結(jié)締組織病

自身免疫性疾病已經(jīng)成為人類健康的巨大負(fù)擔(dān)。常見的有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、多發(fā)性硬化癥、牛皮癬、乳糜瀉、眼葡萄膜炎和甲狀腺疾病。事實(shí)上，包括這些在內(nèi)的疾病，超過80％的疾病已經(jīng)被劃分為自身免疫性疾病，并且這份名單正逐漸增長中?，F(xiàn)如今，自身免疫性疾病影響了超過1/5的美國人口。一般來講，這種疾病中包括了一些怪異的、很難分類的綜合癥，如炎癥、疼痛、腫脹和一般性質(zhì)的痛苦等。什么是自身免疫性疾病呢？正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)是可以防御入侵者的侵犯的。可以想象一下，你的免疫系統(tǒng)正如一支必須能清楚區(qū)分?jǐn)澄业能婈?duì)，當(dāng)自身的免疫系統(tǒng)混淆并且使自己的組織陷入交火時(shí)，機(jī)體就會發(fā)生自身免疫。換言之，你的身體一直處在某種斗爭中，無論是與感染、毒素、過敏原或者是對壓力的反應(yīng)。有時(shí)，你的免疫軍團(tuán)也會重新定向攻擊目標(biāo)，如關(guān)節(jié)、大腦、皮膚甚至整個(gè)身體都會成為你免疫的對象而死亡。整個(gè)概念被稱之為分子模擬。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也接受了這個(gè)概念，但是認(rèn)識還停滯在那里，并且沒有人深究問題的原因，也不會深究細(xì)胞是哪種分子模擬。使用像布洛芬的消炎藥、類固醇或甲氨蝶呤等免疫抑制劑，或像Enbrel（依那西普）這樣的TNFα阻滯劑等，可導(dǎo)致腸出血，腎衰竭，抑郁癥，精神病，骨質(zhì)疏松癥，肌肉損失，糖尿病等副作用，甚至致命性感染和癌癥。雖然這些藥物能夠挽救生命，幫助人們恢復(fù)生活，但醫(yī)生可能忽視了這一點(diǎn)，還有另的方法可以解決這些問題。雖然自身免疫性疾病劃分為許多不同疾病，但有一個(gè)共同點(diǎn)，在每種疾病情況下，機(jī)體會自我攻擊，除了冒著增加感染甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)部署強(qiáng)大的免疫抑制藥物外，是否另有方法可以解決這些問題呢？回顧歷史，重大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)都源于醫(yī)生對患者疾病治療反應(yīng)的敏銳觀察。醫(yī)生向同行報(bào)道他們的發(fā)現(xiàn)，或?qū)⑵渥鳛榘咐枰匝芯堪l(fā)表?，F(xiàn)如今，這些“醫(yī)案探究”經(jīng)常被視為“軼事”，并且變得越來越無關(guān)緊要了，而把重點(diǎn)放在隨機(jī)對照試驗(yàn)上作為“證據(jù)”的唯一標(biāo)準(zhǔn)。而這些試驗(yàn)可能忽略了數(shù)千名患者和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樗麄冞\(yùn)用新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)來治療困難疾病?；A(chǔ)科學(xué)研究通常需要數(shù)十年時(shí)間才能轉(zhuǎn)化為醫(yī)療技術(shù)和應(yīng)用。不幸的是，這會影響數(shù)百萬人獲得可能的受益。是否予患者嘗試一種新的方法的決定因素是風(fēng)險(xiǎn)和收益評估，如這種治療帶來的是幫助還是傷害？治療的風(fēng)險(xiǎn)有多大？副作用是什么？目前解決問題的方法的危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)如何？這種疾病如何發(fā)展變化或危及生命？ 除了用抗生素治療感染和創(chuàng)傷外，目前醫(yī)學(xué)上治療大多數(shù)疾病是通過抑制、覆蓋、阻斷或者影響病理生理機(jī)制等方法。一般情況下，我們不會試圖認(rèn)真解決導(dǎo)致這種疾病的根本問題。例如，膽固醇藥物阻斷產(chǎn)生膽固醇的酶（其他重要分子如CoQ10），但是他們并不會解釋膽固醇為什么高的原因，比如影響因素有飲食、運(yùn)動、壓力或者遺傳等。醫(yī)生使用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，SSRI（五羥色胺再攝取抑制劑），ACE抑制劑，抗生素和抗炎藥。我們正在抑制、阻止或反對一切，但我們不會問兩個(gè)簡單的問題：為什么身體會失去平衡；我們?nèi)绾螏椭鷻C(jī)體恢復(fù)平衡？有一種新的醫(yī)學(xué)方法開始提出這些問題。功能醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常通過采用高效的免疫抑制藥物來解決自身免疫性疾病，而不是尋找原因。這就像你站在大頭釘上時(shí)服用大量阿司匹林一樣。這種治療其實(shí)不需要更多的阿司匹林，而是要移開大頭釘。 如果你是患有自身免疫性疾病的一名患者，我確信你一定渴望找到答案并希望減少對風(fēng)險(xiǎn)藥品的依賴，更多地依賴生活方式的補(bǔ)救措施。傳統(tǒng)方法尚未找到引起問題原因的方法。你可能已經(jīng)使用了大劑量靜脈注射類固醇或潑尼松類激素、止痛藥、胃酸阻滯劑、甲氨蝶呤或TNFα阻滯劑（一種強(qiáng)免疫抑制藥物）來治療你的自身免疫性疾病，但可能仍然無法得到緩解。事實(shí)上，你可能感覺更糟糕，每種自身免疫性疾病都可以通過一條主要的生化過程聯(lián)系起來，即由于你的免疫系統(tǒng)攻擊自身組織而導(dǎo)致失控的免疫反應(yīng)。功能醫(yī)學(xué)提供了一條途徑能找出細(xì)胞模仿分子，它著眼于炎癥的根本原因，并詢問炎癥存在的原因。如果我們能夠確定炎癥的潛在來源，我們就可以治愈疾病。根本原因可能包括壓力、隱性感染、食物過敏或超敏感性、毒性接觸、遺傳易感性、營養(yǎng)缺乏和腸漏癥等。如果想消除體內(nèi)的炎癥，你必須找到源頭。醫(yī)生大多是通過癥狀來診斷疾病，而不是根據(jù)其根本原因來診斷疾病。功能性醫(yī)學(xué)是一種席卷全球的隱藏運(yùn)動，它基于一種不同的診斷和治療疾病的方法，一個(gè)關(guān)注于病因而不是癥狀，一個(gè)基于對我們的基因與我們的環(huán)境相互作用的動態(tài)方式的理解，一個(gè)超出簡單的根據(jù)疾病標(biāo)簽治療的醫(yī)學(xué)方式。功能醫(yī)學(xué)教導(dǎo)從業(yè)者將身體理解為一個(gè)系統(tǒng)，去尋找疾病的原因，去了解身體的基本功能系統(tǒng)，他們出錯的地方，以及如何恢復(fù)平衡；了解癥狀和器官之間的相互關(guān)系，而不是將疾病分為?？苹?。這種方法是一種解決醫(yī)學(xué)問題的根本不同的方式，它可以解釋疾病的起源并識別導(dǎo)致癥狀的生物學(xué)的問題。防治十大策略1.均衡飲食和用抗炎飲食 專注于消炎食品，包括野生魚類和其他來源的ω-3脂肪，紅色和紫色漿果（這些食物富含有多酚），深綠色葉類蔬菜，橙色甘薯和堅(jiān)果。每天在您的飲食中添加抗炎藥草，包括姜黃（姜黃素的來源），生姜和迷迭香（rosemary）。消除炎癥食物如精制ω-6和炎癥油，其中包括玉米，大豆和紅花油。2.檢查隱藏的感染 這些包含酵母、病毒、細(xì)菌和螺旋體。你需要和功能醫(yī)學(xué)醫(yī)生一起識別并且消除這些感染。3.檢查隱藏的食物過敏 通過對IgG食物進(jìn)行檢測可以做到這一點(diǎn)。或者，你可以嘗試血糖解決方案-10天排毒飲食，它的設(shè)計(jì)是為了消除大多數(shù)食物中的過敏原。4.檢測乳糜瀉疾病 相關(guān)醫(yī)生可以做的血液化驗(yàn)。5.測試重金屬毒性 汞和其他金屬也可以引起自身免疫。6.修復(fù)你的腸道 大約60％的免疫系統(tǒng)位于腸道的單細(xì)胞層內(nèi)。如果這個(gè)表面被破裂，你的免疫系統(tǒng)就會被激活并開始對你腸道內(nèi)的食物、毒素和蟲子做出反應(yīng)。修復(fù)腸道的最簡單方法是均衡飲食，用抗炎飲食，去除食物中麩質(zhì)和其他可能過敏的物質(zhì)。7.實(shí)施補(bǔ)充 一些營養(yǎng)素如魚油，維生素C，維生素D和益生菌等可以幫助自然平息免疫反應(yīng)。還要考慮抗炎營養(yǎng)素比如槲皮素，葡萄籽提取物和蘆丁。使用UltraInflamX PLUS 360作為膳食替代品也可以幫助許多炎癥患者。8.規(guī)律性運(yùn)動 經(jīng)常運(yùn)動是一種天然的抗炎作用。你不必去健身房，在跑步機(jī)上跑步，或用舉啞鈴來保持體形。剛開始更多的在周圍走動走動，和你的朋友或家人一起散步，或出去做一些園藝，也可以和你的孩子一起在公園玩飛盤、打網(wǎng)球，做任何出去和移動身體的事情都可以被認(rèn)為是運(yùn)動。所以不要以為你必須去健身房才能健身。更多地使用你的身體。9.練習(xí)深度放松 壓力會加重你的免疫反應(yīng)，平靜的技巧包括瑜伽，深呼吸，生物反饋，按摩或聽聽CD盤也可以減輕壓力和焦慮從而促進(jìn)放松。10.每晚睡眠8小時(shí) 研究認(rèn)為如果睡眠不足或睡眠不好會損害你的新陳代謝，導(dǎo)致對糖和碳水化合物的渴望，會導(dǎo)致你吃得更多，并增加你從糖尿病到自身免疫疾病等多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。如果獲得充足的睡眠和對于充滿活力的健康和逆轉(zhuǎn)炎癥至關(guān)重要。楊永升 張明明

對于患者來說，“結(jié)締組織病”沒有像冠心病、高血壓、胃炎、哮喘等常見疾病易于理解和接受，被診斷時(shí)往往有許多的問題需要醫(yī)生來解答。結(jié)締組織病到底是怎樣的一種病，何種原因，怎樣發(fā)病，如何發(fā)現(xiàn)，如何治療，預(yù)后如何，此文以“十條認(rèn)識”來科普結(jié)締組織病相關(guān)知識，借以回答患者系列疑問。一、認(rèn)識結(jié)締組織病不是一種病，而是一類病？結(jié)締組織病是一大類疾病，泛指結(jié)締組織(皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等)受累的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、巨細(xì)胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。二、認(rèn)識結(jié)締組織病這樣一類病，包含哪些疾病？1、未分化好的結(jié)締組織?。杭次捶只Y(jié)締組織病，多在結(jié)締組織病的早期，疾病表現(xiàn)尚不典型，有結(jié)締組織病的一些臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有一些自身抗體陽性，組織病理學(xué)檢查有某些免疫改變，但病人所有條件尚不能診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。此階段由于臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診，但也是疾病治療的較好時(shí)間窗。2、分化好的結(jié)締組織?。夯颊叩呐R床癥狀已發(fā)展為比較典型，條件已具備可以診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。具體疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。三、認(rèn)識組織，認(rèn)識結(jié)締組織，有助于認(rèn)識結(jié)締組織?。?、什么是組織：人體的單位是細(xì)胞，細(xì)胞與細(xì)胞外間質(zhì)組成組織，不同組織再構(gòu)成器官，功能相似的器官組成系統(tǒng)，共八大系統(tǒng)組成人體，所以組織有細(xì)胞構(gòu)成，是組成器官的主要形式。2、什么是結(jié)締組織：由于細(xì)胞構(gòu)成不同，人體分上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織、神經(jīng)組織這四大組織。結(jié)締組織則是人體四大組織之一，參與構(gòu)成人體器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均含豐富的結(jié)締組織。四、認(rèn)識結(jié)締組織病的病因，治療重點(diǎn)不在病因?qū)用妫ú∫蛑委煟┑囊罁?jù)？病因不完全清楚，與遺傳、環(huán)境因素均相關(guān)。發(fā)病人群中可檢測到某些易感基因，提示有一定的遺傳背景，但有此易感基因不一定會發(fā)病，只是有一定的發(fā)病幾率，只有在某些環(huán)境因素共同參與下，才會啟動結(jié)締組織病的發(fā)生。基于結(jié)締組織病病因認(rèn)識，不能根治的原因也就十分明確，因?yàn)獒t(yī)學(xué)對基因因素和環(huán)境因素多無良策。五、認(rèn)識結(jié)締組織病發(fā)病過程，治療重點(diǎn)在發(fā)病過程環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)（機(jī)制干預(yù)）的理由？結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病，雖病因不完全清楚，但發(fā)病機(jī)制相對明確，遺傳背景決定了機(jī)體的易感性（自身免疫高反應(yīng)性），在某些環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了機(jī)體自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致疾病發(fā)生。具體為自身組織或自身組織類似物做為刺激物（抗原）引發(fā)了自身免疫系統(tǒng)的應(yīng)答反應(yīng)，免疫應(yīng)答的產(chǎn)物（致病性自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞）進(jìn)而介導(dǎo)自身組織的病理學(xué)損傷，出現(xiàn)受累組織的結(jié)構(gòu)和功能影響。如狼瘡性腎炎的腎臟受累，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞，混合性結(jié)締組織病的肺部受累，硬皮病的皮膚受累，均是對自身組織免疫應(yīng)答的結(jié)果。基于結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識，現(xiàn)有的治療藥物干預(yù)點(diǎn)主要在免疫應(yīng)答的起始階段、中間過程、效應(yīng)階段，對在上述過程參與的細(xì)胞和細(xì)胞產(chǎn)物進(jìn)行調(diào)節(jié)，干預(yù)異常免疫應(yīng)答，影響其發(fā)病過程，進(jìn)而達(dá)到臨床控制疾病目的。六、認(rèn)識結(jié)締組織病發(fā)病三環(huán)節(jié)，再看三環(huán)節(jié)治療地位，第一環(huán)節(jié)決定成敗，第二環(huán)節(jié)影響成敗，第三環(huán)節(jié)已經(jīng)失?。?、疾病發(fā)生的最初環(huán)節(jié)（異常的自身免疫）：具有基因易感性的個(gè)體，在環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了異常的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致疾病發(fā)生。針對上述發(fā)病過程，病態(tài)的自身免疫應(yīng)答在結(jié)締組織病發(fā)病中具有決定性作用，屬疾病發(fā)生的上游，其強(qiáng)度影響疾病的中下游，控制疾病的結(jié)局。2、疾病發(fā)生的中間環(huán)節(jié)（異常的炎癥反應(yīng)）：自身免疫應(yīng)答的結(jié)果是在攻擊的組織器官形成炎癥反應(yīng)，并調(diào)控炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，炎癥反應(yīng)屬疾病的中間環(huán)節(jié)。此階段屬疾病發(fā)展的分水嶺，經(jīng)合理干預(yù)可逆轉(zhuǎn)，繼續(xù)發(fā)展則進(jìn)展為終末環(huán)節(jié)。3、疾病發(fā)生的終末環(huán)節(jié)（組織器官的破壞）：組織器官的炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，結(jié)局是組織器官的結(jié)構(gòu)和功能影響，也是疾病的終末環(huán)節(jié)。如狼瘡性腎炎導(dǎo)致的腎功能不全，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，混合性結(jié)締組織病導(dǎo)致的肺纖維化，均是受累組織器官炎癥持續(xù)的結(jié)局性病理表現(xiàn)。七、認(rèn)識結(jié)締組織病的系統(tǒng)癥狀，邁上從受累系統(tǒng)?？频斤L(fēng)濕免疫科的關(guān)鍵一步？結(jié)締組織病為系統(tǒng)性疾病，受累部位多少和損傷程度決定疾病危害后果，早期主要是受累部位的輕度功能影響，經(jīng)合理治療功能多可恢復(fù)，后期受累部位多已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，功能的損傷多不能完全恢復(fù)。各系統(tǒng)主要危害情況如下：1、皮膚黏膜受累---表現(xiàn)各種皮疹紅斑、嚴(yán)重脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍等。2、關(guān)節(jié)肌肉受累---早期受累關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)腫脹疼痛，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞畸形，肌肉的萎縮性改變。3、呼吸系統(tǒng)受累---胸膜受累表現(xiàn)為胸膜炎和胸腔積液，肺組織受累表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，肺血管受累表現(xiàn)肺動脈高壓。4、腎臟受累---如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累的狼瘡性腎炎，干燥綜合癥腎臟受累的腎小管酸中毒，ANCA相關(guān)性血管炎的腎臟受累，均出現(xiàn)腎臟功能的影響。5、造血系統(tǒng)受累---表現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞下降、血小板降低、貧血，繼而出現(xiàn)相應(yīng)影響。6、神經(jīng)系統(tǒng)---中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，表現(xiàn)為受累神經(jīng)相應(yīng)的定位癥狀，如中樞神經(jīng)受累的癲癇發(fā)作，周圍神經(jīng)受累的周圍神經(jīng)炎。7、心血管系統(tǒng)受累---心包受累表現(xiàn)為心包炎，傳導(dǎo)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為心臟的傳導(dǎo)阻滯，血管受累表現(xiàn)為血管炎，如大動脈炎的血管受累，可出現(xiàn)供血區(qū)域的組織器官病變。八、認(rèn)識結(jié)締組織病的臨床特征，早期“未分化結(jié)締組織病”階段發(fā)現(xiàn)和處理？不同結(jié)締組織參與構(gòu)成多個(gè)器官，發(fā)病原因類似，具有如下共同特征：1、多系統(tǒng)受累：可以出現(xiàn)單個(gè)系統(tǒng)受累癥狀，也可以多個(gè)系統(tǒng)受累癥狀，單個(gè)或多個(gè)癥狀先后或同時(shí)出現(xiàn)。常見癥狀為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、皮疹、皮膚紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、咳嗽、尿蛋白陽性、貧血、血小板下降、白細(xì)胞減少等。2、病程較長，病情復(fù)雜，在受累系統(tǒng)相應(yīng)科室診斷不明確或治療效果不佳。3、以抗核抗體為代表的自身抗體陽性，表現(xiàn)為抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、ANCA等自身抗體陽性4、血沉增快、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、免疫球蛋白指標(biāo)異常。5、對糖皮質(zhì)激素有治療反應(yīng)。九、認(rèn)識結(jié)締組織病三大類治療藥物使用理論，不盲目用藥，不盲目做患者？結(jié)締組織病是自身的免疫細(xì)胞出現(xiàn)了異常，通過藥物抑制自身異常的免疫細(xì)胞，使異常的免疫細(xì)胞數(shù)量和功能維持在相對正常的水平，是相對的病因治療方法，也是決定疾病治療是否能長期有效的主要環(huán)節(jié)。西醫(yī)主要治療是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，中醫(yī)則需辨證論治，據(jù)情況靈活調(diào)整。1、糖皮質(zhì)激素：使用理論是對參與自身免疫應(yīng)答的細(xì)胞、細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子、細(xì)胞因子參與的炎癥等環(huán)節(jié)均有抑制作用，優(yōu)點(diǎn)決定缺點(diǎn)，由于抑制的不靶向性，副作用亦較明顯。故對激素的使用要遵循原則，合理配合免疫抑制劑應(yīng)用，用激素同時(shí)不忘減停激素，用好治療作用，做好副作用管理。有些患者不考慮自身病情，拒絕激素，自行減停激素，則是只考慮激素的不良作用，沒考慮激素的治療作用，往往導(dǎo)致病情的反復(fù)，喪失了有效治療時(shí)機(jī)。2、免疫抑制劑：使用理論是對參與自身免疫應(yīng)答的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，使致病性淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，是相對從疾病源頭治療的藥物，合理的免疫抑制劑選擇和應(yīng)用是長期控制病情，減停糖皮質(zhì)激素的主要手段。由于某些免疫抑制劑是從治療腫瘤的化療藥過度而來，說明書中沒有治療結(jié)締組織病的適應(yīng)癥，有些患者比較擔(dān)心其副作用，不敢長期應(yīng)用，甚至私自停藥，其實(shí)這是非常錯誤的做法。這些藥物治療結(jié)締組織病目的不是殺傷細(xì)胞，只是抑制細(xì)胞，使用劑量偏低，遠(yuǎn)不及作為化療藥殺傷腫瘤細(xì)胞的劑量，副作用往往可控，遵醫(yī)囑應(yīng)用一般情況下還是非常安全的。3、生物制劑：使用理論是靶向干預(yù)免疫細(xì)胞或細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，進(jìn)而影響免疫應(yīng)答，改善疾病進(jìn)程。主要適用于對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不敏感患者，提供新的治療手段，提高疾病達(dá)標(biāo)控制率，也是機(jī)制干預(yù)的手段。十、認(rèn)識結(jié)締組織病的治療原則，做對治療全過程有戰(zhàn)略把握的高級別患者？1、疾病治療有效（有效性）：主要三個(gè)方面進(jìn)行評估。（1）臨床癥狀減輕或消失：患者自身感受評估；（2）檢驗(yàn)檢查異常指標(biāo)恢復(fù)正?；蛳鄬φ＃和ㄟ^檢驗(yàn)檢查手段評估；（3）臨床癥狀和檢驗(yàn)檢查指標(biāo)長期達(dá)到控制目標(biāo)：通過時(shí)間隨訪評估。2、藥物使用安全（安全性）：針對免疫細(xì)胞的治療藥物都是一把雙刃劍，一方面控制異常的免疫細(xì)胞，維持病情穩(wěn)定，另一方面則影響正常的免疫細(xì)胞，降低機(jī)體免疫力，出現(xiàn)副作用。保證藥物使用有效和安全的有效方法是規(guī)范復(fù)診，達(dá)到個(gè)體化用藥。說了很多，是為了行，說明白了，行就有了方向，向正確的方向前行，也就是走向健康的康莊大道，讓科普文章成為走向健康的另一盞指路明燈，與醫(yī)療技術(shù)這盞明燈一起，共同照亮病友們腳下的路。黑夜燈光照耀，沿著燈光前行，那就在不遠(yuǎn)處，是健康的黎明。2018年6月16日夜，與大家共勉。

尊敬的劉主任： 您好！首先告訴您一個(gè)好消息，通過您無數(shù)次的微信指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整用藥，我于上周剖腹產(chǎn)下女寶一枚，5斤8兩，身高49厘米，終于勝利了，我第一個(gè)給您報(bào)喜，孩子出生后的像片也發(fā)給您了，與您一起分享喜悅！ 我下面詳細(xì)介紹一下的就診、咨詢、調(diào)整藥物和療效等情況，也許對同類患者有借鑒作用。我是沈陽的患者，姓趙，34周歲。2008年，我第一次懷孕為空囊，2年后的2010年第二次懷孕，又生化妊娠了，之后就干脆不孕了，只能去做試管嬰兒。2014年6月做試管嬰兒前，在盛京醫(yī)院風(fēng)濕科檢查抗核抗體（ANA）為弱陽性、抗SSA和抗RO52陽性，抗SSB弱陽性，診斷未分化結(jié)締組織病。因病情輕，醫(yī)生說不用吃藥，不孕及流產(chǎn)與此病無關(guān)。輔助生殖科做試管嬰兒的醫(yī)生也說，ANA弱陽性不影響做試管嬰兒，于是2014年6月我就做了第一次試管嬰兒——長方案，經(jīng)歷了降調(diào)和促排（用果納芬），取了7個(gè)卵，做成7個(gè)胚胎，當(dāng)月移植1個(gè)8細(xì)胞和1個(gè)7細(xì)胞的胚胎，結(jié)果生化了。失敗后，我總感覺嘴干，又去盛京醫(yī)院風(fēng)濕科檢查，結(jié)果血糖正常，但是ANA從弱陽性變成陽性了，之后ANA始終是陽性(就診時(shí)，劉主任說這可能跟促排卵有關(guān))，那里的醫(yī)生依舊診斷未分化結(jié)締組織病，不用吃藥，復(fù)發(fā)流產(chǎn)與此病無關(guān)。之后2014年8月，我又去了盛京醫(yī)院產(chǎn)科看了治療習(xí)慣性流產(chǎn)的醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉、補(bǔ)體和免疫球蛋白多項(xiàng)指標(biāo)不正常，便開始吃藥，從2014年8月到10月，吃了3個(gè)月的強(qiáng)的松2片/天，紛樂1片/天，復(fù)查風(fēng)濕三項(xiàng)等指標(biāo)無明顯變化，且產(chǎn)科醫(yī)生說這些風(fēng)濕指標(biāo)不下去就不許懷孕，當(dāng)時(shí)聽了特別著急。無意間在《好大夫網(wǎng)》上發(fā)現(xiàn)了北醫(yī)三院的劉湘源主任好像是專門治療結(jié)締組織病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)生，于2014年10月底第一次找劉主任面診，開單驗(yàn)血和驗(yàn)?zāi)?，且?guī)臀翌A(yù)約了5天后周日的號看結(jié)果，第二次就診時(shí)，劉主任確診我得了干燥綜合癥，不排除抗磷脂綜合征，并說我的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與此病有關(guān)，因抗SSA陽性和SSB弱陽性需在懷孕時(shí)注意有無胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯問題，給我開了強(qiáng)的松1片/天，紛樂4片/天，低分子肝素法安明從懷孕一直打到生，我從2014年11月初開始了干燥綜合癥的治療，到2015年1月在盛京醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)抗SSB轉(zhuǎn)陰了，很高興。2014年12月做宮腔鏡檢查又發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連和弓形子宮，很不幸，可能是由于當(dāng)時(shí)免疫力太差，做完宮檢1周左右就發(fā)燒了，宮腔粘連得更厲害了，做B超就能看到，只能做手術(shù)了，2015年2月在復(fù)興醫(yī)院預(yù)約了彭醫(yī)生的宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。由于有干燥綜合癥，長期服用強(qiáng)的松和紛樂，害怕手術(shù)后再次感染，2015年6月3日，周三，在北醫(yī)三院門口排了一晚上的隊(duì)總算排上了劉主任的加號名額，順利找劉主任開了一些提高免疫力的藥:核酪口服液+VC+轉(zhuǎn)移因子口服液+補(bǔ)鋅口服液。劉主任說吃了這4種藥就不會感染了，我做手術(shù)之前的恐懼感也減輕了些。手術(shù)前一兩天也沒少在“好大夫網(wǎng)”上向劉主任咨詢術(shù)前激素和紛樂的用量問題，劉主任也是耐心解答，給我做手術(shù)的彭醫(yī)生也挺重視劉主任的建議。宮腹腔鏡手術(shù)解決了我的宮腔粘連、弓形子宮、肌壁間3cm的子宮肌瘤和輸卵管傘端粘膜橋的問題，術(shù)后恢復(fù)很快，沒有感染，4個(gè)月就可以備孕了，從此，我就非常信任劉主任了，用了4種小藥就解決了術(shù)后感染問題，而且恢復(fù)很快。2015年11月重啟凍胚移植之路，11月因子宮內(nèi)膜薄沒移上，12月移植了一個(gè)8細(xì)胞和一個(gè)7細(xì)胞的凍胚，14天后驗(yàn)孕沒著床，當(dāng)時(shí)對我的打擊很大，我的抗苗勒激素僅0.82，通過微信咨詢過劉主任，說卵子儲備少，應(yīng)當(dāng)積極備孕，馬上行動。我覺得總不能在試管嬰兒這一顆樹上吊死，自己試試吧，同時(shí)發(fā)現(xiàn)做試管的這2個(gè)月，檢查NK細(xì)胞高，一次是22.1，一次是22.7，網(wǎng)絡(luò)上咨詢劉主任，建議把強(qiáng)地松換成美卓樂，一片換一片效果會更好，2016年1月3日0點(diǎn)通過微信搶到了劉主任2月3日的特需號，那天去北京找劉主任面診，重新化驗(yàn)了NK細(xì)胞又檢查了腫瘤壞死因子和白介素10，并開了2盒環(huán)孢素，準(zhǔn)備試管移植之前吃的?；丶液蟮牡谌欤?月5日）就發(fā)現(xiàn)懷孕了，真是意外驚喜！因?yàn)槲一加懈稍锞C合癥，又是早期習(xí)慣性流產(chǎn)，并且2月3日在北京的檢查結(jié)果提示腫瘤壞死因子還是高，又一次趕緊通過微信咨詢劉主任，劉主任再一次不厭其煩地告訴我NK正常，腫瘤壞死因子有點(diǎn)高，可以用環(huán)孢素，25mg/天就可以，常規(guī)環(huán)孢素用到孕14周停藥。孕早期用環(huán)孢素，我又遇到了反復(fù)感冒的問題，還是及時(shí)與劉主任溝通，及時(shí)停用了環(huán)孢素，好不容易保胎到12周，孕早期的流產(chǎn)問題解決了，又遇到了干燥綜合癥患者的抗SSA抗體陽性會造成胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的問題，孕16周的時(shí)候，產(chǎn)科醫(yī)生讓我把紛樂一天吃6片或賽能一天吃3片預(yù)防胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，我感覺不太對，因?yàn)閯⒅魅谓形壹姌芬恢笔浅?片/天，當(dāng)晚7點(diǎn)多從產(chǎn)科回來就申請了劉主任的微信，當(dāng)晚8點(diǎn)多劉主任就回復(fù)了——賽能2片即可，真是救我一命！并建議孕16周和孕20周各用2次，每次20g的丙種球蛋白，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是可預(yù)防胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的。我屬于敏感型患者，總是怕用錯藥，每過一段時(shí)間總想申請微信，跟劉主任說一下目前的用藥狀況，就這樣，保胎到孕23周，產(chǎn)科建議把美卓樂從2片/天減為1片/天，我覺得產(chǎn)科醫(yī)生對風(fēng)濕病的用藥掌握得不好，再次咨詢劉主任，得到美卓樂每2周減半片的建議。孕31周產(chǎn)科醫(yī)生又建議把賽能減到1片/天，又急忙申請劉主任的微信，得到了不能減少的建議。孕35周，產(chǎn)科醫(yī)生建議干燥綜合癥患者生之前1周停用阿司匹林，可我也不知道什么時(shí)候生，再次咨詢劉主任，得到孕36周停用阿司匹林的建議，結(jié)果我真是在孕37周+1早上就破水了，阿司匹林停用剛好1周，劉主任再次就我一命！ 我感覺作為外地患者找醫(yī)生面診一次不容易，通過微信的方式(通常當(dāng)天的所有問題當(dāng)天就能得到解答)積極與醫(yī)生溝通，能夠及時(shí)得到用藥建議，尤其是在懷孕期間及時(shí)與醫(yī)生溝通真是受益良多。 沈陽患者：趙女士2016-10-4回復(fù)趙女士：你好！首先祝賀你喜獲千金！且孩子健康，為你高興！從來信看出，你對自己的懷孕經(jīng)歷闡述得詳詳細(xì)細(xì)，甚至連哪天哪時(shí)均記得清清楚楚，你對用藥也非常謹(jǐn)慎，需綜合多位醫(yī)生的意見，無數(shù)次來微信進(jìn)行咨詢，讓我印象非常深刻！你是最遵我醫(yī)囑的一個(gè)患者了。信中透露出了一個(gè)強(qiáng)烈的信息，就是因個(gè)體差異，孕期的病情變化多端，需要及時(shí)調(diào)整方案，你又在外地，很難及時(shí)來京就診，通過這種“三人微信群”方式，免去了排隊(duì)、掛號和住宿等痛苦，確實(shí)是一種行之有效的方法，值得推廣！沈陽盛京醫(yī)院是你們當(dāng)?shù)刈詈米畲蟮尼t(yī)院，那里的大夫水平也很高，有很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，不能說他們給出的方案一定是錯誤的，文中好幾次提到“又救了一命”，其實(shí)，沒到那么嚴(yán)重，也許他們給出的方案也是對的，因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)外沒有基于循證醫(yī)學(xué)上的可靠推薦方法，多數(shù)的治療方法僅是臨床研究結(jié)合醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)，而提出來的。很多時(shí)候，還有運(yùn)氣成分，如我讓你孕36周停用阿司匹林，結(jié)果你剛好停用一周就胎膜破裂，剖腹產(chǎn)了。當(dāng)然，你經(jīng)過數(shù)次試管嬰兒沒有成功，后來就自行懷孕了，這里面不一定是運(yùn)氣了，因?yàn)槟闶冀K在堅(jiān)持用藥治療，很多的不育不孕風(fēng)濕病患者，通過用藥后就可以自行懷孕的，我見過類似患者很多，包括我們本院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科護(hù)士和滄州地區(qū)就診的患者等。至于未分化結(jié)締組織病到底與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕和不能著床有無關(guān)系，學(xué)術(shù)界一直存在爭論。多數(shù)這類患者似乎不存在懷孕問題，但在我的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有部分不用藥很難成功懷孕和分娩，而經(jīng)過治療后，可以非常成功。我在外地講課時(shí)，聽課的風(fēng)濕科和婦產(chǎn)生殖科大夫最常提出的問題是：患者僅ANA陽性，有反復(fù)流產(chǎn)或其他不良孕產(chǎn)問題，是否需要用藥？ 我的回答是，找不到其他任何原因，則患者的不良孕產(chǎn)問題只能用ANA陽性來解釋，則需要使用羥氯喹等藥物，這些藥物也是安全的。美國著名的beer教授在其撰寫的《Is your baby friendly？》清楚地提出，ANA陽性也是免疫性不良妊娠的因素。最近一直在整理風(fēng)濕病或免疫凝血異?；颊咧委熀筒恢委熃Y(jié)局的案例，有40多例患者(也包括你)通過微信或電子郵件（liu-xiangyuan@263.net）把自己的情況和出生寶寶的像片發(fā)來，我們準(zhǔn)備把這些成功和不成功患者的情況編輯為一套幻燈片，讓同行和類似患者從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，因?yàn)槭钦鎸?shí)案例，顯得非常寶貴和可靠。當(dāng)然涉及到患者的隱私問題，我們將把真實(shí)姓名隱去。也希望更多的患者加入到這個(gè)行列中來，造福其他痛苦的類似患者。最后，祝你幸福美滿！孩子快快長大！劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-10-5本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

病例1：患者女，18歲，軍人實(shí)習(xí)學(xué)員，陜西延安人。就診日期：1992年5月。3月前無明確誘因面部出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，發(fā)熱，體溫38℃?？谇粷儼樘弁醇半p膝關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼痛，食欲下降，全身疲乏無力。曾在駐地醫(yī)院就診，診斷“發(fā)熱待查，上感？”，口服抗菌素及抗病毒藥（具體名稱不詳）10天左右，無明顯療效而轉(zhuǎn)入我院。治療發(fā)病以來無咳嗽咳痰，手足無懼冷，無口干，頭發(fā)無明顯脫落，進(jìn)食無哽咽感。既往史及家族史無特殊，無藥物過敏及光敏史。體格檢查：體溫37.5℃，其它一般狀況良好。心肺檢查無異常，四肢關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。?？企w檢：顴部可見對稱性淡紅斑，界限不清，表面無鱗屑，皮溫略高，無觸痛。雙側(cè)頰粘膜各見一處黃豆大糜爛面，周圍有紅暈，界限清楚，觸痛明顯。指甲甲闊有淡紅斑。四肢關(guān)節(jié)無腫脹及畸形，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.5×109/L，NG 79.4%，RBC 3.90×1012/L（4.0~5.2），Hb 105g/L（115~150），PLT 85×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（+），24小時(shí)尿蛋白定量1.5g/L（＜0.15），ESR 25mmH2O（＜20），ASO RF（-），ANA 1:400（熒光法），dsDNA及SM（+）。IgG、A、M及補(bǔ)體C4均正常，C3 0.66g/L（↓）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常。面部皮損病理活檢：表皮輕度萎縮扁平，上皮腳變短，基底細(xì)胞層液化變性。真皮淺層小血管擴(kuò)張充血，小血管及汗腺周圍少量單一核細(xì)胞小片狀浸潤。臨床診斷：SLE。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.氯喹0.25口服，2次/d；3.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；4.VE0.2口服，3次/d。住院15天后，皮損及口腔潰瘍基本消退，RBC及PLT恢復(fù)正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底治愈停藥，后結(jié)婚生子，一直在酒泉衛(wèi)星發(fā)射基地工作，隨訪15年（2007年）無復(fù)發(fā)。病例2：患者女，43歲，本院軍醫(yī)。就診日期：1997年12月。4個(gè)月前無誘因額部及眶周出現(xiàn)暗紅斑，四肢及手指出現(xiàn)紅斑、丘疹、疼痛，無明顯自覺癥狀，未就診。3個(gè)月前無明確誘因出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)痛及肌肉痛，LDH升高，RF（+），門診診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，口服中藥湯及肌注免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽）后好轉(zhuǎn)患者半個(gè)月前無誘因再次出現(xiàn)不規(guī)則高熱，最高體溫達(dá)39.5℃，伴畏寒、大汗，按“上感”抗病毒治療無緩解，抗炎治療無效，靜滴地塞米松5mg體溫可以降至正常3天左右。四肢及大關(guān)節(jié)游走性疼痛，食欲下降，逐漸疲乏無力，行走及起床困難，不能蹲起。發(fā)病以來無口腔潰瘍、光敏感、吞咽困難、脫發(fā)等。無鼻塞流涕、咳嗽咳痰及呼吸困難。既往史及家族史無特殊，無藥物過敏及光敏史。體格檢查：體溫39℃，慢性病容，P 97次/分，神志清楚，言語無力，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無異常，四肢關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。?？企w檢：額部有色素沉著，眶周可見對稱性浮腫性紫紅斑。手指背側(cè)關(guān)節(jié)附近可見暗紅色丘疹。四肢肌肉握痛，雙上肢明顯，肌力3級。雙膝關(guān)節(jié)無腫脹及畸形，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.0×109/L，NG 78.0%，RBC 4.50×1012/L（4.0~5.2），Hb 132g/L（115~150），PLT 152×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），ESR 45mmH2O（＜20），ASO，RF（+）。IgG 656mg/dL（↓），IgA、M及補(bǔ)體C3、C4均正常，LDH升高。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變。三角肌病理活檢：肌纖維斷裂、變性壞死，肌核增多。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；3.VE 0.2口服，3次/d。住院20天后，皮損及肌痛肌無力明顯好轉(zhuǎn)，ESR、LDH等恢復(fù)正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底停藥治愈，現(xiàn)正常工作。隨訪21年無復(fù)發(fā)。病例3：患者女，患者女，28歲，無工作。就診日期：2001年4月。2年半前無誘因額部及耳周皮膚出現(xiàn)黑褐色斑，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸擴(kuò)大，繼之雙上眼瞼出現(xiàn)浮腫性紅斑，雙顴部出現(xiàn)小片紅斑伴微癢，日曬后加重。曾在外院就診，診斷“黑變病”或“皮肌炎”，應(yīng)用中藥治療無明顯療效。2個(gè)月前無明確誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢為主，肩部及腰圍肌肉酸痛，雙手指遇冷變白、發(fā)紫伴疼痛，逐漸加重，不能干家務(wù)。發(fā)病以來飲食尚可，二便正常，無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、吞咽困難、消瘦及脫發(fā)等。。既往史及家族史無特殊，頭孢菌素過敏。體格檢查：體溫36℃，慢性病容，P 100次/分，神志清楚，表達(dá)流利，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無異常，四肢關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專科體檢：面部可見大片紅褐色斑，輕度異色病樣改變，額、顳、顴、鼻背及下頜角皮損明顯；雙上眼瞼對稱性浮腫性暗紫紅色斑。雙手指皮溫略低，手指背側(cè)關(guān)節(jié)附近及手背可見少數(shù)暗紅色扁平丘疹，上有少量鱗屑；指甲護(hù)膜增厚，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及瘀點(diǎn)。大腿肌肉握痛，肌力5級。雙膝關(guān)節(jié)無腫脹、畸形及壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.2×109/L，NG 78.0%，RBC 4.30×1012/L（4.0~5.2），Hb 130g/L（115~150）；尿常規(guī)：尿蛋白（—），ESR 45mmH2O（＜20）；IgG 656mg/dL（↓），補(bǔ)體C3 0.75g/L（↓）、C4 0.33g/L（↓）。AST 56U/L（↑）ALT 2U/L，LDH 657U/L（↑），CK 100U/L，CK-MB 5U/L，ANA（+），RNP（+）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變；三角肌病理活檢：橫紋肌及結(jié)締組織水腫、變性，小血管擴(kuò)張。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.康體多（復(fù)方甘草酸銨注射液）40mg靜滴，1次/d；2.氫化考地松0.2靜滴，1次/d；3.氯喹0.25口服，2次/d；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/qod。住院20天后，皮損基本消退，肌痛消失，肌酶正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：6年后徹底停藥治愈，隨訪16年無復(fù)發(fā)。6年前生育一子，母子健康。病例4：患者男，男，27歲，貨車司機(jī)。就診日期：2010年3月。7年前無誘因四肢、軀干相繼出現(xiàn)紅色丘疹伴微癢，部分少量脫屑。皮疹逐漸擴(kuò)大，形成斑塊，1年左右自愈，部分遺留皮下結(jié)節(jié)。右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6天而就診。曾在某醫(yī)院取2處皮損及一處右腹股溝淋巴結(jié)活檢，病理診斷為“纖維瘤”，外用鹵米松治療數(shù)月無效。4年前右腘窩處出現(xiàn)皮下腫塊，與韌帶粘連。近6天右膝關(guān)節(jié)因疼痛明顯而不能伸直，影響駕駛，有明顯壓痛。無肢端懼冷及青紫。?？茩z查：四肢伸側(cè)及背部多個(gè)散在0.5~75px的淡紅色斑，中央略凹陷，邊緣略高起伴浸潤，界限清楚，表面附著少量白色鱗屑，分布不對稱；背部、臀部、四肢可見較多直徑2~75px的棕褐色斑，多呈橢圓形、界限不清、分布對稱，部分皮疹下方可觸及一個(gè)或數(shù)個(gè)綠豆至黃豆大結(jié)節(jié)，界限清楚、質(zhì)地Ⅲ°硬、活動良好、無粘連及壓痛。四肢及臀部可見較大萎縮性斑塊，高低不平，界限清楚，質(zhì)地Ⅲ°硬；右腘窩處斑塊3×75px，Ⅱ°硬、觸痛（+）；右膝關(guān)節(jié)因腫脹、疼痛不能伸直。雙手指、足指趾血運(yùn)良好，皮溫正常，無萎縮。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、抗“O”、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、自身抗體系列、心電圖、胸片、腹部彩超、膝關(guān)節(jié)X片等均正常。免疫球蛋白IgM0.555g/L（0.6~2.63）、補(bǔ)體C3 0.621g/L（0.88~2.01）、C4 0.158g/L（0.16~0.47）略降低。組織病理學(xué)檢查：輕度角化過度、毛囊角栓，顆粒層正常，部分棘細(xì)胞層變薄，基底層灶性液化變性。真皮淺層輕度水腫，膠原纖維束粗、短，間隙增寬，小血管擴(kuò)張充血，淋巴細(xì)胞散在或斑片狀浸潤，附屬器周圍膠原纖維包繞。真皮深層鈣化，沒有胞膜，未見成骨細(xì)胞，其周圍有較多淋巴細(xì)胞浸潤。奧辛蘭染色局部陽性。臨床診斷：結(jié)節(jié)性硬皮病。結(jié)節(jié)性硬皮病于1854年由Addison報(bào)道，病因不明。目前認(rèn)為是硬皮病的一種特殊類型，男女發(fā)病率相似，50%的患者合并系統(tǒng)性硬皮病，25%合并限局性硬皮病，本例患者為獨(dú)立性疾病。本病比較罕見，國內(nèi)僅見幾例報(bào)道，但都不伴有鈣化。治療：1.美能（復(fù)方甘草酸苷）60ml靜滴，1次/日；2.甲基強(qiáng)地松龍40mg靜滴，1次/日；3.氯喹片0.25口服，2次/日；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/隔日。結(jié)局：1年半后治愈，肢體活動正常，皮損消失，正常工作，除了繼續(xù)肌注斯奇康，其它藥物徹底停用。隨訪8年無復(fù)發(fā)。其它治療中的病例：1.患者女，17歲，朝陽市人，SLE，病史4年，治療4年，停用激素1年半，嗎替麥考酚酯4片/d，羥氯喹、斯奇康等，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。2.患者女，36歲，溫州市人，SLE，病史10余年，在上海、杭州等地長期應(yīng)用激素治療，導(dǎo)致雙側(cè)股骨頭壞死。在我院治療4年，激素停4年余，股骨頭壞死恢復(fù)正常。3.患者女，27歲，開源市人，教師，SLE，病史5年。因?yàn)殚L期應(yīng)用激素導(dǎo)致雙側(cè)股骨頭壞死，現(xiàn)用停激素3年，僅樂松、羥氯喹、斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。4.患者男，20歲，湖北人，大二學(xué)生。病史2年余，SLE，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，現(xiàn)激素減至阿賽松3片，斯奇康肌注，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。5.患者女，30歲，阜新市人，沈陽市幼師，SLE，病史5年，治療2年，現(xiàn)停激素1年，嗎替麥考酚酯4片/d，斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量?！w會：1.早診斷、早治療；2.激素早期足量或略超量，盡早規(guī)律減量；3.規(guī)律門診復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案；4.盡早撤掉激素，提前替代治療，以環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯為主，雷公藤多甙、MTX為輔；5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，對癥處理；6.長期維持應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑；7.給予患者治愈疾病的信心。結(jié)語：結(jié)締組織病，尤其是SLE被稱為超級癌癥，導(dǎo)致患者及親屬產(chǎn)生恐懼心理，有病亂投醫(yī)、上當(dāng)受騙甚至傾家蕩產(chǎn)、不配合治療，甚至拒絕治療等。從上述病例可以證明，結(jié)締組織病并非不治之癥。只要正確了解疾病，對待疾病，積極治療，配合治療，還是有希望治愈的。而且治療費(fèi)用不是很高，我們治愈的病例大多數(shù)花費(fèi)幾萬元，因此治療費(fèi)用可以承擔(dān)的。就醫(yī)時(shí)一定要與醫(yī)生有良好的溝通，增強(qiáng)治愈疾病的信心；治療中要正確對待藥物的副作用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)副作用可以耐受的，因此一定要配合治療；如果一直抱有懷疑的心理，醫(yī)生也會加以防范，這樣反而會耽誤了治療，對患者不利。本文系張士發(fā)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

陸大媽今年64歲，是河北人，在3個(gè)月前突然出現(xiàn)雙手部的皮膚腫脹，當(dāng)?shù)夭樽陨砜贵w（ANA）升高了16倍，C反應(yīng)蛋白也升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“干燥綜合征”，未規(guī)律服藥。近3個(gè)月逐漸出現(xiàn)了雙前臂和雙膝皮膚變硬，自覺皮膚非常腫，皮膚如針刺一樣疼痛，握拳、屈肘、屈膝都有受限，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，考慮是“硬皮病”。患者擔(dān)心癥狀加重，遂到我院來檢查治療。檢查結(jié)果有一些特殊發(fā)現(xiàn)，她的嗜酸性粒細(xì)胞升高，唇腺活檢有淋巴細(xì)胞浸潤，血沉和C反應(yīng)蛋白都有升高，四肢皮膚變硬的特別明顯（見下圖），像棍棒一樣硬，皮膚上面有凹槽，這么硬的皮膚，陸大媽到底患的是什么病呢？點(diǎn)評：陸大媽患的是“嗜酸性筋膜炎合并干燥綜合征”，不是硬皮病。嗜酸性筋膜炎是一種比較少見的疾病，其突出表現(xiàn)是皮膚變硬，變硬的部位可以出現(xiàn)在四肢，也可以出現(xiàn)在軀干部位。硬皮病也是導(dǎo)致皮膚變硬，容易和嗜酸性筋膜炎混淆，導(dǎo)致治療方案制訂錯誤。兩個(gè)疾病都出現(xiàn)皮膚變硬，那他們到底有什么區(qū)別呢？嗜酸性筋膜炎的皮膚變硬有一些特殊表現(xiàn)，皮膚特別硬，像棍棒一樣硬，皮膚上面可以出現(xiàn)一些凹槽，皮膚表面像橘皮一樣，這些與硬皮病的皮膚表現(xiàn)不同；此外，嗜酸性筋膜炎還有特殊的全身表現(xiàn)，包括嗜酸性粒細(xì)胞增高，變硬部位核磁檢查有特殊的炎癥水腫，這些硬皮病也是沒有的。嗜酸性筋膜炎進(jìn)展是非常迅速的，陸大媽3個(gè)月就出現(xiàn)了明顯的皮膚變硬改變，病情惡化的速度非常之快。因此，一定要在皮膚變化之初就立即治療，才能防止病情進(jìn)展。當(dāng)出現(xiàn)皮膚變硬的時(shí)候，一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，除外是不是患了嗜酸性筋膜炎這種病。

結(jié)締組織病患者常常會合并肺間質(zhì)病變，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，此類患者在日常生活中需注意以下幾點(diǎn)：1.積極治療原發(fā)病。易合并肺間質(zhì)病變的結(jié)締組織病主要有皮肌炎、多發(fā)性肌炎、硬皮病、干燥綜合征等，積極控制原發(fā)病是阻止肺間質(zhì)病變的基礎(chǔ)。因此，需要堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。尤其不可自行減少劑量或停藥，改服“中藥”或民間“祖?zhèn)髅胤健保悦獠∏閺?fù)發(fā)加重。2.避免受涼及過度勞累。受涼及過度勞累常常是肺間質(zhì)病變加重的誘因，一旦合并感染（如發(fā)熱及咳膿痰等），必須盡快復(fù)診，通常需要住院治療，以免貽誤病情。3.如果已經(jīng)出現(xiàn)活動后氣促，需要配合氧療。肺間質(zhì)病變范圍擴(kuò)大至一定范圍后，需要進(jìn)一步減少運(yùn)動量，每日吸氧對緩解病情有益。4.飲食方面：肺間質(zhì)病變患者原則上無須忌口，只要不引起過敏，所有的食物都可以吃。但應(yīng)該以清淡為主，避免食用過于辛辣或油膩食物，調(diào)味品中胡椒、辣椒、川椒、芥末等少用為宜。適量多食水果和多飲水對康復(fù)有益，但杏、桃、李子據(jù)說易生痰，不宜多吃。5.戒煙酒吸煙和飲酒均可刺激氣管及咽喉，引起局部充血水腫，因此需戒煙酒。（湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科凌光輝）本文系凌光輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

抗磷脂綜合征(APS) 是一種抗體介導(dǎo)的高凝狀態(tài),為非炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以動脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn),血清中存在抗磷脂抗體(aPL) 。1 發(fā)病情況 APS 可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS) 和繼發(fā)性抗磷脂綜合征(SAPS) 。PAPS 多見年輕人,男女發(fā)病比率為1∶9。SAPS多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。對于APS 的發(fā)生,目前已經(jīng)提出一些假說來解釋與這些抗體相關(guān)的高凝狀態(tài)的分子基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道,aPL 可以結(jié)合并激活內(nèi)皮細(xì)胞,干擾天然的抗凝通路,阻斷Annexin Ⅴ與磷脂的陰離子表面的結(jié)合,從而阻礙纖溶過程。2 臨床表現(xiàn)2. 1 靜脈和動脈血栓形成 APS 血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類和部位,可以表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)血管受累。APS 靜脈血栓比動脈血栓多見。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓(DVT) 最常見,還可見于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜等。動脈血栓多見于腦部、上肢,還可以累及腸系膜、腎臟及冠狀動脈等。肢體靜脈血栓可以導(dǎo)致局部水腫,肢體動脈血栓會引起壞疽。年輕人發(fā)生腦卒中或心肌梗死必須排除PAPS 的可能。在臨床上50 %DVT 患者可以發(fā)生肺栓塞。APS 的肺部表現(xiàn)還包括肺梗死及肺動脈高壓,其發(fā)生與aPL 陽性滴度高度相關(guān)。APS 的腎損害比較常見,臨床上以蛋白尿最為多見,可伴血尿、高血壓,可引起血栓性微血管病、腎動脈或腎靜脈血栓形成,導(dǎo)致腎功能急劇惡化。導(dǎo)致腎功能損害的主要原因包括腎動、靜脈血栓形成、腎動脈狹窄、APS 腎病等。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)血栓的好發(fā)部位為消化系統(tǒng)、肺、神經(jīng)系統(tǒng)和深靜脈。其他部位還有眼部血栓形成、心肌梗死、肢端壞疽和皮膚的慢性潰瘍,少見的有腎上腺血栓和缺血性骨壞死等。2. 2 病態(tài)妊娠 胎盤血管出現(xiàn)血栓形成可導(dǎo)致胎盤功能不全,引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩或死胎等。典型的APS 流產(chǎn)常發(fā)生在妊娠10 周以后,也可發(fā)生更早,并與抗心磷脂抗體(aCL) 滴度無關(guān)。一般妊娠發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)的概率為1 % ,APS 女性患者中其發(fā)生率高達(dá)20 % ,且未經(jīng)治療的更高。APS 的孕婦可發(fā)生先兆子 等嚴(yán)重并發(fā)癥。2. 3 血小板減少的表現(xiàn) 血小板減少是APS 的重要表現(xiàn)?；颊咴诎l(fā)生血栓的同時(shí)可以出現(xiàn)皮膚、黏膜出血。2. 4 其他 APS 的心臟表現(xiàn)包括冠心病、心臟瓣膜病、假性感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)血栓、左心室功能不全。還可有神經(jīng)精神癥狀:偏頭痛、癲 、舞蹈病、一過性球麻痹等。SAPS 除有原發(fā)病的表現(xiàn)外,其自身免疫性溶血性貧血、心臟瓣膜病、白細(xì)胞減少等發(fā)生率較高。APS 也增加腎衰血液透析中動靜脈瘺栓塞的危險(xiǎn)。80 %的患者皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑。3 實(shí)驗(yàn)室檢查 PAPS 和SAPS 血栓形成的臨床表現(xiàn)相同,而抗核抗體陽性是作為除外SAPS 的標(biāo)準(zhǔn)之一。狼瘡抗凝物(LA) 、aCL、抗β2-GPI 抗體等是確診各種APS 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3. 1 LA LA 作用于凝血酶原復(fù)合物,能延長磷脂依賴的凝血時(shí)間。因此檢測LA 可采用凝血酶原時(shí)間(PT) 、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 、白陶土凝集時(shí)間(KCT) 和蝰蛇毒磷脂時(shí)間(DRVVT) ,其中以KCT 和DRVVT 較敏感。其延長值不能被正常血漿糾正,但能被磷脂糾正。在抗凝治療后,尤其是肝素治療后LA 難以檢測到。3. 2 aCL 酶聯(lián)免疫吸附法是標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法。持續(xù)中高滴度的IgGPIgM型aCL 與血栓的關(guān)系密切,IgG型aCL 與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。aCL 的出現(xiàn)不一定都發(fā)生血栓,正常老年人可以出現(xiàn)aCL 陽性。艾滋病、梅毒、結(jié)核、丙型肝炎和EB 病毒、巨細(xì)胞病毒感染等可出現(xiàn)aPL 陽性。藥物如肼苯達(dá)嗪、苯妥英鈉、氯丙嗪、普萘洛爾和口服避孕藥等可誘導(dǎo)產(chǎn)生aCL。惡性腫瘤如腎母細(xì)胞癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等也可出現(xiàn)aCL 或抗β2-GPI 抗體陽性。感染或腫瘤疾病中的aCL 多數(shù)是IgM 型,多不引起血栓。通常,LA 的出現(xiàn)比aCL抗體升高與發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)更具相關(guān)性。3. 3 梅毒血清試驗(yàn) 生物學(xué)假陽性,由于梅毒抗體與aCL結(jié)合的是同一磷脂結(jié)構(gòu),但抗原特異性不同,故只有aCL 抗體導(dǎo)致血栓形成。3. 4 抗β2-GPI 抗體 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測?？功?-GPI抗體具有LA 活性,與血栓的相關(guān)性比aCL 強(qiáng)。雖然目前它未列入診斷標(biāo)準(zhǔn),但認(rèn)為對該病更具有特異性。中、高度滴度的陽性抗β2-GPI 抗體患者應(yīng)高度懷疑PAPS 的可能。3. 5 其他檢查 影像學(xué)檢查對血栓的診斷很有意義,如血管造影、MRI、血管超聲多普勒等,超聲心動圖檢測心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的變化。B 超監(jiān)測妊娠中胎盤功能和胎兒變化。皮膚、胎盤等部位的組織活檢表現(xiàn)為血管內(nèi)血栓形成,腎活檢可表現(xiàn)腎小球和小動脈的微血栓形成。4 診斷與鑒別診斷4. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PAPS 的診斷依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)需要排除其他結(jié)締組織病和感染、腫瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 診斷是Sapporo 標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)(至少具備1 項(xiàng)以上) 。(1) 血管栓塞:1 個(gè)或1 個(gè)以上動脈、靜脈或小血管發(fā)生血栓,累及任何組織或器官。(2) 病態(tài)妊娠:在妊娠10 周或10 周以上發(fā)生的無法解釋的正常形態(tài)胎兒流產(chǎn);在妊娠34 周或之前因先兆子 、子 或?qū)m內(nèi)窘迫引起的正常形態(tài)胎兒早產(chǎn);3 次以上發(fā)生在妊娠10 周之內(nèi)的無法解釋的習(xí)慣性流產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)(至少具備1 項(xiàng)以上) 。(1) IgGPIgM2aCL 中、高水平,需兩次以上陽性,時(shí)間間隔> 6周。(2)LA 陽性,需兩次以上陽性,時(shí)間間隔> 6 周。遇到一個(gè)有中高滴度aCL 或LA 陽性的患者,伴有如下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮APS 的可能:難以解釋的動脈或靜脈血栓;年輕人發(fā)生的血栓栓塞;反復(fù)發(fā)作血小板減少;發(fā)生在不常見部位的血栓;反復(fù)發(fā)生血栓栓塞;妊娠中晚期發(fā)生流產(chǎn)。4. 2 鑒別診斷 靜脈血栓需要與蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、纖溶異常、血栓性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎病綜合征、白塞病及口服避孕藥物相關(guān)的血栓等疾病鑒別。動脈血栓需要與糖尿病、血脂異常、血栓性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。5 治 療 美國血液學(xué)會建議APS 患者的靜脈血栓的治療如下:(1) 確定基礎(chǔ)PT時(shí)間是否正常; (2) 對初發(fā)患者口服抗凝治療目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率( INR) 為2. 0～3. 0 ,至少持續(xù)治療12個(gè)月; (3) 治療其他高凝因素,如葉酸治療高同型半胱氨酸血癥; (4) 對于復(fù)發(fā)患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治療如低分子量肝素或免疫抑制,特別是對于SAPS 患者。APS患者的動脈血栓的治療: (1) 確定基礎(chǔ)PT時(shí)間是否正常; (2)對初發(fā)患者口服抗凝治療目標(biāo)INR 為2. 5～3. 5 ,至少持續(xù)治療12 個(gè)月; (3) 治療其他的高凝因素,如高膽固醇血癥和高血壓; (4) 復(fù)發(fā)患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治療、替代抗凝藥物如低分子量肝素或免疫抑制。隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)維持更高的目標(biāo)INR 對APS 患者的靜脈血栓沒有必要。對于抗凝治療時(shí)間,英國血液學(xué)會為6 個(gè)月,美國胸科醫(yī)師學(xué)會為12 個(gè)月。但對患者個(gè)體的治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)血栓栓塞事件的嚴(yán)重程度、其他的高凝因素、潛在的出血并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素而綜合考慮。 根據(jù)國內(nèi)患者的情況,一般建議對PAPS 主要是對癥治療、防止血栓和流產(chǎn)的再次發(fā)生。多數(shù)不用激素或免疫抑制劑治療,但對SAPS 或伴發(fā)血小板明顯減少、溶血性貧血時(shí)應(yīng)當(dāng)使用激素或免疫抑制劑?？鼓委熤饕糜赼PL 陽性伴發(fā)血栓或反復(fù)流產(chǎn)的患者。對無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。APS 未出現(xiàn)癥狀者,在出現(xiàn)高危因素的情況下,可使用低劑量血栓預(yù)防藥物,手術(shù)期間短期使用肝素。常用的抗凝藥物: (1) 普通肝素或低分子量肝素。監(jiān)測肝素治療的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為APTT,治療劑量應(yīng)控制在正常對照的1. 5～2. 0 倍。但由于APS 患者常規(guī)測定的APTT 值已延長,所以肝素治療監(jiān)測采用LA 不敏感的試驗(yàn)做APTT 監(jiān)測。肝素過量可用魚精蛋白對抗。(2) 華法林:從小劑量開始,逐漸增加。用藥中用PT( INR) 監(jiān)測。因?yàn)镻T( INR) 測定受LA 干擾,所以LA 陽性者應(yīng)同時(shí)測定維生素K依賴性凝血因子的抑制水平來判斷華法林的療效。若華法林過量可以用維生素K拮抗。本藥孕婦禁用。(3) 抗血小板藥物用以抑制血小板黏附、聚集和釋放功能,防止和抑制血栓形成。常選用阿司匹林75～325 mgPd。急性期治療:急性期血栓可行取栓術(shù),靜脈血栓在72 h 內(nèi)進(jìn)行,動脈血栓在12 h 內(nèi)進(jìn)行或血管旁路手術(shù)。不能手術(shù)患者可行溶栓治療,常用尿激酶、鏈激酶等,溶栓后用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療。 妊娠期治療:既往無流產(chǎn)史或妊娠前10 周發(fā)生流產(chǎn)者,以小劑量阿司匹林治療。既往有妊娠10 周后流產(chǎn)病史,確定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在產(chǎn)后前3 個(gè)月發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性極高,因此在產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6～12 周,可選擇肝素或華法林。APS 婦女(未進(jìn)行華法林治療的) 應(yīng)避免口服避孕藥和激素替代治療。雖然已經(jīng)對有靜脈血栓危險(xiǎn)的婦女單用孕激素避孕治療,但是否較安全尚不清楚。雖然在APS 患者使用小劑量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 婦女的妊娠結(jié)果,但許多經(jīng)治的孕婦出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、妊娠高血壓及早產(chǎn)等并發(fā)癥。血小板減少的治療:對輕度血小板減少而不合并血栓的患者,可以觀察不予治療。對出現(xiàn)血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治療應(yīng)慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治療,可以應(yīng)用潑尼松聯(lián)合大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療,血小板上升后再予抗凝治療。 反復(fù)復(fù)發(fā)的血栓栓塞治療:3 個(gè)回顧性研究顯示APS 患者復(fù)發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率分別為52 %、69 %、51. 8 % ,分別隨訪了5、6、6. 4 年。前瞻性研究在靜脈血栓發(fā)生后完成口服抗凝治療6 個(gè)月以上的血栓復(fù)發(fā)情況,aCL 抗體陽性的復(fù)發(fā)率為29 % ,而無抗體者為14 %。不能堅(jiān)持抗凝治療患者復(fù)發(fā)血栓事件在最初幾個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)性靜脈血栓應(yīng)長期口服抗凝劑,在INR 2. 0～3. 0 時(shí)復(fù)發(fā)的,應(yīng)增加華法林治療的強(qiáng)度至INR 3. 5(適宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治療包括類固醇激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等,但常常聯(lián)合積極的抗栓治療。對于嚴(yán)重的患者已有采用造血干細(xì)胞移植治療成功的報(bào)道。高達(dá)50 %的APS 患者合并其他高凝的危險(xiǎn)因素,包括手術(shù)、長期制動、高膽固醇血癥、高血壓等,升高的同型半胱氨酸對狼瘡患者也增加了動脈血栓的危險(xiǎn)。6 預(yù) 后 通過隨訪發(fā)現(xiàn),正規(guī)治療下APS 患者仍有29 %再發(fā)血栓,APS 患者4 年的病死率達(dá)15 %。因此必須注意長期、合理治療的重要性。

劉主任： 您好！在“中國風(fēng)濕病公眾論壇”中，看到您的論壇信息，受到了不少的啟發(fā)，了解了不少的疾病知識，也看到了病友的想法和心情。我和他們一樣，有很多很多的話想對您說，可一想到您整天忙碌，又不忍心去打擾您。真的，有時(shí)候想給您留言，但一想起您那忙碌的腳步和身邊眾多的病人，覺得您已經(jīng)夠累的了，還得花時(shí)間回復(fù)，不忍心給您填麻煩?，F(xiàn)在我能在公眾論壇中看到您的信息，感到很溫馨！借此機(jī)會，我把我最想說的話，也是和病友們一樣的話說給您——謝謝您！謝謝?。。》浅８兄x您這幾年來不厭其煩地給我治療，可以說是您給了我第二次生命，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我要放棄治療了。我很希望您在百忙之中，多保重！ 記得2011年8月1日上午，我經(jīng)309醫(yī)院李醫(yī)生的推薦，帶著協(xié)和醫(yī)院的化驗(yàn)單找到了您，當(dāng)時(shí)的我三腔積液（胸腔、腹腔和盆腔），雙腳浮腫，感覺腳面要崩裂似的，胃漲得不能進(jìn)食，還飯都不想咽，也咽不下去，原本體重不足60公斤的我，當(dāng)時(shí)是63.5公斤，真是茶飯不思，病體微弱。您見到我，看了化驗(yàn)單當(dāng)時(shí)就說，趕快吃藥住院治療吧，并給我開了口服藥，因床位不足，不能立即住院，我?guī)е乃帟簳r(shí)離開了北醫(yī)三院，回到了我正在住院的309醫(yī)院普外一區(qū)（因當(dāng)時(shí)懷疑是癌癥住哪兒的）。8月1日上午拿到您開的藥，中午我就開始吃藥，奇跡發(fā)生了，8月3日中午我吃了一碗燜面，我能吃飯了（吃藥才兩天半），真神奇！就在這一天，我從309醫(yī)院出院。雖然309醫(yī)院沒有確診我的?。ㄒ?yàn)椴粚儆谶@個(gè)科），但他們給了我積極的治療，為我及時(shí)補(bǔ)充了液體，維持了我的生命，我非常感謝他們！ 8月8日我正式住進(jìn)了北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科，住院時(shí)胳膊上的塑料條至今還保留著：姓名：趙杏梅，性別：女，年齡：57，住院號4615572，科別：風(fēng)濕，床號：25，診斷：結(jié)締組織病(這個(gè)條是我生命的延續(xù)，我一定保存著)。8月19號，我出院了，這時(shí)的體重是49公斤，與當(dāng)時(shí)63.5公斤比，少了14.5公斤。在住院期間，除了檢查抽血外，我沒打過一針，也沒打過點(diǎn)滴，只是口服藥就控制了病情，三腔積液沒了，真得太神奇了。 回想我得病的整個(gè)過程，象做夢一樣，因?yàn)榘l(fā)病很急。記得2011年6月6日是端午節(jié)， 6月5日到7日是法定休息日。6月4日這天我覺得后背肩胛骨空疼，我以為是連續(xù)幾天操作電腦累的。當(dāng)時(shí)我市涼城縣的同志來報(bào)賬，他們從40多公里的地方來，第二天又要休假，我得給他們審好材料（我市有9個(gè)旗縣正在實(shí)施國際農(nóng)發(fā)基金貸款項(xiàng)目，在羅馬報(bào)賬），就一直堅(jiān)持著，下午我實(shí)在空疼得難受，就讓他們操作電腦，我在旁邊看，完成了報(bào)表的審核。6月5日休息，覺得后背疼痛好多了，難得有這個(gè)休息日（因?yàn)樽鲞@個(gè)項(xiàng)目，我們是沒有假節(jié)日的，有時(shí)加班連續(xù)24小時(shí)，也有一天不吃東西的時(shí)候）我包了棕子。6月6日早晨吃了一個(gè)棕子，中午吃的是我們當(dāng)?shù)剌?、土豆做的燉燉（平時(shí)沒時(shí)間做），下午就胃漲。6 月7日還是胃漲，并伴輕微咳嗽。6月8日一上班，我就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，掛了消化科主任的號，做了B超，拍了胸片，沒什么異常，開了些感冒和消化藥就回來了。吃了三天藥毫無效果，感覺病情沒有絲毫好轉(zhuǎn)。我又在門口小門診就診，他們認(rèn)為是感冒打了三天針，仍沒效果，病情還在加重。我決定住院治療，又返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)查還是打了助消化治感冒的點(diǎn)滴，點(diǎn)滴打到第三天，我的腳有些浮腫，胃更漲了，我就要求出院了，同事和家人讓我去北京看看。在這三進(jìn)三出的治療期間，前前后后用藥共20多種，時(shí)間耽誤了一個(gè)月，我才決定去北京。7月5日，我在家人的護(hù)理下，來到北京301醫(yī)院消化科就診，來到北京時(shí)，我的腳浮腫得感覺要破了似的，鞋也穿不進(jìn)去了。一查說有腹水了，接著做了相關(guān)的檢查。在不能確診的情況下，以“癌癥”的可能性于7月8日住進(jìn)了309醫(yī)院普外科，從7月5日-31日，這25天的時(shí)間里，我的家人為我走訪了北京腫瘤醫(yī)院、空軍總醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院，他們排隊(duì)掛號找人（三個(gè)人陪我，我的身體狀況很差，行動已不方便了），太辛苦了！我看到我妹夫四處奔波求醫(yī)不易，我妹妹鬢角頭發(fā)明顯變白，女兒站在我床前無奈不語的表情，看著我病情確診不了他們很無助，他們的心情和壓力比我重。我吃不下飯，他們也吃不好，我心疼他們，我要放棄治療，我要回家。一聽說我要回家，我老家的弟弟們更著急了，紛紛打來電話或來北京勸我不讓我放棄。在我全家人繼續(xù)出動到處打聽，托人給我聯(lián)系醫(yī)院時(shí)，我又想，為了我的孩子和我的家人，我得堅(jiān)持，不然我對不起他們。就這樣，經(jīng)朋友和李醫(yī)生的介紹找到了您。 我得病已近三年了，現(xiàn)在我病情平穩(wěn)，服用的藥物有硫酸羥氯喹片1粒/天（0.1g）和白芍總苷膠囊1粒/天（0.3g）。2013年3月4日我停服了甲潑尼龍片。2013年10月復(fù)查時(shí)，手指夜間有點(diǎn)僵，早晨起來就好了，您給我增加了白芍總苷膠囊2粒/天，吃了一段時(shí)間有點(diǎn)腹瀉，我又改回了1粒/天。我想順便問問您，我手指不僵了，要不要停藥？本來按與您的約定，我該去復(fù)查了，因現(xiàn)在我感覺還可以，想過段時(shí)間再去。我從去年4月份開始跳廣場舞了，每天早、晚各跳一個(gè)半小時(shí)，是不是活動量太大了？我準(zhǔn)備早晨不去了?，F(xiàn)在，我會跳100多個(gè)廣場舞曲，成為我們120多人廣場舞隊(duì)的領(lǐng)舞之一。我能恢復(fù)到今天，是您的功勞，是我身邊關(guān)心我的親人和朋友們給我的支持，我再次衷心地謝謝您！也謝謝您團(tuán)體的成員，我們的朋友李醫(yī)生！我會隨時(shí)關(guān)注“中國風(fēng)濕病公眾論談”微信和您的博客，成為您忠實(shí)的讀者。劉主任祝您事業(yè)更有成就，身體永遠(yuǎn)健康！ 您的內(nèi)蒙古患者：微波名自由（**@126.com） 2014-4-18 回復(fù) 趙女士： 您好！感謝你來信分享你患病的診治過程及好轉(zhuǎn)后的喜悅！你的成功救治對很多類似風(fēng)濕病患者很有啟發(fā)性和教育意義，必將給他們帶來信心和勇氣。你通過積極有效的治療，病情得到控制，已停用激素1年多，僅留羥氯喹和白芍總苷，還能跳廣場舞了，由衷為你感到高興！ 你的主要癥狀是多漿膜腔積液及全身水腫，曾住309醫(yī)院，并在北京多家權(quán)威醫(yī)院會診，懷疑“惡性腫瘤”。的確，多漿膜腔積液的主要原因就包括惡性腫瘤，隨著我國環(huán)境污染的加重，腫瘤發(fā)病率直線上升，加上你的年齡較大，一般情況不好，因吃不好飯而體重又明顯降低，自然讓醫(yī)生首先考慮到腫瘤的可能性。不過，引起多漿膜腔積液的原因除腫瘤以外，還需要考慮我們的風(fēng)濕免疫病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和未分化結(jié)締組織病等，我們結(jié)合你的實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷，最終診斷為未分化結(jié)締組織病，進(jìn)行了積極治療，終于轉(zhuǎn)危為安！值得慶賀！ 所謂未分化結(jié)締組織病，就是尚不能滿足某具體結(jié)締組織病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多肌炎/皮肌炎、血管炎和干燥綜合征等）的診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)，但又有這些結(jié)締組織病部分特點(diǎn)（如關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、肌無力、雷諾現(xiàn)象、口眼干燥和光過敏等）的疾病，其化驗(yàn)也常無特征性自身抗體。本病也許是某一種結(jié)締組織病的早期，如果不有效控制，可繼續(xù)發(fā)展，轉(zhuǎn)化為某一具體的結(jié)締組織病。 你所使用的藥物包括激素、羥氯喹和白芍總苷，應(yīng)該還有預(yù)防骨質(zhì)疏松的鈣劑和維生素D。目前激素已停用1年多，病情仍保持穩(wěn)定，不過，羥氯喹還是不建議停，其長期使用對預(yù)防本病的繼續(xù)發(fā)展很有好處。你服用白芍總苷每日2片即出現(xiàn)腹瀉，1片就好轉(zhuǎn)消失，該藥的個(gè)體差異挺大，主要副作用就是腹瀉，可通過減少藥物劑量或加復(fù)方甘草片消除，不過，某些平時(shí)便秘的風(fēng)濕病患者尤為適合。 長期使用激素確實(shí)會帶來很多的不良反應(yīng)，因此，去年有研究者針對狼瘡患者的治療提出“無激素時(shí)代”概念，這些狼瘡患者應(yīng)用生物制劑美羅華和嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療，而不加激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病情控制良好，復(fù)發(fā)率比較低。不過，其隨訪多年后的情況尚不得而知，需要進(jìn)一步的研究。你還不屬于狼瘡患者，故停用激素未嘗不可，但需要定期復(fù)診復(fù)查，隨時(shí)觀察病情變化，調(diào)整方案。 跳廣場舞是一種非常好的鍛煉方式，身體隨著優(yōu)美的音樂運(yùn)動，既使人心情愉悅，又能增強(qiáng)人體體質(zhì)，值得推廣。不過，要把握幾點(diǎn)，第一，最好不要在空氣污染重的地方如馬路邊（汽車尾氣多）鍛煉，第二，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)和持之以恒。第三，不要影響鄰居的休息。 最后，祝你保持充足的信心，長期堅(jiān)持規(guī)范治療，最終戰(zhàn)勝病魔！ 朱桂華（yeah-zhuzhu@163.com） 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2014-4-21

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷應(yīng)具有一項(xiàng)以上典型的風(fēng)濕病癥狀或體征，伴一種以上高滴度自身抗體陽性，病程兩年以上，并除外任何其他CTD。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象檢查可見白細(xì)胞減少、血小板減少或貧血。2.血清學(xué)檢查中以ANA陽性最為常見，陽性率在55%～100%，平均58%左右。熒光核型以斑點(diǎn)型最為常見，均質(zhì)型和核周型均較少見，而滴度與SLE相似。3.少部分患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子抗RNP抗體、抗SSA或SSB抗體陽性4.尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等。

很多的結(jié)締組織病如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可合并肺動脈高壓，其正確積極的治療直接影響患者的預(yù)后。(一)一般治療當(dāng)前對肺動脈高壓的治療措施不夠理想，有些藥物價(jià)格昂貴，多數(shù)患者無法承擔(dān)，故一般治療不應(yīng)忽視。肺動脈高壓患者在日常生活中應(yīng)盡量避免體力負(fù)荷過重、過熱水溫沐浴、口服避孕藥、懷孕及停留于海拔800m以上的環(huán)境等。1、抗凝劑：一組回顧性分析顯示，長期服用抗凝劑可提高生存率。目前多數(shù)學(xué)者主張對肺動脈高壓患者長期使用華法林治療，維持INR在2～3之間。2、長期氧療：缺氧可加重肺微血管痙攣，氧療可能對患者有益，但迄今尚無對照試驗(yàn)證實(shí)氧療可提高肺動脈高壓患者生存率。目前主張對嚴(yán)重缺氧者(PaO2<55mmhg)行持續(xù)氧療，每日吸氧時(shí)間應(yīng)>15小時(shí)。3、利尿劑：對出現(xiàn)右心衰竭患者可使用利尿劑治療，速尿單用或與螺內(nèi)酯合用。應(yīng)避免過度利尿，以免過度降低右室前負(fù)荷，導(dǎo)致心排量減少。4、洋地黃制劑：短期靜注可增加心排血量，長期使用療效尚不肯定。每日服用0.125～0.25mg地高辛對出現(xiàn)右心衰竭者可能有益，但因患者有低氧血癥，應(yīng)警惕洋地黃中毒。(二)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于狼瘡合并肺動脈高壓患者，可抑制肺血管炎，減輕肺血管阻力，從而降低肺動脈壓，有激素沖擊治療的報(bào)道，但也有相反的報(bào)道。(三)免疫抑制劑免疫抑制劑治療繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制不明，有人發(fā)現(xiàn)在結(jié)締組織病伴有肺動脈高壓患者肺血管壁內(nèi)有抗核抗體、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體片段的沉積，因此提出免疫功能異常可以促進(jìn)肺動脈病的進(jìn)展。但目前關(guān)于免疫抑制劑治療結(jié)締組織病并發(fā)的肺動脈高壓的文章多為個(gè)案報(bào)道，尚無推薦的治療方案。從現(xiàn)有報(bào)道看，環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等細(xì)胞毒性藥物與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用療效較好。(四)血管擴(kuò)張劑肺血管痙攣是肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制中重要的一個(gè)組成部分，擴(kuò)血管治療的目的是降低肺動脈壓，增加心輸出量。從理論上講，血管擴(kuò)張劑應(yīng)該對肺動脈高壓患者有益，事實(shí)上僅有10％～15％的肺動脈高壓患者通過血管擴(kuò)張劑治療可能受益。在使用鈣拮抗劑治療肺動脈高壓患者之前，須先通過右心導(dǎo)管進(jìn)行急性血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)。藥物試驗(yàn)(腺苷50-200ng/kg/min靜脈點(diǎn)滴，依前列醇2-24ng/kg/min靜脈點(diǎn)滴，一氧化氮10-80ppm吸入)顯示肺血管阻力、肺動脈壓比基礎(chǔ)值分別降低30％和20％以上者長期服用鈣拮抗劑方能有效。當(dāng)前臨床對肺動脈高壓患者盲目使用鈣拮抗劑治療有害無益，不值得推薦。急性血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)?zāi)壳俺Ｓ玫乃幬餅槲胍谎趸?。凡吸入一氧化氮有效者長期服用鈣拮抗劑也有效，反之亦然。既往有人用口服鈣拮抗劑作急性血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)，因副作用嚴(yán)重，現(xiàn)己廢棄不用。1、長期口服鈣拮抗劑：一氧化氮吸入有效者可長期口服鈣拮抗劑(其他血管擴(kuò)張劑無效)，常用的藥物為硝苯地平和地爾硫卓。長期口服鈣拮抗劑不僅能改善癥狀和血流動力學(xué)，且可能提高生存率。選用硝苯地平（心痛定）還是地爾硫卓（硫氮卓酮），可根據(jù)患者基礎(chǔ)心率而定，心率<80次>80次/分應(yīng)選用地爾硫卓。對肺動脈高壓鈣拮抗劑的劑量遠(yuǎn)大于其他疾病，硝苯地平劑量為90～180mg/d(可用至240mg/d)，地爾硫卓的劑量為360～720mg/d (可用至900 mg/d)。大劑量鈣拮抗劑副作用一般不嚴(yán)重，常見的為低血壓和水腫2、依前列醇(epoproste一氧化氮l)：為人工合成的前列環(huán)素(PGI2)。臨床試驗(yàn)證實(shí)對心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(NYHA)的肺動脈高壓患者持續(xù)靜滴依前列醇不僅能改善運(yùn)動耐量和血流動力學(xué)指標(biāo)，且能提高生存率。急性藥物試驗(yàn)對本品無效者長期應(yīng)用仍可有效，本品半衰期只有3min，故需采用持續(xù)靜脈泵入。本品價(jià)格極為昂貴，掘估計(jì)每年藥費(fèi)約需10萬美元。3、一氧化氮:具有血管舒張功能，Rolla和Kharito一氧化氮v研究發(fā)現(xiàn)，伴肺動脈高壓的系統(tǒng)性硬化癥患者呼出氣一氧化氮濃度低于無肺動脈高壓者，呼出氣一氧化氮濃度與肺動脈壓之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。吸入一氧化氮?dú)怏w后,系統(tǒng)性硬化癥伴肺動脈高壓患者的肺循環(huán)阻力可下降34％，肺動脈平均壓下降17％。但目前尚缺乏長期應(yīng)用一氧化氮治療結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的研究報(bào)告。也有口服一氧化氮合成的前體藥左旋精氨酸治療肺動脈高壓取得一定療效的報(bào)道，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證這一治療的安全性。4、內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑：一些結(jié)締組織病患者血清中內(nèi)皮素水平升高，尤其在狼瘡患者，肺動脈高壓與內(nèi)皮素的升高有關(guān)。內(nèi)皮素1在肺動脈高壓中血管收縮和血管壁重建中起重要作用。一組多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)表明，內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦(Bosentan)可降低原發(fā)性及繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺動脈高壓患者的肺血管阻力和肺動脈壓，明顯增加活動耐力。5、腺苷：對體循環(huán)、心率、心輸出量無明顯影響，使肺血管阻力及平均肺動脈壓明顯下降。藥物：腺苷。作用機(jī)制：直接抗交感神經(jīng)和作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的腺苷A2受體而產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。6、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：治療以肺血管收縮為主要原因的肺動脈高壓治療有效。作用機(jī)制：抑制腎素一血管緊張素。醛固酮系統(tǒng)，降低血壓，增加心輸出量。抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少血管緊張素II的產(chǎn)生。誘生前列環(huán)素與一氧化氮，產(chǎn)生血管保護(hù)作用并舒張血管，同時(shí)對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。常用藥物：卡托普利和依那普利等。7．長效磷酸二酯酶-5抑制劑Sidenafil (西地那非，Viagra)：通過增加環(huán)-鳥嘌呤單核苷酸而使肺血管舒張。持續(xù)性肺動脈高壓應(yīng)用本藥與一氧化氮有協(xié)同作用，延長作用時(shí)間，不會引起肺血管收縮反彈。慢性血栓性肺動脈高壓患者應(yīng)用本藥聯(lián)合前列環(huán)素有協(xié)同作用，引起血管擴(kuò)張。本文系張振春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。