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胡曉舟主任醫(yī)師 鄭大五附院 腎內(nèi)科 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間受到機械性擠壓，左腎靜脈血流回流受阻引起的左腎靜脈高壓現(xiàn)象以及生殖靜脈綜合征，表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、腹痛等臨床癥狀。1972年Schepper報告由本癥引起的左腎出血，此后國內(nèi)、外已有多篇報告，日益受到人們重視?！景l(fā)病機制】 我們知道，人體的血管像四通八達的道路一樣，是有一定走向的。左腎靜脈行走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間，這兩面條動脈構(gòu)成40-60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹面主動脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動脈前方始能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠較右腎靜脈長。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈在這個夾角中的日子就不好過了，會受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀。【臨床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲，男、女都可見。胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)，常規(guī)體檢尿化驗發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運動或直立體位時加重，有時伴左腹疼痛或腰痛。還有部分病人為血尿伴蛋白尿，蛋白尿從微量到2＋，可表現(xiàn)間歇性或體位性加重。此外，男性還能發(fā)生精索靜脈曲張，女性則會不規(guī)則月經(jīng)出血等?！緳z查方法與診斷】 膀胱鏡檢查、動脈DSA及動靜脈造影均屬侵襲性檢查，兒童不易接受，CT/MRI價格昂貴，因此腹部超聲應(yīng)列為首選。 1、尿紅細胞形態(tài)檢查 包括相差顯微鏡和RBC分布容積。尿RBC為正常形態(tài)，即非腎性血尿。 2、彩色多譜勒超聲檢查 二維仰臥位時左腎靜脈狹窄處遠段比狹窄處內(nèi)徑寬兩倍以上，脊柱后伸位15～20分鐘以后，其擴張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9°以內(nèi)，左腎靜脈擴張段血流速度小于0.09m/s，狹窄處血流速度為擴張段血流速度5倍以上。 3、腎靜脈造影 被用于直接觀察左腎靜脈受壓及擴張，同時可直接測量下腔靜脈內(nèi)壓和左腎靜脈內(nèi)壓，當兩者大于0.4kpa時可考慮左腎靜脈高壓。但腎靜脈造影因受血流動力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響，可引起假陰性，同時不易觀察側(cè)支循環(huán)。 4、動脈DSA 能清晰顯示左腎靜脈受壓及擴張的左腎靜脈，同時可顯示側(cè)支循環(huán)的情況，對胡桃夾現(xiàn)象診斷較為準確和全面，在左腎動脈造影表現(xiàn)還可除外其他血管畸形、腫瘤等病變。 5、CT和MRI 在相應(yīng)平面增強掃描能顯示腹主動脈和腸系膜上動脈與受壓的左腎靜脈三者的解剖關(guān)系，有時能表現(xiàn)卵巢和精索靜脈曲張。 6、膀胱鏡檢查 可見左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿?！局委熀皖A(yù)后】 無特殊治療，需定期追蹤觀察，一般隨年齡增長，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加，或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)得以改善，癥狀有所緩解。一般腎功能正常，生長發(fā)育正常，可參加學(xué)校一般活動，有較明顯血尿者可免體育訓(xùn)練。有的作者認為當有大量血尿及持續(xù)疼痛時為手術(shù)指征。 本病長期預(yù)后還未見報道，1～2年進行一次腹部超聲檢查及腎功能檢查是必要的。以免漏診真正的腎小球疾病，如小兒最常見的以血尿為主的IgA腎病。2011年08月22日
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孟慶軍主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 近年來隨著體檢的重視及影像學(xué)技術(shù)的提高，胡桃夾綜合征不再是少見的疾病,已逐漸引起人們的重視。胡桃夾綜合征又稱左腎靜脈受壓現(xiàn)象，是指左腎靜脈穿過腹主動脈與腸系膜上動脈分叉處受壓引起的左腎靜脈高壓現(xiàn)象。本病男性較多見，多見于體質(zhì)偏瘦的人。臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、消瘦及左精索靜脈曲張等。行腎血管彩超及CT三維血管重建檢查可明確診斷。癥狀輕微可隨訪觀察，避免感冒，減少運動，隨著年齡增長得以改善；若保守治療不明顯或癥狀持續(xù)加重則需手術(shù)治療。目前手術(shù)方法有腎靜脈或腸系膜上動脈移位術(shù)，效果尚可但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高；左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)創(chuàng)傷小但費用貴、指架可能脫落變形。近年來采用人造血管環(huán)繞腎靜脈外支架支撐固定術(shù)是我們獨創(chuàng)的一種新方法，目前已成功治療十余例患者，本術(shù)式最大的優(yōu)點是不切斷動脈或靜脈，僅游離腎靜脈，故創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、設(shè)計巧妙、療效滿意，是治療胡桃夾綜合征的理想方法。鄭州大學(xué)一附院泌尿外科孟慶軍2010年03月18日11531
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