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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴(kuò)散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見。臨床上常見有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢?？尚屑?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢姽瞧茐?、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應(yīng)。X線上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對稱，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強(qiáng)直由于感染擴(kuò)散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴(kuò)散，對病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴(kuò)散，以利分泌物引流?；蜻M(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對死骨較大、已具備手術(shù)時機(jī)者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。2024年10月12日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 1、急性骨髓炎??由化膿性細(xì)菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整?？咕貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當(dāng)或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運(yùn)而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌性感染多為低毒性細(xì)菌，如放線菌等，有較強(qiáng)的成骨反應(yīng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻(xiàn)報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關(guān)。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認(rèn)為與宿主較強(qiáng)的免疫力及病原體的毒力有關(guān)，由于強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復(fù)發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)。在徹底清除病灶前提下進(jìn)行骨重建。其中開窗減壓術(shù)為較常見。⑶開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式。術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運(yùn)的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點(diǎn)，骨髓炎多是骨折切復(fù)內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應(yīng)力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機(jī)體對可疑感染的炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達(dá)高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細(xì)菌感染，當(dāng)細(xì)菌感染時血沉?xí)摺?影像學(xué)檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應(yīng)和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細(xì)地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細(xì)節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強(qiáng)，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學(xué)診斷：⑴在術(shù)中取組織活檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進(jìn)行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因為這可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進(jìn)行5-6次活組織檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細(xì)菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細(xì)菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補(bǔ)充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細(xì)菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的重要一環(huán)！⑶髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內(nèi)釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術(shù)后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術(shù)方法：?一般仍從原手術(shù)切口進(jìn)入，切除原手術(shù)疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年07月06日449
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陳勇副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科 前期接診一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮膚出現(xiàn)破潰感染，2023-06-09日在外院行皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：大腸埃希菌，回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，給予敏感抗生素治療2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：陰性；分泌物抗酸桿菌涂片：未見抗酸桿菌。經(jīng)抗炎、換藥等對癥治療后，傷口干燥好轉(zhuǎn)，但出院后復(fù)發(fā)，仍反復(fù)破潰、滲出。2023年12月27日至我院皮膚科就診，行病理【前胸手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷a】檢查提示：“前胸“皮膚：鱗狀上皮增生，真皮及皮下組織大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，局部表皮缺失、炎性肉芽組織增生及潰瘍形成。清創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)肌肉層中央有竇道，深至肌肉下，行胸部CT檢查，報告如下但影像提示第三肋有問題，結(jié)合客觀數(shù)據(jù)，術(shù)中打開竇道見竇道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色蟲蝕樣擴(kuò)大清創(chuàng)見左側(cè)第三肋約7cm長度骨髓炎表現(xiàn)，切開骨皮質(zhì)后見炎性肉芽組織，給于徹底清創(chuàng)，術(shù)中請胸外科會診，防止氣胸：術(shù)后采用改良菱形皮瓣進(jìn)行覆蓋，術(shù)后給于引流，抗感染等治療，等待后續(xù)康復(fù)。2024年01月25日110
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張榮峰副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 為了讓更多的骨髓炎患者少走彎路，讓更多的骨髓炎患者得到手術(shù)治愈的希望，少花錢，少做手術(shù)，早期治愈，專業(yè)的人做專業(yè)的事，我們專注于骨髓炎的研究與治療，依托長征醫(yī)院藥學(xué)科、影像學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室強(qiáng)大的保障能力，組成多學(xué)科團(tuán)隊，絕大多數(shù)病例，通過一次手術(shù)即可控制感染。糖尿病足通過我們以骨創(chuàng)傷科創(chuàng)面治療小組為中心的多學(xué)科診療，積極采用保肢的治療辦法，可以取得良好效果。骨髓炎和糖尿病足專病門診，周一上午，長征醫(yī)院門診二樓第三診區(qū)2022年10月21日428
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是“長個”，補(bǔ)補(bǔ)鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫(yī)生都應(yīng)引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時，應(yīng)根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長痛。面對孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴(yán)重疾病，主要包括細(xì)菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動受限，可能存在反應(yīng)性積液。相關(guān)檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進(jìn)行腫瘤評估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進(jìn)一步進(jìn)行MRI、炎癥免疫指標(biāo)檢查等。除外以上最嚴(yán)重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動時有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴(yán)格不能負(fù)重，并進(jìn)行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應(yīng)和非細(xì)菌性感染）導(dǎo)致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時一定需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細(xì)胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個對稱小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細(xì)小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風(fēng)疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因為不良的機(jī)械作用導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時會導(dǎo)致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評估手術(shù)切除。▼生長痛生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認(rèn)為是一種壓力性損傷。其臨床特點(diǎn)包括：見于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無活動受限。生長痛一般出現(xiàn)于大量運(yùn)動后幾天。生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關(guān)。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長痛表現(xiàn)，則不需要進(jìn)行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應(yīng)進(jìn)行X線和實驗室檢查。生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔(dān)心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預(yù)防性使用抗炎藥。2022年06月26日820
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。在上海六院骨科門診有不少骨髓炎患者前來治療，什么是骨髓炎呢？骨髓炎為什么總是反復(fù)發(fā)作?骨髓炎怎么治療可以避免復(fù)發(fā)呢?下面我們邀請到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師給大家科普一下。1、什么是骨髓炎？骨髓炎是由細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞伴或不伴繼發(fā)骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等。急性骨髓炎常見癥狀包括高熱、感染部位的壓痛和紅；慢性骨髓炎時則以反復(fù)破潰、竇道流膿、死骨排出等局部癥狀為主。2、骨髓炎有哪些癥狀急性骨髓炎起病較急往往表現(xiàn)為全身高熱，局部骨骼部位疼痛、紅腫。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎愈合不佳、轉(zhuǎn)變而來，發(fā)病時間較長，遷延不愈。病變骨骼可出現(xiàn)流膿、排出骨頭碎片、患肢活動障礙、骨折等癥狀，如果慢性骨髓炎急性發(fā)作，也可出現(xiàn)急性骨髓炎的表現(xiàn)。3、骨髓炎是傳染性疾病嗎?骨髓炎是一種感染性疾病，致病菌可經(jīng)過血液傳播、創(chuàng)傷、周圍感染組織擴(kuò)散等途徑，播散到骨組織內(nèi)生長繁殖，造成局部骨的破壞，并引起全身性的癥狀（如發(fā)熱、疼痛等）。但不是傳染性疾病，不會人傳人的。4、骨髓炎需要做哪些檢查？一般有查體、實驗室檢查、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查又包括X線檢查CT檢查磁共振成像檢查： MRI檢查對早期的骨髓炎具有獨(dú)特優(yōu)勢，軟組織病變的顯現(xiàn)較X線和CT檢查也更為清晰，可以早期發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)病變并評估病情嚴(yán)重程度。此外，MRI檢查對手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。放射性核素檢查5、骨髓炎該如何治療呢？抗生素是急性骨髓炎的重要治療方法，多數(shù)患者經(jīng)過足夠療程的抗生素治療，能夠治愈。對于慢性骨髓炎而言，抗生素治療效果往往不好，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。6、手術(shù)治療骨髓炎是怎么樣的？急性骨髓炎有局部膿腫形成的的患者，可通過手術(shù)引流膿液。常用的手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)或開窗減壓，即在疼痛最明顯處鉆孔數(shù)個或做縱行切口，根據(jù)膿液的多少放置1~2根引流管進(jìn)行膿液引流，5~10天后縫合切口。慢性骨髓炎的治療仍是一個挑戰(zhàn)。由于病灶常被缺血的組織包裹，同時細(xì)菌定植后會在自身表面形成一層生物膜，血液中的抗生素難以進(jìn)入病灶。所以，單純使用抗生素一般很難徹底治愈慢性骨髓炎，通常需要聯(lián)合手術(shù)治療。通常情況下，慢性骨髓炎的手術(shù)治療一般包括徹底清除感染的骨及周圍組織以及二期骨缺損的重建。其中，良好的清創(chuàng)是一切手術(shù)治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有死骨切除術(shù)和刮除術(shù)、開放植骨術(shù)、病段截除術(shù)等7、骨髓炎治療有哪些新的方法？1、持續(xù)真空負(fù)壓吸引：適用于合并慢性傷口的慢性骨髓炎患者，對傷口徹底清創(chuàng)后，采用特制的負(fù)壓吸引墊料將傷口完全覆蓋，再采用無菌薄膜將無菌墊料完全覆蓋，連接引流管及負(fù)壓吸引裝置，保持傷口處于持續(xù)負(fù)壓吸引的狀態(tài)。2、骨搬運(yùn)技術(shù)局部抗生素緩釋系統(tǒng)聯(lián)合Ilizarov牽拉成骨技術(shù)（骨搬運(yùn)技術(shù)）3、 膜誘導(dǎo)技術(shù)（Masquelet技術(shù)）是慢性骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損修復(fù)的另一種方法，通常需要二次手術(shù)。帶血管游離腓骨移植 感染骨切除后，采用帶血管的腓骨修補(bǔ)缺損。8、骨髓炎可以治愈嗎？急性骨髓炎經(jīng)過積極治療多數(shù)預(yù)后較好，少部分急性骨髓炎會遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩祝怨撬柩撞〕梯^長，部分患者病程會長達(dá)1～2年，甚至需要截肢。此外，骨髓炎的預(yù)后還與患者的免疫力、感染病原體的類型以及壞死組織的清除情況有關(guān)。9、骨髓炎患者日常有哪些注意事項？急性骨髓炎經(jīng)過治療后，一般患者會很快恢復(fù)正常生活。慢性骨髓炎患者以及接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后尚需要患肢功能鍛煉，早期鍛煉一定控制好運(yùn)動強(qiáng)度，避免發(fā)生骨折等意外情況。在運(yùn)動時避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。注意均衡飲食，多吃蔬菜水果，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，以提高免疫力。最后專家提醒當(dāng)身體存在感染性病灶時，應(yīng)及時治療，徹底治愈，可有效預(yù)防骨髓炎。2021年06月01日2257
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胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 引言本專題將討論兒童血源性骨髓炎的臨床特征和并發(fā)癥。兒童骨髓炎的流行病學(xué)、微生物學(xué)、評估、診斷和治療將單獨(dú)討論：●(參見“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”)●(參見“兒童血源性骨髓炎的評估與診斷”)●(參見“兒童血源性骨髓炎的治療”)術(shù)語骨髓炎是局限于骨的感染，通常是由微生物(主要是細(xì)菌)通過血行播散進(jìn)入骨組織導(dǎo)致。非血源性骨髓炎的發(fā)病機(jī)制包括直接侵染(通常為創(chuàng)傷性，但也可為手術(shù)引起)或鄰近感染(如，蜂窩織炎、褥瘡、鼻竇炎和牙周病)的局部侵襲。非血源性骨髓炎的危險因素包括需手術(shù)復(fù)位的開放性骨折、植入骨科內(nèi)固定材料(如，骨釘或螺絲)、咬傷和刺傷。(參見“穿刺傷的感染性并發(fā)癥”)臨床特征臨床表現(xiàn)—在各年齡階段的兒童中，血源性骨髓炎的初始癥狀可以是非特異性的(如，不適和低熱)。一旦感染累及骨，癥狀會更具局限性。血源性骨髓炎患兒通常急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身癥狀(如，易激惹及食欲或活動的減少)、骨炎癥的局灶性表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和存在壓痛點(diǎn))，以及功能受限(如，跛行和患肢使用受限)[1]。2012年的一項系統(tǒng)評價共納入超過12000例急性和亞急性骨髓炎患兒，其起病特征包括[2]：●疼痛–81%●局限性體征/癥狀–70%●發(fā)熱–62%●活動度減小–50%●負(fù)重減少–50%各年齡組的臨床特征—骨髓炎的臨床特征受發(fā)育中骨骼特征的影響。(參見“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘發(fā)病機(jī)制’一節(jié))出生至3個月—在沒有潛在危險因素(如，早產(chǎn)、皮膚感染和難產(chǎn))的情況下，骨髓炎在新生兒和小嬰兒中罕見[3,4]。約一半的病例存在前驅(qū)感染，且前驅(qū)感染通常與醫(yī)療有關(guān)[5]。(參見“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘危險因素’一節(jié))小嬰兒的骨髓炎癥狀可能較輕，且不具有特異性[4]。許多嬰兒無局部表現(xiàn)、無發(fā)熱且喂養(yǎng)狀況一直良好，但可能會嘔吐和易激惹。與其他病原體導(dǎo)致的骨髓炎相比，金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)性骨髓炎的全身癥狀可能更為明顯。金黃色葡萄球菌性骨髓炎也可能存在多灶性感染[5-7]。常見的初始體征包括受累部位的活動減少、腫脹和/或發(fā)紅。隨著感染的進(jìn)展，骨骺和相鄰關(guān)節(jié)可能受累。膿腫破裂后，膿液穿過薄薄的骨皮質(zhì)進(jìn)入鄰近肌肉組織，可能會導(dǎo)致感染骨周圍的軟組織腫脹變色。(參見“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘出生后至3月齡’一節(jié))一項病例系列研究納入了30例確診骨髓炎的嬰兒(<4月齡)，其中僅10例有發(fā)熱，5例沒有局灶性表現(xiàn)；無局灶性表現(xiàn)的這些嬰兒是因血培養(yǎng)陽性或疑似膿毒癥而評估是否有骨髓炎的[4]。14例嬰兒(42%)伴有化膿性關(guān)節(jié)炎，12例(40%)伴多灶性感染。年齡較大嬰兒與年幼兒童—年齡較大嬰兒和年幼兒童的血源性骨髓炎初始癥狀常常是非特異性的，并且較輕微。會說話的患兒可能訴局限性疼痛。在癥狀發(fā)生前可能有非特異性創(chuàng)傷的病史；如果在最開始將肌肉骨骼的主訴歸因于創(chuàng)傷，則有可能延誤診斷。隨著感染的進(jìn)展，患兒可能拒絕使用患肢。發(fā)生下肢、骨盆或脊柱骨髓炎時，能走路的幼兒可能會出現(xiàn)進(jìn)行性跛行，或者是拒絕坐、走或負(fù)重。不能走路的幼兒可能會拒絕坐或爬，被抱起時易激惹，或者在換尿布時表現(xiàn)出疼痛或不適。檢查時通常發(fā)現(xiàn)疼痛部位明確，感染骨上有壓痛點(diǎn)；鄰近組織可能有水腫。當(dāng)叩診受累長骨的其他部位時，疼痛會牽涉至病變區(qū)域。對于發(fā)生脊椎骨髓炎的年齡較大嬰兒和年幼兒童，可能存在鄰近脊椎叩擊痛、髖部疼痛和僵硬或者腰椎前凸消失。然而，這些表現(xiàn)可能難以引出。骨盆骨髓炎可能局限于臀部。對于椎間盤炎患兒，擠壓脊柱有時會引起感染椎間盤的疼痛。年齡較大兒童與青少年—與年齡更小的患兒相比，兒童期后期和青少年患者更可能訴局限性疼痛。醫(yī)生最初可能會懷疑損傷而非感染，尤其是無發(fā)熱也無全身癥狀的患兒，這可能會延誤骨髓炎的診斷。在體格檢查時，與年齡更小的患兒相比，此年齡段患者的感染更具有解剖結(jié)構(gòu)上的局灶性。周圍軟組織的腫脹程度相對較小，且功能受限程度較小。壓痛點(diǎn)更為局限，但叩診長骨的其他部位時，疼痛仍可牽涉至受累區(qū)域。發(fā)生脊椎骨髓炎的年齡較大兒童和青少年可能存在鄰近脊椎叩擊痛、髖部疼痛和僵硬或者腰椎前凸消失。據(jù)報道，一些骨髓炎青少年患者存在嚴(yán)重的葡萄球菌性膿毒癥和靜脈血栓形成[8,9](參見下文‘并發(fā)癥’)。然而，亞急性/慢性骨髓炎青少年患者可能會出現(xiàn)局部硬化性骨內(nèi)膿腫(布勞德膿腫(影像 1))，通常表現(xiàn)為隱匿起病的輕至中度長骨疼痛，伴或不伴發(fā)熱[10]。感染部位—血源性骨髓炎通常僅發(fā)生于單個部位[1]。不過也可能發(fā)生多灶性感染，特別是社區(qū)相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-associated methicillin-resistantS. aureus, CA-MRSA)或漢賽巴通體(Bartonella henselae)致病的危重癥新生兒和兒童，或是鐮狀細(xì)胞病患兒[4,8,11-13]。長骨(管狀骨)比非管狀骨(即扁骨、不規(guī)則骨和籽骨)更常受累(圖 1)。非管狀骨感染最常見于跟骨和骨盆[2]。(參見下文‘長期血液透析’和“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘微生物學(xué)’一節(jié))長骨(管狀骨)—超過80%的血源性骨髓炎發(fā)生于長骨(管狀骨)，通常起源于干骺端[2,14]。股骨和脛骨最常受累(圖 1)。大部分病例都為長骨受累，因此長骨骨髓炎的臨床特征即為“典型”表現(xiàn)：骨炎癥局部表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和壓痛點(diǎn))，以及功能受限(如，跛行和患肢活動受限)[15]。(參見上文‘臨床表現(xiàn)’)脊柱—脊柱感染可累及椎體或椎間盤。發(fā)生脊柱骨髓炎時應(yīng)考慮漢賽巴通體和其他不常見的病原體。(參見下文‘各病原體感染的特征’)椎體—約4%的骨髓炎患兒存在椎骨受累[2,16]?；純耗挲g通常大于8歲，因背部持續(xù)性鈍痛而求醫(yī)。患兒可能在持續(xù)2周至數(shù)月的緩慢進(jìn)展的低熱后出現(xiàn)中毒和顯著發(fā)熱表現(xiàn)。脊椎骨髓炎的體格檢查結(jié)果可能包括：棘突強(qiáng)烈叩擊痛、受累椎骨周圍的棘突旁肌肉痙攣和脊柱屈曲或伸展時有疼痛。一項回顧性病例系列研究納入了14例脊椎骨髓炎患兒，平均年齡是7.5歲，平均癥狀持續(xù)時間是33日[16]。在初次就診時，14例患兒中有8例訴背痛，11例發(fā)熱。脊椎骨髓炎在新生兒中罕見，且較難診斷。雖然一些嬰兒可能出現(xiàn)高熱和中毒表現(xiàn)，但大部分嬰兒的癥狀和體征為非特異性，這些癥狀和體征即使是在嚴(yán)密監(jiān)測的情況下(如，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房)也常常被忽視[17]。他們可能最終會發(fā)生被移動時易激惹，或在另一個部位出現(xiàn)感染征象。鑒于進(jìn)展緩慢，新生兒脊椎骨髓炎可能并發(fā)椎旁膿腫或1個或多個椎體塌陷，并繼發(fā)脊柱后凸或癱瘓[17-19]。(參見下文‘并發(fā)癥’)椎間盤—5歲以下兒童的脊椎感染通常累及椎間盤(椎間盤炎)，而不是椎體[16]。椎間盤炎幾乎只發(fā)生于腰椎區(qū)域。對于年幼兒童，椎間盤炎通常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的易激惹和背痛、跛行或者是拒絕爬或走，沒有全身中毒表現(xiàn)；通常沒有發(fā)熱或為低熱[16,20-22]。對于T8-L1受累的患兒，主訴可能只有腹痛和/或嘔吐(繼發(fā)于腸梗阻)。在被診斷為椎間盤炎之前，大部分患兒的癥狀已經(jīng)持續(xù)了3周或更久[16,20,23]。檢查結(jié)果可能包括：受累脊椎所在區(qū)域叩擊痛、髖部疼痛和僵硬、腰椎前凸消失、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(肌力或反射下降)及腸梗阻(病變位于T8-L1時)。一項回顧性病例系列研究納入了36例椎間盤炎患兒，平均年齡為2.8歲，平均癥狀持續(xù)時間為22日[16]。在就診時，36例患兒中有10例發(fā)熱；27例3歲以下患兒中有23例存在跛行或行走問題(如，不穩(wěn)定步態(tài)、拒絕行走、拒絕負(fù)重)，9例至少3歲的患兒中有6例訴背痛。骨盆—骨盆骨髓炎患兒常有可歸因于髖部的癥狀，如步態(tài)異?；蝮y部疼痛[24-26]。然而，他們也可能將疼痛定位于大腿、腹部、腰椎或臀部?；純撼３o發(fā)熱。骨盆骨髓炎通常由金黃色葡萄球菌和其他革蘭陽性菌引起，但也應(yīng)考慮到不常見的病原體，包括沙門菌屬(Salmonella)和漢賽巴通體[26,27]。(參見下文‘各病原體感染的特征’)與髖部化膿性關(guān)節(jié)炎患兒不同，骨盆骨髓炎患兒的髖關(guān)節(jié)常常有一定的被動活動度(可能會有下降)。然而，當(dāng)使髖關(guān)節(jié)同時屈曲、外展并外旋時，可能引出疼痛(圖 2)。此外，仔細(xì)觸診和直腸指診可能會發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)區(qū)域[27]。一項納入同一醫(yī)療中心的64例患兒的病例系列研究介紹了骨盆骨髓炎的臨床特征[26]：●平均年齡是11.5歲(介于1.2-17.5歲)?！裰髟V癥狀包括疼痛(95%)、發(fā)熱(47%)和負(fù)重改變(48%)?！裰髟V癥狀的平均持續(xù)時間為13日?！耋w格檢查結(jié)果包括：壓痛(66%)、發(fā)熱(39%)和髖關(guān)節(jié)活動度減小(43%)?！?0%的患兒白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計數(shù)>12,000/μL(平均15,800/μL)，88%的患兒紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)增加(平均44mm/h)。●髂骨最常受累。一項較小型的病例系列研究/文獻(xiàn)回顧報道了相似的結(jié)果[25]。各病原體感染的特征—與無法確認(rèn)病原體的骨髓炎相比，培養(yǎng)陽性的骨髓炎更常有以下特征：前驅(qū)創(chuàng)傷史；感染骨骼處發(fā)紅、腫脹或有明確的蜂窩織炎；癥狀持續(xù)時間較短；白細(xì)胞計數(shù)較高[28,29]。臨床特征可能隨病原體而異(表 1)：●金黃色葡萄球菌新生兒金黃色葡萄球菌性骨髓炎常常伴有全身性癥狀和多灶性感染。相反，B組鏈球菌(Streptococcus)通常感染單個骨，并且沒有臨床明顯的前驅(qū)感染。CA-MRSA引起的骨髓炎最為嚴(yán)重，如發(fā)熱溫度更高及持續(xù)時間更長、炎癥標(biāo)志物升高更明顯、并發(fā)癥風(fēng)險增加，以及更有可能需要手術(shù)干預(yù)[8,9,30-33]。Panton-Valentine殺白細(xì)胞素(Panton-Valentine leukocidin, PVL)陽性的金黃色葡萄球菌會引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)(如，炎癥標(biāo)志物升高更明顯、骨破壞發(fā)生率增加，以及更有可能需要手術(shù)干預(yù))[30-33]。PVL在骨髓炎發(fā)病機(jī)制中的具體作用仍然未知，它可能可替代其他致病因子[34]?！馎組鏈球菌–A組鏈球菌(Streptococcus)骨髓炎的發(fā)熱溫度高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌骨髓炎和肺炎球菌骨髓炎，分別為38.9℃(102℉)、38.1℃(100.6℉)和38.2℃(100.8℉)[2]?！窠鹗辖鹁C金氏金菌(Kingella kingae)骨髓炎一般累及6-36個月的嬰幼兒，且通常比其他病原體導(dǎo)致的骨髓炎更輕微、進(jìn)展更緩慢。一項病例系列研究通過43例金氏金菌骨關(guān)節(jié)感染患兒發(fā)現(xiàn)，僅有15%的患兒在就診時發(fā)熱，39%的患兒炎癥標(biāo)志物正常[35]。金氏金菌可能比其他病原體更常累及非管狀骨(如，胸骨、椎骨和跟骨)[36]。●漢賽巴通體–漢賽巴通體感染是貓抓傷或咬傷后中軸骨(顱骨、椎體、肋骨和骨盆)骨髓炎的常見病因，不過已證實感染的病例可能并不會明確回憶起貓接觸史；其也可以導(dǎo)致多灶性感染[13,37,38]?！袂蜴咦泳C球孢子菌感染是美國西南部骨髓炎病例的常見病因，這是粗球孢子菌(Coccidioides immitis)或波薩達(dá)斯球孢子菌(Coccidioides posadasii)引起的地方性真菌??；多骨性感染常見，且常累及中軸骨[39]。特殊人群異常血紅蛋白病—伴異常血紅蛋白病(血紅蛋白SS、S-β地中海貧血、血紅蛋白SO-Arab和某些具有血紅蛋白SC)的血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)與無異常血紅蛋白病患兒的相似。但患兒可能存在多部位受累，并且骨髓炎與血管閉塞性疼痛可能難以區(qū)分[40,41]。(參見上文‘臨床特征’和“變異鐮狀細(xì)胞綜合征概述”和“鐮狀細(xì)胞病的骨和關(guān)節(jié)并發(fā)癥”，關(guān)于‘骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎’一節(jié))慢性肉芽腫病—對于慢性肉芽腫病患兒，即便存在非常明確的破壞性病灶，骨髓炎的臨床表現(xiàn)也可能很輕微。這些患兒也可能存在細(xì)菌和真菌導(dǎo)致的骨髓炎反復(fù)發(fā)作。(參見“慢性肉芽腫病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷”，關(guān)于‘感染’一節(jié))長期血液透析—對于長期血液透析的患兒，由于其血管腔反復(fù)受到破壞，血源性骨髓炎的發(fā)生風(fēng)險較高[42]。留置的靜脈套管可被凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌定植，因而可能發(fā)生骨髓炎。胸椎和肋骨是最常受累的骨骼；其他受到創(chuàng)傷的管狀骨和骰骨也可被感染。中心靜脈導(dǎo)管—在因腸道衰竭而依賴留置中心靜脈導(dǎo)管和全胃腸外營養(yǎng)的兒童中，有極個別人會發(fā)生骨髓炎。出現(xiàn)肌肉骨骼感染的癥狀和體征時應(yīng)考慮骨髓炎[43]。實驗室特征兒童骨髓炎患者的實驗室檢查結(jié)果將在下文介紹。疑似骨髓炎兒童的實驗室評估詳見其他專題。(參見“兒童血源性骨髓炎的評估與診斷”，關(guān)于‘初始評估’一節(jié))●白細(xì)胞計數(shù)–骨髓炎患兒的外周血白細(xì)胞計數(shù)升高并不一致且無特異性[44]。2012年的一項系統(tǒng)評價納入了超過12,000例患者，發(fā)現(xiàn)在就診時僅有36%的患兒存在白細(xì)胞計數(shù)升高并迅速恢復(fù)正常[2]。一項前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，就診時平均白細(xì)胞計數(shù)為12,600/μL[45]。與其他臨床情況相比，MRSA、A組鏈球菌或肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)引起骨髓炎的患兒，以及伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，白細(xì)胞計數(shù)趨向于更高，并且需要更長時間才能恢復(fù)正常[46-50]?！窦t細(xì)胞沉降率–大多數(shù)骨髓炎患兒都存在ESR升高(≥20mm/h)。2012年的一項系統(tǒng)評價顯示，91%的患兒在就診時ESR升高，在第3-5日達(dá)到峰值，3-4周恢復(fù)正常[2]。一項前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，發(fā)現(xiàn)就診時平均ESR為51mm/h[45]。對于MRSA骨髓炎患兒和伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，ESR趨向于更高，并且需要更長時間才能恢復(fù)正常[46,47,51]。●C反應(yīng)蛋白–大多數(shù)骨髓炎患兒都存在C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)升高。2012年的系統(tǒng)評價顯示，81%的患兒在就診時出現(xiàn)CRP升高，第2日達(dá)到峰值，1周恢復(fù)正常[2]。一項前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，發(fā)現(xiàn)在就診時患兒的平均CRP為87mg/L(8.7mg/dL)[45]。對于MRSA骨髓炎患兒和伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，CRP趨向于更高，并且需要更長時間才能恢復(fù)正常[46,47,51-53]。放射影像學(xué)特征骨髓炎的放射影像學(xué)特征取決于顯像模式(表 2)[54]。在兒童骨髓炎的評估中，各影像學(xué)的檢查指征見其他專題(表 3)。(參見“兒童血源性骨髓炎的評估與診斷”)●X線攝影–骨髓炎的X線攝影表現(xiàn)包括：深部軟組織腫脹(影像 2)、骨膜反應(yīng)(提示有新骨形成或反應(yīng)性水腫)、骨膜抬高(提示骨膜下膿腫)(影像 3)和溶骨性硬化(提示亞急性/慢性感染)。(影像 4)●MRI–MRI能夠比X線攝影更早發(fā)現(xiàn)骨髓炎[55]。活動性炎癥區(qū)域表現(xiàn)為T1加權(quán)像信號降低和T2加權(quán)像信號升高[56]。包括短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short-tau inversion recovery, STIR)在內(nèi)的脂肪抑制序列會降低脂肪信號，對骨髓水腫更為敏感。半影征(在T1加權(quán)像上，膿腫和硬化骨髓之間的高強(qiáng)度信號移行帶(影像 5))是骨髓炎的特征表現(xiàn)[57]?！耖W爍成像–三相骨掃描的第3相發(fā)現(xiàn)示蹤劑局部攝取與骨髓炎相關(guān)?！馛T–骨髓炎的CT表現(xiàn)包括：骨髓密度增加、骨皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)(新骨形成)、骨膜膿腫和死骨形成?！癯暔C符合骨髓炎的超聲表現(xiàn)包括：病變骨骼鄰近區(qū)域有液體積聚但未影響軟組織、骨膜抬高超過2mm和骨膜增厚。診斷兒童血源性骨髓炎的評估和診斷方法將會單獨(dú)詳細(xì)討論。下文會總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(參見“兒童血源性骨髓炎的評估與診斷”)滿足以下條件的患兒確診血源性骨髓炎：在骨組織手術(shù)標(biāo)本(如獲得)中發(fā)現(xiàn)炎癥的組織病理學(xué)證據(jù)(圖片 1A-C)，或者在骨穿刺或骨活檢標(biāo)本的培養(yǎng)或革蘭染色中發(fā)現(xiàn)病原體[14]。存在以下情況的患兒擬診血源性骨髓炎：存在符合此病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和/或放射影像學(xué)表現(xiàn)(表 2)，并且從血液、骨膜積液或關(guān)節(jié)液中分離出病原體?；颊叽嬖谙嚓P(guān)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)但培養(yǎng)結(jié)果為陰性時，若經(jīng)驗性抗微生物治療得到預(yù)期反應(yīng)，我們也考慮擬診血源性骨髓炎。如果整個評估過程中的高級影像學(xué)檢查(通常為MRI或閃爍成像)都得到正常結(jié)果，則不太可能是血源性骨髓炎。并發(fā)癥肌肉骨骼并發(fā)癥—骨髓炎的肌肉骨骼并發(fā)癥因年齡、受累部位、病原體和感染持續(xù)時間的不同而不同。一項回顧性研究分析了286例來自同一機(jī)構(gòu)的骨關(guān)節(jié)感染患兒(160例骨髓炎，96例骨髓炎伴化膿性關(guān)節(jié)炎)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，且與入院后發(fā)熱[>38°C(100.4°F)]超過4日、感染源控制延遲和agrⅢ組金黃色葡萄球菌[58]感染獨(dú)立相關(guān)。肌肉骨骼并發(fā)癥包括[13,17-19,58-63]：●感染延伸至軟組織(如，化膿性肌炎)，在小嬰兒中常見。●化膿性關(guān)節(jié)炎，原因為感染延伸至關(guān)節(jié)腔(肱骨和股骨近端感染時更常見)，或病原體經(jīng)血行播散至關(guān)節(jié)腔(影像 6)。●骨骼生長異常(成角畸形、短縮(影像 7A)或過度生長(影像 7B))伴骺板和骨骺受累(在新生兒和CA-MRSA感染中更常見)?！窆悄は履撃[(影像 3)?！癫紕诘履撃[(影像 1)?！癫±硇怨钦?在CA-MRSA感染中更常見)[64]?！穸嘣钚愿腥?在CA-MRSA或漢賽巴通體感染和新生兒中更多見)?！窆晒穷^骨質(zhì)壞死(缺血性壞死)?！?個或多個椎體塌陷或完全破壞，這可能會引起脊柱后凸或脊髓壓迫?！袷Щ罟?死骨)和皮膚瘺。●慢性骨髓炎(有失活骨的放射影像學(xué)證據(jù)，且骨炎癥的體征和癥狀已存在≥2周)偶爾發(fā)生于長期存在肌肉骨骼主訴但未被診斷為骨髓炎的患兒[65]。但這通常是在治療不充分的患者中出現(xiàn)。(參見“兒童血源性骨髓炎的治療”，關(guān)于‘慢性骨髓炎’一節(jié))靜脈血栓形成—在較年長兒童和青少年骨髓炎患者中，可能發(fā)生靜脈血栓形成和膿毒性栓子(影像 8)[9,66-69]。雖然發(fā)病機(jī)制還不明確，但小型觀察性研究提示，骨髓炎患兒的靜脈血栓形成和膿毒性栓子與以下情況相關(guān)[9,66,68-70]：●年齡大于等于8歲●發(fā)生于骨髓炎鄰近部位●金黃色葡萄球菌性骨髓炎，尤其是MRSA和PVL陽性菌株●凝血異常(如，因子ⅤLeiden雜合突變、抗磷脂抗體或凝血因子Ⅷ的濃度增加，以及狼瘡抗凝物質(zhì)陽性)，部分異常為一過性●播散性感染●就診時CRP>60mg/L(6mg/dL)●感染更嚴(yán)重(如，住院時間更長和手術(shù)次數(shù)更多)學(xué)會指南鏈接部分國家及地區(qū)的學(xué)會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Septic arthritis and osteomyelitis in children”)總結(jié)●對于所有年齡段的患兒，骨髓炎的初始癥狀可以是非特異性的(如，不適和低熱)。一旦感染累及骨，癥狀會更具局限性。骨髓炎患兒通常表現(xiàn)為發(fā)熱、全身癥狀(易激惹、食欲下降和活動減少)、骨炎癥的局灶性表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和壓痛點(diǎn))和功能受限(如，跛行和肢體活動受限)。(參見上文‘臨床表現(xiàn)’)●臨床特征可能因年齡的不同而不同：小嬰兒(0-3月齡)的初始臨床特征可能輕微且無特異性。骨感染可能會播散至鄰近軟組織和關(guān)節(jié)。(參見上文‘出生至3個月’)較大嬰兒和幼兒的臨床特征可能包括：跛行，拒絕爬、走、坐或負(fù)重，抱起時易激惹，感染骨處有壓痛點(diǎn)，以及鄰近組織水腫。(參見上文‘年齡較大嬰兒與年幼兒童’)年齡較大兒童和青少年的臨床特征可能包括主訴局限性疼痛和檢查發(fā)現(xiàn)局灶性異常(壓痛點(diǎn))。(參見上文‘年齡較大兒童與青少年’)●椎體骨髓炎患兒的年齡往往大于8歲，且主訴背部持續(xù)鈍痛。檢查結(jié)果可能包括：棘突叩擊痛、受累椎骨周圍的棘突旁肌肉痙攣，以及脊柱屈曲或伸展時有疼痛。(參見上文‘脊柱’)●椎間盤炎更多見于年齡小于5歲的兒童，通常發(fā)生于腰椎區(qū)域。臨床特征包括：逐漸出現(xiàn)易激惹和背痛、跛行或者拒絕爬或走，而沒有全身中毒表現(xiàn)。檢查結(jié)果可能包括：受累脊椎處叩擊痛、髖部疼痛和僵硬、腰椎前凸消失、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(肌力或反射下降)及腸梗阻(病變位于T8-L1時)。(參見上文‘脊柱’)●骨盆骨髓炎患兒可能訴髖部疼痛或步態(tài)異常，但也可能將疼痛定位于大腿、腹部、腰椎或臀部。檢查結(jié)果可能包括：有壓痛點(diǎn)，以及髖關(guān)節(jié)同時屈曲、外展和外旋時出現(xiàn)疼痛。(參見上文‘骨盆’)●骨髓炎的實驗室特征包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高。大部分患兒在就診時都不存在外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)升高。(參見上文‘實驗室特征’)●骨髓炎的影像學(xué)特征取決于檢查方法(表 2)。(參見上文‘放射影像學(xué)特征’)●骨髓炎的并發(fā)癥包括：感染延伸至軟組織、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨生長異常(影像 7A-B)、骨膜下或骨內(nèi)膿腫、病理性骨折、失活骨、慢性骨髓炎和靜脈血栓形成。(參見上文‘并發(fā)癥’)●兒童血源性骨髓炎的評估和診斷詳見其他專題。(參見“兒童血源性骨髓炎的評估與診斷”)參考文獻(xiàn)Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. 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黃若昆副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 足踝外科 跟骨骨髓炎是足跟部外傷尤其是跟骨骨折術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率日益增加。因其周圍“皮包骨”的解剖特點(diǎn)，治療較為棘手。目前尚無較有l(wèi)臨床指導(dǎo)意義的分型方法以及治療標(biāo)準(zhǔn)。 1、跟骨骨髓炎的l臨床特點(diǎn)：跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)之一。呈松質(zhì)骨體結(jié)構(gòu)，其外側(cè)的皮質(zhì)骨較薄，易受垂直暴力引起骨折，術(shù)后跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)常不完整。切口感染后細(xì)菌容易進(jìn)入髓腔，使感染擴(kuò)散并遷延不愈：再者，足跟部缺乏豐富的肌肉、脂肪等軟組織，呈現(xiàn)“皮包骨”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)．而且足跟外側(cè)皮膚血供以紅白線為分界，上、下方皮膚血供有不同的來源。手術(shù)切VI若設(shè)計不佳，術(shù)后尤其是植入內(nèi)固定后易引起創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成為足跟部外傷特別是跟骨骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其特點(diǎn)如下：①彌散性骨髓炎多見。跟骨較為常見的骨折類型為粉碎性骨折，術(shù)后一般均有髓腔開放，一旦出現(xiàn)感染，常易擴(kuò)散至整個跟骨髓腔形成彌散性骨髓炎，病程較長者炎性肉芽與硬化壞死骨并存形成多個間隔，病情復(fù)雜，給徹底治愈帶來麻煩。術(shù)后易復(fù)發(fā)。②均合并不同程度的軟組織缺損。跟骨外側(cè)軟組織的血供特點(diǎn)，以及跟骨骨折手術(shù)操作過程中，一些不恰當(dāng)?shù)能浗M織剝離以及一些粗暴的復(fù)位手法，會引起一些跟骨切口周圍軟組織缺血壞死。跟骨術(shù)后一旦出現(xiàn)切口愈合不良，切口裂開，保守治療常難治愈，因為切口裂開后出現(xiàn)骨質(zhì)或內(nèi)植物外露，肉芽生長困難，而且周同組織彈性差，難以直接拉攏縫合，長時間換藥后刨口周圍瘢痕增生形成竇道，徹底清創(chuàng)時切除炎性瘢痕后必然形成軟組織缺損創(chuàng)面，需要用皮瓣覆蓋修復(fù)。另有一些足跟部開放性損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后壞死感染形成缺損。③跟骨結(jié)節(jié)部骨髓炎。這一情況相對特殊，跟骨結(jié)節(jié)是跟腱的止點(diǎn)，骨質(zhì)表淺，易外傷引起軟組織缺損．或者由于跟腱的強(qiáng)力牽拉形成跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴樣骨折。骨折片壓迫皮膚導(dǎo)致局部皮膚壞死，或者由于跟腱在止點(diǎn)處斷裂．手術(shù)應(yīng)用鉚釘?shù)葍?nèi)固定物同定，術(shù)后切口感染進(jìn)而引起骨髓炎，一般感染均較為局限。④治療困難，跟骨畸形多見，最終功能部分受損。跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)．維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)足弓形態(tài)必不可少的條件。跟骨骨折常為粉碎性，感染后反復(fù)清創(chuàng)可能導(dǎo)致跟骨部分缺損，或者刨傷時暴力較大．傷El開放．跟骨骨折且污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后造成跟骨部分缺損。或者因骨折尚未愈合。清創(chuàng)拆除內(nèi)同定后引起跟骨高度丟失，Bohlor角丟失甚至成負(fù)數(shù)。足弓扁平影響行走．需要二期矯形。目前雖然有多種方法可用于治療跟骨畸形愈合所造成的足后段對線不良或損傷。然而重建跟骨正常形態(tài)仍是一項復(fù)雜而艱巨的工程?；颊咭蚋枪钦墼谕庠菏中g(shù)治療后感染，經(jīng)過多次手術(shù)，傷口不愈合，經(jīng)常流膿術(shù)前MRI術(shù)前傷口，拐角處經(jīng)常流膿經(jīng)過清創(chuàng)，抗生素可吸收硫酸鈣填充+肌瓣，傷口愈合未復(fù)發(fā)，5年后復(fù)查外觀。 2、跟骨骨髓炎的治療特點(diǎn) 骨髓炎治療的原則為病灶清除、有效抗生素應(yīng)用、軟組織缺損重建以及修復(fù)骨缺損隔。對于跟骨骨髓炎治療也應(yīng)遵循這一原則，而病灶清除后殘留的骨缺損創(chuàng)腔，治療觀點(diǎn)眾說紛紜。沈立鋒等報道應(yīng)用載抗生素人工骨植骨結(jié)合組織瓣移植一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對于骨缺損小于4 cm的創(chuàng)腔效果滿意。而跟骨骨髓炎大部分清創(chuàng)后遺留創(chuàng)腔均小于4cm。且其外的皮質(zhì)骨包殼尚在，故而這一方法尤其適用于跟骨骨髓炎。對于骨髓炎病灶局限者，骨缺損少。在徹底清創(chuàng)后殘留刨腔可基本不處理．或者僅填人數(shù)顆載抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后病程小于6周，因其骨折纖維骨痂連結(jié)不牢固，對于感染輕者，為防止拆除鋼板后造成跟骨畸形可保留鋼板，清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨抗感染，修復(fù)軟組織缺損。如果病程超過6周的，一般建議拆除內(nèi)固定，清除髓內(nèi)感染組織，遺留創(chuàng)腔用載抗生素人下骨填充。對于跟骨體部缺損較大，清創(chuàng)后遺留結(jié)構(gòu)性缺損導(dǎo)致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨?；謴?fù)足弓。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）2021年01月08日2166
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石照輝副主任醫(yī)師 中山三院 鼻科 鼻咽癌放射性骨髓炎患者臨床特征表現(xiàn)為，鼻咽癌放療后出現(xiàn)的劇痛，疼痛表現(xiàn)為深部，持續(xù)性，嚴(yán)重時會嚴(yán)重影響患者生活，患者眸進(jìn)食、睡眠、精神狀況都會明顯影響，普通止痛藥物效果不佳，如果處理不及時患者會因疼痛引起的全身衰竭，或感染引起的致命性出血而死亡。很多病人常常稱這種疼痛為“生不如死”的疼痛。其他的表現(xiàn)還包括鼻腔或口腔的惡臭，內(nèi)鏡可見鼻咽部壞死，CT或磁共振可見壞死灶甚至死骨。對于鼻咽顱底放射性骨髓炎手術(shù)治療是最好的方法，尤其是在感染早期治療效果更佳。在大型的內(nèi)鏡顱底專科中心，現(xiàn)有的經(jīng)鼻顱底外科技術(shù)可以成功開展此類手術(shù)。手術(shù)的目的是徹底清理壞死病灶，并且使用可靠的組織瓣進(jìn)行修復(fù)重建。手術(shù)難度和風(fēng)險雖然很高，但是手術(shù)效果常常立竿見影，患者的疼痛會得到明顯甚至徹底的改善，回歸正常生活，并預(yù)防出現(xiàn)致命性出血等致死性并發(fā)癥。所以無論是耳鼻咽喉頭頸外科、放療科還是腫瘤科醫(yī)生需要提高對此病的認(rèn)識，及時進(jìn)行確診并給予?？浦委煛＝趫F(tuán)隊發(fā)表了一篇相關(guān)論文，供參考2020年06月02日2314
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽顱底放射性骨髓炎(osteoradionecrosis) 發(fā)病率為1%～10%，常常繼發(fā)于鼻腔鼻竇、鼻咽部惡性腫瘤患者行放化療后幾個月至幾年，發(fā)病原因為射線損傷導(dǎo)致血管減少、氧供不足、組織細(xì)胞減少壞死而繼發(fā)感染，感染與壞死伴隨并沿顱底間隙擴(kuò)散。臨床癥狀常表現(xiàn)為劇烈的難以忍受的疼痛，嚴(yán)重者可逐漸導(dǎo)致患者衰竭而死亡。 鼻咽顱底放射性骨髓炎，又稱鼻咽顱底放射性骨壞死，是指頭頸部腫瘤患者靶區(qū)接受一定劑量放射線照射治療后，局部正常軟組織及骨質(zhì)損傷，黏膜壞死結(jié)痂，骨質(zhì)裸露，繼發(fā)感染，從而加重炎癥及壞死，形成惡性循環(huán)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎是臨床常見的放療并發(fā)癥之一。放射性骨髓炎的發(fā)生與腫瘤、放療及患者因素有關(guān)。放射性骨髓炎可發(fā)生于頭部任何部位，最常見于面顱，其中90%位于下頜骨，多數(shù)以放療前拔牙為誘因。 對于鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，顱底多處于放療靶區(qū)，放射性骨髓炎可累及腭骨、犁骨、蝶骨、枕骨斜坡、顳骨巖尖，炎癥可向兩側(cè)擴(kuò)展至咽旁間隙，向上擴(kuò)展至蝶骨平臺及鞍底，向下累及寰樞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)盤變性及椎前軟組織病變。放射性骨髓炎是緩慢漸進(jìn)性發(fā)展，癥狀在放療后幾個月至幾年內(nèi)逐漸顯現(xiàn)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎典型臨床表現(xiàn)為頭痛，患者描述頭痛的部位多表現(xiàn)為枕部或深部持續(xù)性劇痛，無明顯誘因，嚴(yán)重影響患者的生活和睡眠，且常規(guī)止痛治療不能有效緩解。嚴(yán)重者保持強(qiáng)迫體位，并無法睡眠和進(jìn)食。其他合并癥狀有鼻部惡臭、鼻出血、流涕、鼻干等，鼻部惡臭有時因患者嗅覺減退而自身感覺不明顯，但可在與患者交談中被聞及。對于鼻咽顱底放射治療后，臨床上無法解釋或藥物治療不能緩解的頭痛應(yīng)考慮放射性骨髓炎的可能性。 臨床使用的輔助檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查、顱底及鼻竇的薄層CT(骨窗)、MRI平掃加增強(qiáng)。鼻咽顱底放射性骨髓炎患者鼻內(nèi)鏡檢可見鼻咽部、鼻咽后壁壞死的軟組織結(jié)痂、黃色膿苔，骨質(zhì)裸露;或見肉芽組織，清理后裸露死骨。鼻咽部結(jié)痂及黃色膿苔在放療后的患者中常出現(xiàn)，但顱底骨質(zhì)的裸露是放射性骨髓炎獨(dú)有。顱底CT表現(xiàn)：⑴深度骨質(zhì)破壞，廣泛或局部，蝶竇最常受累；⑵骨質(zhì)裸露，與空氣接觸，失去軟組織黏膜保護(hù)及覆蓋；⑶死骨游離；⑷病變部位周圍軟組織內(nèi)氣泡。CT增強(qiáng)可以與骨髓炎鑒別，鼻咽后壁局部黏膜組織未見強(qiáng)化是組織失活的證據(jù)。 顱底放射性骨髓炎治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療包括生理鹽水沖洗鼻腔，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果口服或靜脈滴注抗生素，應(yīng)用黏膜促排劑，高壓氧治療，但效果局限；手術(shù)是最有效、最徹底、挽救性的治療方法。手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤可疑復(fù)發(fā);②患者頭痛癥狀明顯，保守治療效果不佳，且內(nèi)鏡或CT可疑壞死表現(xiàn)2020年05月27日2044
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