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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 內(nèi)瘺會有哪些問題？最常見的問題是血管變狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量減少，血流量減少會使透析質(zhì)量下降。缺乏經(jīng)驗(yàn)的患者往往難以察覺這種狹窄和血流量不足，直到嚴(yán)重的狹窄導(dǎo)致護(hù)士無法穿刺、透析機(jī)警報、或最終內(nèi)瘺堵塞，無法完成透析。特定部位的狹窄還可能導(dǎo)致肢體過度腫脹；一些的內(nèi)瘺還會誘發(fā)肢體缺血（冰冷或疼痛）；反復(fù)穿刺的血管也可能發(fā)生感染或破裂出血。這些問題或影響生活質(zhì)量，或影響透析的進(jìn)行，甚至威脅生命。如何判斷內(nèi)瘺是否出現(xiàn)問題？就像“老司機(jī)”開汽車，除了熟練的駕駛技能，還能判斷一些車輛故障，在車子徹底拋錨前進(jìn)入修理廠，透析患者也應(yīng)該熟悉和關(guān)心自己的內(nèi)瘺健康。手摸、耳聽（強(qiáng)烈建議家里備聽診器），內(nèi)瘺的震顫或吹風(fēng)音正常護(hù)士穿刺沒有明顯的困難透析流量沒有明顯的減低，靜脈壓沒有明顯的增高透析結(jié)束，按壓止血所需的時間在15分鐘之內(nèi)整個內(nèi)瘺和肢體沒有疼痛、發(fā)紅、明顯腫脹各種化驗(yàn)指標(biāo)提示透析效果達(dá)到要求震顫或吹風(fēng)因發(fā)生明顯的減弱或變化護(hù)士穿刺時比較困難，或者穿刺經(jīng)常遇到血栓透析流量明顯減低，靜脈壓明顯增高，機(jī)器報警透析結(jié)束，按壓止血所需的時間超過15-30分鐘內(nèi)瘺或肢體出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹，即使僅在透析時發(fā)生震顫和吹風(fēng)音在內(nèi)瘺全程或某一部分完全消失，提示內(nèi)瘺堵塞透析時無法穿刺到血管，或透析流量很低，機(jī)器持續(xù)報警透析穿刺點(diǎn)的嚴(yán)重出血任何感染的情況：血管破損、皮膚發(fā)紅、觸痛、溫度升高導(dǎo)管透析患者出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂、滑出等情況運(yùn)轉(zhuǎn)再好的家用電器早晚都會壞！也需要定期檢修！內(nèi)瘺也需要定期進(jìn)行專業(yè)隨訪！醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識可以幫助患者早期確認(rèn)一些不良跡象。這種隨訪，可能是電話尋訪、當(dāng)面溝通、或需要做相應(yīng)的檢查，隨訪周期也從1個月到3個月不等。電話隨訪：電話隨訪雖然不可能發(fā)現(xiàn)所有的問題，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者判斷是否需要來醫(yī)院進(jìn)一步檢查。面診和體檢：醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的體檢，可以發(fā)現(xiàn)大部分的內(nèi)瘺異常，并判斷是否需要進(jìn)一步的檢查。影像學(xué)檢查：彩超、CT、血管造影是最常用的影像檢查手段，可以明確內(nèi)瘺的問題所在，并指導(dǎo)治療方案。內(nèi)瘺出現(xiàn)問題需要如何處理？內(nèi)瘺無法一勞永逸，出現(xiàn)異常積極處理，做到物盡其用，才是科學(xué)使用內(nèi)瘺應(yīng)有的觀念。處理方式大致可以分為以下幾種：球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）：球囊擴(kuò)張是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的內(nèi)瘺狹窄的首選對策。大多數(shù)狹窄都可以通過PTA技術(shù)將血管重新擴(kuò)張。PTA不改變內(nèi)瘺原有結(jié)構(gòu)，不消耗血管資源，真正做到“物盡其用，延長內(nèi)瘺壽命”。支架植入手術(shù)：對于單純球囊擴(kuò)張無法解除的狹窄，可能需要植入支架來維持血管的直徑。但在內(nèi)瘺中，并不是所有的部位都適合支架植入。外科手術(shù)修復(fù)：外科手術(shù)可以直接修復(fù)發(fā)生問題的血管，適合一些特殊的病變或是PTA無法解決的問題。血栓清除：一旦內(nèi)瘺被血栓堵塞，手術(shù)就會變得相對復(fù)雜，為了清除血栓同時治療導(dǎo)致血栓的狹窄，往往需要聯(lián)合使用上述各種方法，而且成功率有限。??再次強(qiáng)調(diào)！科學(xué)的態(tài)度是讓內(nèi)瘺物盡其用，不要輕易放棄。比如PTA等手術(shù)最大的優(yōu)勢就是可以反復(fù)處理而不破壞內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)，最大化的延長當(dāng)前內(nèi)瘺的使用壽命。然而，各種治療方式都有各自適應(yīng)癥，沒有哪種方式是萬能的。而且，幾乎所有修復(fù)后的內(nèi)瘺在繼續(xù)使用一段時間后會有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的速度和嚴(yán)重程度因人而異，對于復(fù)發(fā)太頻繁（如3個月內(nèi)）或太嚴(yán)重的病例，則說明其年久失修，應(yīng)進(jìn)行改造或改建新的內(nèi)瘺。出現(xiàn)狹窄的內(nèi)瘺什么時候處理最好？內(nèi)瘺異常的早期往往并不影響正常透析，技術(shù)“過硬”的護(hù)士也會順利完成穿刺，透析機(jī)的參數(shù)也可能看上去“很美”。但內(nèi)瘺徹底罷工前，一般會有上面說的那些預(yù)兆。此時，經(jīng)過醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的狹窄就應(yīng)該早期干預(yù)了。然而，很多患者覺得還可以再“熬一熬”，不情愿過早的接受“維護(hù)”。但不想在不久的一段時間后，就出現(xiàn)了內(nèi)瘺堵塞，中斷透析。堵塞的內(nèi)瘺不但手術(shù)復(fù)雜而且效果也欠理想。2023年01月19日
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸膜動脈瘤治療啊，主要是通過顯微外科的方式，我們找到這個動靜脈短路的瘺口給它切斷，有時候呢，也可以通過微創(chuàng)的介入治療進(jìn)行治愈，那么治愈的標(biāo)準(zhǔn)就是我們造影證實(shí)這個動靜脈短路的瘺口完全消失，同時呢，核磁呢，在隨訪過程中也會看到脊髓的消腫，這種留孔影的消失，那么做完手術(shù)以后的愈后是怎么樣呢？那么治療前你的病史，得病的時間越長，那么脊髓受損傷的時間越長，所以恢復(fù)起來就越慢。那么通過治療以后呢，大概3%分之二的病人，他運(yùn)動障礙是可以緩解的，1/3患者的感覺障礙呢可以緩解，大小便障礙的恢復(fù)呢，是非常緩慢的，有時候呢，恢復(fù)起來相對比較困難。2022年08月28日208
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