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高旭光副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 說到胡桃夾現(xiàn)象，我經(jīng)常舉例“征兵的故事”，上世紀(jì)60-80年代當(dāng)兵很流行，當(dāng)時(shí)年輕人大多是瘦高挑的小伙子，當(dāng)兵首先要測試體能，先圍著操場跑5000米到10000米，讓后立正站立半個(gè)小時(shí)，部分小伙子去廁所就會(huì)出現(xiàn)尿血。什么原因?qū)е履蜓?？就是今天講的左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象。 臨床上多見患兒晨尿正常，運(yùn)動(dòng)后或下午出現(xiàn)尿檢異常，查尿常規(guī)有蛋白或潛血，這在兒科腎臟病區(qū)是經(jīng)常遇見，應(yīng)多考慮左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象即左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈壓迫綜合征, 即左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間,受其壓迫、變窄、淤血引起血尿、蛋白尿。對于體形瘦長，表現(xiàn)無癥狀性肉眼血尿或鏡下血尿或體位性、運(yùn)動(dòng)性蛋白尿患兒，應(yīng)注意到本病可能。 一、原因： 青春期身高迅速增長而成瘦長體形，椎體過度伸展，體位急劇變化等而致夾角變小。 二、臨床癥狀： （1）血尿：左腎靜脈壓力增高，導(dǎo)致薄壁靜脈破裂血流入尿收集系統(tǒng)而引起血尿，或擴(kuò)張的靜脈竇與臨近的腎盞形成交通亦可引起血尿。 （2）直立性蛋白尿：直立性蛋白尿于青少年中并不少見，有報(bào)告其青春期發(fā)生率可達(dá)10%。一般認(rèn)為直立位時(shí)腎靜脈之血流動(dòng)力學(xué)變化可能與之有關(guān)。伴發(fā)胡桃夾現(xiàn)象的直立性蛋白尿患兒多屬青春期兒童，往往短期內(nèi)身高迅速增長,體型瘦長者,其中部分還伴有直立調(diào)節(jié)障礙，可以通過直立實(shí)驗(yàn)判斷。 （3）精索靜脈曲張:精索靜脈曲張?jiān)趯W(xué)齡兒并不罕見。精索靜脈曲張持續(xù)存在有可能導(dǎo)致患側(cè)睪丸不同程度病理改變，甚至不育，故精索靜脈曲張應(yīng)給予重視 。 （4）慢性疲勞綜合征:是近年提出的影響小兒身心發(fā)育的問題之一。左腎靜脈壓迫綜合征誘發(fā)的慢性疲勞綜合征，臨床上表現(xiàn)為非持續(xù)勞動(dòng)所致的、不能解釋原因的一種持續(xù)或反復(fù)的慢性疲勞，疲勞不為休息所緩解。 四、檢查 1、做彩超了解左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象。2、做直立試驗(yàn)明確左腎靜脈胡桃夾對腎臟影響。 直立試驗(yàn)做的方法如下： （1）晚上睡覺前需排空尿，早晨起床即排尿，留取標(biāo)本（晨尿10ml）送檢； （2）然后立即靠墻站立，腳跟距墻15-20厘米，頭抵墻，弓腰（腹部前凸）站立15-20分鐘，等有尿意（約1小時(shí)左右）時(shí)排尿留取尿標(biāo)本（尿10ml）送檢。特別提醒：直立試驗(yàn)前后留取尿液標(biāo)本。 治療和預(yù)后： 國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為兒童胡桃夾現(xiàn)象為青春期暫時(shí)現(xiàn)象，預(yù)后良好，保守治療適用于大部分兒童患者。 對于反復(fù)鏡下血尿或間斷短時(shí)肉眼血尿，或蛋白尿，但無貧血幾腹痛者，臨床上可以觀察隨訪；一方面可以等待側(cè)支循環(huán)建立；另一方面腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加，可使左腎靜脈受壓程度得到緩解，受壓解除后血尿、蛋白尿隨之消失而無需特殊治療。鑒于某些誘因如劇烈運(yùn)動(dòng)、感冒可誘發(fā)血尿、蛋白尿或使反復(fù)發(fā)作，故應(yīng)避免上述誘因，使小兒順利渡過青春期。 對一些嚴(yán)重持續(xù)反復(fù)血尿、出血疼痛、精索靜脈曲張的患者，保守治療效果差，需要手術(shù)治療。 本文系高旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年04月12日
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胡曉舟主任醫(yī)師 鄭大五附院 腎內(nèi)科 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受到機(jī)械性擠壓，左腎靜脈血流回流受阻引起的左腎靜脈高壓現(xiàn)象以及生殖靜脈綜合征，表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、腹痛等臨床癥狀。1972年Schepper報(bào)告由本癥引起的左腎出血，此后國內(nèi)、外已有多篇報(bào)告，日益受到人們重視?！景l(fā)病機(jī)制】 我們知道，人體的血管像四通八達(dá)的道路一樣，是有一定走向的。左腎靜脈行走在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，這兩面條動(dòng)脈構(gòu)成40-60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹面主動(dòng)脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動(dòng)脈前方始能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠(yuǎn)較右腎靜脈長。正常時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當(dāng)青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈在這個(gè)夾角中的日子就不好過了，會(huì)受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲，男、女都可見。胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)，常規(guī)體檢尿化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運(yùn)動(dòng)或直立體位時(shí)加重，有時(shí)伴左腹疼痛或腰痛。還有部分病人為血尿伴蛋白尿，蛋白尿從微量到2＋，可表現(xiàn)間歇性或體位性加重。此外，男性還能發(fā)生精索靜脈曲張，女性則會(huì)不規(guī)則月經(jīng)出血等?！緳z查方法與診斷】 膀胱鏡檢查、動(dòng)脈DSA及動(dòng)靜脈造影均屬侵襲性檢查，兒童不易接受，CT/MRI價(jià)格昂貴，因此腹部超聲應(yīng)列為首選。 1、尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 包括相差顯微鏡和RBC分布容積。尿RBC為正常形態(tài)，即非腎性血尿。 2、彩色多譜勒超聲檢查 二維仰臥位時(shí)左腎靜脈狹窄處遠(yuǎn)段比狹窄處內(nèi)徑寬兩倍以上，脊柱后伸位15～20分鐘以后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角在9°以內(nèi)，左腎靜脈擴(kuò)張段血流速度小于0.09m/s，狹窄處血流速度為擴(kuò)張段血流速度5倍以上。 3、腎靜脈造影 被用于直接觀察左腎靜脈受壓及擴(kuò)張，同時(shí)可直接測量下腔靜脈內(nèi)壓和左腎靜脈內(nèi)壓，當(dāng)兩者大于0.4kpa時(shí)可考慮左腎靜脈高壓。但腎靜脈造影因受血流動(dòng)力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響，可引起假陰性，同時(shí)不易觀察側(cè)支循環(huán)。 4、動(dòng)脈DSA 能清晰顯示左腎靜脈受壓及擴(kuò)張的左腎靜脈，同時(shí)可顯示側(cè)支循環(huán)的情況，對胡桃夾現(xiàn)象診斷較為準(zhǔn)確和全面，在左腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)還可除外其他血管畸形、腫瘤等病變。 5、CT和MRI 在相應(yīng)平面增強(qiáng)掃描能顯示腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈與受壓的左腎靜脈三者的解剖關(guān)系，有時(shí)能表現(xiàn)卵巢和精索靜脈曲張。 6、膀胱鏡檢查 可見左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿。【治療和預(yù)后】 無特殊治療，需定期追蹤觀察，一般隨年齡增長，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加，或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)得以改善，癥狀有所緩解。一般腎功能正常，生長發(fā)育正常，可參加學(xué)校一般活動(dòng)，有較明顯血尿者可免體育訓(xùn)練。有的作者認(rèn)為當(dāng)有大量血尿及持續(xù)疼痛時(shí)為手術(shù)指征。 本病長期預(yù)后還未見報(bào)道，1～2年進(jìn)行一次腹部超聲檢查及腎功能檢查是必要的。以免漏診真正的腎小球疾病，如小兒最常見的以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病。2011年08月22日92329
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