過敏性結(jié)膜炎

通過臨床表現(xiàn)和查體明確。過敏性結(jié)膜炎。顧名思義，就是因?yàn)檫^敏因素導(dǎo)致的結(jié)膜的炎癥，結(jié)膜包括球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，球結(jié)膜是眼球上的結(jié)膜，覆蓋在眼球上，瞼結(jié)膜是眼瞼內(nèi)的結(jié)膜，位于眼瞼內(nèi)，眼瞼就是眼皮。結(jié)膜發(fā)炎會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜里的血管擴(kuò)張充血，血管通透性增加，液體滲出來(lái)稀釋沖走過敏物，各種抗炎因子從血管到達(dá)該部位抗炎，腺體也會(huì)腫脹，分泌液體增加。以上這些導(dǎo)致的就是過敏性結(jié)膜炎檢查時(shí)的表現(xiàn)，也就是結(jié)膜充血發(fā)紅、腫脹，有清亮分泌物。球結(jié)膜紅紅的，眼睛淚汪汪的，眼瞼外也能看到是紅腫的。翻開眼瞼，還能看到瞼結(jié)膜也是紅紅的。大部分的急性或者季節(jié)性、全年性過敏性結(jié)膜炎，就是以上的體征了，少數(shù)可能還會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜乳頭和或?yàn)V泡的表現(xiàn)。乳頭是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，表現(xiàn)大小不等，通常位于上眼瞼，每個(gè)乳頭上都有細(xì)小、擴(kuò)張的毛細(xì)血管。而結(jié)膜濾泡多見于慢性疾病，表現(xiàn)為光滑的圓形結(jié)節(jié)，其上無(wú)血管，但基底周圍有細(xì)小的血管。這兩者有時(shí)不太好區(qū)分，因?yàn)橄朐诩t紅的基底上，想明確看到上方是不是有血管有些難，需要通過裂隙燈明確，但是只要看到結(jié)膜有些不光滑，無(wú)論是啥都得注意?；純旱陌Y狀是會(huì)出現(xiàn)眼睛癢的感覺，會(huì)頻繁的眨眼、揉眼睛，這個(gè)是因?yàn)檫^敏導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒、組胺釋放的結(jié)果。如果有以上的表現(xiàn)了，那基本就是過敏性結(jié)膜炎了。如果是接觸一次過敏原后出現(xiàn)的急性表現(xiàn)，比如去朋友家玩，朋友家有只貓，到了不久就出現(xiàn)眼睛癢發(fā)紅腫表現(xiàn)，回家后逐漸就好轉(zhuǎn)了，這種屬于急性過敏性結(jié)膜炎。如果每到了春夏季節(jié)，就出現(xiàn)眼睛癢紅腫表現(xiàn)，屬于季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，多和花樹粉等相關(guān)；如果是全年都是這個(gè)樣子，那就是常年性過敏性結(jié)膜炎，多和塵螨等相關(guān)。更加嚴(yán)重的過敏性結(jié)膜炎包括春季角結(jié)膜炎，巨乳頭性結(jié)膜炎，特應(yīng)性角結(jié)膜炎，這幾種會(huì)損傷視力，需要眼科醫(yī)生診治。

在我國(guó)，過敏性結(jié)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來(lái)我國(guó)眼科診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，有關(guān)過敏性結(jié)膜炎的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，適時(shí)規(guī)范我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)過敏性結(jié)膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組組織我國(guó)角膜病領(lǐng)域?qū)＜?，緊緊圍繞過敏性結(jié)膜炎基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過充分討論，達(dá)成專家共識(shí)意見。一、過敏性結(jié)膜炎的定義、流行病學(xué)特征及其分類（一）定義過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對(duì)過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。（二）流行病學(xué)特征目前，我國(guó)仍然缺乏大樣本過敏性結(jié)膜炎流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。據(jù)報(bào)道，盡管40%美國(guó)人罹患過敏性結(jié)膜炎，但僅10%患者會(huì)選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過敏性結(jié)膜炎病史[2]。在過敏性結(jié)膜炎分型方面，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占美國(guó)過敏性結(jié)膜炎患者的90%以上[3]；在我國(guó)，常年性過敏性結(jié)膜炎和季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占所有過敏性結(jié)膜炎患者的74%[4]。（三）分類根據(jù)過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonalallergicconjunctivitis，SAC）2．常年性過敏性結(jié)膜炎（perennialallergicconjunctivitis，PAC）3．春季角結(jié)膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結(jié)膜炎（giantpapillaryconjunctivitis，GPC）5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎（atopickeratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變極少或缺乏。春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)共同參與，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變較為常見。其中，春季角結(jié)膜炎以瞼結(jié)膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結(jié)膜炎是由機(jī)械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，以上瞼結(jié)膜為主，常見刺激物為角膜接觸鏡、手術(shù)縫線等；特應(yīng)性角結(jié)膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過敏性結(jié)膜炎，盡管部分患者可能伴有結(jié)膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變。了解過敏性結(jié)膜炎各亞型的病理特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷和治療具有重要的指導(dǎo)作用[5]。二、過敏性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級(jí)過敏性結(jié)膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。全面的癥狀及體征評(píng)估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?shí)驗(yàn)室輔助檢查的目的是尋找相關(guān)過敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細(xì)胞等。（一）臨床表現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多。多數(shù)過敏性結(jié)膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。結(jié)膜充血是過敏性結(jié)膜炎最常見的體征，同時(shí)可伴有不同程度的結(jié)膜水腫。結(jié)膜乳頭是過敏性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)之一。總而言之，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以結(jié)膜充血、水腫為主，一般無(wú)結(jié)膜乳頭；而春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎均伴有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜和角膜體征臨床嚴(yán)重程度分級(jí)見表1。過敏性結(jié)膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎：除了具有過敏性結(jié)膜炎的常見癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個(gè)季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過敏性鼻炎。2．常年性過敏性結(jié)膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查中本病嗜酸性粒細(xì)胞的檢出率低，臨床工作中應(yīng)加以注意。3．春季角結(jié)膜炎：結(jié)膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結(jié)膜。本病在臨床分為結(jié)膜型（以結(jié)膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)為主）（圖2）和混合型（結(jié)膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴(yán)重者合并角膜盾形潰瘍（shieldulcer）（圖4）。主要過敏原是塵螨，部分患者對(duì)花粉和動(dòng)物皮毛過敏，大部分患者找不到過敏原因。本病與遺傳因素有關(guān)。圖1?采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎結(jié)膜型眼表外觀，可見上穹隆及瞼結(jié)膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較??；1B示隨著病程進(jìn)展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結(jié)膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結(jié)膜面可見淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見大量膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結(jié)膜炎眼表外觀，瞼結(jié)膜面可見石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結(jié)膜炎：本病以直徑>1mm的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結(jié)膜縫線等誘因。5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎：本病除具有過敏性結(jié)膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結(jié)膜囊狹窄。（二）程度分級(jí)：詳見表1。三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查合理、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查有利于明確診斷。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查包括4項(xiàng)。1．結(jié)膜刮片或印跡細(xì)胞學(xué)檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量。查見嗜酸性粒細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞檢出率>2個(gè)/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細(xì)菌培養(yǎng)，排除細(xì)菌性結(jié)膜炎。2．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對(duì)于春季角結(jié)膜炎、特應(yīng)性角結(jié)膜炎的炎性反應(yīng)狀態(tài)，觀察角膜緣結(jié)構(gòu)和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價(jià)值?；颊咔蚪Y(jié)膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)行本項(xiàng)檢查，以深入研究其對(duì)過敏性結(jié)膜炎的診斷意義。3．淚液或血液IgE抗體檢測(cè)：將特定過敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評(píng)估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項(xiàng)檢查在我國(guó)臨床并不常用。4．過敏原應(yīng)激試驗(yàn)：將少量特定過敏原溶液滴于患者結(jié)膜囊，3~5min內(nèi)患者出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽(yáng)性。因本項(xiàng)檢查眼表反應(yīng)較大，臨床實(shí)際應(yīng)用不多，建議實(shí)施本項(xiàng)檢查前與患者做好溝通工作。四、過敏性結(jié)膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過敏性結(jié)膜炎的臨床診斷需同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多。2．體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項(xiàng)。在實(shí)驗(yàn)室輔助檢查中，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，更有助于明確診斷過敏性結(jié)膜炎。過敏性結(jié)膜炎不同亞型的診斷流程見圖8。（二）鑒別診斷需要與過敏性結(jié)膜炎鑒別的疾病包括感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過敏性結(jié)膜炎有時(shí)被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細(xì)詢問病史對(duì)診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過敏性疾病史、過敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術(shù)史等。五、過敏性結(jié)膜炎的治療過敏性結(jié)膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過敏原、減輕患者癥狀及體征。對(duì)于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應(yīng)狀態(tài)為主。（一）脫離過敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過敏性結(jié)膜炎病情。塵螨過敏患者應(yīng)做好室內(nèi)清潔和除螨工作，花粉過敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護(hù)措施?？諝馕廴緡?yán)重時(shí)患者應(yīng)適當(dāng)減少戶外活動(dòng)時(shí)間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點(diǎn)眼僅可治療輕中度過敏性結(jié)膜炎。嚴(yán)重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對(duì)于已經(jīng)發(fā)作的過敏性結(jié)膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會(huì)加重干眼患者的癥狀，進(jìn)一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑局部點(diǎn)眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活和聚集。但此過程需3~5d才能達(dá)到最佳效果，因此僅適用于過敏性結(jié)膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過敏性結(jié)膜炎的首選基礎(chǔ)藥物，其可同時(shí)起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點(diǎn)眼對(duì)于急性發(fā)作期的炎性反應(yīng)和間歇期的炎性反應(yīng)活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結(jié)果證實(shí)其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對(duì)于急性期患者推薦使用該類藥物。4．糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物局部點(diǎn)眼能有效抑制多種免疫細(xì)胞的活化和炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放。適用于嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎和病情反復(fù)遷延的患者。使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)注意隨訪觀察，以免引起白內(nèi)障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點(diǎn)眼，具有抑制多種炎性反應(yīng)介質(zhì)的作用，并可抑制由肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)膜過敏性炎性反應(yīng)。對(duì)于重度過敏性結(jié)膜炎，尤其不耐受糖皮質(zhì)激素藥物的患者，可考慮使用該類藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類藥物安全性的遠(yuǎn)期隨訪資料，因此在使用該類藥物時(shí)應(yīng)注意觀察患者病情變化，病情緩解后調(diào)整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結(jié)膜囊內(nèi)的過敏原，潤(rùn)滑眼表，緩解患者癥狀?？s血管藥物局部點(diǎn)眼可收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應(yīng)和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點(diǎn)眼可抑制Ⅰ型超敏反應(yīng)中前列腺素的產(chǎn)生，適用于部分輕度的季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，對(duì)于急性過敏性結(jié)膜炎療效有限。（三）其他治療對(duì)于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過敏性結(jié)膜炎，根據(jù)嚴(yán)重程度和性質(zhì)，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術(shù)治療。（四）治療策略在參考各國(guó)臨床診斷治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定的過敏性結(jié)膜炎藥物治療策略見表2。在選擇治療方案時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴(yán)重程度及實(shí)際需求個(gè)性化選擇藥物。臨床工作中應(yīng)鑒別紅眼的原因，對(duì)癥治療。在治療過敏性結(jié)膜炎時(shí)，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。

過敏性結(jié)膜炎是小兒眼科當(dāng)中很常見的一種眼科疾病，主要表現(xiàn)為眼干和眼癢。急性發(fā)病期的時(shí)候會(huì)表現(xiàn)得重一些，尤其是眼睛癢的特別厲害，下眼瞼充血也會(huì)很明顯。但是在臨床上我們發(fā)現(xiàn)很多孩子的過敏性結(jié)膜炎都屬于階段性的，也就是說當(dāng)孩子處于急性發(fā)病期的時(shí)候，角膜塑形鏡是需要停戴的，需要配合使用抗過敏的眼藥水和玻璃酸鈉滴眼液，來(lái)緩解眼干眼癢的癥狀。另外停戴及用藥我們都需要遵醫(yī)囑進(jìn)行。

過敏性結(jié)膜炎主要癥狀是眼癢。眼癢大多與肝臟有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“肝開竅于目，肝藏血，又主風(fēng)”，所以認(rèn)為風(fēng)勝則眼癢。凡眼病中有癢的見癥者，多屬于肝臟風(fēng)熱所致。肝膽互為表里，膽經(jīng)的循行，起于眼外角；肝經(jīng)的分布，內(nèi)連目系，上出額部。因此治療眼病，往往少不了取肝經(jīng)膽經(jīng)有關(guān)的穴位。所謂“眼癢眼痛瀉光明與地五”，就是根據(jù)這個(gè)原則。光明穴是膽經(jīng)的絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)著肝膽的表里關(guān)系，別走與肝經(jīng)相通。地五就是膽經(jīng)的地五會(huì)穴，取用地五會(huì)穴和光明穴對(duì)風(fēng)熱上攻的眼癢，眼痛等最為合適。因此，針刺光明穴和地五會(huì)穴，可以治療過敏性結(jié)膜炎，緩解眼癢眼紅癥狀。長(zhǎng)期患有過敏性結(jié)膜炎的朋友，如果用西藥治療效果不好，反復(fù)發(fā)作，不妨試用針灸地五會(huì)穴和光明穴，也許會(huì)有意想不到的更好的效果！