脛腓骨骨折

腓骨骨折，用不用動(dòng)手術(shù)？骨科醫(yī)生來給你支招骨科王健醫(yī)生發(fā)布時(shí)間：07-2411:41南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科副主任醫(yī)師因?yàn)楣钦鄱鴦?dòng)手術(shù)的，都是要復(fù)位和做內(nèi)固定來讓骨骼盡快愈合成一整塊骨頭的。而做內(nèi)固定，一般都是打鋼板、鋼釘，所以做內(nèi)固定的位置不能影響到骨骼內(nèi)的重要的結(jié)構(gòu)。腓骨是承擔(dān)六分之一的體重，而且旁邊還有脛骨支撐，可能有些患者是可以不需要做手術(shù)的，但是有些患者是被要求做手術(shù)的，這是為什么呢？腓骨骨折用不用手術(shù)是要依據(jù)實(shí)際情況而定的，不是因?yàn)殡韫枪钦哿司鸵鍪中g(shù)的。雖說單腓骨骨折的發(fā)生情況比較少，但是腓骨骨折之后，骨折處的錯(cuò)位程度太大還是要做手術(shù)的，骨折重固定就要看腓骨骨折的位置?？梢詫㈦韫欠譃樯现邢氯?，上段腓骨是接近神經(jīng)的，中段腓骨是用來支撐高度的，下段的腓骨是最接近腳踝關(guān)節(jié)，是作為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的一部分。因?yàn)樯隙坞韫鞘钦?jié)腓骨中最接近神經(jīng)的一段，所以為避免長(zhǎng)時(shí)間用鋼板和鋼釘固定會(huì)使得神經(jīng)壞死的情況，都會(huì)選擇外固定，而不是動(dòng)手術(shù)做內(nèi)固定。雖然外固定可能沒有內(nèi)固定穩(wěn)固，但是腓骨斷了還是有脛骨作為支撐的，固定問題還是不大。而中段腓骨處骨折的處理是比較簡(jiǎn)單的，要不要做手術(shù)內(nèi)固定都是可選擇的。因?yàn)橹卸问遣幌袷莾啥涡枰薪悠渌墓趋?，或者是接近重要的結(jié)構(gòu)，那么只要不是錯(cuò)位太嚴(yán)重或者粉碎性骨折才會(huì)需要?jiǎng)邮中g(shù)。而下段的腓骨（此處指的下段腓骨是距離踝關(guān)節(jié)十公分以內(nèi)的骨骼）的骨折是會(huì)影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為了保險(xiǎn)起見也是需要做手術(shù)的。腓骨骨折之后要不要做手術(shù)不是靠患者意愿決定的，是要根據(jù)骨折的具體情況而定，像是錯(cuò)位程度很高的、開放性骨折的肯定要做手術(shù)，不然會(huì)留下隱患。

MIPO是英文minimally invasive plate osteosynthesis的首字母縮寫，翻譯過來就是微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)由國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)AO組織向全世界推廣后迅速在創(chuàng)傷骨科屆廣泛開展。我最早是在2012年左右就開始嘗試采用MIPO技術(shù)治療脛骨中下段骨折，經(jīng)過這幾年的不斷學(xué)習(xí)和鍛煉，個(gè)人已能非常嫻熟地應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)了。無錫市第九人民醫(yī)院(無錫市骨科醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科劉軍 我們創(chuàng)傷骨科界對(duì)脛骨中下段骨折的治療主要有鋼板和髓內(nèi)釘技術(shù)兩種，循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為兩種方式無顯著差異。但仍然有很多醫(yī)生對(duì)髓內(nèi)釘情有獨(dú)鐘，能做髓內(nèi)釘?shù)木筒蛔鲣摪濉Ｎ覀€(gè)人也是非常喜歡做髓內(nèi)釘?shù)?，畢竟它的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)在那（后續(xù)也會(huì)發(fā)髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的帖子），但我始終認(rèn)為，每一項(xiàng)技術(shù)首先有它的適應(yīng)癥，其次，必須結(jié)合不同患者的具體病情方能達(dá)到最理想的效果。 最近急診班，我組里正好收治了一個(gè)脛骨中下段骨折的中年女性，也順利給她進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)前X線顯示是一個(gè)脛骨中下段骨折（AO分型：42A2型），行CT檢查排除了踝關(guān)節(jié)骨折。 按照原則，這類患者首選脛骨閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。但很多事情都有意外，患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)有疾患，血色素只有60g/L（女性正常要達(dá)110-150g/L），已到達(dá)極度貧血的地步。我們骨科醫(yī)生都知道，做髓內(nèi)釘手術(shù)一般都會(huì)選擇擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后往往會(huì)伴隨較多的出血（特別是術(shù)后隱形失血，這在老年髖部骨折行髓內(nèi)釘術(shù)后非常明顯，有時(shí)甚至?xí)＜袄夏耆松罄m(xù)會(huì)專門講老年髖部骨折髓內(nèi)釘治療的病例），所以我只能將手術(shù)方案變更為鋼板固定了。 既然病人已經(jīng)是這種情況，我必須盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)來給她治療，盡可能少出血，那么MIPO技術(shù)就當(dāng)仁不讓了。還是老樣子，聽了我那么多啰嗦，看圖見真相吧！有了這些圖，我想大家就能了解什么是MIPO技術(shù)了！ 這個(gè)病人手術(shù)很順利，術(shù)中我采用了點(diǎn)式復(fù)位鉗（本例手術(shù)成功的最關(guān)鍵點(diǎn)）將骨折端經(jīng)皮鉗夾固定后骨折基本解剖復(fù)位，經(jīng)體外用另一塊相同類型鋼板作模板，作幾個(gè)小切口鉆孔植入螺釘就搞定了。因此MIPO技術(shù)并不復(fù)雜，某種程度上來講比髓內(nèi)釘還好做。它的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，經(jīng)皮插入鋼板，出血少，就內(nèi)踝處切口稍大些，整體術(shù)后切口小，除了部分瘢痕體質(zhì)的患者，絕大多數(shù)切口恢復(fù)很美觀。但它也有缺點(diǎn)，就像前面講的，特別瘦的人我不推薦，術(shù)后消腫后皮下就能摸到鋼板，很多人會(huì)覺得不舒服，因此，這種術(shù)式非常適合稍胖一些的女性患者（稍胖點(diǎn)的女同胞看到是否會(huì)暗自竊喜呢？當(dāng)然，希望大家都平平安安，無病無災(zāi)?。贿€有就是，脛骨中下段是皮包骨，這個(gè)地方骨折，經(jīng)常伴有脛前內(nèi)側(cè)皮膚挫裂傷，如果再在挫傷的皮膚下插一塊鋼板，有些病人甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚壞死，最嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致感染、骨髓炎，所以伴有皮膚挫裂傷的病人我不推薦采用這種方法。最后，從生物力學(xué)角度看，它是一個(gè)偏心固定，不如髓內(nèi)釘中心固定來得可靠，所以，一般不能早期負(fù)重，否則容易鋼板斷裂，那就麻煩大了！ 好了，今天的內(nèi)容就到這了，后續(xù)我會(huì)穿插講我處理的創(chuàng)傷骨科和顯微外科的病例以及那些背后的故事，希望諸君能從中獲取一些知識(shí)，能增加對(duì)我們醫(yī)生的了解，讓我們共創(chuàng)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

高能量創(chuàng)傷 既往多次不成功手術(shù) 廣泛軟組織損傷 骨折不愈合端的局部血運(yùn)受損 對(duì)肢體損傷大的高危手術(shù) 骨腫瘤、骨髓炎切除術(shù)后 圖1.急診外固定架固定后雖然骨折復(fù)位好 圖2，急診術(shù)后廣泛小腿皮膚缺損. 脛骨外露 圖3.4炎性組織切除術(shù)后，大段骨缺損

脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，也叫小腿骨折，約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊、壓軋的機(jī)會(huì)較多。又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。嚴(yán)重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折粉碎、污染嚴(yán)重，組織遭受挫滅傷為本癥的特點(diǎn)。用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭(zhēng)議最多的問題之一。 典型表現(xiàn)為患肢局部疼痛、腫脹，不能站立和行走，患肢可有反?；顒?dòng)和明顯畸形。 俗話說的好 “傷筋動(dòng)骨一百天” 骨折了可不是一兩天的事 手術(shù)治療固然重要，但對(duì)于骨科醫(yī)護(hù)和病人來說，最耗費(fèi)時(shí)間也最需要堅(jiān)持的就是康復(fù)期鍛煉。疼痛是肯定的，但如果不鍛煉，之前做了再好的治療也是白費(fèi)功夫。 “早鍛煉，晚負(fù)重” 雙脛胖骨骨折是下肢骨折的特殊類型，治療時(shí)間較長(zhǎng)，合并癥較多。由于沒有健肢功能代償，無法實(shí)現(xiàn)早期下地鍛煉，因此功能恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)功能障礙。雖經(jīng)早期開始康復(fù)鍛煉，但完全恢復(fù)正常者僅占17.6%也說明這一間題。脛腓骨骨折術(shù)后的功能鍛煉，應(yīng)該“早鍛煉、晚負(fù)重”。 肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉 指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，麻醉清醒后均可盡早進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌、臀肌和腓腸肌的等長(zhǎng)收縮，尤其是股四頭肌的鍛煉。股四頭肌最易出現(xiàn)肌萎縮，且恢復(fù)速度慢?？梢愿鶕?jù)患者傷情和身體狀況，安排每天鍛煉的頻次和總量。收縮10秒，放松10秒，患肢15～20次/組，健側(cè)20～30次/組，2～3次/天。 健側(cè)可練習(xí)直腿抬高，抬高時(shí)慢慢抬起，當(dāng)抬到10～20厘米時(shí)停止3～5秒，再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)，以不疲勞為宜。 關(guān)節(jié)的活動(dòng) 根據(jù)個(gè)體情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間，并逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)主動(dòng)活動(dòng)。 盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，以及足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，為日后的步行康復(fù)做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者在床上患肢不負(fù)重活動(dòng)，進(jìn)行肢體膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及足的小關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展練習(xí)，利用牽引床以進(jìn)行上臂活動(dòng)鍛煉，訓(xùn)練臂力，以便下地時(shí)用拐。 注意循序漸進(jìn)訓(xùn)練。方法是膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，內(nèi)外擺動(dòng)。患肢15～20次/組，健側(cè)20～30次/組，2～3次/天。要注意防止過度活動(dòng)或劇烈活動(dòng)，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利于消腫，穩(wěn)定骨折。 直腿抬高 選擇鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定，若固定牢固，手術(shù)4-6周可負(fù)重行走。 后期 繼續(xù)加強(qiáng)原來的功能鍛煉并鼓勵(lì)患者從床邊扶床，拄雙拐患肢不負(fù)重活動(dòng)，向部分負(fù)重活動(dòng)逐步過渡。 可用雙拐開始扶助行走，從足趾著地開始負(fù)重，逐漸增加負(fù)重最后完全負(fù)重。此過程應(yīng)逐漸進(jìn)行。 大約 2 個(gè)月后全足著地負(fù)重。當(dāng)下肢肌力可以支撐身體時(shí)，可做蹲、起活動(dòng)。逐漸加大角度、訓(xùn)練時(shí)間，既可以增強(qiáng)下肢肌力，又加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？稍缙谙碌胤龉詹回?fù)重行走，至完全負(fù)重行走。 注意事項(xiàng) 1、一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正確的功能鍛煉。不要不相信科學(xué)知識(shí)，盲目鍛煉，引起不良后果。 2、聽從醫(yī)生的安排，及時(shí)復(fù)診。而且復(fù)診時(shí)最好找給您做手術(shù)的醫(yī)生復(fù)診。 3、一定要戒煙。因?yàn)閾?jù)國(guó)內(nèi)外的研究證明，吸煙不利于骨折的愈合，吸煙會(huì)使骨折愈合的時(shí)間延長(zhǎng)，甚至?xí)l(fā)生骨不連。 4、合理均衡的飲食。不提倡一旦骨折就喝骨頭湯的做法。就西醫(yī)來講，骨折病人只要營(yíng)養(yǎng)均衡，葷素搭配就可以。少吃辛辣食物為宜。因?yàn)樾晾笔澄锿鶎?duì)我們的胃腸道刺激性強(qiáng)，易引起胃腸道不適。 5、要保持身心愉快，合理休息，增強(qiáng)人體免疫力，預(yù)防感冒等疾病的發(fā)生。 6、要多曬太陽(yáng)，通過曬太陽(yáng)有利于人體對(duì)鈣的吸收，有利于骨折的愈合。 7、注意預(yù)防骨折肢體的深靜脈血栓。骨折后由于局部損傷、血流緩慢及一些凝血因子的作用會(huì)在骨折肢體處形成深靜脈血栓。一旦形成血栓，治療起來還是很麻煩的。特別是下肢更易形成。 所以，脛腓骨骨折術(shù)后不要怕，早鍛煉、晚負(fù)重，循序漸進(jìn)，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，方可早日康復(fù)。

腋杖的使用指引拐杖是下肢損傷或下肢疾患的患者常用的輔助工具，它能輔助人體支撐體重、保持平衡和行走，適用于單側(cè)下肢無力而不能部分或完全負(fù)重的情況，如小兒麻痹后遺癥、下肢骨折術(shù)后，或因髖關(guān)節(jié)置換、韌帶重建術(shù)后等。常見的拐杖有手杖、前臂支撐拐、肘杖、腋杖等，然而通過臨床上的觀察卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)人都不懂得正確地使用拐杖。在下肢骨折病人術(shù)后的康復(fù)過程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖?？墒且刚鹊氖褂茫⒉幌衲阆氘?dāng)然的那樣，跟平常走路一樣。腋杖應(yīng)該怎么選擇？拄在哪側(cè)？行走時(shí)先邁哪條腿？如何用力？怎么上下樓？有哪些注意事項(xiàng)？首先是關(guān)于腋杖的選擇：最簡(jiǎn)單的方法是用身長(zhǎng)減去41cm現(xiàn)今的腋杖基本都是可調(diào)式的，那么如何調(diào)至合適的高度呢？1，合適的拐杖高度調(diào)節(jié)才能保證正確的用力方式，一般來說拐杖腋托應(yīng)距腋窩下2 - 3個(gè)手指寬度，握柄高度為接近股骨大轉(zhuǎn)子的位置。2，其次，要養(yǎng)成正確的拄拐姿勢(shì)。身體直立，將拐置于小腳趾前外側(cè)約12-20cm處。將拐的腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，肘關(guān)節(jié)適當(dāng)彎曲，雙手腕關(guān)節(jié)中立位，用手臂的力量而不是用腋窩支撐身體，完成移動(dòng)。使用方法的分類：根據(jù)患者損傷形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分為以下幾種:1.單拐: 如果患者一側(cè)下肢損傷, 部分限制負(fù)重,采用單拐,連同健患雙肢,共“三點(diǎn)”支撐體重,完成步行過程。如果患者一側(cè)下肢損傷, 完全限制負(fù)重, 采用雙拐, 同健側(cè)肢體, 共 “三點(diǎn)” 支撐體重, 患肢懸空, 完成步行過程.三點(diǎn)步：患腿和兩側(cè)拐杖同時(shí)伸出→健腿伸出。適合于一側(cè)下肢障礙，患腿只能部分負(fù)重或完全不能負(fù)重使用，步行速度快，穩(wěn)定性好。2.雙拐: 如果患者雙側(cè)下肢損傷, 均部分限制負(fù)重,采用雙拐, 連同雙側(cè)患肢, 共 “四點(diǎn)” 支撐體重,完成步行過程.四點(diǎn)步：適用于無法以任何一腳支撐身體全部重量者兩點(diǎn)步：適用于腿部無法支撐重量，但肌肉協(xié)調(diào)，平衡好，臂力強(qiáng)者一側(cè)拐杖→對(duì)側(cè)腿→另一側(cè)拐杖→另一側(cè)腿，此為四點(diǎn)步。步行速度稍慢，但穩(wěn)定性好，近似于自然步態(tài)，熟練后可以將一側(cè)拐杖與對(duì)側(cè)腿同時(shí)交替前行，此為兩點(diǎn)步。3.患腿負(fù)重程度分級(jí)：不負(fù)重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿離開地面；輕負(fù)重：可以用腳趾點(diǎn)地來維持平衡；部分負(fù)重：可以將身體部分體重分擔(dān)到患腿上；可忍負(fù)重：將大部分體重甚至所有重量負(fù)擔(dān)到患腳，能忍耐即可；全負(fù)重：完全負(fù)重，且無痛。那么到底怎樣正確使用呢？從坐位到站起：1， 在準(zhǔn)備站立前，先確定椅子或床是否穩(wěn)定牢固；2， 健腿支撐在地面上，身體向前移動(dòng)到椅子或床的邊緣；3， 將雙拐并攏合在一起，用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手扶住椅子扶手或床緣；4， 兩手一起支撐用力，同時(shí)健腿發(fā)力站起，保持站穩(wěn)。注意：在開始行走之前，先確保已經(jīng)站穩(wěn)，然后再將拐杖分置身體兩側(cè)。拄拐行走：1、 將雙拐支撐在雙腳兩側(cè)的前方，保持身體平穩(wěn)；2、 兩個(gè)拐杖腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處，不要用腋窩直接頂在拐杖上，用雙手支撐體重；3、 雙拐同時(shí)向前移動(dòng)；4、 向前移動(dòng)患腿于雙拐之間同一平面；5、 再向前擺動(dòng)健腿，放在雙拐的前方；6、 不斷地重復(fù)，你就可以向前行走了（雙拐→患腿→健腿）。注意：行走過程中不要依靠在雙拐腋墊上。坐下：1、 身體慢慢向后退，直到健側(cè)的腿碰到椅子或者床的邊緣；2、 保持體重在健腿上，將雙拐并攏合在一起；3、 用患腿一側(cè)的手握住拐杖手柄，健側(cè)的手放到椅子或床緣上，然后彎曲健側(cè)膝蓋，慢慢坐下；4、 坐下過程慢慢來，始終保持雙拐放在椅子旁邊。注意：除非醫(yī)生允許你的患腿部分負(fù)重，否則下坐過程仍需保持你的患腿離開地面不受力。上下樓梯或臺(tái)階：如果臺(tái)階或樓梯有扶手，盡量利用扶手。將兩個(gè)拐杖合在一起，用遠(yuǎn)離樓梯扶手一側(cè)的手握住（如圖所示）；另一手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；上下沒有扶手的樓梯：根據(jù)指導(dǎo)方法，兩手各持一拐杖，如同行走時(shí)一樣。具體步驟：I a. 上樓梯（有扶手）：1、 準(zhǔn)備上樓時(shí)，移動(dòng)身體靠近最底層的一格樓梯；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 兩手同時(shí)支撐，將健腿向前跨上一級(jí)樓梯；4、 體重保持支撐在健腿上；5、 再移動(dòng)雙拐和患腿上到同一級(jí)樓梯；6、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。I b. 上樓梯（無扶手）：1、 準(zhǔn)備上樓時(shí)，移動(dòng)身體靠近最底層的一格樓梯；2、 兩手各持一拐杖，同時(shí)支撐，將健腿向前跨上一級(jí)樓梯；3、 體重保持支撐在健腿上；4、 再移動(dòng)雙拐和患腿上到同一級(jí)樓梯；5、 不斷重復(fù)上樓。一格一格樓梯上，不要太急。注意：上樓時(shí)，如果有人協(xié)助，請(qǐng)他（她）站在身后保護(hù)。II a. 下樓梯（有扶手）：1、 移動(dòng)身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 合并雙拐一手持握，另一側(cè)手扶住樓梯扶手，身體盡量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住雙拐移至下一格樓梯上，同時(shí)移動(dòng)患腿向下；4、 雙手支撐穩(wěn)定后，再移動(dòng)健腿下一格樓梯；5、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。II b. 下樓梯（無扶手）：1、 移動(dòng)身體靠近待下樓梯的邊緣；2、 兩手各持一拐杖，將雙拐移至下一格樓梯上，同時(shí)患腿跟上；3、 雙手支撐穩(wěn)定后，重心下移，再移動(dòng)健腿下一格樓梯；4、 不斷重復(fù)下樓。一格一格樓梯下，不要太急。注意：下樓時(shí)，如果有人協(xié)助，請(qǐng)他（她）站在你的前面保護(hù)你。切記：“好腿先上，壞腿先下。通過門口：請(qǐng)先確保大門有足夠的空間允許你的雙足和雙拐通過。打開門之后，先將靠近門一側(cè)的拐杖腳頂住大門，然后通過門口。安全提示:1.請(qǐng)正確使用拐杖, 確保不要將腋窩靠壓在拐杖頂部。 如果你感覺腋窩有麻木疼痛不適出現(xiàn),請(qǐng)立刻改正拄拐方法。如果使用方法正確,但仍發(fā)現(xiàn)腋窩有受壓,可能是你的拐杖過長(zhǎng), 需要調(diào)節(jié)縮短2.確定你的拐杖有橡皮腳墊、厚墊肩托以及手柄。保證這些部件牢固,沒有松動(dòng), 沒有嚴(yán)重破損, 必要時(shí)需要更換3.如果你的雙手容易發(fā)生疼痛或者疲勞,可以在拐杖手柄上加厚襯墊4.避免在濕滑的地面行走。如果萬不得己,請(qǐng)盡量放慢腳步5.平鋪在地板上的地毯或者墊子容易滑倒, 盡量移開, 不要在其上面活動(dòng)。拄拐活動(dòng)時(shí),請(qǐng)穿著有保護(hù)支持的鞋, 或者寧可赤腳也不要穿拖鞋6.建議使用腰包存放隨身物品, 方便拿取7.使用拐杖時(shí), 拐杖柄可能會(huì)擦傷你手臂和胸壁間的皮膚?？梢允褂脻?rùn)膚水或者爽身粉防止皮膚磨損發(fā)炎8.沒有醫(yī)生或者治療師的允許下, 請(qǐng)不要用患腿站立支撐9.你的醫(yī)生或者治療師會(huì)告訴你什么時(shí)候可以負(fù)重,可以不用拐杖。

女，12歲，因外傷導(dǎo)致左小腿腫痛，拍片發(fā)現(xiàn)左脛骨骨干骨折、左腓骨遠(yuǎn)端干骺端骨折、左脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折（CT證實(shí)為三平面骨折）（圖1）。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液9天后轉(zhuǎn)來我院治療，我們采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘技術(shù)固定脛骨骨干骨折（圖2、圖3、圖4）。脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折無移位、且骨骺骨折病程已達(dá)9天，我們采用閉合復(fù)位石膏外固定治療（圖5）。

最近，皇馬超級(jí)球星埃登阿扎爾因遭受腓骨骨折而行手術(shù)治療，手術(shù)順利，預(yù)期傷停3月到半年。腓骨骨折是下肢，尤其是足踝部常見骨折，根據(jù)其骨折位置和類型的不同，治療原則和方式也各不相同，那么，到底哪些腓骨骨折需要手術(shù)治療呢？ 腓骨骨折治療原則，通俗地講，就是越靠上端，越不重要。高位腓骨骨折，尤其是腓骨頭骨折，即使發(fā)生移位，一般對(duì)于膝關(guān)節(jié)和整個(gè)下肢的力線及生物力學(xué)都不會(huì)造成太嚴(yán)重的影響，大部分不需要手術(shù)治療。反而手術(shù)治療可能會(huì)增加腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)和拇趾等背伸功能喪失，因此，膝關(guān)節(jié)周圍的腓骨骨折，一般不建議手術(shù)。 中段腓骨骨折，通常合并脛骨骨折（下圖1），一般可以在脛骨手術(shù)的同時(shí)，也把腓骨復(fù)位及內(nèi)固定，以增加小腿固定的穩(wěn)定性，內(nèi)固定選擇可以使用鋼板或髓內(nèi)彈性釘固定；當(dāng)然，如果脛骨復(fù)位良好固定牢靠，若腓骨力線可以接受，亦可不固定。對(duì)于單純腓骨骨折，如果移位不明顯，可以不做手術(shù)，若移位明顯，根據(jù)患者要求，如果要求不高，石膏固定亦可。 對(duì)于整個(gè)下肢及關(guān)節(jié)最重要的是踝關(guān)節(jié)周圍腓骨骨折（外踝骨折），如果存在未糾正的短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，將嚴(yán)重影響整個(gè)關(guān)節(jié)的受力分布，時(shí)間久了，就可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、功能障礙甚至殘疾，最終只能通過關(guān)節(jié)融合挽救。因此，踝關(guān)節(jié)周圍的腓骨骨折，必須解剖復(fù)位，尤其是恢復(fù)長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)，然后堅(jiān)強(qiáng)固定（病例1：圖2-3；病例2：圖4-7）。 對(duì)于外踝極遠(yuǎn)端的撕脫骨折（圖8），通常由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷所致，一般保守治療石膏固定即可，對(duì)于要求比較高的年輕或者運(yùn)動(dòng)員患者，可以考慮手術(shù)。 最后總結(jié)一下，并不是所有腓骨骨折都需要手術(shù)，移位的踝關(guān)節(jié)周圍腓骨骨折（外踝骨折），原則上必須手術(shù)，否則遠(yuǎn)期并發(fā)癥概率會(huì)比較高。

脛骨骨折術(shù)后涉及的康復(fù)鍛煉主要有1.下地負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量2.預(yù)防深靜脈血栓3.防止肌肉萎縮4.膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。首先，關(guān)于下地負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量，一般脛骨骨折術(shù)后，如果骨折斷端復(fù)位穩(wěn)定，術(shù)后第二天即可低負(fù)重活動(dòng)，成人負(fù)重量一般為10-20公斤，待有骨痂生長(zhǎng)后可逐漸增加負(fù)重量。脛骨是人體三塊血運(yùn)較差的骨骼之一，特別是脛骨遠(yuǎn)端三分之一，骨折后骨痂生長(zhǎng)較慢。因此，完全負(fù)重時(shí)間相交于其他部位骨折應(yīng)該更晚一些。其次，關(guān)于預(yù)防深靜脈血栓及防止肌肉萎縮，可以做下肢抗阻力鍛煉，主要有練習(xí)下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及等張收縮。鍛煉的方法有1.踝泵運(yùn)動(dòng)：踝關(guān)節(jié)用力跖屈、背伸，達(dá)到最大程度后維持2-3秒；2.股四頭肌等長(zhǎng)收縮：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，大腿及小腿肌肉繃緊，下壓膝關(guān)節(jié)使膝關(guān)節(jié)略過伸；直腿抬高：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，大腿及小腿肌肉繃緊，踝關(guān)節(jié)極力背伸，抬高下肢，抬離床面約10-20cm。此外，還可練習(xí)股四頭肌等張收縮：患者坐于床旁，膝關(guān)節(jié)緊貼床邊，雙側(cè)下肢交替屈伸。以上方法既可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓，也可鍛煉肌肉，防止肌肉萎縮。最后，關(guān)于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，脛骨骨折術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，因此，骨折術(shù)后宜盡早開始膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。主要為主動(dòng)活動(dòng)，通過肌肉的收縮來達(dá)到練習(xí)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能的目的；如果，通過長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)活動(dòng)鍛煉后，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能不理想，可以予以被動(dòng)活動(dòng)，但應(yīng)注意，被動(dòng)活動(dòng)力量宜輕柔，不然容易導(dǎo)致鋼板松動(dòng)、斷裂，骨折再移位。

小腿骨折保守治療的石膏固定還是容易操作的，手法整復(fù)可以使大多數(shù)骨折愈合后肢體短縮不超過1厘米。小腿脛腓骨骨折如果骨折愈合肢體短縮超過2厘米會(huì)引起行走跛行，我的經(jīng)驗(yàn)是短縮不超過1厘米對(duì)功能影響不大。對(duì)于小腿骨折后復(fù)位不好或是斷端粉碎的骨折還是手術(shù)為好，但是身體不好或要求功能不高的老年患者不手術(shù)肢體短縮輕度跛行所造成的影響并不大。