急性白血病

1.臨床預(yù)測指標(biāo)：預(yù)后中等和預(yù)后不良類型，包括原始細(xì)胞30-50%，MDS轉(zhuǎn)化AML，或者WHO定義的伴MDS相關(guān)改變的AML，伴有3q染色體異常的AML，ECOG和PS評分大于2分推薦應(yīng)用，白細(xì)胞大于15不推薦應(yīng)用。2.基因預(yù)測指標(biāo)：我們要看自己的基因報告里面有沒有TET2、DNMT3A、TP53、NRAS等基因突變，這些基因的存在預(yù)測對去甲基化藥物有比較好的反應(yīng)?？偨Y(jié)：MDS轉(zhuǎn)的白血病、有甲基化基因突變的病人用阿扎胞苷或者地西他濱效果比較好

我院正在進行一項方案名稱：STAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病的臨床研究項目。本研究已經(jīng)得到北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。本項研究的主要研究者是我院趙翔宇教授。預(yù)計還將招募9名患者。?主要入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，≤70歲，性別不限；2.????急性髓系白血?。ㄓ绕涫荕4，M5或慢粒單轉(zhuǎn)化白血?。┙?jīng)過2個標(biāo)準(zhǔn)化療不緩解化療緩解12個月內(nèi)血液學(xué)復(fù)發(fā)化療緩解12月后復(fù)發(fā)再誘導(dǎo)不緩解異基因移植后（6月+）血液學(xué)復(fù)發(fā)可以伴隨髓外病灶（除外中樞）?3.????初篩STAR-T靶標(biāo)陽性（北大人民醫(yī)院免費篩查該靶標(biāo)）4.????患者自愿參加本臨床研究并簽署書面知情同意書。?主要排除標(biāo)準(zhǔn)：1.????既往接受過CAR-T等細(xì)胞治療。2.????乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，丙肝HCV-RNA陽性，梅毒抗體陽性3.????活動中樞系統(tǒng)白血病未緩解4.????移植后未控制的移植物抗宿主病上述入選、排除標(biāo)準(zhǔn)為部分主要標(biāo)準(zhǔn)，最終入組標(biāo)準(zhǔn)由研究者確定，并以相關(guān)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。如果您對本研究感興趣，想了解更多相關(guān)信息，請到我院西直門院區(qū)以下專家門診咨詢或者選擇好大夫線上圖文咨詢。西直門院區(qū)呂萌?副教授、副主任醫(yī)師周二上午專家、周四下午專家

患者M，男性，現(xiàn)35歲。2021年6月因高熱就診外院，血常規(guī)提示白細(xì)胞達55×10^9/L，單核細(xì)胞34.3×10^9/L，血小板及血紅蛋白明顯減低，骨髓中原始粒細(xì)胞達59%，診斷急性髓系白血病M4，基因檢測提示存在FLT3ITD/NPM1/DNMT3A/PTPN11多基因突變。6月起予多療程靜脈化療及口服靶向藥物，后患者病情達CR。2021年9月骨髓穿刺提示幼單核細(xì)胞4.8%，予1周期化療。2021年11月患者為尋求臍血干細(xì)胞移植來我院就診，患者為大體重患者，體重達94.7kg，為患者尋找到配型合適的臍血后，于11月9日予移植前預(yù)處理，11月20日回輸雙份臍血干細(xì)胞共69.05毫升，預(yù)處理及移植過程平穩(wěn)順利，術(shù)后+25天粒細(xì)胞植入，+61天血小板植入，術(shù)后患者曾出現(xiàn)急性腸道排異反應(yīng)，表現(xiàn)為大量腹瀉，予巴利昔單抗等抗排異治療后患者癥狀緩解，期間感染巨細(xì)胞病毒，予磷鉀酸鈉等抗病毒治療后病毒檢測陰性。目前已隨訪31月余，期間定期骨髓穿刺評估病情均維持CR，完全嵌合，MRD持續(xù)陰性，基因檢測陰性，未再發(fā)生病毒感染，無明顯排異相關(guān)不適，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量高。

患者老年女性，63歲。2020年9月患者骨髓穿刺提示原始粒細(xì)胞30%，多基因突變檢測陽性，確診為急性髓系白血病部分分化型。2020年9月起，外院多次化療聯(lián)合數(shù)療程臍血干細(xì)胞微移植后患者疾病仍復(fù)發(fā)。2023年3月患者因疾病復(fù)發(fā)，白血病控制不佳，至我院尋求臍血移植治療。2023年3月移植前骨髓穿刺評估，原始粒細(xì)胞達33%。05-05轉(zhuǎn)入層流病房予移植前預(yù)處理，05-26順利回輸雙份臍血干細(xì)胞功62.15ml。預(yù)處理及移植過程平穩(wěn)順利。術(shù)后予抗排異，預(yù)防感染，監(jiān)測病毒，術(shù)后+19天起臍血干細(xì)胞成功植入，患者造血功能完全恢復(fù)，免疫重建，擺脫輸血依賴，無明顯感染，生活質(zhì)量優(yōu)，后續(xù)定期隨訪白血病病情持續(xù)緩解狀態(tài)，完全嵌合，MRD持續(xù)陰性。

白血病是西醫(yī)的病名，西醫(yī)認(rèn)為是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，俗稱“血癌”。此癥患者的血液中有某種白細(xì)胞的增生，并在骨髓中出現(xiàn)大量不成熟的異常細(xì)胞，并浸潤到周圍血液和組織中。白血病的主要臨床表現(xiàn)有（1）貧血；（2）出血；（3）發(fā)熱；（4）肝脾和淋巴結(jié)腫大；（5）齒齦、舌和口腔牙齦潰瘍；（6）皮膚皰疹、紫斑；（7）骨痛，尤以胸骨較明顯。白血病的治療主要包括化療、靶向藥物治療、免疫治療、異基因造血干細(xì)胞移植，以及被大眾嚴(yán)重忽視的中醫(yī)藥治療。公眾是否相信中醫(yī)能治療白血??？患者用行動給出了答案，絕大部分患者都接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。極少部分患者因各種原因來尋求中醫(yī)治療，比如有的患者看見隔壁床位的病人突然走了，有的患者因為各種西藥無效，有的患者不認(rèn)可現(xiàn)代醫(yī)療方法，也有的患者基本放棄治療而來喝中藥試試。因此，白血病患者能主動尋求中醫(yī)藥治療的，人數(shù)并不多，這是個問題。中醫(yī)到底能否治療白血??？這個需要臨床實踐了檢驗，作為一個臨床中醫(yī)師，只有拿出有臨床療效的病例，患者才會相信；病例數(shù)越多，患者才會越相信。這就是星星之火，可以燎原。AML-M1自體造血干細(xì)胞移植后的中醫(yī)治療一、病史特點：1.患者，男性，27歲2.2017年12月因發(fā)熱、肛周膿腫就診發(fā)現(xiàn)血三系降低，白細(xì)胞計數(shù)2.9109/L,中性粒細(xì)胞絕對值0.29109/L，血紅蛋白101g/L,血小板計數(shù)107109/L，3.骨髓穿刺檢查：原始細(xì)胞站76.5%，診斷為急性髓系細(xì)胞白血病（AML-M1）。二：治療經(jīng)過第一療程：2017年9月6日分別予以IA方案化療。第二療程：2017年10月1日分別予以IA方案化療。2017-12-05骨髓常規(guī)示：原始細(xì)胞2%，早幼粒細(xì)胞2.5%。第三療程：2017年12月17行FLAG方案化療。2017年12月25日行腰椎穿刺+鞘內(nèi)化療，腦脊液常規(guī)、腦脊液三定、腦脊液找幼稚細(xì)胞未見明顯異常。2018年1月16日骨髓常規(guī)示：原始粒細(xì)胞占1.5%，早幼粒細(xì)胞2.5%。第四療程：2018年1月17再次FLAG方案化療第五療程：2018年3月9日阿糖胞苷3Gq12hd1-3+VP-16100mgd1-3化療第六療程：2018年4月20日行MA（Ara-C+米托蒽醌）方案化療2018年06月19行外周干細(xì)胞采集，過程順利。2018年9月1日行白消安+CTX方案預(yù)處理2018年9月7日行自體造血干細(xì)胞移植2018年10月19骨髓常規(guī)：原始細(xì)胞0.5%，早幼粒細(xì)胞6.5%，1.有骨髓小粒。2.骨髓有和細(xì)胞增生活躍，粒紅比倒置、3.粒系增生減低占37.5%，早幼粒比例增高，形態(tài)大致正常。6。閱全片堿巨核細(xì)胞5個，血小板呈散在分布，數(shù)量明顯減少。查：白細(xì)胞計數(shù)1.7109/L,中性粒細(xì)胞絕對值0.29109/L，血紅蛋白61g/L,血小板計數(shù)14109/L患者移植后精神狀態(tài)差，神疲乏力，血三系低下，舌質(zhì)淡胖苔白，脈細(xì)。一直服用中藥治療后一年，所有指標(biāo)恢復(fù)正常。討論分析：1.這個病例是一例低危型的急性髓系白血病，常規(guī)化療并予以自體造血干細(xì)胞移植后，血三系恢復(fù)比較慢。對于這種情況，西藥使用就比較為難，中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢就非常明顯，患者到目前已6年，一直間斷服用中醫(yī)治療，身體健康，正常上班2.對醫(yī)生的信任，是患者的能力；以性命相托，患者也需要魄力。對于醫(yī)生，是一種擔(dān)當(dāng)，勇氣和救治的能力。除非具有超能力，醫(yī)生也不確定所做的任何事情是否可以真正幫助患者。醫(yī)生可以出于一片好心，鼓勵病患服用某種藥物，但你永遠不知道它真的會有幫助還是會讓情況變得更糟?；颊叩牡慕】禒顩r或許看似明顯好轉(zhuǎn)，但就長遠而言，卻有可能具有毀滅性的副作用—反過來的情況也有可能發(fā)生。醫(yī)乃仁術(shù)，就醫(yī)生提供的治療而言，最重要的是醫(yī)者的動機。如果醫(yī)者有一顆善良的心和令人愉快的微笑，如果溫暖熱情且謙恭慈悲，如果醫(yī)者真心希望改善患者的病情或死亡，患者都會感激醫(yī)生為他們做的一切。3.由于白血病是一個近代出現(xiàn)的疾病，可供參考的資料并不多，利用中醫(yī)的多種方法和工具，在治療過程中藥精準(zhǔn)辨證，對于低危型白血病的后續(xù)治療，值得研究和探索，讓患者更多獲益。

1.治療后反應(yīng)重的部位即刻進行冷敷，減輕紅腫及不適2.治療后一般可正常輕柔洗臉，如有結(jié)痂，清水洗臉，水溫宜冷不宜熱，冬季避免烤電暖器或靠近高溫物體3.治療后建議3天后再化妝。如結(jié)痂等?痂皮脫落?后?再?化?妝?。（彩妝及卸?妝?易?破?壞?皮?膚?屏障）4.1周內(nèi)每天使用醫(yī)用修復(fù)貼敷料，正常每天1片，每次半小時，如皮膚敏感，縮短時間至20分鐘以內(nèi)，多涂潤膚霜（潔面或敷完面膜后，需皮膚完全干燥后再涂面霜或乳液），避免劇烈運動、桑拿、去角質(zhì)等皮膚護理及更換護膚品5.治療后1個月內(nèi)注意防曬，建議物理防曬如戴帽子、撐傘、戴口罩。（治療后皮膚對紫外線敏感性增加，易導(dǎo)致色素沉著）6.如出現(xiàn)結(jié)痂，不要用手摳撕，讓其自然脫落，可以減少色沉發(fā)生。????

移植后復(fù)發(fā)，分為血液學(xué)復(fù)發(fā)和微小殘留病灶（MRD）復(fù)發(fā)。血液學(xué)復(fù)發(fā)為骨髓原始細(xì)胞大于5%。微小殘留病灶復(fù)發(fā)為骨髓原始細(xì)胞小于5%，但是MRD由原來的陰性轉(zhuǎn)為陽性，或原來陽性的基礎(chǔ)上，定量增加10倍。AML異體移植后復(fù)發(fā)，沒有標(biāo)準(zhǔn)治療，總體上建議優(yōu)先選擇臨床試驗，如果沒有合適的臨床試驗參加，可以采用化療、靶向藥物治療、化療或靶向藥物治療聯(lián)合供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）、二次移植。國際骨髓移植研究組分析了1788名異體移植后復(fù)發(fā)的患者。有70%左右患者接受了治療，37%采用化療，11%選擇DLI加或不加化療，21%接受二次移植?？傮w1年的生存是23%，3年的生存分別是4%（移植至復(fù)發(fā)時間小于6個月）、12%（移植至復(fù)發(fā)時間為6個月至2年）、26%（移植至復(fù)發(fā)時間為2-3年）、38%（移植至復(fù)發(fā)時間大于3年）。接受DLI及二次移植的患者生存優(yōu)于單純化療的患者。接受DLI的患者和接受二次移植的患者，中位生存分別為7個月和12個月。另一項研究分析了251名兒童及年輕白血病患者（二次移植的中位年齡是11歲）接受二次移植的臨床結(jié)局。如果患者在二次移植之前能獲得完全緩解，2年無白血病生存為33%，二次移植前不緩解，2年無白血病生存為19%。新型靶向藥物的治療，比如維奈克拉、艾伏尼布、吉瑞替尼等，為移植后復(fù)發(fā)患者帶來了新的治療選擇。根據(jù)2022年美國血液病學(xué)年會美國南佛羅里達癌癥中心單中心回顧性數(shù)據(jù)（摘要538），移植后復(fù)發(fā)的51例患者接受維奈克拉+去甲基化藥物（阿扎胞苷或地西他濱），緩解率為46%，NPM1、IDH1/2、FLT3-ITD突變的患者緩解率更高。4人接受了后續(xù)的供者淋巴細(xì)胞輸注，2人接受了2次移植，緩解的患者中位生存為19.7個月。如果是MRD陽性復(fù)發(fā)，初步數(shù)據(jù)顯示接受維奈克拉+阿扎胞苷緩解率和無緩解生存更高（數(shù)據(jù)未發(fā)表）。

急性髓系白血病是最常見的白血病類型，雖然是惡性疾病，但是屬于可治愈疾病。一部分患者通過規(guī)范的治療，有希望得到治愈，并且回歸社會。已經(jīng)有眾多的急性髓系白血病患者，通過珠江醫(yī)院血液科規(guī)范的治療，得到治愈。但是也要注意到，并不是所有的患者都可以達到治愈的目標(biāo)。充分了解這個疾病、積極配合治療，是獲得治愈的前提條件。以下是急性髓系白血病患者需要知道的十件事。（本文適用于年齡小于60歲的患者，60歲以上患者請閱讀“老年急性髓系白血病的治療”。）一、知道自己的疾病危險度分層。急性髓系白血病患者在初次診斷的時候，必須做完整的MICM分型。除了骨髓涂片，還需要做流式細(xì)胞學(xué)、融合基因、基因突變、染色體檢查，這些檢查一般需要2周時間。根據(jù)這些檢查結(jié)果，患者可以初步知道自己的危險度分層：低危、中危和高危。危險度指的是不做移植，只做化療的復(fù)發(fā)風(fēng)險。這個只是第一次的危險度分層，根據(jù)化療效果的評估，還會做危險度的調(diào)整。比如，一個低危的患者，治療效果不理想，就會調(diào)整為高危。危險度的判斷對于患者緩解后是采用化療、自體移植，還是異體移植是非常重要的。二、如何根據(jù)危險度決定是否需要移植？低?；颊咭话悴恍枰霎惢蛟煅杉?xì)胞移植，緩解后做化療或化療+自體移植，在珠江醫(yī)院，醫(yī)生一般會建議化療+自體移植。但是，如果治療反應(yīng)不好，白血病微小殘留病灶（MRD）不達標(biāo)的患者，危險度分層會調(diào)整為高危，這部分患者同樣需要做異體移植。中?；颊呖梢赃x擇化療、自體移植、異體移植，但是大數(shù)據(jù)分析顯示異體移植長期生存最好。高?；颊弑仨氁霎愺w移植，不可以選擇只做化療，或自體移植。三、確診以后首次化療采取什么方案？不管后續(xù)是需要做自體移植，還是異體移植，第一步都需要接受誘導(dǎo)治療。傳統(tǒng)的誘導(dǎo)治療是化療，近年來靶向治療作為誘導(dǎo)緩解率高，安全性好。伊達比星（去甲氧柔紅霉素）聯(lián)合阿糖胞苷的聯(lián)合化療是珠江醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。第一次化療的目標(biāo)是要達到完全緩解，完全緩解指的是骨髓原始細(xì)胞小于5%，外周血看不到原始細(xì)胞，而且外周血計數(shù)恢復(fù)正常。完全緩解的評估通常在化療結(jié)束后2-3周，血象恢復(fù)后，進行骨髓穿刺來評估。通常初發(fā)的急性髓系白血病兩個療程獲得完全緩解的概率是60-80%。新型靶向藥物治療方案為維奈克拉+阿扎胞苷。緩解率為60-80%，安全性較好，嚴(yán)重并發(fā)癥較少。通常在治療的第21-28天進行骨穿來評估首次治療的效果。還有一個方案是化療聯(lián)合維奈克拉，緩解率在90%左右，肺炎、血流感染發(fā)生率30%左右。選擇哪一個方案作為誘導(dǎo)治療，是根據(jù)患者年齡、體能情況等綜合進行判斷。四、化療有哪些并發(fā)癥？髓系白血病的化療，最主要的并發(fā)癥是骨髓抑制期發(fā)生的感染、貧血和出血。骨髓抑制期出現(xiàn)在化療結(jié)束以后，通常持續(xù)2-3周左右，也有的患者，長達4-5周。髓系白血病的化療，一定有一段粒細(xì)胞缺乏期，也就是中性粒細(xì)胞小于0.510^9/L。這段時期非常容易合并感染?；颊咭龊们谑?，有痔瘡、肛裂的患者，要保持大便通暢，必要時可在便后用高錳酸鉀坐浴。通常我們會提前預(yù)防性給予抗細(xì)菌、抗真菌的治療。即便如此，大多數(shù)患者仍然會出現(xiàn)發(fā)熱。如果患者在粒細(xì)胞缺乏期發(fā)熱，應(yīng)該抽血培養(yǎng)，以及做相應(yīng)的微生物檢查，比如痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)，并且將抗生素升級為廣譜、強效抗生素，待度過粒細(xì)胞缺乏期、癥狀控制后，抗生素才可以停用。首次化療的并發(fā)癥較多，死亡率在5%左右，必須高度重視，做好防治工作，鞏固階段并發(fā)癥較少，但也不能掉以輕心。白血病的化療由于并發(fā)癥較多，需要在經(jīng)驗豐富的單位進行。經(jīng)過規(guī)范的并發(fā)癥防治，絕大多數(shù)患者可以安全度過骨髓抑制期。五、如何評估療效？移植前，我們會在每次化療后評估化療的療效。除了骨穿涂片，我們還會做流式檢測微小殘留病變（MRD）。對于融合基因AML-ETO、CBFβ-MYH11融合基因陽性或NPM1突變，采用PCR的方法檢測MRD，敏感性更好。其他融合基因陽性的患者，也可以做PCR定量，需要和流式結(jié)合來判斷MRD。此外，二次測序、數(shù)字PCR可以提供更多的MRD信息，根據(jù)患者的情況進行選擇。每個患者用哪一種方式進行MRD檢測，需要針對患者基因的特點個體化制定。六、達到完全緩解后還需要治療嗎？達到完全緩解以后，切不可停止治療，否則一定會復(fù)發(fā)。獲得緩解以后，一定要繼續(xù)做鞏固治療，達到深度緩解。除了M3的患者，大多數(shù)的患者都需要做自體或異體移植，是否要做移植，以及做什么移植，通常在第1療程后就要決定。計劃做自體移植的患者，后續(xù)要根據(jù)治療反應(yīng)，調(diào)整治療策略。實際上，大多數(shù)患者是需要做異體移植的。需要做異體移植的患者，應(yīng)盡早進行供者的尋找、體檢，并且盡早安排移植排倉。現(xiàn)在能做異體移植的大醫(yī)院移植倉比較緊張，珠江醫(yī)院是廣東省第二大造血干細(xì)胞移植單位，有20張移植床位，每年可完成200余例移植，可滿足患者的臨床需求。雖然如此，也需要盡早預(yù)約。七、什么時候做自體移植？危險度為低危的患者，可采取化療或自體移植，以我們科室的臨床經(jīng)驗來說，推薦自體移植。我們通常在患者MRD轉(zhuǎn)陰以后，進行自體干細(xì)胞動員，再進行自體移植。一般進行4療程化療，自體移植時機需要根據(jù)患者具體情況來決定。八、什么時候做異體移植？通常患者獲得完全緩解后，會鞏固1-2療程，如果能獲得MRD陰性緩解，可進行異體移植。對于高危患者，如果1-2療程不能獲得MRD陰性緩解，也要考慮及時移植，否則容易復(fù)發(fā)。高?；颊呋騇RD陽性的患者做移植的時候，優(yōu)先選擇HLA單倍體相合供者移植。九、移植的療效如何？造血干細(xì)胞移植治療急性髓系白血病療效較好，根據(jù)我們科室的數(shù)據(jù)，在第一次緩解的時候，做異體移植，3年無病生存，總體為60-70%，而急性髓系白血病，移植后如果3年不復(fù)發(fā)，后續(xù)很少會復(fù)發(fā)。高危患者移植后為了防止復(fù)發(fā)，建議進行個體化維持治療（不做化療，用靶向藥物為主的治療）。十、復(fù)發(fā)了怎么辦？沒有做移植的患者，復(fù)發(fā)了以后，一般選擇挽救化療以獲得緩解?，F(xiàn)在難治復(fù)發(fā)的急性髓系白血病也有很多新藥治療。醫(yī)生會進行全面基因檢測，如果有FLT3基因突變、IDH1基因突變，目前有新型靶向藥物?？梢詥斡?，或者多個靶向藥物聯(lián)合，或者靶向藥物和化療聯(lián)合?？傮w上，難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病緩解率在20-60%之間。首次復(fù)發(fā)的患者，比多次復(fù)發(fā)的患者，緩解率相對較高。半年后復(fù)發(fā)比半年內(nèi)復(fù)發(fā)，緩解率高。獲得血液學(xué)緩解后，就應(yīng)該盡早行異基因造血干細(xì)胞移植，而不需要等到MRD陰性再移植。不要等到多次復(fù)發(fā)再做移植，多次復(fù)發(fā)的患者，即便移植前能獲得緩解，長期生存仍然不理想。預(yù)計化療無效的患者，要么采用新藥聯(lián)合獲得緩解，要么直接進行挽救性移植，即沒有緩解狀態(tài)下移植，雖然移植后復(fù)發(fā)概率很大，但是也有一定長期存活的希望。如果是移植后復(fù)發(fā)，治療比較棘手，一部分患者可在重新獲得緩解以后，做二次移植。?