骨壞死

前面多期文章中，我們介紹了脛骨橫向骨搬移治療下肢缺血性疾病，特別時(shí)糖尿病足、脈管炎等。那么對(duì)于上肢的脈管炎、糖尿病手引起的潰爛，有誤效果呢？今天給大家介紹一下這樣一個(gè)成功的案例?；颊邽槟贻p男性，因?yàn)槊}管炎導(dǎo)致做個(gè)手指壞死，曾經(jīng)接受過(guò)手指截指手術(shù)。本次前來(lái)是因?yàn)榻诓∏榧又?，再次出現(xiàn)手指將要壞死的表現(xiàn)?；颊呓?jīng)好大夫了解到我們團(tuán)隊(duì)在肢體缺血壞死性疾病的保肢治療上有成功的案例，遂前來(lái)我院就診?；颊咦笫质持敢呀?jīng)截指，拇指出現(xiàn)部分壞死，小指皮溫冰冷，麻木。根據(jù)入院的進(jìn)一步評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)患者的手部重要的動(dòng)脈已經(jīng)閉塞。這種情況下我們通過(guò)一般的介入性手術(shù)已經(jīng)無(wú)法完成開通血管，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)討論，我們借鑒脛骨橫向骨搬移的經(jīng)驗(yàn)，采用橈骨橫向骨搬移治療該例患者。該例患者經(jīng)過(guò)治療，手部拇指壞死得到愈合，手部溫度明顯改善。這是個(gè)非常有創(chuàng)新的手術(shù)，能夠?yàn)榻槿肟茻o(wú)法處理血管閉塞的患者提供一個(gè)治療的技術(shù)手段。

1968年，Ahlback等人首次提到膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。當(dāng)時(shí)他注意到“膝關(guān)節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)特殊的X線透亮影”?，F(xiàn)在，SONK被認(rèn)為是一種相對(duì)常見的疾病，通常被描述為灶性軟骨下病變，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎。最新的放射學(xué)文獻(xiàn)指出，SONK是一種已經(jīng)進(jìn)展到塌陷的軟骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了繼發(fā)性壞死。由于SONK的自然病程是軟骨下塌陷和壞死，最終由于骨結(jié)構(gòu)改變和關(guān)節(jié)毀損而改變了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。在高達(dá)94%的病例中，這種疾病會(huì)影響股骨內(nèi)側(cè)髁。然而，也有研究稱它會(huì)影響股骨外側(cè)髁、脛骨平臺(tái)和髕骨。根據(jù)Zywiel等人的研究及其分類方法，膝關(guān)節(jié)骨壞死是一種普遍性疾病，包括三種不同的情況：自發(fā)性骨壞死（最常見），此外還有繼發(fā)性骨壞死和關(guān)節(jié)鏡術(shù)后骨壞死。病因?qū)W??SONK的確切病因仍不清楚。然而，文獻(xiàn)中幾乎沒(méi)有可能的解釋。以前多認(rèn)為SONK是繼發(fā)于缺血，這可能會(huì)導(dǎo)致未來(lái)的壞死。??目??前，多虧了一些發(fā)表的文獻(xiàn)，我們已經(jīng)能夠更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨質(zhì)減少的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不完全骨折的結(jié)果，這最終可能導(dǎo)致液體潴留、骨水腫，進(jìn)而導(dǎo)致壞死。兩年后，Akamatsu等人的研究表明60歲以上女性的低骨密度與SONK發(fā)病率呈正相關(guān)。與此同時(shí)，一些研究半月板擠壓和SONK的文章被發(fā)表。Yasuda等人后來(lái)研究了這種相關(guān)性，指出內(nèi)側(cè)半月板擠壓和股脛角與SONK病變的放射學(xué)分期和體積、高度相關(guān)。他們總結(jié)聲稱隨著股骨內(nèi)側(cè)髁的負(fù)荷增加，內(nèi)側(cè)半月板的更大擠壓和內(nèi)翻可能導(dǎo)致SONK病變的擴(kuò)展和繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變。此外，Hussain等人最近發(fā)表的評(píng)論表明，半月板切除術(shù)和半月板撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂，會(huì)增加接觸壓力，從而為不完全性骨折創(chuàng)造了環(huán)境。他們還建議重新考慮將SONK定義為軟骨下不全骨折。圖1：MRI顯示在沒(méi)有任何治療的病例，SONK隨訪1年進(jìn)展情況此外，2016年Hatanaka等人對(duì)手術(shù)切除的早期SONK標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。在冠狀切面上，他們發(fā)現(xiàn)了一條平行于軟骨下骨終板的線狀骨折線。此外，在骨折的骨軟骨側(cè)局部觀察到與骨折相關(guān)的骨碎片。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明SONK的早期階段與其說(shuō)是原發(fā)性骨壞死，不如說(shuō)是軟骨下骨折的結(jié)果。目前已證實(shí)的SONK發(fā)病的危險(xiǎn)因素有女性、年齡、軟骨退變、骨密度降低、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)MRI上觀察到解剖角度（股脛角）>180度和矢狀面病變深度>20mm是SONK出現(xiàn)癥狀1年后預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因素。?圖2：同一患者在第一次就診時(shí)（a，b）和保守治療9個(gè)月后的MRI掃描，包括6周非負(fù)重和6周部分負(fù)重（c，d）?圖3：a和b顯示了同一患者在未接受治療的情況下相隔6個(gè)月的MRI檢查臨床和影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)Pape等人的報(bào)道，在他們研究的176名患者中，SONK的患病率為3.4%，這種疾病更常影響女性，而且大多是單側(cè)的。如前所述，高達(dá)94%的病例影響股骨內(nèi)側(cè)髁，這種患病率的顯著差異被認(rèn)為是由于內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁之間血液供應(yīng)的差異。這一說(shuō)法得到了Reddy等人進(jìn)行的尸體解剖研究的支持，他們證明股骨內(nèi)側(cè)髁骨內(nèi)血供有限，而股骨外側(cè)髁骨內(nèi)和骨外血供豐富?；颊咄ǔＴV說(shuō)膝關(guān)節(jié)在夜間和負(fù)重時(shí)疼痛加重，但也可能在沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)施加壓力的情況下出現(xiàn)。根據(jù)Mont的報(bào)道，這可能被誤認(rèn)為是內(nèi)側(cè)半月板撕裂?；颊咭矔?huì)出現(xiàn)病情加重、步態(tài)不對(duì)稱的情況，有時(shí)患者會(huì)有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的病史。股骨內(nèi)側(cè)髁觸診時(shí)的局灶性壓痛據(jù)說(shuō)是SONK患者最常見的表現(xiàn)。SONK發(fā)病通常是急性的，無(wú)外傷，多為單側(cè)。對(duì)于老年人，在半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎或脛骨平臺(tái)應(yīng)力性骨折的鑒別診斷中應(yīng)考慮SONK。在這種情況下，重要的是要記住SONK是突然發(fā)作的，而在OA中癥狀通常是逐漸加重的。診斷SONK的強(qiáng)烈指征是在肢體沒(méi)有負(fù)荷的情況下開始出現(xiàn)疼痛，例如在休息或夜間?？梢赃M(jìn)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR檢查，但在SONK的早期階段，在X線片上通常沒(méi)有特征性表現(xiàn)。在X線片上骨骺區(qū)域可看到透明區(qū)，以及相應(yīng)的髁間隆起變平是典型的表現(xiàn)，但這主要出現(xiàn)在SONK的后期階段。診斷SONK的首選檢查方法是磁共振成像(MRI)，它已被證明既敏感又特異。在MRI掃描中，發(fā)現(xiàn)如骨髓水腫、T1和T2序列上的軟骨下新月形線性病灶、局灶性骨骺輪廓凹陷或軟骨下低信號(hào)可能提示SONK的發(fā)生。眾所周知，髓水腫可能有多種原因，因此在早期SONK診斷中至關(guān)重要的是存在局灶性軟骨下病變。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，由于最初的病變?cè)赬線片上可能看不到，因此任何突然加重的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該是MRI的指征。然而，當(dāng)掃描結(jié)果為陰性時(shí)可能為診斷窗口期帶來(lái)潛在麻煩。因此，一些作者建議在癥狀至少持續(xù)六周時(shí)進(jìn)行MRI檢查。如前所述，在最新的放射學(xué)文獻(xiàn)中，SONK被定義為軟骨下不全骨折(SIF)，它已經(jīng)發(fā)展為塌陷，并在塌陷標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性壞死。本文認(rèn)為，緊鄰軟骨下骨板的低信號(hào)區(qū)域在SONK的早期診斷中至關(guān)重要，它被認(rèn)為是幾乎所有臨床SONK病例中觀察到的基本表現(xiàn)。有時(shí)會(huì)進(jìn)行放射性核素骨顯像掃描，結(jié)果可能顯示受累骨髁平面的攝取增加，但與MRI相比，該方法的靈敏度較低。而且，一些作者表示在使用現(xiàn)代且應(yīng)用廣泛的MRI時(shí)，骨掃描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X線檢查的SONK分期系統(tǒng)，根據(jù)他們的說(shuō)法，Koshino分期有四個(gè)階段，這是基于臨床和放射學(xué)結(jié)果進(jìn)行的分期，分期如表1所示。據(jù)本文作者所知，尚未建立基于MRI結(jié)果的分期。?圖4：SONK塌陷早期的X線表現(xiàn)(Koshino分期為II期)治療決策SONK的治療基于病變的大小和KoshinoX線分期，治療可能是非手術(shù)或手術(shù)。鮮有研究表明>5cm2?的大病變會(huì)經(jīng)常導(dǎo)致股骨髁塌陷，而<3.5cm2?的小病變?cè)跊](méi)有手術(shù)治療的情況下往往會(huì)消退。中等大小的病變可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而消退，但并非在所有病例中（圖1、2、3、4、5、6）。?圖5：X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨下塌陷?圖6：MRI顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)大面積軟骨下塌陷Lotke等人提出了另一種評(píng)估病變大小和治療方法的選擇。他們根據(jù)正位X線片計(jì)算病變的寬度，并以受影響的股骨髁軟骨下透明區(qū)域?qū)挾鹊陌俜直缺硎尽；诖?，他們得出結(jié)論，病變累及股骨髁表面50%以上需要人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Jureus對(duì)40名患者進(jìn)行了這些測(cè)量，其中7名接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中6人骨髁平面損害超過(guò)40%。一些作者還建議使用MRI掃描進(jìn)行測(cè)量。Mont等人修改的Kerboul膝關(guān)節(jié)壞死角度也可以應(yīng)用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨壞死的預(yù)測(cè)：磁共振橫斷面軟骨下低信號(hào)深度>4毫米或長(zhǎng)度>14毫米，局灶性骨骺輪廓塌陷及深部病變呈低信號(hào)。這些發(fā)現(xiàn)被Yates等人用于MRI診斷早期SONK，結(jié)果良好。保守治療非手術(shù)治療適用于小的病變，包括膝關(guān)節(jié)不負(fù)重或支具支持下的保護(hù)性負(fù)重、非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥和雙膦酸鹽。雖然雙膦酸鹽治療有不同的結(jié)果，但其他提到的保守治療方法在文獻(xiàn)中證明似乎是有效的。雙膦酸鹽被認(rèn)為具有預(yù)防或延遲SONK患者手術(shù)需求的潛在功效，它們抑制骨吸收，廣泛用于破骨細(xì)胞活性增加的代謝性骨病。假設(shè)，如果在血運(yùn)重建過(guò)程中可以減少骨吸收，直到可以形成足夠的新骨，就可以避免骨結(jié)構(gòu)破壞。Jureus等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該研究讓患者服用70毫克含量的阿侖膦酸納，每周一次，持續(xù)六個(gè)月，研究報(bào)告稱只有18%的患者出現(xiàn)軟骨下塌陷。然而，Meier等人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，該研究顯示雙膦酸鹽與非甾體抗炎藥相比沒(méi)有任何益處。另一方面，Bhatnagar等人于2018年發(fā)表的最新研究顯示，在一年內(nèi)，使用非甾體抗炎藥和雙膦酸鹽聯(lián)合治療10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍攝了X光片：負(fù)重下正位片和側(cè)位片，這些后來(lái)都在已經(jīng)提到的Koshino分期系統(tǒng)上進(jìn)行了評(píng)估。這10例患者被建議在前六周使用拐杖輔助不負(fù)重行走，并在接下來(lái)的六周內(nèi)使用手杖輔助步行，在此期間，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，以保持肌肉質(zhì)量并防止肌肉萎縮。如果在3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片未顯示任何進(jìn)展/惡化的跡象，則允許完全負(fù)重?zé)o支撐下地活動(dòng)。這是為數(shù)不多的詳細(xì)描述受保護(hù)負(fù)重的臨床研究之一。然而，這項(xiàng)研究是在一個(gè)相對(duì)較小的患者群體中進(jìn)行的。2013年，關(guān)于脈沖電磁場(chǎng)治療SONK的研究也取得了積極的結(jié)果。該研究報(bào)告顯示患者疼痛明顯減輕，壞死病灶大小和平均股骨髁病灶面積也明顯減少。盡管如此，我們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于這些療法的進(jìn)一步研究報(bào)告。更重要的是，沒(méi)有關(guān)于治療期間負(fù)重限制的描述?？紤]到SONK病因，6至12周的非負(fù)重和拐杖輔助行走治療似乎是合理的。值得記住的是，SONK最常發(fā)生在老年人身上，在這樣的時(shí)間里拄著拐杖走路可能很難實(shí)現(xiàn)。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，這種方法有助于減少休息痛及夜間疼痛。本文作者查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究顯示了這種管理的結(jié)果，Bhatnagar在前6周采用拐杖輔助非負(fù)重行走，在接下來(lái)的6周采用手杖輔助步行（同時(shí)使用非甾體抗炎藥和雙磷酸鹽），治療效果良好。手術(shù)治療根據(jù)Lotke等人的研究，當(dāng)骨壞死病灶面積大于5cm2或病灶累及股骨內(nèi)側(cè)髁面超過(guò)50%時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療3個(gè)月失敗的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨術(shù)，以及最終的膝關(guān)節(jié)單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者膝關(guān)節(jié)處于塌陷前狀態(tài)，則應(yīng)考慮保膝治療。如果患者進(jìn)展為軟骨下塌陷，自體骨軟骨移植可能是有益的。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)似乎是一種治療選擇。手術(shù)治療的結(jié)果總結(jié)在表2。SONK治療新方法軟骨下成形術(shù)(subchondroplasty，SCP)是一種潛在的治療方法。該治療方法通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)，將磷酸鈣骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受損的軟骨下骨中來(lái)治療骨髓病變。CPBS通常與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合使用，作為骨空隙填充物，并為關(guān)節(jié)面提供機(jī)械支撐。SCP的目標(biāo)是改善受損軟骨下骨的結(jié)構(gòu)完整性，并為軟骨下骨重塑創(chuàng)造潛力。也有一些報(bào)告表明，骨內(nèi)PRP和/或全血注射可能對(duì)軟骨下層病變具有減壓作用。Cohen等人利用軟骨下成形術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡，對(duì)一組軟骨下骨組織學(xué)和物理改變的患者進(jìn)行了研究，這些患者與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骨髓病變描述更詳細(xì)。他們使用導(dǎo)航引導(dǎo)治療脛骨和股骨病變，然后用關(guān)節(jié)鏡確定正確的位置，磷酸鈣是首選材料。通過(guò)兩年的術(shù)后隨訪，觀察到通過(guò)視覺模擬評(píng)分量表?(VAS)?和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)?(IKDC)?主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)估表測(cè)量的疼痛和功能都有顯著改善。據(jù)我們所知，目前尚無(wú)關(guān)于采用CPBS聯(lián)合軟骨下成形術(shù)，或骨內(nèi)PRP/全血注射治療SONK患者的研究結(jié)果。然而，由于SONK主要病理部位在軟骨下骨，所以我們認(rèn)為這樣的研究是合理的。

73歲的韓奶奶在三個(gè)月前摔了一跤，當(dāng)時(shí)腰背部疼痛，去醫(yī)院檢查提示是第12胸椎壓縮性骨折，當(dāng)時(shí)認(rèn)為不嚴(yán)重，也沒(méi)有進(jìn)行特殊處理，回去休養(yǎng)3月后癥狀一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)，疼痛反而嚴(yán)重了，來(lái)門診照片子也發(fā)現(xiàn)骨折不僅沒(méi)長(zhǎng)好，反而進(jìn)一步加重了，出現(xiàn)了椎骨的壞死。這究竟是怎么一回事呢？ 原來(lái)這是由于外傷導(dǎo)致椎骨輕微骨折后，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，或者骨折后反復(fù)損傷，過(guò)早的活動(dòng)，使骨折部位愈合受阻，最終導(dǎo)致骨折不愈合，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人來(lái)說(shuō)，發(fā)生骨折長(zhǎng)不好的可能更大。在醫(yī)學(xué)上我們稱之為Kummell病，是骨質(zhì)疏松，椎體缺血壞死，骨折后生物理學(xué)變化以及各種因素共同作用的結(jié)果。隨著人口老齡化的增高，它的發(fā)病率也不斷的升高。 研究表明該病好發(fā)于女性，平均發(fā)病年齡為76.6歲，幾乎所有的患者都患有中到重度的骨質(zhì)疏松。通常在醫(yī)院復(fù)查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)患者有遲發(fā)性的椎體塌陷和椎骨內(nèi)裂隙征。 所以對(duì)于懷疑有脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的患者朋友們，一定要注意休息，注意抗骨質(zhì)疏松治療，最好至醫(yī)院就診正規(guī)治療，定期去醫(yī)院復(fù)查，如果出現(xiàn)了骨壞死要及時(shí)處理。

骨梗死與股骨頭壞死具有相同的治病因素，只是發(fā)生壞死的部位不同。股骨頭壞死發(fā)生在股骨頭內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨面下的骨壞死。骨梗死是發(fā)生在干骺端和骨干的骨性壞死，多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端，呈多發(fā)性和對(duì)稱性改變。 骨壞死早期可能出現(xiàn)骨梗死，骨梗死可能有幾種轉(zhuǎn)歸一是直接骨自我修復(fù)愈合，二是骨梗死進(jìn)展壞死等。 基本病理改變 病理過(guò)程分為細(xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段：細(xì)胞性壞死為 骨組織 血供中斷，骨細(xì)胞死亡。骨髓造血組織對(duì)缺氧非常敏感，最早是 骨髓細(xì)胞成分死亡(6～12h)，以后是 骨細(xì)胞 、破骨細(xì)胞及骨母細(xì)胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪細(xì)胞壞死(2～5天) 。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后則進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、 肉芽組織生成、死 骨吸收 、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開始，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨則是骨梗死的晚期階段。骨梗死在演變的過(guò)程中有3個(gè)基本病理改變，即死骨塊、吸收帶(充血、水腫帶)、新生骨帶，是骨梗死X 線、CT、MRI等影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。 如何發(fā)現(xiàn)潛在的骨梗死？對(duì)于高危患者，首選MRI檢查，在T2序列可見梗死灶為中心的“靶環(huán)”或“地圖”樣改變。對(duì)于各期骨梗死查的敏感性和特異性都較高，是診斷骨梗死可靠的影像學(xué)檢查。 骨梗死以非手術(shù)治療為主，包括休息、口服消炎止痛藥及補(bǔ)腎活血中藥。對(duì)于疼痛明顯，口服藥物止痛效果不理想且停藥后易復(fù)發(fā)，以及病灶范圍廣的骨梗死患者，可以考慮手術(shù)治療。⑴對(duì)癥治療，定期復(fù)查。 ⑵保守治療無(wú)效時(shí)或病變進(jìn)展時(shí)，可行病損清除途徑與殘腔的充填:股骨頸病灶清除可鑿窗完成。徹底刮除病灶、處理囊腔、植骨，以相應(yīng)大小的皮質(zhì)骨片覆蓋，以免日后造成股骨頸皮質(zhì)骨缺損而降低股骨頸的強(qiáng)度。殘腔以植骨為首選，如無(wú)充足的骨源，可選用羚基磷灰石或磷酸三鈣，骨水泥亦不失為良好的替代物，其不僅具有良好的支撐作用，而且在其固化時(shí)所產(chǎn)生的高溫可殺滅囊壁殘余瘤細(xì)胞。

骨壞死疾病中醫(yī)又稱骨蝕癥，是發(fā)生在人體骨骼中，由于外傷、應(yīng)用不當(dāng)藥物、不良生活習(xí)慣、骨發(fā)育等原因?qū)е鹿趋阑钚越M織成分壞死的一種疾病?？梢园l(fā)生在身體各個(gè)骨骼和關(guān)節(jié)中，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位骨端都有可能發(fā)生骨壞死的，但是發(fā)病率最高的部位是髖關(guān)節(jié)的股骨頭。所以今天就為大家介紹一下身體容易發(fā)生骨壞死的部位，希望大家在出現(xiàn)這些病狀后能夠及時(shí)引起警覺，及時(shí)就醫(yī)。今天我們先介紹股骨頭壞死。 股骨頭位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，與髖臼連接，屬杵臼型關(guān)節(jié)，支撐著整個(gè)身體，并且還要帶動(dòng)下肢進(jìn)行屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)等多軸運(yùn)動(dòng)，是人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一。 股骨頭和股骨相連接的部位為股骨頸，由于這個(gè)部位的血管供應(yīng)比較少，同時(shí)血管細(xì)小且迂曲，成扇形分布滋養(yǎng)股骨頭血供，一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，極易損傷由此經(jīng)過(guò)的滋養(yǎng)股骨頭的血管，或者由于其他原因?qū)е鹿晒穷^滋養(yǎng)血管內(nèi)部循環(huán)阻塞不通，從而導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部骨細(xì)胞缺血缺氧，引發(fā)骨細(xì)胞凋亡壞死，逐步導(dǎo)致股骨頭壞死塌陷，就像一個(gè)土豆或者蘋果從內(nèi)部爛掉，其實(shí)也是土豆或蘋果的有機(jī)成分出現(xiàn)壞死，因此我們?cè)谄綍r(shí)生活中注意保護(hù)自己，避免由于劇烈運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的股骨頭頸損傷發(fā)生，同時(shí)避免服用激素類藥物，避免長(zhǎng)期大量飲酒，好的生活習(xí)慣是一個(gè)人身體健康的最好良方。

所謂骨壞死則是指人體骨骼活性組織成分的壞死。大多數(shù)骨壞死是由缺血導(dǎo)致缺血，造成骨細(xì)胞缺氧，氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器以及細(xì)胞本身死亡，大面積的骨細(xì)胞死亡，就會(huì)發(fā)生一連串的反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨組織死亡，因而出現(xiàn)骨壞死。骨壞死可以出現(xiàn)在人體內(nèi)40多處部位，其中以股骨頭兒壞死最為多見。

這是在門診中我們經(jīng)常遇到的病人，他們都有相似的感覺：膝蓋突然的出現(xiàn)疼痛，并且一走路就疼的厲害，躺著或者坐著就一點(diǎn)也不疼了。其實(shí)這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，叫做膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK病），簡(jiǎn)稱骨壞死。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，所以極易誤診為骨關(guān)節(jié)炎。但事實(shí)上，骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎卻是兩種不同的疾病。 骨壞死的發(fā)生原因是什么？目前，關(guān)于為什么會(huì)發(fā)生骨壞死的原因還不是十分明確。主要有兩種說(shuō)法被大家接受。一種原因是軟骨下骨的微骨折，這種微骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死。另一種原因就是軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死。 骨壞死主要有什么表現(xiàn)呢？該病主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)很少受累，常見癥狀是患者突發(fā)的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，走路或者站立時(shí)可加重，躺下或者坐著疼痛就消失了。因?yàn)樘弁吹奶厥庑裕颊呖梢郧宄浀玫谝淮伟l(fā)病的具體時(shí)間和動(dòng)作。常見體征是患膝壓痛、腫脹、積液和不同程度的活動(dòng)受限。 骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎是十分容易混淆的兩種疾病，但二者本質(zhì)上其實(shí)是不相同的。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)晚期的骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為整個(gè)膝關(guān)節(jié)的受累而導(dǎo)致的整個(gè)膝關(guān)節(jié)的疼痛，而骨壞死則多以內(nèi)側(cè)小范圍疼痛為主，甚至可以用一只手指指出來(lái)。 骨壞死應(yīng)該怎么治療呢？骨壞死是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床中常常把它分為四期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，便會(huì)逐漸加重。對(duì)骨壞死治療方法的選擇也是根據(jù)患者就診時(shí)的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物保守治療、保膝手術(shù)治療等。 保守治療 對(duì)于早期骨壞死患者的治療（適用于1期或2期部分患者），建議患者必須減少負(fù)重及活動(dòng)。同時(shí)口服及外用消炎止痛類藥物并且配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，促進(jìn)壞死的康復(fù)。 手術(shù)治療 關(guān)于骨壞死的手術(shù)治療方法主要有以下幾種。 1.髓芯減壓術(shù) 增高的股骨髁骨內(nèi)壓在骨壞死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 2. 骨軟骨移植術(shù) 當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 3. 保膝脛骨高位截骨術(shù) 保膝脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 4.保膝單髁置換術(shù) 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、出血量少、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)快、且保留了交叉韌帶和更多的骨量。 保膝單髁手術(shù)就像補(bǔ)牙一樣，將壞死的部位去除，并且在關(guān)節(jié)中間加一個(gè)墊片，就可以治愈疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的間隙。 特別提醒：膝關(guān)節(jié)骨壞死經(jīng)保膝治療效果很好，一般不需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

骨壞死的主要癥狀是疼痛，盡管許多患者在疾病的早期階段可能沒(méi)有癥狀。在股骨頭壞死中，疼痛主要位于髖關(guān)節(jié)，但可能輻射到腹股溝、大腿前部或膝部。疼痛的嚴(yán)重程度可能會(huì)有所不同，這取決于壞死的面積大小以及疾病的發(fā)作是潛伏的還是突然的。當(dāng)外傷導(dǎo)致血流突然嚴(yán)重中斷時(shí)，以及當(dāng)出現(xiàn)戈謝病、減壓病或血紅蛋白病時(shí)出現(xiàn)大面積梗死時(shí)，疼痛可能是強(qiáng)烈和突然的。在其他發(fā)病更隱蔽的情況下，疼痛可能會(huì)逐漸緩慢加重。骨壞死的疼痛通常隨著關(guān)節(jié)的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息時(shí)持續(xù)?；顒?dòng)范圍的限制是漸進(jìn)的，而且其通常是晚期癥狀，除了由伴隨的疼痛引起的活動(dòng)受限。當(dāng)一側(cè)受到影響時(shí)，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)為31%至55%。除了股骨頭，骨壞死還會(huì)影響其他部位，如肱骨頭、股骨髁和脛骨近端、手腕和腳踝、椎體、頜骨。肱骨頭骨壞死是第二常見的部位；疼痛通常出現(xiàn)在肩部，與活動(dòng)范圍縮小和減弱有關(guān)。踝關(guān)節(jié)疼痛是距骨非創(chuàng)傷性骨壞死的主要癥狀，在某些情況下，疼痛出現(xiàn)時(shí)，疾病已經(jīng)發(fā)展到Ficat-ArletⅢ期。Kienbck病涉及月骨骨壞死?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)放射性疼痛，以及活動(dòng)受限。Kienbck病似乎與體力勞動(dòng)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，足球運(yùn)動(dòng)員會(huì)出現(xiàn)足骨壞死，同時(shí)其可能容易出現(xiàn)股骨頭壞死。Ficat-Arlet骨壞死分期方法分為4期：1期和2期是可逆的，而3期(軟骨下塌陷)和4期(關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨破壞)是不可逆的。Marcus分期系統(tǒng)分為6個(gè)期，前2期可逆，后面的4期不可逆。改良Steinberg分期系統(tǒng)是基于Marcus分期系統(tǒng)，也包括6期。根據(jù)股骨頭受累的程度每期再進(jìn)一步分為三個(gè)亞型：A型受累面積不超過(guò)25%；B型26%~50%，超過(guò)50%的股骨頭受累稱為C型。下圖顯示了用于骨壞死分期的改良Steinberg系統(tǒng)。骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)提議對(duì)Ficat和Arlet系統(tǒng)進(jìn)行修改，為影像學(xué)研究結(jié)果陰性但有骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的患者增加0期。此外，考慮病變的大小、位置和塌陷的程度，1期和3期進(jìn)一步分層。2001年，日本厚生勞動(dòng)省(MinistryofHealth,LaborandWelfare，MHLW)提議修訂股骨頭壞死的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)X線片塌陷，無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(2)股骨頭出現(xiàn)硬化帶，無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(3)在骨掃描上呈現(xiàn)“熱中有冷”的表現(xiàn)；(4)磁共振T1加權(quán)像上低信號(hào)帶；(5)骨小梁和骨髓壞死的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。如果患者滿足五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)，則診斷成立。工作組基于影像診斷的廣泛性和分期還提出了壞死的四種類型。骨髓水腫是骨壞死患者中常見的現(xiàn)象，經(jīng)常伴有血管充血。骨髓水腫不是骨壞死的特征，可能見于許多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨關(guān)節(jié)炎、隱匿性骨內(nèi)骨折、應(yīng)力性骨折、骨質(zhì)疏松癥和鐮狀細(xì)胞危象。一種被稱為骨髓水腫綜合征的特殊疾病最初被認(rèn)為是骨壞死的前兆，但現(xiàn)在被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的疾病。骨髓水腫是一種短暫的、自限性疾病，通常見于中年男性或妊娠晚期的女性?；颊咄ǔＳ刑弁?、活動(dòng)范圍受限和步態(tài)異常。骨密度減少可用常規(guī)x光片檢測(cè)出來(lái)，磁共振成像以T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào)可證實(shí)這一診斷。骨髓水腫綜合征的三個(gè)階段包括：持續(xù)約1個(gè)月的初始階段，隨后是持續(xù)1或2個(gè)月的平臺(tái)期，最后是再持續(xù)4至6個(gè)月的消退期。軟骨下骨折不會(huì)發(fā)生。在初始階段獲得的活檢標(biāo)本顯示彌漫性間質(zhì)性水腫、脂肪骨髓細(xì)胞破碎和新骨形成增加。對(duì)24例膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的研究表明，盡管在5年的隨訪中，三分之一的患者出現(xiàn)了遷移性骨髓水腫，但這些患者無(wú)癥狀，并且磁共振信號(hào)改變已經(jīng)解決。使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和髓芯減壓獲得受影響骨的活檢標(biāo)本，組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)顯示骨髓水腫區(qū)域充滿由成骨細(xì)胞和骨樣接縫覆蓋的骨小梁，沒(méi)有一例發(fā)展為骨壞死。