急性白血病

急髓白血?。ˋML）為老年患者高發(fā)疾病，近年總體預(yù)后雖有所改善，但老年患者的生存狀況仍然不佳。我國AML的發(fā)病率約為2.57/10萬人AML患病的中位年齡為68歲以上，其中65歲以上患者占總發(fā)病人群58％；NCCN指南：老年AML治療方案的選擇逐步從7+3經(jīng)典化療方案過渡至基于患者耐受性分子生物學(xué)特征的個體化治療；隨著精準治療靶點和藥物的開發(fā)，老年unfitAML治療迎來更多新選擇，不同靶點藥物的聯(lián)合使用可進一步增強療效，降低耐藥性靶向FLT3、IDH和BCL-2抑制劑的引入，證明了AML患者精準治療藥物的成功開發(fā)。其他進入臨床實踐的藥物包括表觀遺傳療法(阿扎胞苷、地西他濱、新型口服制劑CC-486和ASTX727)和Hedgehog(HH)通路抑制劑glasdegib單藥使用時，這些抑制劑顯示出適度的抗白血病活性。當它們與靶向表觀遺傳和/或其他致癌信號通路的作用機制更廣泛的藥物或傳統(tǒng)的細胞毒性藥物聯(lián)合使用時，臨床活性得到了增強去甲基化藥物阿扎胞苷/地西他濱因具有對腫瘤及微環(huán)境的多重作用成為AML新藥聯(lián)合治療的“黃金搭檔”HMA通過基因啟動子下調(diào)致癌基因、上調(diào)抑癌基因從而促進腫瘤細胞分化凋亡，并使其對化療敏感同時促使內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒序列(ERV)重新激活并上調(diào)腫瘤抗原的表達以提高免疫治療的敏感性HMA一方面上調(diào)免疫應(yīng)答從而提高免疫治療的敏感性另一方面抑制血管生成進而造成對干細胞龕的抑制Bcl-2抑制劑與阿扎胞苷聯(lián)合在AML細胞中存在協(xié)同作用，可能改變不適合強化療患者生存阿扎胞苷通過活化STING/cGAS，增敏T細胞介導(dǎo)細胞毒作用維奈克拉提升ROS表達增強T細胞效應(yīng)維奈克拉+阿扎胞苷(AZA)治療老年新診斷AML，3期研究顯示OS和CR率顯著優(yōu)于AZA單藥，顯著降低死亡風險，并且高危分子學(xué)突變患者CR率也有顯著提高真實世界數(shù)據(jù)：維奈克拉聯(lián)合方案用于一線和R/RAML及HR-MDS患者，均獲得較高緩解率，且可作為R/R患者橋接alloSCT的有效方案真實世界數(shù)據(jù)：NPM1和IDH1/2突變與較高的CR/CRi率相關(guān)，且12個月生存率NPM1，RUNX1，IDH1/2突變型均優(yōu)于野生型?NPM1和IDH1/2突變的一線患者CR/CRi分別為85.7%和84.6%，R/R患者分別為100%和81.8%TP53突變患者緩解率較差（一線62%，R/R40%)新BCL-2抑制劑(BGB-11417)具備更強的選擇性和顯著抗腫瘤活性BGB-11417對BCL-2抑制劑結(jié)構(gòu)優(yōu)化帶來更強選擇性增加異丙基有助于對Bcl-2具更好的作用，同時提高對Bcl-xL的選擇性臨床前數(shù)據(jù)顯示，BGB-11417除對Bcl-2具有較高選擇性外，其對Bcl-XL、Bcl-w的選擇性也均較高。新BCL-2抑制劑(BGB-11417)具備更強的選擇性和顯著抗腫瘤活性體外數(shù)據(jù)提示BGB-11417具有顯著抗腫瘤活性BGB-11417對在人類ALL、DLBCL,MCL的異種移植小鼠模型中均表現(xiàn)出較強的抑制腫瘤生長抑制作用均顯著高于維奈克拉（圖1）新BCL-2抑制劑(BGB-11417)聯(lián)合阿扎胞苷治療AML及MDS的全球、多中心1b/2期研究（103研究）103研究：安全性數(shù)據(jù)顯示常見的3級及以上AE為血液學(xué)毒性，可通過劑量調(diào)整和給予細胞因子進行管理103研究：初步療效數(shù)據(jù)顯示未達到臨床試驗2期推薦劑量RP2D階段已經(jīng)顯示出較好的抗腫瘤活性CR+CRi中有38.5%的患者獲得了MRD陰性緩解隨著劑量增加，無論TN還是R/R，更高劑量的160mg組均觀察到CR+CRi更高的趨勢HMA聯(lián)合PD-1單抗HMA治療后MDS/CMML/AML患者的PD-1，PD-L1，PD-L2的mRNA表達增加PD-1,PD-L1,andPD-L2的高表達和AML患者的OS不佳相關(guān)PD-1信號通路參與了AML細胞的腫瘤免疫逃逸，與AML患者的HMA治療耐藥和預(yù)后不佳可能相關(guān)。TCGA數(shù)據(jù)：PD-1,PD-L1,andPD-L2表達高的3年OS顯著低于低表達組，23%vs38%,19%vs46%,15%vs40%,P<0.05).驗證組得到相似的結(jié)論l?PD-1/PD-L1信號通路的激活是腫瘤細胞免疫逃逸的主要機制。l?抗體阻斷PD-1和PD-L1，可逆轉(zhuǎn)并增強抗腫瘤反應(yīng)。PD-1抑制劑聯(lián)合HMA+CAG方案治療高危AML患者的單中心2期研究：中期分析評估至少1個治療周期后對替雷利珠單抗+阿扎胞苷/地西他濱+CAG方案的安全性和反應(yīng)患者必須至少經(jīng)歷一次誘導(dǎo)療程失敗或復(fù)發(fā)或在鞏固治療持續(xù)的MRD陽性患者在第1-7天每天皮下接受阿扎胞苷75mg/m2或地西他濱20mg/m2每天靜脈注射，第1-5天加CAG方案（阿糖胞苷100mg每12小時靜脈注射，第1-5天；阿柔比星20mg每天靜脈注射，第1-5天；同時使用G-CSF5mg/kg/天皮下注射）替雷利珠單抗200mg從化療停止后的第二天開始，此后每4周一次替雷利珠單抗+阿扎胞苷/地西他濱+CAG方案對高危AML患者安全有效，IRAE級別較低，需要特別注意發(fā)生移植物抗宿主病風險增加的患者2級IRAEs發(fā)生率13.3%（其中1名患者出現(xiàn)2級皮疹，用類固醇消退，另一名患者出現(xiàn)2級周圍感覺神經(jīng)病變）所有患者都出現(xiàn)了與治療相關(guān)的3級或4級血液學(xué)毒性兩名患者在PD治療后34天和56天死于肺部感染。1例在接受HLA半相合PBSCT后35天死于胃腸道急性GVHDIDH突變：老年患者更常見，與其他靶向新藥可能存在協(xié)同作用IDH是三羧酸循環(huán)中的一種關(guān)鍵酶三種類型：IDH1在細胞質(zhì)表達，IDH2/3在線粒體表達。研究發(fā)現(xiàn)，IDHi與BCL-2i存在協(xié)同作用，可能與IDH1/2突變抑制線粒體傳遞鏈中COX活性有關(guān)。體外實驗發(fā)現(xiàn)，IDHi與AZA存在協(xié)同作用，增加細胞殺傷和分化AGILE研究：阿扎胞苷+IVOSIDENIB治療新診斷的AML患者國際多中心，隨機，雙盲，III期研究AGILE研究證實了IVO+AZA治療的臨床有效性，中性粒細胞恢復(fù)更快，骨髓原始細胞占比迅速下降并維持穩(wěn)定AGILE研究證實了IVO+AZA治療的臨床有效性，且可更好更快實現(xiàn)血液學(xué)改善，發(fā)熱性中心粒細胞減少及感染發(fā)生率低于對照組HMA+抗CD47單抗增強巨噬細胞吞噬功能CD47是一種腫瘤表面的“donoteatme”信號，可引起巨噬細胞的免疫逃避。AML患者CD47表達增加提示預(yù)后不良。阿扎胞苷(AZA)能誘導(dǎo)腫瘤細胞表面生成利于吞噬的“eatme”信號，如鈣網(wǎng)蛋白CD47阻斷“don’teatme”信號，與阿扎胞苷生成的“eatme”信號增加協(xié)同作用，加強吞噬功能TP53突變是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素，患者生存預(yù)后差，尚需更有效的治療方案TP53突變發(fā)生在~10%的原發(fā)性MDS/AML，25-40%的治療相關(guān)MDS/AML。1在Fusion研究中所有患者都接受了HMA治療，發(fā)現(xiàn)AML/MDS患者±TP53突變在ORR未見差異。2AML?隊列:ORR:35.1vs.34.1%MDS隊列:ORR:41.7%vs.60.0%但伴有TP53突變AML/MDS患者的OS顯著低于未伴TP53突變患者。5F9005研究：阿扎胞苷聯(lián)合MAGROLIMAB一線治療TP53突變AML及未經(jīng)治療/unfit(TN/U)?HRMDS一線治療TP53突變AML：CR/CRi41.7%，中位OS10.8個月，整體耐受良好患者整體耐受良好，常見AE包括胃腸道不良反應(yīng)，血細胞減少、感染等分別有29.7%和45.8%的患者擺脫RBC和血小板的輸注依賴；AMLTP53變異等位基因頻率(VAF)評估和8人中有5人(63%)的VAF降低至≤5%未經(jīng)治療/unfit(TN/U)HRMDS：ORR達到74.7%,整體患者未達中位OS，TP53突變型和野生型患者中均觀察到有利結(jié)果MDS患者在TP53突變型（CR率，40%；中位OS，16.3個月）和野生型（CR率，31%；中位OS，NR)患者中均觀察到有利的治療結(jié)果。MDS患者12個月和24個月的總生存率(OS)分別為75%和52%；在17.1個月的隨訪中未達到中位OS(NR)。AML為老年患者高發(fā)疾病，治療方案的選擇逐步從7+3經(jīng)典化療方案過渡至基于患者耐受性，分子生物學(xué)特征的個體化治療，且隨著精準治療靶點和藥物的開發(fā)為治療帶來更多的選擇；去甲基化藥物因具有對腫瘤及微環(huán)境的多重作用成為AML新藥聯(lián)合治療的“黃金搭檔”，對不同藥物組合協(xié)同機制，耐藥機制的研究，為治療方案的選擇提供更豐富的思路。

2022年3月，北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）血液腫瘤科主任郭振興的專家門診迎來了一位心急如焚、坐立不安的中年男子，他告訴郭振興，是心臟中心主任吳清玉教授介紹他來的。原來，這位男子66歲的母親，自2021年12月開始出現(xiàn)輕度貧血，不久前因貧血、血小板減少在北京某三甲醫(yī)院接受骨穿等相關(guān)檢查后被診斷為急性髓系白血病-M2型。她的母親2006年曾因主動脈夾層動脈瘤在我院接受了升主動脈+全弓置換+象鼻子術(shù)手術(shù)，手術(shù)非常成功。2016年，患者主動脈夾層動脈瘤又一次出現(xiàn)，目前無法再進行手術(shù)治療。在這種棘手的情況下，如果進行白血病化療風險極大，此前就診的醫(yī)院告知無法為其進一步治療。得知消息的患者家屬感覺天都要塌了，非常無助。就在幾乎絕望時，患者的兒子突然想到可以求助于世界著名心臟外科專家，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院首席顧問專家吳清玉教授。吳清玉教授是我國心外科事業(yè)的“墾荒者”，中國先心病外科“終身成就獎”獲得者，在國內(nèi)外心臟外科領(lǐng)域享有盛譽。16年前，正是時任院長吳清玉教授妙手仁心，給了她母親第二次生命。于是，患者的兒子立即來到我院，再次找到救命恩人吳清玉教授。于是，也就有了本文開始的那一幕。郭振興深知給他母親治療的風險，主動脈夾層動脈瘤就像一顆定時炸彈，但是“急性白血病”俗稱“血癌”，更是頭號腫瘤殺手，且病情進展非?？?，老年白血病預(yù)后則更差，很多患者尚未開始治療就已經(jīng)死于感染、出血等并發(fā)癥。如果患者不能及時接受化療，病情必定迅速發(fā)展，危及生命。近年來，郭振興主任團隊不斷挑戰(zhàn)高難度，接收了很多外院治療效果不佳、不遠千里來京就醫(yī)的患者，獲得了良好的治療效果。相關(guān)研究結(jié)果先后發(fā)表于一系列國內(nèi)外知名期刊，受到國內(nèi)外同行的高度認可，達到了先進水平。郭振興分析，這例患者盡管病情復(fù)雜、兇險，但并非無法醫(yī)治，我院擁有國際一流的心臟外科團隊做后盾，可以為綜合治療提供強大支撐。作為醫(yī)者，要敢于接受挑戰(zhàn)，不能輕言放棄，于是，當天郭振興就果斷地把患者收入院。入院后，血液腫瘤科立即與心臟中心心外科醫(yī)師全面評估患者的治療風險以及注意事項，于3月11日啟動針對患者的個體化化療。盡管化療方案強度很小，但是因為患者身體情況較差，仍然出現(xiàn)了一些胸悶癥狀，血液腫瘤科進行密切觀察。就在化療第二天，患者指尖血氧飽和度僅為83%～89%（正常值95%～100%），并出現(xiàn)低熱，偶有咳嗽。急查血氣分析，動脈血氧分壓僅有46.2mmHg（正常值80mmHg～100mmHg）。化療剛開始就遭遇了I型呼吸衰竭，時間仿佛凝固了一般，大家的心都糾結(jié)在了一起。看似平靜的海面下隱藏著洶涌的暗流，治療上稍有差池，便是對患者致命性的打擊！化療被迫按下“暫停鍵”。緊急邀請呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心臟中心、腎內(nèi)科、放射影像科、輸血科等相關(guān)科室進行多學(xué)科會診，明確患者為肺部感染、肺動脈高壓、心功能不全、貧血等多種因素導(dǎo)致的I型呼吸衰竭。在吳清玉教授的指導(dǎo)下采取積極利尿、抗感染、輸血、控制血壓、保證腎臟灌注等有效支持和治療，患者呼吸衰竭一周內(nèi)得以糾正。3月29日，郭振興團隊再次根據(jù)患者的具體情況，制定了個體化的白血病化療方案。治療過程中主治醫(yī)生鄭力與副主任醫(yī)師劉莉密切觀察患者的出入量、體重、血壓及血氧飽和度，盡管化療過程中患者曾兩度再次出現(xiàn)I型呼吸衰竭、腎功能不全、心功能不全的加重，但在血液腫瘤科全體醫(yī)護人員的積極治療和精心護理下，患者一次次轉(zhuǎn)危為安，順利完成化療。一個療程后復(fù)查骨穿，白血病得到緩解。聽到這個好消息，患者兒子心情激動地說：“謝謝你們！是清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院給了我母親第三次生的機會！”2022年8月9日，患者已經(jīng)順利完成了4個療程化療，血象大致恢復(fù)正常，一般狀況良好，回家休養(yǎng)，以備下一個療程的治療。后續(xù)的治療仍是十分艱辛的歷程，盡管治療難度極大，但是郭振興團隊從不輕言放棄任何一位患者，勇于挑戰(zhàn)，迎難而上。雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越，未來的路上，在全院兄弟科室鼎力協(xié)作支持下，在郭振興主任的帶領(lǐng)下，血液腫瘤科全體醫(yī)護人員必將克服重重困難，與患者及家屬共同努力，向一個又一個禁區(qū)發(fā)起沖擊，創(chuàng)造一個又一個生命的奇跡。

維奈克拉，于2020年底在中國上市，立刻成為了血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療藥物中的“萬金油”。它是小分子BCL-2抑制劑，可以恢復(fù)腫瘤細胞的凋亡機制，從而達到殺滅腫瘤的目的。那么什么是凋亡，什么是BCL-2？讓我們從頭說起。腫瘤凋亡，是指為維持細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，由基因控制的細胞自主的有序的死亡。這個詞來自希臘文apoptosis，意即“深秋的枯葉凋落”。凋亡由基因調(diào)控來引導(dǎo)細胞死亡，通過凋亡，機體能清除衰老細胞及異常突變細胞（也就是腫瘤細胞的源頭）。人體存在很多促凋亡機制和抗凋亡機制，并保持兩種機制的動態(tài)平衡。當抗凋亡機制占上風時，發(fā)生變異的細胞不會通過凋亡而自我毀滅，因此存活下來，并不斷增殖，發(fā)展為腫瘤。人體內(nèi)的BCL-2家族，既包括促凋亡蛋白，也包括抗凋亡蛋白。其中的BCL-2就是主要的抗凋亡蛋白，對腫瘤的發(fā)生起重要的作用。這時主角維奈克拉該登場了?。【S奈克拉是BCL-2抑制劑，它與BCL-2結(jié)合使其喪失了抗凋亡功能；并釋放促凋亡蛋白（BIM）；釋放的促凋亡蛋白相互作用并啟動凋亡級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致在線粒體外膜上形成孔洞；細胞色素C從線粒體釋放并激活半胱天冬酶，從而分解細胞，導(dǎo)致惡性細胞死亡（凋亡）。因此，維奈克拉被用于慢性淋巴細胞、多發(fā)性骨髓瘤以及不適合強化療的急性髓系白血病的治療上，并取得了不錯的效果。例如維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物（HMAs）——阿扎胞苷治療老年性急性髓系白血病。另外，維奈克拉也可以與其他藥物聯(lián)合，治療一些因基因突變而難治的急性髓系白血病，如FLT3-ITD、IDH1/2及TP53突變的患者。目前維奈克拉的各種臨床試驗也在如火如荼的進行中。希望得到更好的試驗結(jié)果，給復(fù)發(fā)難治的血液腫瘤患者帶來福音??！

急性髓系白血病(AML)是一種造血組織的惡性克隆性疾病，25歲以后發(fā)病率呈指數(shù)增加，在成人的急性白血病中約占80%，在男性中略微更常見AML疾病快速進展，是生存期最短的急性白血病形式，老年或≥65歲患者的死亡率較高，5年相對生存率僅29.5%。大型隊列研究結(jié)果顯示，AML患者復(fù)發(fā)后的中位OS僅為0.5年，5年OS率約為10%。復(fù)發(fā)AML診斷標準：AML完全緩解（CR）后外周血再次出現(xiàn)白血病細胞或骨髓中原始細胞≥5%（除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因）或髓外出現(xiàn)白血病細胞浸潤，稱之為血液學(xué)復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)定義為在達到初始完全緩解后6個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)難治性白血病診斷標準：經(jīng)過標準方案治療2個療程無效的初治病例；CR后經(jīng)過鞏固強化治療，12個月內(nèi)復(fù)發(fā)者；在12個月后復(fù)發(fā)但經(jīng)過常規(guī)化療無效者；2次或多次復(fù)發(fā)者；髓外白血病持續(xù)存在者。對于復(fù)發(fā)難治AML患者應(yīng)該再次做染色體及二代基因突變檢測，以明確是否存在或新出現(xiàn)某些特殊異常染色體與突變基因，為再次治療方案選擇提供幫助復(fù)發(fā)難治AML患者的治療極具挑戰(zhàn)，存在大量未滿足的需求，除臨床試驗外，R/RAML患者尚無普遍接受的標準治療方法，其治療仍然是最具挑戰(zhàn)性的問題。近年來出現(xiàn)不少AML的治療新藥，這類新藥為一些復(fù)發(fā)難治AML患者帶來再次獲得緩解的機會。針對靶向藥物的使用，除了用作維持治療，一般不主張單藥使用，大多聯(lián)合去甲基化藥物或與化療藥物聯(lián)合。此外，腫瘤耐藥的發(fā)生機制復(fù)雜多樣，采用某一種措施來達到克服耐藥的目的是不切合實際的，也是不可能實現(xiàn)的，對付白血病耐藥宜用綜合的治理措施。選擇化療方案時，應(yīng)綜合考慮患者細胞分子遺傳學(xué)、突變基因、復(fù)發(fā)時間、患者個體因素(如年齡、體能狀況、合并癥、早期治療方案)等因素，以及患者及家屬的治療意愿年齡＜60歲患者的治療建議：早期復(fù)發(fā)者(≤12個月)2021版中國指南建議：①臨床試驗(強烈推薦)②靶向藥物治療，如有FLT3突變的患者可以選擇吉瑞替尼、索拉非尼等，其他可根據(jù)情況選用BCL2抑制劑維奈克拉、IDH1抑制劑艾伏尼布、IHD2抑制劑恩西地平等③挽救化療，獲得CR后繼而行同胞相合或無關(guān)供者HSCT④直接進行allo-HSCT年齡＜60歲患者的治療建議：晚期復(fù)發(fā)者(＞12個月)①重復(fù)初始有效的誘導(dǎo)化療方案，如達到再次緩解，考慮進行allo-HSCT②臨床試驗③靶向藥物治療④挽救化療，CR后行同胞相合或無關(guān)供者HSCT年齡≥60歲患者的治療建議：早期復(fù)發(fā)者①臨床試驗(強烈推薦)②新藥(包括靶向藥物與非靶向藥物)治療③最佳支持治療④挽救化療，CR后如體能狀況好可以考慮進行allo-HSCT年齡≥60歲患者的治療建議：晚期復(fù)發(fā)者①臨床試驗(強烈推薦)②重復(fù)初始有效的誘導(dǎo)化療方案③新藥(包括靶向藥物與非靶向藥物)治療④挽救化療，CR后如體能狀況好可以考慮allo-HSCT⑤最佳支持治療(用于不能耐受或不愿意進一步強烈治療的患者)參考文獻：中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組.中華血液學(xué)雜志2021;42(8):624-627.

目前兒童腫瘤發(fā)病率逐年上升，每年約有3-4萬兒童被確診惡性腫瘤，惡性腫瘤已經(jīng)成為導(dǎo)致兒童死亡的第二主要原因。放射治療與手術(shù)、化療一起均是兒童腫瘤治療的主要手段。兒童常見腫瘤如淋巴瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤等對放射線非常敏感，放射治療能有效提升患者治愈率，延長生存時間。兒童腫瘤的特點與成年人惡性腫瘤大相徑庭，兒童惡性腫瘤早期常以發(fā)熱、頭痛或者發(fā)現(xiàn)無痛性的包塊就診。兒童腫瘤獨特的特點：1.發(fā)病年齡小，0-4歲兒童更易患??；2.男童發(fā)病率高于女童；3.生長速度快，部分腫瘤從I期發(fā)展到IV期，常常只要三、四個月；4.惡性程度高，大部分腫瘤發(fā)現(xiàn)已是晚期；5.治療效果好，大部分兒童腫瘤對治療敏感，治療效果遠遠好于成年人；6.治療后遠期不良反應(yīng)高于成人；7.大多數(shù)兒童腫瘤對于放射治療敏感，高度放療敏感腫瘤：包括腎母細胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病等；中度敏感腫瘤：包括視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤等；低度敏感腫瘤：包括骨肉瘤、纖維肉瘤等。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署數(shù)據(jù)常見兒童腫瘤的放射治療方式兒童腫瘤的放療不同于成人，更注重患兒的總生存時間和減少放療后長期的副作用，即患兒的長期生活質(zhì)量。目的是讓患兒能夠回歸正常的社會生活。目前常見兒童腫瘤的放射治療方式有X線治療和質(zhì)子重離子治療。X線治療機器常見的有TOMO（螺旋斷層放射治療）、EDGE（速鋒刀）、Halcyon（速銳）。目前廣泛運用的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)使照射靶區(qū)內(nèi)劑量分布更均勻，根據(jù)靶區(qū)的形狀進行照射，從而得到更好的周圍組織保護效果。比如TOMO,EDGE,Halcyon。尖端放療技術(shù)如質(zhì)子重離子放療，在對腫瘤細胞進行更大劑量“定向爆破”同時，也能更大限度地保護腫瘤周圍正常組織，從而提高治療效果、降低毒副作用。具體兒童腫瘤選擇什么樣的治療技術(shù)，“合適自己的才是最好的”。全顱全脊髓放療選擇TOMO治療最合適，孤立寡轉(zhuǎn)移病灶EDGE最合適，脊髓瘤、肉瘤等選擇質(zhì)子重離子最合適。兒童腫瘤的放療流程1.門診就診預(yù)約患兒及家長與治療團隊會面。治療團隊對治療指征、治療過程、治療后副作用及注意事項進行說明，并解答各種疑問。2.放療定位放療定位是患兒進行放射治療的第一步?；純簩⒔邮蹸T掃描，有時也會接受MRI，以顯示腫瘤的確切位置。在定位之前，患兒將戴上定制的頭罩或體模，這將有助于他們躺在適當?shù)奈恢眠M行治療。3.放療計劃的制定放療定位后，醫(yī)生和物理師共同制定放射治療計劃。團隊將計劃放射的劑量和頻率，并繪制出放射束的路徑。醫(yī)生會開具處方，詳細說明放療的劑量、頻率和地點。不同腫瘤和患者需采用不同的放射劑量進行治療。治療計劃取決于多個因素，包括腫瘤類型、腫瘤部位、患兒年齡等。4.放療計劃的驗證：在首次治療開始之前，放射治療團隊會在患兒的治療機上拍攝X射線影像，并檢查治療機設(shè)置是否正確。這些影像用于確認接受治療的區(qū)域是否為醫(yī)生計劃的精確位置。在首次放射治療開始之前，醫(yī)生會核準影像。5.放療計劃的實施：在治療開始之前，醫(yī)生會向患兒家長說明患兒的治療計劃。此時是家人提問的最佳時間。放療技師會同患兒一起，采用適合兒童的語言和醫(yī)療游戲來說明治療過程。醫(yī)生會說明：每次放射治療持續(xù)的時間，治療總次數(shù)，放療與化療、靶向治療、免疫治療等的組合方式。醫(yī)生還會將患兒在治療期間保持靜止的重要性告知患兒和家長。如果患兒無法配合和保持靜止，則可以考慮使用鎮(zhèn)靜藥物。另外，大多數(shù)患兒都會在門診接受放射治療。預(yù)約安排人員會配合家長進行放療預(yù)約。如果患兒接受鎮(zhèn)靜，則對該操作進行單獨的預(yù)約，比如中午睡眠時間。6.治療期間隨訪患兒將接受醫(yī)生的周一至少一次門診隨訪。隨訪期間，患兒會進行實驗室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等），同時監(jiān)測治療期間的不良反應(yīng)，以便及時對癥處理。7.治療后的長期隨訪患兒整個腫瘤治療療程結(jié)束后，前2年內(nèi)需每3個月復(fù)查一次，第2-5年期間每6個月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。隨訪患兒腫瘤控制情況，生長發(fā)育情況及心理健康等。

急性髓系白血病（AML）患者和家屬在疾病得到明確的診斷以后，往往馬上就想問的問題是“什么原因?qū)е录毙运柘蛋籽。ˋML）的發(fā)生？”。下面就談?wù)勥@個問題。這個問題不僅是患者和家屬急切想知道的，也是血液病學(xué)家們正在努力尋求答案的。 我們細胞內(nèi)的DNA構(gòu)成了我們的基因，這些基因控制著我們細胞的功能。我們往往看起來像我們的父母，因為父母雙方是我們DNA的來源。但我們的基因影響的不僅僅是我們的外表，還有更深層面的細胞內(nèi)微觀分子作用環(huán)境?，F(xiàn)在普遍認為，DNA的惡性改變是AML發(fā)生的核心環(huán)節(jié)。在正常的骨髓細胞中，是遺傳物質(zhì)DNA發(fā)生的某些變化，從而導(dǎo)致骨髓細胞變成白血病細胞。 一些基因控制著我們的細胞何時生長、分裂以產(chǎn)生新細胞并在正確的時間死亡，其中幫助細胞生長、分裂或存活的基因稱為癌基因，而幫助控制細胞分裂或使細胞在正確的時間死亡的基因被稱為抑癌基因。癌基因的異常改變將可能導(dǎo)致癌基因的活化，或者抑癌基因的異常改變可能發(fā)生抑癌基因的作用的喪失，這些構(gòu)成了一部分常在基因檢測結(jié)果報告中可以看到的“AML危險因素”。 一些急性髓性白血病 (AML) 患者在首次診斷的時候常被發(fā)現(xiàn)具有一種或多種已知的危險因素，但也有許多患者沒有發(fā)現(xiàn)已知的危險因素?？陀^的講，即使我們知道一個人有一個或多個AML發(fā)生的危險因素，也很難知道它是否真的導(dǎo)致了AML。 為什么會發(fā)生基因或者染色體的改變呢？每個細胞內(nèi)的DNA都位于稱為染色體的長鏈中。每次一個細胞分裂成2個新細胞時，它都必須復(fù)制一個新的染色體。這個過程并絕對不完美，可能會發(fā)生影響染色體內(nèi)基因的錯誤。AML可能是由打開癌基因或關(guān)閉抑癌基因的突變或某些變化引起的。例如，某些基因（如常見的 FLT3、c-KIT 和 RAS）的變化在AML細胞中很常見。在AML患者的AML細胞中常常可以發(fā)現(xiàn)許多不同基因的突變，有時候這些變化還涉及更大的DNA 片段并出現(xiàn)異常的基因融合。這些類型的變化可以阻止骨髓細胞以正常方式成熟，或幫助細胞生長加速并失控。 AML有多種類型，即使相同類型但是不同的AML病例也可能有不同的基因和染色體變化，這些不同的基因和染色體變化出現(xiàn)的頻率并不一樣，有的出現(xiàn)的頻率明顯高于其他。當前全世界血液學(xué)家們的一大部分工作正是試圖弄清楚，為什么會發(fā)生這些變化以及它們中的每一個如何導(dǎo)致白血病。例如，有些類型的基因改變在其他癌癥化療后發(fā)生的白血?。ㄖ委熛嚓P(guān)急性髓系白血病，t-AML）中更為常見。