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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開(kāi)展各類手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無(wú)菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。股骨頸骨折老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因?yàn)槔夏耆嗽诠钦酆蠖嘤捎诟鞣N原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過(guò)20％。你可能會(huì)好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因?yàn)轶y部骨折后的患者多必須長(zhǎng)期臥床，連起身都比較困難，所以會(huì)很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時(shí)還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個(gè)并發(fā)癥出現(xiàn)，都會(huì)危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見(jiàn)。隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就醫(yī)以及正確的術(shù)后護(hù)理對(duì)股骨頸骨折的愈合和保護(hù)患者的生命十分重要。為什么會(huì)發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因?yàn)槔先说捏y關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無(wú)明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導(dǎo)致的髖部疼痛，一定要第一時(shí)間進(jìn)行就醫(yī)。如何確診X線檢查:初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯(cuò)位不明顯的股骨頸骨折，指導(dǎo)手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。具體的手術(shù)方案應(yīng)考慮到患者的年齡，受傷前活動(dòng)情況，骨骼質(zhì)量，合并疾病，預(yù)期壽命和患者依從性。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點(diǎn)：無(wú)法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導(dǎo)致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運(yùn)動(dòng)功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動(dòng)力髖螺釘。3）優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時(shí)間。4）缺點(diǎn)：骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需禁止負(fù)重，可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致翻修。對(duì)于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增大，長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點(diǎn)：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負(fù)重（一般術(shù)后第二天），盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機(jī)率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點(diǎn)：手術(shù)切口相對(duì)較大。病例分享髖關(guān)節(jié)置換年齡大于55歲的股骨頸骨折患者，多合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和一定程度的慢性疾病，如采用內(nèi)固定術(shù)，常伴有骨折不愈合，股骨頭壞死的并發(fā)癥，同時(shí)長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，同時(shí)內(nèi)固定術(shù)二次手術(shù)的概率多高于10％，給患者的身體健康，骨折恢復(fù)和財(cái)產(chǎn)造成損害，所以常推薦使用髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。髖關(guān)節(jié)置換的患者多能在手術(shù)后第二天進(jìn)行下地活動(dòng)，同時(shí)二次手術(shù)率低，極大地減少臥床時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。上海市第十人民醫(yī)院鄭龍坡教授團(tuán)隊(duì)在使用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的髖部骨折方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，被治愈的高齡患者能在術(shù)后第二天通過(guò)輔助下地進(jìn)行活動(dòng)，盡早的進(jìn)行功能鍛煉，早日達(dá)到生活自理的生活狀態(tài)。90歲老太太，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二天通過(guò)學(xué)步器輔助下地進(jìn)行行走和功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理宜1、早期床上功能的訓(xùn)練：術(shù)后早期活動(dòng)的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉收縮活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2、積極預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時(shí)翻身、按摩尾骶部促進(jìn)血液循環(huán)以預(yù)防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽以預(yù)防肺部感染，多飲水多排尿、保持會(huì)陰部清潔以預(yù)防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動(dòng)及按摩下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚(yú)、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補(bǔ)鈣。骨折后是否需要補(bǔ)鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補(bǔ)鈣。（盲目補(bǔ)鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過(guò)量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進(jìn)食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日
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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 除了股骨頸解剖形態(tài)導(dǎo)致的力學(xué)特殊性，股骨頭還存在血液供應(yīng)的生物學(xué)特殊性。與其它骨端結(jié)構(gòu)不同的是，股骨頭的絕大部分表面被軟骨覆蓋，股骨頭表面的軟骨面積與股骨頭體積之比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于其它任何一個(gè)主要關(guān)節(jié)的骨端。髖關(guān)節(jié)的這種深窩型杵臼結(jié)構(gòu)提供了關(guān)節(jié)自身足夠強(qiáng)大的骨性穩(wěn)定性（這也是適應(yīng)直立行走需要的進(jìn)化產(chǎn)物，是與肩關(guān)節(jié)更主要的區(qū)別），但同時(shí)也帶來(lái)了股骨頭血液供應(yīng)缺少代償?shù)闹旅毕?，因?yàn)楸卉浌歉采w的表面是沒(méi)有任何血管可以長(zhǎng)入的。 既往的眾多研究已經(jīng)揭示了股骨頭的血液供應(yīng)來(lái)源，大部分（70%以上）起源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈構(gòu)成的位于關(guān)節(jié)囊外的基底動(dòng)脈環(huán)，其發(fā)出的幾個(gè)上行分支穿過(guò)關(guān)節(jié)囊，繼而通過(guò)眾多側(cè)枝循環(huán)形成關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)，再發(fā)出若干分支進(jìn)入股骨頭內(nèi)，其中，最重要的一個(gè)分支便是位于股骨頸后外側(cè)的骺外側(cè)動(dòng)脈，直接供應(yīng)股骨頭負(fù)重區(qū)的血液供應(yīng)。余下少部分的股骨頭血液供應(yīng)則來(lái)源于自股骨干上行的髓腔內(nèi)血管以及圓韌帶內(nèi)的骺?jī)?nèi)側(cè)動(dòng)脈。 圖2 股骨頭血液供應(yīng)示意圖 股骨頸骨折必然導(dǎo)致股骨頭的血供受損，這種骨折以后骨端的血供受損同樣會(huì)發(fā)生在其它部位，比如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，但這些部位罕有骨折后的骨壞死發(fā)生，原因應(yīng)該就是這些骨端沒(méi)有如此高比例的軟骨覆蓋，因此在骨折以后可以在非軟骨表面產(chǎn)生足夠的新生血管長(zhǎng)入，提供足夠多的代償血供。 既往對(duì)于股骨頸骨折后股骨頭血供受損的研究主要聚焦于骨外血管，比如說(shuō)動(dòng)脈系統(tǒng)的直接撕裂、扭曲、壓迫以及繼發(fā)的血栓形成，靜脈系統(tǒng)由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血、壓力增高導(dǎo)致的回流受限（即所謂填塞效應(yīng)）。但是我們可以想象骨外的血管最終是要進(jìn)入股骨頭骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)才發(fā)揮作用的，進(jìn)入的通道便是分布于股骨頸表面的滋養(yǎng)孔，因此滋養(yǎng)孔的分布及其與骨折發(fā)生位置的關(guān)系顯然也是影響股骨頭血管受損程度的一個(gè)重要因素（圖3）。除此之外，血管進(jìn)入股骨頭以后在骨內(nèi)的走向與分布，雖然我們還不了解，但也應(yīng)該是一個(gè)與內(nèi)固定物置入相關(guān)的影響股骨頭血供的因素，若螺釘位置恰好位于骨內(nèi)主要血管的走行處，則又可以進(jìn)一步加重股骨頭血供的損害。 圖3 股骨頸表面的滋養(yǎng)孔 綜上，股骨頸細(xì)長(zhǎng)型的解剖形態(tài)、頸干角導(dǎo)致的應(yīng)力集中和使得股骨頸區(qū)域處于一個(gè)不利的力學(xué)環(huán)境之中，這可能是導(dǎo)致局部易發(fā)生骨折以及骨折以后不易愈合的原因。股骨頭表面廣泛的軟骨覆蓋，使得軟骨下骨質(zhì)在股骨頸骨折以后難以獲得有效的新生血管長(zhǎng)入和足夠的代償血供則可能是股骨頸骨折以后易發(fā)生股骨頭壞死的主要原因。股骨頸不利的力學(xué)環(huán)境和股骨頭不易代償?shù)难┚褪枪晒穷i骨折區(qū)別于其它部位骨折的兩個(gè)特殊性，也是導(dǎo)致其不良預(yù)后的根本原因。2020年09月15日3590
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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 作者按：本文內(nèi)容主要與骨科同道，特別是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生分享，也歡迎其它讀者閱讀評(píng)論。 股骨頸骨折是一個(gè)麻煩的骨折。一直以來(lái)，股骨頸骨折幾乎就是人體各個(gè)部位骨折里面，總體治療效果最差，并發(fā)癥最多的一個(gè)骨折。最近二三十年，隨著對(duì)于骨折愈合生物學(xué)和力學(xué)特性認(rèn)識(shí)的加深，微創(chuàng)理念的深入和普及、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及以解剖型鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘為代表的新型內(nèi)固定物的不斷開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，很多復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)周圍、骨干骨折的治療效果均得到了極大的提升，但是股骨頸骨折卻是一個(gè)例外。股骨頸骨折上一次治療上的重大進(jìn)步，發(fā)生在上世紀(jì)八九十年代，也就是通過(guò)在C型臂X線監(jiān)視下使用骨折牽引床對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，然后采用加壓中空螺絲釘固定骨折端的方法。這種方法相比以往，大大提高了骨折愈合率（在空心釘以前，股骨頸骨折的不愈合率可高達(dá)60、70%），同時(shí)這還是一個(gè)真正的微創(chuàng)手術(shù)，因此閉合復(fù)位、空心釘內(nèi)固定術(shù)是股骨頸骨折治療史上一項(xiàng)無(wú)可置疑的里程碑式的進(jìn)步。但是自此以后至今，股骨頸骨折領(lǐng)域便再也沒(méi)有過(guò)新的、公認(rèn)的重大進(jìn)展了，股骨頸骨折依然存在比其它骨折更高的骨折不愈合率，以及它特有的很高的股骨頭壞死率。對(duì)于一個(gè)青壯年患者，尤其是十幾、二十幾歲的孩子來(lái)說(shuō)，不幸摔成股骨頸骨折，往往便意味著一個(gè)長(zhǎng)久災(zāi)難的開(kāi)始。 對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，股骨頸骨折的麻煩之處還在于它預(yù)后的不確定性。與骨盆、髖臼等那些需要很高的手術(shù)技術(shù)，需要很多操作積累的骨折不同，股骨頸骨折的手術(shù)不算太復(fù)雜，但問(wèn)題是即使你很努力地把手術(shù)做得很好，骨折復(fù)位和固定都很完美，卻依然不能保證獲得良好的結(jié)果，甚至你也很難判斷哪個(gè)會(huì)好哪個(gè)會(huì)不好，最終結(jié)果很大程度上取決于運(yùn)氣。 作為一名二十幾年來(lái)一直專業(yè)治療各種骨折，并對(duì)股骨頸骨折及其并發(fā)癥重點(diǎn)關(guān)注，也專門做過(guò)一些臨床研究、總結(jié)的醫(yī)生，本文想談一談我對(duì)股骨頸骨折的一些認(rèn)識(shí)和想法。本文不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)論文，也不作確切的論述，更多想談的是作者對(duì)于股骨頸骨折的一些思考和疑惑，希望能拋磚引玉，引來(lái)感興趣的同行共同探討。以下是本文將要談及的一些問(wèn)題 股骨頸骨折的特殊性：力學(xué)or血運(yùn)？ 如何評(píng)估股骨頸骨折的嚴(yán)重程度：Garden分型及Pauwels分型 一定要解剖復(fù)位嗎？ 空心釘內(nèi)固定：滑動(dòng)加壓與股骨頸短縮 更理想的內(nèi)固定方式 股骨頸不愈合怎么辦？ 股骨頭壞死究竟是怎么發(fā)生的？ 半髖與全髖的選擇？ 1. 股骨頸骨折的特殊性：力學(xué)or血運(yùn)？ 股骨頸連接股骨頭與其下方的股骨大小粗隆部位，是一個(gè)兩頭粗大中間細(xì)窄的啞鈴狀結(jié)構(gòu)，有點(diǎn)類似人體真正的頸部，細(xì)長(zhǎng)的脖子連接頭部與胸部，因此其天然就是一個(gè)易受損傷的薄弱區(qū)。除了形態(tài)結(jié)構(gòu)細(xì)長(zhǎng)薄弱，股骨頸另一重要的解剖學(xué)特點(diǎn)是股骨頭頸與股骨干之間存在的約125度的頸干角，這個(gè)頸干角使得下肢與軀干之間的力量傳導(dǎo)在此發(fā)生轉(zhuǎn)向，如同任何機(jī)械裝置一樣，在結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變部位必然形成局部的應(yīng)力集中，這樣使得股骨頸部位更進(jìn)一步成為一個(gè)力學(xué)上的薄弱區(qū)域。 頸干角的存在，使得來(lái)自骨盆的重力向股骨傳導(dǎo)的過(guò)程中，股骨頸內(nèi)側(cè)承受更多的壓應(yīng)力，外側(cè)則相應(yīng)承受更多的張應(yīng)力。為適應(yīng)這種應(yīng)力分布，股骨頸至小粗隆之間的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)異常增厚形成所謂的骨距，以及自股骨頭至大小粗隆之間分布的抗壓力骨小梁束及抗張力骨小梁束（圖1），便是人體直立行走以后逐漸進(jìn)化出來(lái)的產(chǎn)物，這也是下肢與上肢骨結(jié)構(gòu)上的一個(gè)明顯區(qū)別。 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對(duì)抗足夠大的局部彎曲應(yīng)力（譬如直接的高處墜落較少導(dǎo)致股骨頸骨折），但若同時(shí)合并一個(gè)下肢相對(duì)于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個(gè)穩(wěn)定的支點(diǎn)，同時(shí)足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長(zhǎng)的下肢長(zhǎng)度，制造出一個(gè)巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對(duì)薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學(xué)機(jī)制與過(guò)程。 圖1：股骨距及抗壓力骨小梁束、抗張力骨小梁束 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對(duì)抗足夠大的局部彎曲應(yīng)力（譬如直接的高處墜落較少導(dǎo)致股骨頸骨折），但若同時(shí)合并一個(gè)下肢相對(duì)于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個(gè)穩(wěn)定的支點(diǎn)，同時(shí)足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長(zhǎng)的下肢長(zhǎng)度，制造出一個(gè)巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對(duì)薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學(xué)機(jī)制與過(guò)程。（待續(xù)）2020年09月15日2373
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天我跟大家講一下。 所謂的人生最后一次骨折當(dāng)中的股骨粗中間骨折的一個(gè)診治內(nèi)容。 啊，我們說(shuō)人生最后一次骨折呢，都是指老年人不慎摔倒以后，引起的一個(gè)大胯周圍的骨折。 這其中呢，兩大類的骨折，一類就是一個(gè)這個(gè)大轉(zhuǎn)子或者大粗龍和這個(gè)小粗龍或者小轉(zhuǎn)子。 之間短叫轉(zhuǎn)子肩骨折，也叫粗中間骨折。 還有一大類呢，就是里面的這個(gè)從粗龍間到股骨頭之間的這個(gè)股骨頸的骨折。 啊，這個(gè)粗中間骨折呢，它本身是一個(gè)關(guān)節(jié)囊外的骨折。 另外它周圍的肌肉附著，附著比較多，而且這個(gè)地方呢，松質(zhì)骨比較多，所以它血供非常豐富。 骨折以后呢，腿的畸形會(huì)比較嚴(yán)重。 疼痛呢，也比較厲害。 還有就是關(guān)節(jié)周圍的這個(gè)出血也是比較多。 腿大腿根的這個(gè)腫脹也比較厲害。 對(duì)于這個(gè)股骨粗中間骨折，或者叫股骨狀度間骨折的治療原則是什么呢？ 因?yàn)樗侨松淖詈笠淮喂钦?，所以他的治療辦法就是應(yīng)該在身體允許的情況下，盡快的完善檢查，盡快做手術(shù)。 通過(guò)手術(shù)呢，我們做一個(gè)髓內(nèi)釘。 把這個(gè)骨折復(fù)位了以后，從這呢，插一根釘子，把這個(gè)骨折呢，給它固定住。 固定住以后，這個(gè)髖部的這個(gè)地方不疼了2020年08月09日1946
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部的臨床路徑，對(duì)于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是，也有較多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能是有益的，如果這些病人原來(lái)就存在髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，則更應(yīng)該直接采用人工關(guān)節(jié)置換的方法。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對(duì)較大，但在以下幾個(gè)方面存在巨大優(yōu)勢(shì)：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見(jiàn)的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問(wèn)題，其二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定手術(shù)；（2）早期快速恢復(fù)行走能力，如果能采用加速康復(fù)的管理模式，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人機(jī)體的影響已經(jīng)被控制到相當(dāng)小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術(shù)當(dāng)天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對(duì)慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠(yuǎn)期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個(gè)關(guān)節(jié)曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)；④遠(yuǎn)期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)異的臨床效果，該技術(shù)得到了快速的推廣與擴(kuò)散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見(jiàn)的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)、缺點(diǎn)。半髖置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量等等都相對(duì)更小更短更少，適合于傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率要遠(yuǎn)高于半髖手術(shù)，適合于身體相對(duì)健康、對(duì)關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。2020年08月04日4622
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 1 、什么是股骨頸骨折？老年人和青年人有何不同？股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。老年人群和青年人群的股骨頸骨折在暴力機(jī)制、內(nèi)在原因、處理原則等方面都有很大的不同，所以有必要區(qū)分開(kāi)來(lái)談?wù)?。青壯年的骨骼?qiáng)壯，需要強(qiáng)大的外力才會(huì)發(fā)生骨折，其股骨頸骨折往往緣于車禍或高處跌落等高能量損傷，治療上注重的是復(fù)位內(nèi)固定，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)自身股骨頭與髖關(guān)節(jié)的功能，減少后期繼發(fā)股骨頭壞死的可能性，不幸壞死時(shí)，還可以進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)恢復(fù)功能。而老年人的骨骼強(qiáng)度已有下降，較小的外力就可能會(huì)引起骨折，股骨頸骨折通常由跌倒等低能量損傷所致，其本質(zhì)上是與內(nèi)在的骨質(zhì)疏松有關(guān)。另外，老年人通常合并有心臟病、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，難以耐受長(zhǎng)期治療，因此，治療的核心是要盡快恢復(fù)其活動(dòng)能力，減少多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，人工髖關(guān)節(jié)置換因其手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、短期恢復(fù)快、長(zhǎng)期效果良好而成為首選的治療方案。另一方面，還要注重跌倒風(fēng)險(xiǎn)教育與骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期治療的安排，以減少其再次跌倒與骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，青年人群與老年人群的股骨頸骨折有很大的不同，中國(guó)社會(huì)的老齡化程度日益嚴(yán)重，老年人股骨頸骨折已經(jīng)成為一個(gè)重大的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，所以我們今天重點(diǎn)來(lái)討論老年人群的股骨頸骨折，以后有機(jī)會(huì)再來(lái)討論青年人群的股骨頸骨折。2、老年人股骨頸骨折有什么癥狀特點(diǎn)？如何診斷股骨頸骨折？中老年人在不慎跌倒后感覺(jué)髖部疼痛，影響站立和走路，應(yīng)該要想到股骨頸骨折的可能，如果伴有明顯的肢體畸形、無(wú)法活動(dòng)并有嚴(yán)重的疼痛時(shí)，一般不會(huì)被忽視。疼痛、畸形和功能障礙是所有骨折共有的三大征象，在股骨頸骨折時(shí)，則表現(xiàn)為以下這些特點(diǎn)：(1)疼痛：受傷髖部的疼痛是股骨頸骨折最為明顯的癥狀，移位的骨折當(dāng)然會(huì)伴有嚴(yán)重的疼痛，靜止時(shí)會(huì)有脹痛和跳動(dòng)痛感，在移動(dòng)患肢時(shí)則疼痛更為明顯地加重。無(wú)移位與輕微移位的骨折疼痛相對(duì)較輕，需要注意的是嵌插型的股骨頸骨折，可以僅有輕微疼痛甚至沒(méi)有疼痛，往往容易被忽視而造成漏診。(2)腫脹：往往并不明顯。髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折，因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相對(duì)較多，但周圍有厚實(shí)的軟組織封套包裹，初期時(shí)外表也很難看到腫脹的跡象。(3)畸形：當(dāng)股骨頸骨折存在移位時(shí)，骨骼的力學(xué)方向發(fā)生偏斜，外觀上就會(huì)出現(xiàn)肢體畸形的形態(tài)，通常表現(xiàn)為傷肢的外旋與短縮畸形。(4)功能障礙：股骨頸骨折后，受傷的髖關(guān)節(jié)都會(huì)失去正常功能，不能活動(dòng)，更不能站起與行走。但有很少一小部分骨質(zhì)量與體力相對(duì)較好、嵌插穩(wěn)定結(jié)實(shí)的嵌插型股骨頸骨折患者，可以不痛或僅有微痛，甚至仍然可以走路或騎自行車。股骨頸骨折的診斷，需要病史、體格檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面的證據(jù)。病史方面，跌倒外傷史與髖部的疼痛和功能障礙，是重要的提示線索。體格檢查時(shí)，如果患肢已經(jīng)有短縮、外旋等畸形表現(xiàn)時(shí)，通常不再需要觸摸、搬動(dòng)、叩擊等檢查的動(dòng)作。如果畸形不明顯，可以按壓傷髖前方，了解有無(wú)壓痛，或者叩擊足底，了解有無(wú)間接叩擊痛。當(dāng)間接叩擊痛陰性時(shí)，可以輕輕旋轉(zhuǎn)患側(cè)下肢，旋轉(zhuǎn)痛是許多無(wú)癥狀的輕微嵌插型股骨頸骨折患者的唯一體征。影像學(xué)檢查首先采用X光攝片，片子上看到有骨折線時(shí)，就可以確立診斷、對(duì)骨折類型進(jìn)行分類，并制定治療方案。當(dāng)X光片上表現(xiàn)不清時(shí)，而臨床高度懷疑時(shí)，還可以進(jìn)一步行CT、和核磁共振檢查（MRI），以明確診斷，CT和MRI對(duì)骨折的檢測(cè)敏感性要遠(yuǎn)高于X光片，但若X光片可以明確診斷與分型時(shí)，通常就沒(méi)有必要做CT和MRI了。3、股骨頸骨折分幾種類型？對(duì)任何一種疾病進(jìn)行分類的目的，就是為了制定合適的治療方案，但是治療方案與手段會(huì)隨歷史發(fā)展出現(xiàn)進(jìn)步，當(dāng)治療策略發(fā)生變化的時(shí)候，就會(huì)催生出新的分型或分類的方法。在不同的歷史時(shí)期，股骨頸骨折分類方法同樣出現(xiàn)過(guò)多種思路，根據(jù)其分類的依據(jù)可以分為以下幾種：（1）根據(jù)骨折的解剖部位；（2）根據(jù)骨折線的方向；（3）根據(jù)骨折移位的程度。1）按解剖部位分型：股骨頸骨折可以分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨頭頸部的血供來(lái)源必須沿著軟組織的附著部進(jìn)入骨骼內(nèi)部，如果骨折部位完全位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，就意味著骨折近端的股骨頭頸部完全失去了來(lái)自遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，僅剩余近端的股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈供應(yīng)很少的血供，因此，骨折線越靠近股骨頭，則后期股骨頭壞死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨頭壞死可能性的判斷，但由于股骨頭壞死的影響因素很多，因此該分型方法目前已很少應(yīng)用。2）按骨折線方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根據(jù)股骨頸骨折線的方向與水平面的夾角將股骨頸骨折分為3型：I型骨折線相對(duì)水平，穩(wěn)定性較高，骨折不愈合發(fā)生率較低；Ⅱ型骨折線有中等程度的傾斜；Ⅲ型骨折線較為垂直，力學(xué)上很不穩(wěn)定。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，則骨折線越垂直，骨折端受到剪切應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加，內(nèi)固定的失敗率也會(huì)隨之增加。Pauwels的這一思想后來(lái)被骨折內(nèi)固定學(xué)會(huì)吸收，至今仍對(duì)內(nèi)固定手術(shù)有很大的指導(dǎo)意義。3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型。Ⅰ型為不完全的嵌插型骨折，股骨頸外側(cè)方的骨質(zhì)斷裂后相互嵌插，但內(nèi)下方的骨質(zhì)仍保持完整；Ⅱ型為完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型為完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型是目前臨床最常用的股骨頸骨折分型方法，通常會(huì)將之與病人的年齡相結(jié)合來(lái)指導(dǎo)手術(shù)方案。4、為什么股骨頸骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死？股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭缺血壞死的原因在于以下幾個(gè)方面：（1）股骨頭頸部特有的血液供應(yīng)模式：股骨頭近端約5/1區(qū)域的血供來(lái)自股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，這一動(dòng)脈在股骨頸骨折時(shí)通常不會(huì)受損，但其供應(yīng)區(qū)域太小；股骨頭大部分區(qū)域的血供來(lái)自于從股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊附著部進(jìn)入的血管分支，這些分支在股骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)向近端進(jìn)入股骨頭，但當(dāng)股骨頸骨折時(shí)，所有這些血管都會(huì)受損折斷，囊內(nèi)骨折時(shí)尤其嚴(yán)重。（2）股骨頸骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)壓力大于小凹動(dòng)脈的壓力時(shí)，該動(dòng)脈的血供也隨之終斷，其他剩余未受損動(dòng)脈亦如此，從而加重了缺血程度；關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高后，還阻礙了靜脈血的回流，引起骨髓腔內(nèi)壓升高，同樣會(huì)加重缺血程度。（3）骨細(xì)胞的代謝非常緩慢，血供受損并不會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞馬上壞死，因此在內(nèi)固定后的數(shù)月內(nèi)可以看到骨折處“正常”地愈合了，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨頭就會(huì)處于長(zhǎng)期缺血的狀態(tài)，慢慢就會(huì)壞死。（4）股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率雖然相當(dāng)高，但畢竟還有很大部分的股骨頭并未壞死，那么，是什么在起決定作用呢？很可惜，人體的結(jié)構(gòu)與機(jī)制太過(guò)復(fù)雜，我們目前對(duì)這一問(wèn)題仍然只是一知半解，還有太多的“不知道”。2020年06月08日4235
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 小張的85歲的老父親晚上起來(lái)小便，摔了一跤，結(jié)果股骨頸骨折，因?yàn)檫@種骨折很容易導(dǎo)致老年人死亡，又被稱為“老年人的死亡骨折”。難怪小張這么著急害怕。請(qǐng)骨科專家張主任科普一下吧。 老年人的死亡骨折在醫(yī)學(xué)上是指髖部骨折，常見(jiàn)的包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。這是因?yàn)楦啐g的老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸骨強(qiáng)度下降，而老年人髖部周圍的肌肉萎縮，固定股骨頸能力減弱，導(dǎo)致稍微的扭轉(zhuǎn)或摔倒就會(huì)出現(xiàn)股骨近端骨折。 老年人發(fā)生髖部骨折需要長(zhǎng)期臥床 ，容易引起多種并發(fā)癥如墜積性的肺炎，下肢深靜脈血栓，褥瘡等，而且老年人伴有慢性老年性疾病，這種情況下老年人的免疫調(diào)節(jié)能力容易失衡，造成并發(fā)癥更難治療，最終影響生命。 如何預(yù)防這種骨折呢？骨質(zhì)疏松的老年人最怕跌倒，跌倒容易引起骨折。怎樣在日常生活中放跌倒呢？ 第一:居住環(huán)境中做好防滑措施，比如地面注意防滑，有水的衛(wèi)生間和廚房間放置防滑墊。 第二:馬桶邊上安裝把手。 第三:老年人的拖鞋要跟腳，鞋底要防滑。 第四:對(duì)于高齡的老年人身邊應(yīng)該有照顧的人。 五:老年人跌倒后不要自行起來(lái)，容易二次受傷，應(yīng)該打急救電話專業(yè)救治。 老年人骨折后如何選擇治療方案，應(yīng)該請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)生評(píng)估，如果能夠耐受手術(shù)，還是應(yīng)該積極治療，避免增加死亡率。2020年05月17日2250
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雪原主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 骨科 股骨頸沒(méi)有骨膜，股骨頸沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng)分布，骨折移位較輕的股骨頸骨折甚至不會(huì)引起疼痛。外傷后，如果感覺(jué)髖關(guān)節(jié)有些不舒服，就應(yīng)該拍x線片或者CT，除外股骨頸骨折。股骨頭移位較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊受到刺激或者損傷，會(huì)產(chǎn)生痛感。因?yàn)闆](méi)有骨膜、沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng)，股骨頭血運(yùn)較差。股骨頸骨折后不僅骨折不愈合率較高，而且容易發(fā)生股骨頭壞死。一旦發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)骨科醫(yī)生的建議是否需要手術(shù)治療。2020年03月27日2066
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折應(yīng)知 股骨頸骨折主要病發(fā)于老年人和青少年群體，主要是由于老人骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降、老年人髖周肌群退變外傷等原因了，在外力的作用下導(dǎo)致股骨頸出現(xiàn)骨折，是骨科常見(jiàn)的疾病之一，病發(fā)時(shí)會(huì)股骨頸骨折出有嚴(yán)重癥狀，出現(xiàn)疼痛腫脹，骨頭移位。移位骨折病人在傷后不能坐起或站立，要進(jìn)行及時(shí)的救治和固位治療。1股骨頸骨折的癥狀股骨頸骨折是一種比較突發(fā)的疾病，病發(fā)后有明顯的癥狀。1.疼痛腫脹：疼痛腫脹是股骨頸骨折最為典型的癥狀?；颊卟“l(fā)區(qū)域有劇痛感，令很多患者無(wú)法忍受，在移動(dòng)患者肢體時(shí)疼痛更為明顯加重。2.畸形：由于股骨頸骨折導(dǎo)致患者骨頭移位，肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，導(dǎo)致患者不能站立和走路。3.功能障礙：部分患者在股骨頸骨折后不能坐起或站立，有些癥狀較輕的患者在股骨頸骨折后仍然可以走路或騎自行車。但是不能掉以輕心，不要因遺漏診斷使無(wú)移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。2股骨頸骨折的病因股骨頸骨折主要病發(fā)于老年人和青少年群體，其中老年人群體更為常見(jiàn)，兩大群體引起的股骨頸骨折的原因也是不同的。1.老年人群體：老年人發(fā)生股骨頸骨折的原因主要有兩個(gè)方面：其一是由于骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱，在外力的作用下，以誘發(fā)股骨頸骨折；其二是由于老年人的髖周肌群退變，活動(dòng)反應(yīng)遲鈍，加之髖部受到應(yīng)力較大，在不需要多大的暴力情況下亦可發(fā)生股骨頸骨折。2.青少年股骨頸骨折：主要是由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷等外力原因的影響，導(dǎo)致股骨頸骨折。3股骨頸骨折的預(yù)防目前對(duì)本病尚無(wú)有效的預(yù)防措施，對(duì)本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無(wú)創(chuàng)復(fù)位，遵循早期無(wú)創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。4股骨頸骨折的治療股骨頸骨折的治療方法的選擇要根據(jù)患者股骨頸骨折的嚴(yán)重程度決定。其中常用的治療方法有：1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是股骨頸骨折最主要的治療方法，其中手法復(fù)位內(nèi)固定是最佳的治療方法，患者可以通過(guò)此手術(shù)治療達(dá)到80%～90%的愈合率。對(duì)于手法復(fù)位內(nèi)固定無(wú)效者可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行處理，防止股骨頭壞死的癥狀出現(xiàn)，2.復(fù)位內(nèi)固定：比較常用，患者股骨頸骨折是否恢復(fù)與復(fù)位正確與否、固定正確與否、術(shù)后康復(fù)情況有關(guān)。3.人工假體置換術(shù)：對(duì)于發(fā)生股骨頭壞死治愈無(wú)效患者，可以使用人工假體置換術(shù)。5股骨頸骨折的飲食適宜飲食：1、宜吃活血的食物；2、宜吃高鈣的食物；3、宜吃優(yōu)質(zhì)蛋白食物。6股骨頸骨折的日常護(hù)理飲食禁忌：1、忌吃油膩的食物；2、忌吃辛辣刺激的食物；3、忌吃產(chǎn)氣的食物。2020年03月11日1368
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股骨頸骨折相關(guān)科普號(hào)
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