬幸，骨折是穩(wěn)定型的——嵌插型骨折。對于骨折移位情況，X線檢查非常直觀，但需要患者配合擺體位，對于疼痛敏感的病人有些困難；CT檢查可以快速、全面地了解骨折移位情況。如下：骨折相對較“好”：移位小，前傾角、頸干角變化不大，內(nèi)側(cè)股骨矩支撐好、外側(cè)血供入口處骨質(zhì)無碎裂。如此診斷明確的骨折，可以不必再做MRI，但增加一個(gè)MRI的確沒有壞處：磁共振隱藏了一些預(yù)后密碼，歡迎留言討論。這例病人因?yàn)榉N種原因，選擇了保守治療。骨折后半個(gè)月復(fù)查，沒有移位：骨折后3個(gè)月，居然看不到骨折線了：是病人“元?dú)狻背渥?，自身修?fù)能力強(qiáng)？還是我院的接骨藥比較猛？還是運(yùn)氣不賴？過程留給學(xué)術(shù)討論，結(jié)果好是真的好這讓我想起四五年前，一位洛陽老太太去加拿大看孫子，剛到鵝國就弄了個(gè)股骨轉(zhuǎn)子間無移位骨折，拍一張類似上面的X線片花費(fèi)5000人民幣，據(jù)說手術(shù)費(fèi)需要15萬人民幣——很尷尬，回不來，看病死貴。后來國內(nèi)的親人來我院咨詢，運(yùn)氣比較好，遇到筆者了，告知生活注意事項(xiàng)，開了6盒“大力丸”，總造價(jià)不到500元，兩個(gè)月后老太太回國，專門步行前來醫(yī)院面謝：國內(nèi)看病真好、花錢真少！話歸正傳，骨折后8個(gè)月復(fù)查：快速回顧全過程：小結(jié)本案通過簡單的保守治療達(dá)到骨折愈合的目的，在觀察期內(nèi)亦未出現(xiàn)股骨頭壞死。本案并非鼓勵(lì)股骨頸骨折首選保守治療，股骨頸骨折以“快速康復(fù)、減少并發(fā)癥”為原則，方法只是形式而已，具體選擇以實(shí)際情況而定。股骨頭的血供是股骨頸骨折愈合、頭不壞的物質(zhì)前提，良好的固定（內(nèi)固定、外固定）是愈合的保障，藥物則是愈合的營養(yǎng)劑。股骨頸骨折的一剎那及隨后的搬運(yùn)決定了骨折血運(yùn)的損害程度，此為“運(yùn)氣1”；之后能否得到好的治療和后期康復(fù)，是“運(yùn)氣2”。2022年08月07日678
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 年輕股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死：16%發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1~7年，平均3.8年：2020年JOrthopSurgRes一項(xiàng)對250名患者平均隨訪7.5年的回顧性研究圖A-D典型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死病例：中年男性，47歲，因2018年4月外傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型），入院后給予完善相關(guān)檢查，予以閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未能定期復(fù)診。后于2019年11月22日因患側(cè)髖部行走后站立疼痛，至門診復(fù)診拍片，顯示已發(fā)生股骨頭壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）。于2020年04月07日因左股骨頸骨折術(shù)后2年要求取內(nèi)固定經(jīng)門診收入院。入院查體：身高165公分，體重：59千克；跛行步態(tài)。左髖部可見陳舊性手術(shù)疤痕，無紅腫，局部無壓痛，左髖及左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，皮下未及內(nèi)固定物，左下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)運(yùn)動(dòng)感覺未及異常。2020-03-30我院X線提示：左股骨頸骨折骨性愈合，左股骨頭無菌性壞死，左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2020年04月09日取出內(nèi)固定后復(fù)查拍片，可見股骨頭負(fù)重區(qū)明顯壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）股骨頭頸結(jié)合區(qū)有骨贅增生，但關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，髖臼側(cè)未見骨贅增生硬化改變。（主診醫(yī)師：黃小華副主任醫(yī)師，贛州市于都縣人民醫(yī)院）作者：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.作者單位:DepartmentofOrthopaedicSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：探討60歲以下患者股骨頸骨折手術(shù)治療后股骨頭壞死（ONFH）的危險(xiǎn)因素。方法：對2002年1月至2016年1月在徐州市3家醫(yī)院收治的250例股骨頸骨折病例進(jìn)行研究。隨訪1~15年，回顧性分析股骨頸術(shù)后股骨頭壞死的臨床資料。記錄危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、術(shù)前牽引力、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位方法、復(fù)位類型、BMI、ASA分類和復(fù)位質(zhì)量。采用Logistic回歸分析評估股骨頸骨折治療后發(fā)生ONFH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：隨訪時(shí)間1~15年，平均7.5年。250例患者中沒有骨折不愈合，但40例（16%）股骨頭壞死。股骨頭壞死時(shí)間為術(shù)后1~7年，平均3.8年。單因素分析顯示，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、拆除內(nèi)固定物、BMI和ASA分級(jí)是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，內(nèi)固定治療、骨折類型（移位）、復(fù)位質(zhì)量（不滿意）、BMI（>25）、ASA分級(jí)（III+IV）是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：成人股骨頸骨折空心加壓螺釘術(shù)后存在多種股骨頭壞死的高危因素。內(nèi)固定物的拆除、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、BMI和ASA分級(jí)是影響股骨頭壞死發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。在治療過程中，應(yīng)有一些針對性的措施，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；內(nèi)固定；股骨頭壞死；風(fēng)險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)出處：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.JOrthopSurgRes.2020Jun29;15(1):238.doi:10.1186/s13018-020-01724-4.Figure1aPreoperativeX-rayfilm.bAt1yearaftertheoperation,X-rayexaminationshowedthatthenecrosisoftherightfemoralhead.cAt2yearsaftertheoperation圖1a術(shù)前X線片。b術(shù)后1年線檢查示右側(cè)股骨頭壞死。c術(shù)后2年Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.AbstractObjective:Toinvestigatetheriskfactorsforosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)afterthetreatmentoffemoralneckfractureinpatientsunder60yearsold.Methods:Atotalof250casesoffemoralneckfracturetreatedat3hospitalsinXuzhoufromJanuary2002toJanuary2016werestudied.Thepatientswerefollowedupfor1~15years,andtheclinicaldataonfemoralheadnecrosisafterthefemoralneckoperationwereanalysedretrospectively.Riskfactorswererecorded,includingage,gender,preoperativetraction,timefrominjurytooperation,reductionmethod,typeofreduction,BMI,ASAclassification,andqualityofreduction.LogisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentriskfactorsforONFHaftertreatmentoffemoralneckfracture.Results:Thedurationoffollow-upwas1~15years,withanaverageof7.5years.Noneofthe250patientshadfracturenon-union,but40(16%)hadnecrosisofthefemoralhead.Thetimetonecrosisofthefemoralheadwas1~7yearsaftertheoperation,withanaverageof3.8years.Univariateanalysisshowedthatthetypeoffracture,thequalityofreduction,theremovalofinternalfixation,BMIandASAclassificationwereriskfactorsaffectingnecrosisofthefemoralheadinpatientswithfemoralneckfracture,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Multivariateanalysisshowedthatinternalfixation,fracturetype(displacement),reductionquality(dissatisfaction),BMI(>25),andASAgrade(III+IV)wereindependentriskfactorsaffectingfemoralheadnecrosisinpatientswithfemoralneckfracture.Conclusion:Avarietyofhigh-riskfactorsforfemoralheadnecrosisarepresentaftersurgerywithhollowcompressionscrewsforfemoralneckfractureinadults.Removalofinternalfixation,typeoffracture,qualityofreduction,BMI,andASAclassificationwerethemostimportantriskfactorsinfluencingthedevelopmentoffemoralheadnecrosis.Duringtreatment,thereshouldbesometargetedmeasurestoreducetheincidenceofnecrosisofthefemoralhead.Keywords:Femoralneckfracture;Internalfixation;Osteonecrosisofthefemoralhead;Riskfactors.2022年02月03日691
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李宏鍵主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 今天做客我們演播室的嘉賓，來自云南省第一人民醫(yī)院骨科李紅健主任醫(yī)師，李主任您好，17好，大家好，那今天呢，李主任將跟我們聊一聊有關(guān)于老年髖部骨折的相關(guān)話題，那首先呢，我們還是來了解一下什么是老年髖部骨折呢？李主任啊，老年髖部骨折是我們骨科常見的一個(gè)疾病，嗯，是老年人經(jīng)常會(huì)發(fā)生的髖關(guān)節(jié)周圍的骨折，主要包括了股骨頸骨折，還有股骨出龍肩骨折，它造成了大概占我們老年骨折的百分之八九十左右啊，對老年人呢，是個(gè)嚴(yán)重的威脅，而且呢，隨著這個(gè)老齡化的發(fā)生，骨質(zhì)疏松的病例的上升，這樣的骨折呢，發(fā)生率就越來越高，對我們的家庭社會(huì)呢，造成了嚴(yán)重的影響。那李主任這個(gè)易患人群有哪些呢？它主要是老年人骨質(zhì)疏松的。 然后呢，肌肉的穩(wěn)定，還有協(xié)調(diào)能力下降的病人，嗯嗯嗯，那主任就是剛剛咱們也聊到了，是老年人骨質(zhì)疏松的容易患這個(gè)疾病，那他們是選擇保守治療好呢，還是手術(shù)治療會(huì)好一些呢？呃，總體上來說呢，髖部骨折，那么選擇手術(shù)治療會(huì)更好一些，雖然有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是可以康復(fù)的更快，恢復(fù)的更好，大部分呢，可以恢復(fù)到受傷前的水平。 呃，保守治療的話呢，它有一些所謂的優(yōu)點(diǎn)吧，就是沒有手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但是它會(huì)帶來更嚴(yán)重的問題，2022年01月27日1183
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 大家好，今天跟大家聊聊股骨頸骨折的問題，因?yàn)槲覀冎垃F(xiàn)在的話，我們社會(huì)是一個(gè)高度老齡化的社會(huì)，像我們上海的話，65歲以上的人群好像已經(jīng)占到了35%左右，那么老年人最大的一個(gè)，或者說很大的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)呢，就是一個(gè)摔倒，摔倒之后就有可能會(huì)造成，最常見的就是我們這個(gè)髖部骨折，髖部骨折當(dāng)中呢，又有兩種不同的類型，第一種叫做。 轉(zhuǎn)子間骨折，第二種叫做股骨頸骨折，那么我們看這個(gè)是我們一個(gè)股骨這個(gè)近端的一個(gè)模型，這個(gè)叫轉(zhuǎn)子，這兩個(gè)這個(gè)區(qū)域骨折的話，叫做轉(zhuǎn)子間骨折，那么一般來講，這個(gè)地方骨折的話，我們是采取內(nèi)固定，就打釘子的這種方法，讓他自己的骨頭長起來之后呢，就可以恢復(fù)它的功能。那么另外一種呢，就是股骨頸骨折，是在這個(gè)，這個(gè)叫股骨頭啊，這個(gè)叫股骨頭，這個(gè)叫轉(zhuǎn)子，這個(gè)是脖子叫股骨頸，那么在這個(gè)頸部骨折的時(shí)候呢，那我們稱為叫股骨頸骨折。 這個(gè)地方呢，如果是在65歲以上的人來講，他大多數(shù)的時(shí)候都會(huì)有一定的移位，有移位之后，就因?yàn)檫@個(gè)股骨頭，我們知道他的關(guān)節(jié)里面，它就很容易產(chǎn)生一個(gè)血供上的問題，最后變成一個(gè)股骨頭壞死，哪怕你打了釘子之后，它因?yàn)檠┎恍?，今后也可能?huì)發(fā)生股骨頸啊，股骨頭的壞死，所以呢，現(xiàn)2021年11月09日1134
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牛帥帥主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（太白湖） 髖關(guān)節(jié)部位因其所處位置的特殊性，骨折之后的治療往往很困難。正因如此，有些老年人在髖部骨折后出于對手術(shù)的恐懼，寧愿終日臥床休息也不愿意做手術(shù)爭取重新站起來的機(jī)會(huì)。這其實(shí)是一種很危險(xiǎn)的做法，患者本人及其家屬對于髖部骨折都應(yīng)該有更科學(xué)的認(rèn)識(shí)。 髖部骨折為何危害最大？ 骨折很少會(huì)導(dǎo)致患者直接死亡，而髖部骨折就是其中之一。 如果單純就手術(shù)技術(shù)本身而言，任何一個(gè)經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的骨科醫(yī)生都可以在1-2小時(shí)內(nèi)拿下這個(gè)手術(shù)，而且可以保證手術(shù)效果的完美。但真正的難點(diǎn)是圍繞這個(gè)病發(fā)生的各種并發(fā)癥，這才是導(dǎo)致患者死亡的根本原因。因?yàn)榘l(fā)生這種骨折的人，年齡都比較大，身體條件也相對較差，很多人都會(huì)有一些高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病，如果這時(shí)因?yàn)轶y部骨折不做手術(shù)，那就需要長期臥床，而且最短也要3個(gè)月，患者因?yàn)樘弁?，只能平躺，翻身和坐起都?shí)現(xiàn)不了。患者身心非常痛苦不說，還會(huì)導(dǎo)致肺部的分泌物(痰)無法順利排出，時(shí)間一長，非常容易形成墜積性肺炎，引起全身的感染。 除此之外，同樣麻煩的并發(fā)癥還有泌尿系感染、深靜脈血栓和臥床后很容易就產(chǎn)生的褥瘡，這些并發(fā)癥，無論發(fā)生哪一種，都有可能會(huì)是致命的。 如何應(yīng)對髖部骨折？ 根據(jù)不同的骨折類型，采用不同的手術(shù)方法。對老年股骨頸骨折，多采用假體置換（人工股骨頭、全髖）或內(nèi)固定手術(shù)（空心螺釘、動(dòng)力髖螺釘）。對老年股骨粗隆間骨折，多采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘或側(cè)方釘板系統(tǒng)固定。這類微創(chuàng)手術(shù)，在30 分鐘左右均能完成，大多數(shù)老年患者都能耐受。 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)包括： ① 骨折固定或關(guān)節(jié)置換之后，能有效消除疼痛； ② 術(shù)后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢復(fù)，減少并發(fā)癥； ③ 有利于大小便和皮膚的護(hù)理； ④ 如果體力允許，術(shù)后早期即可在保護(hù)下下床站立、練習(xí)行走； ⑤ 約1/2 的患者經(jīng)功能鍛煉，在2~3個(gè)月能基本恢復(fù)到骨折前的活動(dòng)狀態(tài)。 影響治療效果的主要因素 對于老年髖部骨折的治療效果，患者和家屬還應(yīng)該了解，當(dāng)患者處于下列情況時(shí)，患者手術(shù)后恢復(fù)功能的效果會(huì)有所降低： ◆ 患者高齡，超過80歲的高齡老人，身體儲(chǔ)備力低，康復(fù)能力下降； ◆ 內(nèi)科合并癥多，有重要的生命器官合并癥（心肺）或合并癥數(shù)目大于3個(gè)； ◆ 智力障礙者（癡呆），難以配合進(jìn)行功能康復(fù)； ◆ 骨折前的獨(dú)立生活能力，如吃飯、穿衣、洗澡、如廁等，越能獨(dú)立完成，恢復(fù)越好，反之效果會(huì)降低； ◆ 骨折前的行走能力，如能出門在小區(qū)活動(dòng)，比不能出門僅能在室內(nèi)活動(dòng)的身體條件要好，后者恢復(fù)效果會(huì)差些； ◆ 營養(yǎng)狀況（血色素、白蛋白）； ◆ 其他的骨關(guān)節(jié)疾病，如伴有嚴(yán)重的下肢膝關(guān)節(jié)病，同樣會(huì)影響患者的行走功能康復(fù)。 家中老人如果髖關(guān)節(jié)骨折了，到底應(yīng)該選用哪種方法進(jìn)行治療，應(yīng)該交由專業(yè)的?？漆t(yī)生進(jìn)行分析、評估，然后家屬及患者以醫(yī)生的專業(yè)判斷為參考進(jìn)行選擇。2021年10月22日576
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熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頸骨折，顧名思義，就是大腿股骨的脖子斷了。此處骨折，由于破壞了股骨頭的血供，保守治療常出現(xiàn)骨折不愈合，股骨頭壞死兩大并發(fā)癥。 老年股骨頸骨折由于自我修復(fù)能力差，通常采用關(guān)節(jié)置換術(shù)；而對于年輕患者，則往往保留自身的骨頭，采用內(nèi)固定治療。 傳統(tǒng)的徒手打釘技術(shù)，需要把髖關(guān)節(jié)外側(cè)的皮膚，肌肉，筋膜分離開，再由術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)打入螺釘，不僅切口長達(dá)6～8cm影響美觀，而且需要多次打入導(dǎo)針才能將螺釘打入滿意的位置，這樣就增加了創(chuàng)傷而且容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)等情況。 我們采用最先進(jìn)的骨科手術(shù)機(jī)器人輔助下手術(shù)，不僅手術(shù)切口小，而且打釘百發(fā)百中，避免了以上問題。 天璣骨科手術(shù)機(jī)器人登場 事先規(guī)劃好螺釘?shù)姆较?、位置、長短 是不是百發(fā)百中，如有神助 切口僅需縫三針，愈合后基本不留疤痕2021年08月03日1799
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 一般咨詢這個(gè)問題的患者呢，多數(shù)是已經(jīng)做過手術(shù)了。然后手術(shù)后比較擔(dān)心股骨頭壞死的問題。股骨頸骨折后，總體人群壞死的概率在30%，對于頭下型骨折，其壞死的概率可能高達(dá)60~70%。首先跟大家講的是股骨頸骨折所引起的股骨頭壞死，主要是因?yàn)閷m頸周圍的供血血管受到了損傷。而這些供血血管受傷一般是發(fā)生在骨折當(dāng)時(shí)或是后續(xù)的轉(zhuǎn)運(yùn)和手術(shù)的過程中。很多人以為股骨頭壞死是發(fā)生在手術(shù)后序的康復(fù)過程中，其實(shí)呢，一旦手術(shù)結(jié)束，基本上已經(jīng)決定了這個(gè)患者以后會(huì)不會(huì)發(fā)生壞死。但是即使供血血管損傷閉塞以后骨頭發(fā)生缺血壞死，仍舊需要一個(gè)展現(xiàn)出來的過程，這一過程最少是6個(gè)月到一年的時(shí)間。所以當(dāng)你發(fā)現(xiàn)股骨頭已經(jīng)發(fā)生壞死的時(shí)候，其實(shí)是已經(jīng)最少發(fā)生了半年以上了。很多人會(huì)問，為什么不早點(diǎn)做檢查來判斷到底有沒有壞死呢？大家都知道診斷股骨頭壞死，最早期的方法就是核磁共振，而進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定以后呢，內(nèi)固定在股骨頭內(nèi)部，會(huì)對我們進(jìn)行核磁共振檢查，產(chǎn)生很大的偽影，影響我們的判斷，所以一般很難通過核磁共振看得出股骨頭到底有沒有問題，因?yàn)楣晒穷^區(qū)域的骨質(zhì)已經(jīng)被金屬為硬所遮擋。我們剛才提到的是一個(gè)股骨頭壞死發(fā)生的節(jié)點(diǎn)問題。股骨頭壞死發(fā)生的概率，因股骨頸骨折的類型的不同而不同。越靠近股骨頭部的骨折更容易傷及股骨頭的供血血管，越靠近宮頸肌底部的骨折呢，對于血管的損傷相對就更小一點(diǎn)。我們所說的概率問題主要是針對整體人群而言的，而對于某個(gè)個(gè)體來講，這個(gè)可能性是不確定的，所以也沒有必要過多的去糾結(jié)這個(gè)問題，一旦發(fā)生壞死我們還有別的辦法可以進(jìn)行處理，全髖關(guān)節(jié)置換。是目前來講，針對股骨頭壞死的一個(gè)終極方法，可以使得患者恢復(fù)到正常的生活。2021年06月12日2490
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。近日，上海十院創(chuàng)傷骨科鄭龍坡教授團(tuán)隊(duì)為一例頭下型垂直不穩(wěn)定股骨頸骨折患者行微創(chuàng)保髖治療，術(shù)中將骨科機(jī)器人與O臂X光機(jī)完美結(jié)合，取得了滿意的效果。這種治療方式不但可以在出血量極少的情況下做到完美的復(fù)位和精準(zhǔn)固定，而且切口微乎其微。病患介紹患者李女士（化名），52歲，江蘇泰州人，一個(gè)月前偶然的交通事故導(dǎo)致其股骨頸骨折，一場無情的車禍打碎了原本平靜幸福的家庭。李女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，期間因疏忽，骨折由原來的無移位狀態(tài)發(fā)展為完全移位，均建議人工髖關(guān)節(jié)置換。由于還比較年輕，李女士希望保髖治療，但股骨頭完全移位使保髖風(fēng)險(xiǎn)很大。經(jīng)介紹，李女士慕名來到上海十院創(chuàng)傷骨科求醫(yī)，鄭龍坡主任詳細(xì)查體，患者髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，影像學(xué)檢查提示頭下型垂直不穩(wěn)股骨頸骨折，骨折端部分皮質(zhì)碎裂。治療經(jīng)過鄭主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)充分討論，指出雖然骨折移位使保髖存在較大股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，但考慮患者年輕，而人工關(guān)節(jié)置換也有磨損、松動(dòng)等二次換髖翻修問題，決定迎難而上，施行骨科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航下的微創(chuàng)保髖治療。術(shù)中將骨科機(jī)器人與O臂X光機(jī)完美結(jié)合，術(shù)中精準(zhǔn)規(guī)劃、機(jī)器人精準(zhǔn)導(dǎo)航置釘，三維立體評估骨折復(fù)位情況及螺釘通道位置，避免反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)針鉆孔導(dǎo)致的股骨頭損傷，切實(shí)達(dá)到微創(chuàng)的效果。經(jīng)過半小時(shí)，手術(shù)順利完成，患者骨折實(shí)現(xiàn)完全復(fù)位，精準(zhǔn)固定，術(shù)中出血不到20ml。李女士術(shù)后當(dāng)天即開展早期活動(dòng)與功能鍛煉，第3天康復(fù)出院。拓展閱讀：股骨頸骨折怎么辦？股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。按解剖部位，股骨頸骨折可以分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型。骨折線越靠近股骨頭，則后期股骨頭壞死的可能性就越大。按骨折移位程度分型（Garden分型），將股骨頸骨折分為4型：Ⅰ型為不完全的嵌插型骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折，完全移位。股骨頸骨折分為年輕患者的高能量損傷和老年患者的低能量損傷，前者一般移位明顯，但考慮到人工關(guān)節(jié)的使用壽命以及年輕患者有較高的活動(dòng)能力需求，保髖治療尤為重要。一般地，65歲以下的股骨頸骨折，骨折端移位不大（Garden I型、II型）、部分Garden III 型和IV型，骨折復(fù)位可行，骨折端非粉碎狀態(tài)，且患者骨折前行走功能正常，骨質(zhì)條件較好的，原則上建議采取內(nèi)固定治療。保髖是否成功取決于三大因素——微創(chuàng)解剖復(fù)位、標(biāo)準(zhǔn)化螺釘固定和合理的功能鍛煉。骨科手術(shù)機(jī)器人術(shù)中精準(zhǔn)三維空間定位，做到完美復(fù)位和精準(zhǔn)固定，最大程度達(dá)到保髖的目的。2021年04月06日951
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