急性白血病

阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C）在急性髓系白血?。ˋML）的治療中，其劑量通常根據(jù)治療階段和患者的具體情況來(lái)調(diào)整。阿糖胞苷的劑量可以分為低劑量、中劑量和高劑量，分別適用于不同的治療目標(biāo)和患者群體。以下是阿糖胞苷的劑量分組和具體應(yīng)用：阿糖胞苷的劑量分組低劑量阿糖胞苷：劑量范圍：一般為每天10-20毫克/平方米（mg/m2）皮下或靜脈注射，連續(xù)7-10天。適用情況：主要用于年老體弱或不能耐受高劑量化療的患者，以及某些特定的慢性病患者。低劑量阿糖胞苷也可以作為維持治療的一部分。中劑量阿糖胞苷：劑量范圍：一般為每天100-200毫克/平方米（mg/m2）靜脈注射，連續(xù)5-7天。適用情況：常用于初始誘導(dǎo)治療和鞏固治療，以達(dá)到完全緩解和鞏固緩解狀態(tài)。高劑量阿糖胞苷（HiDAC）：劑量范圍：一般為每平方米體表面積1-3克（g/m2），每12小時(shí)一次，連續(xù)3-6天。這意味著總劑量可達(dá)每天2-6克/平方米。適用情況：主要用于AML的鞏固治療階段，特別是在年輕患者和那些在初始治療后達(dá)到完全緩解的患者中使用。阿糖胞苷在不同治療階段的應(yīng)用誘導(dǎo)治療（InductionTherapy）：標(biāo)準(zhǔn)方案：常用7+3方案，即7天的阿糖胞苷（每天100-200mg/m2，靜脈注射）聯(lián)合3天的蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素或阿柔比星）。目標(biāo)：減少白血病細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到完全緩解（CR）。鞏固治療（ConsolidationTherapy）：高劑量阿糖胞苷（HiDAC）方案：通常使用1-3g/m2，每12小時(shí)一次，連續(xù)3-6天，每個(gè)療程間隔4-6周，共2-4個(gè)療程。目標(biāo)：消除殘留白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)。維持治療（MaintenanceTherapy）：低劑量阿糖胞苷方案：每天10-20mg/m2，皮下或靜脈注射，按周期進(jìn)行。目標(biāo)：維持緩解狀態(tài)，延長(zhǎng)無(wú)病生存期。實(shí)際臨床應(yīng)用示例年輕患者（<60歲）：誘導(dǎo)治療：7+3方案，即7天100-200mg/m2的阿糖胞苷聯(lián)合3天的蒽環(huán)類藥物。鞏固治療：高劑量阿糖胞苷1-3g/m2，每12小時(shí)一次，連續(xù)3-6天，共2-4個(gè)療程。老年患者（≥60歲）：誘導(dǎo)治療：可能使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷（如7+3方案），或調(diào)整為低劑量化療以減少毒性。鞏固治療：劑量可能降低，或者采用中劑量的阿糖胞苷方案。副作用管理骨髓抑制：導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少，增加感染、貧血和出血的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍。神經(jīng)毒性：高劑量阿糖胞苷可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作。肝腎功能損害：需要定期監(jiān)測(cè)肝功能和腎功能。結(jié)論阿糖胞苷的劑量和使用方案在AML的治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。不同劑量分組（低劑量、中劑量和高劑量）用于不同的治療階段和患者群體，以最大限度地提高療效并管理副作用。

高劑量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓系白血?。ˋML）治療中的有效性和治愈率在很大程度上取決于多種因素，包括患者的年齡、AML的具體亞型、患者的總體健康狀況和治療反應(yīng)。以下是關(guān)于高劑量阿糖胞苷治療AML的臨床治愈率的一些重要信息：高劑量阿糖胞苷治療AML的治愈率年輕患者（<60歲）：完全緩解率（CR）：大約70-80%的年輕AML患者在接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療（通常包括阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物）后可以達(dá)到完全緩解。長(zhǎng)期生存率：對(duì)于接受高劑量阿糖胞苷作為鞏固治療的患者，5年無(wú)病生存率（DFS）大約在40-50%。具體數(shù)據(jù)可能因研究而異，有些研究報(bào)告更高的生存率。老年患者（≥60歲）：完全緩解率（CR）：老年AML患者的完全緩解率較低，約為50-60%，因?yàn)槔夏昊颊咄ǔ＞哂懈嗟暮喜Y和更差的預(yù)后特征。長(zhǎng)期生存率：老年患者接受高劑量阿糖胞苷的治療結(jié)果較差，5年無(wú)病生存率（DFS）約為10-20%。影響治愈率的因素遺傳和分子特征：某些基因突變和染色體異常（如FLT3-ITD、NPM1突變）會(huì)影響AML患者的預(yù)后和治療反應(yīng)。不同的遺傳和分子特征可以顯著影響治療的有效性和長(zhǎng)期生存率。治療反應(yīng)：初始誘導(dǎo)治療后的完全緩解狀態(tài)是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。完全緩解后的鞏固治療，包括高劑量阿糖胞苷的使用，可以顯著提高長(zhǎng)期生存率?；颊叩慕】禒顩r：患者的總體健康狀況、合并癥和體能狀態(tài)（如體能狀態(tài)評(píng)分）都會(huì)影響治療的耐受性和療效。臨床試驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)CALGB19808試驗(yàn)：這項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了高劑量阿糖胞苷在年輕AML患者中的效果，結(jié)果顯示高劑量阿糖胞苷鞏固治療可以顯著提高長(zhǎng)期生存率。EORTC-GIMEMAAML-12試驗(yàn)：這項(xiàng)研究比較了不同劑量的阿糖胞苷在鞏固治療中的效果，結(jié)果顯示高劑量阿糖胞苷可以提高患者的無(wú)病生存率和總生存率。結(jié)論高劑量阿糖胞苷在AML治療中的治愈率受多種因素影響，對(duì)于年輕患者，特別是那些在初始治療后達(dá)到完全緩解的患者，長(zhǎng)期生存率可以達(dá)到40-50%。對(duì)于老年患者，由于合并癥和預(yù)后特征較差，治愈率較低。

高劑量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的治療中通常用于鞏固治療階段。具體的療程數(shù)目可以根據(jù)患者的具體情況、治療反應(yīng)和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)決定。以下是一般情況下高劑量阿糖胞苷的療程安排：高劑量阿糖胞苷的典型療程數(shù)目誘導(dǎo)治療（InductionTherapy）：通常不使用高劑量阿糖胞苷，而是采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷聯(lián)合其他藥物（如蒽環(huán)類藥物）進(jìn)行治療。誘導(dǎo)治療的目的是達(dá)到完全緩解（CompleteRemission,CR）。鞏固治療（ConsolidationTherapy）：高劑量阿糖胞苷在鞏固治療中的應(yīng)用：典型療程數(shù)目：通常進(jìn)行2-4個(gè)療程的高劑量阿糖胞苷。每個(gè)療程之間的間隔時(shí)間約為4-6周，以允許患者的骨髓和血細(xì)胞恢復(fù)。具體療程安排的影響因素患者年齡和體能狀態(tài)：年輕且體能狀態(tài)較好的患者可能能夠耐受更多的療程，而年長(zhǎng)或體能狀態(tài)較差的患者可能需要調(diào)整療程數(shù)目。治療反應(yīng)：如果患者在初始療程后顯示出良好的治療反應(yīng)，醫(yī)生可能會(huì)決定繼續(xù)進(jìn)行更多療程的鞏固治療。副作用和毒性反應(yīng)：如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用或毒性反應(yīng)，可能需要減少療程數(shù)目或調(diào)整劑量。臨床試驗(yàn)和指南：根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果和治療指南，醫(yī)生會(huì)調(diào)整具體的療程安排。舉例說(shuō)明年輕患者（<60歲）：可能接受3-4個(gè)療程的高劑量阿糖胞苷鞏固治療，每個(gè)療程為每平方米體表面積1-3克，每12小時(shí)一次，連續(xù)3-6天。老年患者（≥60歲）：由于老年患者對(duì)高劑量化療的耐受性較差，療程數(shù)目和劑量可能會(huì)減少。例如，可能進(jìn)行2個(gè)療程的高劑量阿糖胞苷，劑量也可能降低?？偨Y(jié)高劑量阿糖胞苷的具體療程數(shù)目在急性髓細(xì)胞白血病的治療中通常為2-4個(gè)療程，主要用于鞏固治療階段。

患友，女，55歲該患友2019年10月診斷為急性髓系白血病，融合基因陰性基因突變：BCOR,TET2,U2AF1突變?nèi)旧w：-72019年11月29日在廣州某三甲醫(yī)院進(jìn)行化療，阿扎胞苷+高三尖杉酯堿+小劑量阿糖胞苷（不是標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度化療，是減低強(qiáng)度的化療），出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間骨髓抑制，期間肺部感染，抗感染好轉(zhuǎn)2019年12月25日首次入我院。血常規(guī)提示三系減少，2019年1月8日骨穿：原始幼稚細(xì)胞1%，微小殘留病灶陰性2020年1月27日腹痛、發(fā)熱，抗感染緩解2020年2月5日骨髓：增生輕度減低，原始細(xì)胞1%，微小殘留病灶陰性2020年3月4日骨髓：增生輕度減低，原始細(xì)胞3.5%，微小殘留病灶0.57考慮到患者化療耐受很差，一個(gè)很小劑量的化療，導(dǎo)致非常長(zhǎng)時(shí)間的骨髓抑制，使得后續(xù)化療無(wú)法進(jìn)行。第一次化療雖然獲得緩解，但是三個(gè)月沒(méi)有治療，導(dǎo)致微小殘留病灶陰性有陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，我們決定不進(jìn)行鞏固，直接移植2020年3月23日進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，半相合移植，供者兒子移植出倉(cāng)后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒肺炎，經(jīng)過(guò)積極治療后完全緩解。2021年3月16日再次肺炎，抗感染后緩解?；颊唠S訪至今，移植后已3年余，白血病未復(fù)發(fā)，無(wú)其他不適。點(diǎn)評(píng)：不是所有的急性髓系白血病在緩解后都需要進(jìn)行鞏固治療，對(duì)于年紀(jì)偏大，化療耐受不好，多個(gè)MDS相關(guān)基因突變和染色體異常的患者，可以在一個(gè)療程緩解后直接移植，避免過(guò)長(zhǎng)的骨髓抑制期導(dǎo)致嚴(yán)重感染，失去移植機(jī)會(huì)。我們這名患友就是在1個(gè)小劑量化療后緩解，但是后續(xù)很難耐受化療鞏固，我們積極進(jìn)行供者準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行了移植，獲得了長(zhǎng)期生存。??

患友，女，57歲該患友2019年1月8日就診廣州某大型三甲醫(yī)院，診斷為急性髓系白血病M2融合基因陰性基因突變：CEBPA雙突變、ASXL1突變?nèi)旧w正常2019年1月10日予以化療，期間感染，抗感染緩解，2019年2月1日骨穿：原始幼稚細(xì)胞5%，微小殘留病灶5.05%2019年2月12日返院復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶陰性2019年2月14日予以第2次化療，伊達(dá)比星+VP16(當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)阿糖胞苷藥物緊缺)，期間發(fā)熱，抗感染后緩解，復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.016%2019年5月2日予以第3次化療，期間發(fā)熱，抗感染后緩解。2019年6月29日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.0675%該院醫(yī)生建議移植，因?qū)恿鞔参痪o張，建議去外院盡快移植2019年8月12日進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，供者為女兒，半相合移植，移植后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，依賴輸注紅細(xì)胞和血小板，診斷血小板植入不良，予以小劑量地西他濱治療，后血象逐漸恢復(fù)。隨訪期間，患者無(wú)明顯排異，但是出現(xiàn)舌體包塊，經(jīng)多次磁共振、口腔科醫(yī)生會(huì)診，診斷為環(huán)孢素相關(guān)，予以觀察，環(huán)孢素停藥后好轉(zhuǎn)，但仍有異物感隨訪至今，白血病未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量好。點(diǎn)評(píng)：CEBPA雙突變是低危的分子遺傳異常，對(duì)化療很敏感。如果是年輕患者，大多數(shù)可以通過(guò)強(qiáng)烈化療，獲得長(zhǎng)期生存，不一定需要異體移植，但是年紀(jì)偏大的患者，耐受不了大劑量化療，不進(jìn)行移植，復(fù)發(fā)率較高。該患友雖然對(duì)化療敏感，但是化療耐受差，兩次化療之間的間隔長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，也好在是對(duì)化療敏感，沒(méi)有復(fù)發(fā)。這名患友雖然是低危組，但是無(wú)法按照低危組進(jìn)行大劑量化療，因此，移植是一個(gè)獲得長(zhǎng)期生存的不錯(cuò)選擇。國(guó)際上文獻(xiàn)報(bào)道CEBPA雙突變的患者，15-39歲接受大劑量化療效果好，但是40歲以上的患者，大劑量化療的獲益就不明顯了。自體移植和異體移植比化療的生存結(jié)局好?；加涯昙o(jì)大，在移植后出現(xiàn)造血植入不良的情況，患友本人和家屬很焦慮，但是他們很配合治療，也有耐心，最終血常規(guī)完全恢復(fù)。移植后植入不良，會(huì)發(fā)生在約四分之一的患者，經(jīng)過(guò)治療，大多數(shù)患者可以恢復(fù)。???

患友，男，26歲2018年10月12日診斷為急性髓系白血病，白細(xì)胞164×109/L。融合基因陰性基因突變：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD突變?nèi)旧w：正常2018年10月19日予以IA化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解，11月8日復(fù)查骨穿：原始幼稚細(xì)胞8%，11月14日復(fù)查骨穿：原始幼稚細(xì)胞2.5%，微小殘留病灶4%2018年11月16日第2次化療，中劑量阿糖胞苷+伊達(dá)比星，2018年12月13日復(fù)查：骨髓緩解，微小殘留病灶陰性2018年12月15日第3次化療，中劑量阿糖胞苷+伊達(dá)比星，2019年1月11日復(fù)查：骨髓緩解，微小殘留病灶陰性2019年1月12日第4次化療，中劑量阿糖胞苷。2019年3月5日移植，供者HLA全相合妹妹因?yàn)橛蠪LT3-ITD突變，有靶向藥物索拉菲尼，移植后用索拉菲尼維持治療。移植后出現(xiàn)慢性排異，包括皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝酶升高，予以激素、環(huán)孢素（后來(lái)因腎功能不好，換成蘆可替尼），后癥狀完全緩解隨訪至今，移植后已4年余，白血病未復(fù)發(fā)，索拉菲尼已停用，慢排癥狀已緩解。點(diǎn)評(píng)：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD三種突變同時(shí)存在，如果不做移植，預(yù)后很差，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)該盡早移植。該患友在獲得深度緩解后進(jìn)行移植，獲得長(zhǎng)期生存，已經(jīng)回到工作崗位。

患友，男，51歲2019年5月16日就診，診斷為急性髓系白血病M2，白細(xì)胞27×109/L。融合基因陰性基因突變：CEBPA突變、GATA突變。染色體：正常2019年5月22日予以IA化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解。2019-6-20復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶1.19%2019年6月22日予以第2療程化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解。腰穿+鞘注1次。7月23日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.05%2019年7月27日第3次化療，為中大劑量阿糖胞苷。期間發(fā)熱。9月6日復(fù)查骨髓：緩解，微小殘留病灶0.14%2019年9月7日第4次化療，中劑量阿糖胞苷+米托蒽醌。期間發(fā)熱，抗感染緩解。10月21日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.15%因微小殘留病灶未轉(zhuǎn)陰，行異基因造血干細(xì)胞移植。2019年11月7日移植，供者為兒子，半相合。2020年6月1日出現(xiàn)皮疹，皮膚科考慮濕疹，考慮與排異相關(guān)，予以小劑量免疫抑制劑治療。隨訪至今，骨髓持續(xù)緩解。點(diǎn)評(píng):該患友，分子遺傳學(xué)低危，但是微小殘留病灶始終陽(yáng)性，有移植指征。雖然移植的時(shí)候，已經(jīng)51歲，但是對(duì)移植耐受好，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥。白血病本病移植后至今已4年，獲得治愈可能很大。

1.臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)：預(yù)后中等和預(yù)后不良類型，包括原始細(xì)胞30-50%，MDS轉(zhuǎn)化AML，或者WHO定義的伴MDS相關(guān)改變的AML，伴有3q染色體異常的AML，ECOG和PS評(píng)分大于2分推薦應(yīng)用，白細(xì)胞大于15不推薦應(yīng)用。2.基因預(yù)測(cè)指標(biāo)：我們要看自己的基因報(bào)告里面有沒(méi)有TET2、DNMT3A、TP53、NRAS等基因突變，這些基因的存在預(yù)測(cè)對(duì)去甲基化藥物有比較好的反應(yīng)。總結(jié)：MDS轉(zhuǎn)的白血病、有甲基化基因突變的病人用阿扎胞苷或者地西他濱效果比較好

患者M(jìn)，男性，現(xiàn)35歲。2021年6月因高熱就診外院，血常規(guī)提示白細(xì)胞達(dá)55×10^9/L，單核細(xì)胞34.3×10^9/L，血小板及血紅蛋白明顯減低，骨髓中原始粒細(xì)胞達(dá)59%，診斷急性髓系白血病M4，基因檢測(cè)提示存在FLT3ITD/NPM1/DNMT3A/PTPN11多基因突變。6月起予多療程靜脈化療及口服靶向藥物，后患者病情達(dá)CR。2021年9月骨髓穿刺提示幼單核細(xì)胞4.8%，予1周期化療。2021年11月患者為尋求臍血干細(xì)胞移植來(lái)我院就診，患者為大體重患者，體重達(dá)94.7kg，為患者尋找到配型合適的臍血后，于11月9日予移植前預(yù)處理，11月20日回輸雙份臍血干細(xì)胞共69.05毫升，預(yù)處理及移植過(guò)程平穩(wěn)順利，術(shù)后+25天粒細(xì)胞植入，+61天血小板植入，術(shù)后患者曾出現(xiàn)急性腸道排異反應(yīng)，表現(xiàn)為大量腹瀉，予巴利昔單抗等抗排異治療后患者癥狀緩解，期間感染巨細(xì)胞病毒，予磷鉀酸鈉等抗病毒治療后病毒檢測(cè)陰性。目前已隨訪31月余，期間定期骨髓穿刺評(píng)估病情均維持CR，完全嵌合，MRD持續(xù)陰性，基因檢測(cè)陰性，未再發(fā)生病毒感染，無(wú)明顯排異相關(guān)不適，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量高。

患者W，男性，現(xiàn)60歲。2019年3月外院確診急性髓系白血病M2型標(biāo)危組，外院多次化療后病情緩解，至2022年5月患者因高熱就診外院，完善相關(guān)檢查考慮疾病復(fù)發(fā)，后又予數(shù)次藥物化療，患者為進(jìn)一步診治于2022年12月就診我院尋求臍血干細(xì)胞移植，為患者尋找到配型合適的臍血后，于12月14日予移植前預(yù)處理，12月25日回輸臍血干細(xì)胞23.55毫升，預(yù)處理及移植過(guò)程平穩(wěn)順利，術(shù)后+21天起粒細(xì)胞植入，+31天起血小板植入，患者后續(xù)造血及免疫系統(tǒng)成功重建，術(shù)后輕度皮膚排異，表現(xiàn)為輕度瘙癢及充血，予免疫調(diào)節(jié)治療后緩解，術(shù)后定期骨髓穿刺評(píng)估療效均維持CR，基因突變檢測(cè)陰性，完全嵌合，MRD陰性，無(wú)巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染，至2024年7月術(shù)后隨訪18月余，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量?jī)?yōu)，無(wú)感染、排異并發(fā)癥。