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周浩主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 急性髓系白血?。ˋML）患者和家屬在疾病得到明確的診斷以后，往往馬上就想問的問題是“什么原因?qū)е录毙运柘蛋籽。ˋML）的發(fā)生？”。下面就談?wù)勥@個(gè)問題。這個(gè)問題不僅是患者和家屬急切想知道的，也是血液病學(xué)家們正在努力尋求答案的。 我們細(xì)胞內(nèi)的DNA構(gòu)成了我們的基因，這些基因控制著我們細(xì)胞的功能。我們往往看起來像我們的父母，因?yàn)楦改鸽p方是我們DNA的來源。但我們的基因影響的不僅僅是我們的外表，還有更深層面的細(xì)胞內(nèi)微觀分子作用環(huán)境。現(xiàn)在普遍認(rèn)為，DNA的惡性改變是AML發(fā)生的核心環(huán)節(jié)。在正常的骨髓細(xì)胞中，是遺傳物質(zhì)DNA發(fā)生的某些變化，從而導(dǎo)致骨髓細(xì)胞變成白血病細(xì)胞。 一些基因控制著我們的細(xì)胞何時(shí)生長、分裂以產(chǎn)生新細(xì)胞并在正確的時(shí)間死亡，其中幫助細(xì)胞生長、分裂或存活的基因稱為癌基因，而幫助控制細(xì)胞分裂或使細(xì)胞在正確的時(shí)間死亡的基因被稱為抑癌基因。癌基因的異常改變將可能導(dǎo)致癌基因的活化，或者抑癌基因的異常改變可能發(fā)生抑癌基因的作用的喪失，這些構(gòu)成了一部分常在基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)告中可以看到的“AML危險(xiǎn)因素”。 一些急性髓性白血病 (AML) 患者在首次診斷的時(shí)候常被發(fā)現(xiàn)具有一種或多種已知的危險(xiǎn)因素，但也有許多患者沒有發(fā)現(xiàn)已知的危險(xiǎn)因素?？陀^的講，即使我們知道一個(gè)人有一個(gè)或多個(gè)AML發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也很難知道它是否真的導(dǎo)致了AML。 為什么會(huì)發(fā)生基因或者染色體的改變呢？每個(gè)細(xì)胞內(nèi)的DNA都位于稱為染色體的長鏈中。每次一個(gè)細(xì)胞分裂成2個(gè)新細(xì)胞時(shí)，它都必須復(fù)制一個(gè)新的染色體。這個(gè)過程并絕對(duì)不完美，可能會(huì)發(fā)生影響染色體內(nèi)基因的錯(cuò)誤。AML可能是由打開癌基因或關(guān)閉抑癌基因的突變或某些變化引起的。例如，某些基因（如常見的 FLT3、c-KIT 和 RAS）的變化在AML細(xì)胞中很常見。在AML患者的AML細(xì)胞中常常可以發(fā)現(xiàn)許多不同基因的突變，有時(shí)候這些變化還涉及更大的DNA 片段并出現(xiàn)異常的基因融合。這些類型的變化可以阻止骨髓細(xì)胞以正常方式成熟，或幫助細(xì)胞生長加速并失控。 AML有多種類型，即使相同類型但是不同的AML病例也可能有不同的基因和染色體變化，這些不同的基因和染色體變化出現(xiàn)的頻率并不一樣，有的出現(xiàn)的頻率明顯高于其他。當(dāng)前全世界血液學(xué)家們的一大部分工作正是試圖弄清楚，為什么會(huì)發(fā)生這些變化以及它們中的每一個(gè)如何導(dǎo)致白血病。例如，有些類型的基因改變?cè)谄渌┌Y化療后發(fā)生的白血病（治療相關(guān)急性髓系白血病，t-AML）中更為常見。2022年01月12日
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 一，什么是移植后白血病復(fù)發(fā)？急性白血病是一種惡性腫瘤，現(xiàn)在唯一能治愈的手段是異基因造血干細(xì)胞移植，不過有些患者仍然在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)。什么叫做移植后白血病復(fù)發(fā)？通常意義講，復(fù)發(fā)有兩個(gè)層面：第一個(gè)層面是血液學(xué)復(fù)發(fā)。血液學(xué)復(fù)發(fā)是患者骨髓穿刺結(jié)果顯示，骨髓中原始細(xì)胞或者幼稚細(xì)胞比例加起來大于5%，即達(dá)到血液學(xué)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。第二是分子層面的復(fù)發(fā)，也就是殘留水平的復(fù)發(fā)。殘留水平的復(fù)發(fā)則是血液學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，骨髓中原始細(xì)胞或者幼稚細(xì)胞比例小于5%，但是能夠監(jiān)測(cè)到患者殘留、融合基因水平異常或超過一定界值，這樣的水平叫做分子層面復(fù)發(fā)。還有一些患者，在移植術(shù)后當(dāng)時(shí)所有的分子學(xué)的水平都已經(jīng)轉(zhuǎn)陰情況下，又再次出現(xiàn)了一些復(fù)發(fā)征象。當(dāng)我們檢查骨髓發(fā)現(xiàn)也有可能原來白血病細(xì)胞型或者系列發(fā)生轉(zhuǎn)化，發(fā)生其他類型或系列的復(fù)發(fā)，這個(gè)也稱作復(fù)發(fā)。二，移植術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有哪些？那么移植術(shù)后復(fù)發(fā)有哪些危險(xiǎn)因素呢？換句話說，哪一些白血病移植術(shù)后容易復(fù)發(fā)呢？1. 首先，高危型急性白血病。初治時(shí)被定為高危險(xiǎn)程度的白血病，移植后復(fù)發(fā)可能性高。2. 合并髓外白血病易復(fù)發(fā)。白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，只要在骨髓和血液系統(tǒng)之外的白血病全部都叫做髓外白血病，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，或者是任何皮膚軟組織的活檢發(fā)現(xiàn)的髓系肉瘤。3.常規(guī)治療效果不佳。初治時(shí)被沒有被評(píng)估高危型的患者，可能在經(jīng)過兩個(gè)非常標(biāo)準(zhǔn)化療以后，沒有達(dá)到預(yù)期完全緩解狀態(tài)，被劃為高危險(xiǎn)程度白血病，這種類型的患者即使后期達(dá)到部分緩解或者完全緩解，移植術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也是高的。4.在移植前怎樣都達(dá)不到完全緩解，或者部分緩解的患者，即通常意義上所說在復(fù)發(fā)狀態(tài)下做移植，被稱作挽救性移植，這個(gè)情況下做移植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高。所以，在移植之前爭取患者達(dá)到完全緩解，再做移植才能達(dá)到更好移植術(shù)后療效。三，復(fù)發(fā)是移植術(shù)后的主要死亡原因嗎？近幾年的數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)占移植術(shù)后死亡原因的前三名。在中國，移植術(shù)后死亡原因第一是感染，第二是移植術(shù)后的GVHD，第三是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)作為移植術(shù)后死亡的三大原因之一，不容我們忽視。四，如何識(shí)別早期復(fù)發(fā)？需要監(jiān)測(cè)哪些臨床指標(biāo)？識(shí)別移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)主要兩個(gè)檢查。1. 骨穿骨穿非常重要，一般移植術(shù)后的前3個(gè)月，1個(gè)月做1次骨穿。對(duì)于非常高?；颊呖赡芮鞍肽甓际?個(gè)月做1次；對(duì)于一般的患者，可能前3個(gè)月1個(gè)月做1次以后，以后3個(gè)月做1次，1年以后半年1次，持續(xù)到移植術(shù)后2年，如果持續(xù)到移植術(shù)后的2年，患者骨髓一直是非常好的狀態(tài)，患者本人沒有不適，白血病極少復(fù)發(fā)，基本認(rèn)為白血病治愈。早期骨穿檢查內(nèi)容有哪些呢？（1）首先，骨髓形態(tài)一定要做。評(píng)估骨髓增生程度包括紅系、白系、粒系、巨核系增生、比例、狀態(tài)及一些病理狀態(tài)下可能出現(xiàn)的細(xì)胞形態(tài)改變。（2）其次，檢查殘留標(biāo)志物。第一種是流式細(xì)胞檢測(cè)，根據(jù)白血病細(xì)胞表面標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)早期惡性的白血病克隆。另外一個(gè)非常重要的殘留標(biāo)志是融合基因，如果患者之前有表達(dá)某種融合基因，術(shù)后一定監(jiān)測(cè)融合基因，融合基因早期升高對(duì)早期殘留監(jiān)測(cè)非常有意義。此外，基因突變方式可以用來檢測(cè)殘留。受多種所限，以前認(rèn)為基因突變不能作為監(jiān)測(cè)移植術(shù)后的殘留標(biāo)志。隨著基因突變檢測(cè)技術(shù)的提高，基因突變方式可以用來監(jiān)測(cè)殘留。博仁醫(yī)院分子診斷實(shí)驗(yàn)室目前已經(jīng)開展了該項(xiàng)技術(shù)，骨髓、腦積液、組織標(biāo)本都可以用基因突變來監(jiān)測(cè)殘留。2. 供受者的植入嵌合率供受者的植入嵌合率是除骨穿以外，最重要的監(jiān)測(cè)殘留手段。除監(jiān)測(cè)骨髓中供受者嵌合率之外，還要做外周血的CD3細(xì)胞、和CD56細(xì)胞的嵌合率監(jiān)測(cè)，其中CD3細(xì)胞主要提示T淋巴細(xì)胞的嵌合，CD56細(xì)胞主要提示NK細(xì)胞的嵌合。所有嵌合率都可以早期提示，供者細(xì)胞患者體內(nèi)的占的成分比例是多少。我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有一些患者，移植術(shù)后早期各方面指標(biāo)較好，骨髓的嵌合率是100%情況下，外周血的CD3嵌合率只能達(dá)到70%~80%，像這樣的患者如不能移植后早期發(fā)現(xiàn)嵌合比例下降，很可能發(fā)生移植排斥繼而白血病復(fù)發(fā)。五，如何早期預(yù)防移植后復(fù)發(fā)？1. 靶向藥對(duì)一些前期有治療靶點(diǎn)靶向藥物的患者，在患者整個(gè)恢復(fù)比較好狀態(tài)下，可以提前加入靶向藥物。達(dá)到提前預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。2. 早期減、停免疫抑制劑 對(duì)于沒有靶向藥物的高危型白血病患者，在移植術(shù)后可能會(huì)早期緩慢地減、停免疫抑制劑。但是需要在醫(yī)生嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。3. 提前預(yù)防性做DLIDLI是供者淋巴細(xì)胞輸注的簡稱，有時(shí)我們采集干細(xì)胞時(shí)，會(huì)凍存一部分淋巴細(xì)胞，但是由于是供者淋巴細(xì)胞，可以誘發(fā)患者體內(nèi)移植物抗宿主?。℅VHD）的反應(yīng)，所以說它是一個(gè)雙刃劍。白血患者移植后基因水平復(fù)發(fā)時(shí)，可能單純的應(yīng)用DLI這種方法，來控制患者基因水平復(fù)發(fā)，但是由于它有增強(qiáng)患者體內(nèi)急性移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn)，所以是否預(yù)防性用DLI現(xiàn)在臨床上沒有確切的定論，可能具體情況具體分析。哪些患者DLI可能有效？通過長期臨床觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性髓系白血病的患者，慢性髓系白血病患者，DLI有一定療效的。但是對(duì)于淋系白血病患者，DLI效果不好的，甚至是無效的。所以對(duì)于復(fù)發(fā)的淋系白血病患者，絕大部分醫(yī)生不會(huì)首選DLI，但是對(duì)于髓系的可能會(huì)。4. 化療+DLI如果患者發(fā)生了分子層面的復(fù)發(fā)，我們可以用DLI，如果已經(jīng)到血液層面復(fù)發(fā)，則要采取化療+供者淋巴細(xì)胞輸注的方式。5. 新的藥物及治療手段有一些腫瘤細(xì)胞發(fā)生變異，用一些比較成熟或者是經(jīng)典方案可能是控制不住的。這時(shí)可以尋找一些新藥的幫助。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，在重新評(píng)價(jià)骨髓狀況時(shí)需要做兩件事，第一是重新做基因突變，確定患者是否發(fā)生了新基因突變。博仁醫(yī)院分子診斷實(shí)驗(yàn)室可以篩查161種基因突變，這些基因突變給我們尋找靶向藥拿到一些依據(jù)。第二是腫瘤靶向藥物篩查。血液系統(tǒng)的腫瘤和實(shí)體瘤有一些治療是相通的，也就是說我們可以借鑒實(shí)體瘤經(jīng)驗(yàn)，用一些實(shí)體瘤的治療靶向藥物治療血液系統(tǒng)腫瘤，這方面我們已經(jīng)有一些比較成功的經(jīng)驗(yàn)。此外，目前受到全球廣泛關(guān)注的CAR-T療法在治療血液系統(tǒng)腫瘤方面取得了非常好的療效，博仁醫(yī)院在CAR-T治療方面也取得了良好效果。所以還有一個(gè)新方式是利用流式的方法選擇CAR-T的靶點(diǎn)，之后使患者接受CAR-T治療，讓早期復(fù)發(fā)的患者，達(dá)到一個(gè)最好的治療療效。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)2019年11月12日11702
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 AML急性髓系白血?。ˋML）是一組起源于髓系的造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其稱急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)，包括所有非淋巴細(xì)胞來源的急性白病。其是一個(gè)具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化。中國的年發(fā)病率約1.6~2.3/10萬，每年新發(fā)病人2.4萬（APL除外），其中60歲以上老年患者約8000人左右。什么可能會(huì)引發(fā)AML？ 1.病毒因素 2.化學(xué)因素 3.放射因素 4.遺傳因素 5.其他血液病替考拉寧在各類感染中的應(yīng)用AML有哪些臨床表現(xiàn)？1發(fā)熱:最常見的癥狀低熱：常為白血病本身引起發(fā)熱，﹤38.5℃高熱：提示有繼發(fā)感染,體溫常﹥38.5℃，嚴(yán)重者有敗血癥2貧血:常為首發(fā)表現(xiàn),呈進(jìn)行性加重3出血:皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為主?？捎醒鄣壮鲅?，顱內(nèi)出血為常見死亡原因。3器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）胸骨下端局限性壓痛，關(guān)節(jié)疼痛（3）眼部綠色瘤（4）牙齦浸潤，皮膚粒細(xì)胞肉瘤AML分型有哪些？英法美協(xié)作組(FAB協(xié)作組)于1976和1985年先后提出了AML的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及修改建議，1991年又增補(bǔ)一特殊亞型，即AML微分化型；近年世界衛(wèi)生組織(WHO制定了新的造血系髓性疾病的分型，WHO分型的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)病因、染色體和基因異常在白血病分型中的價(jià)值。 2016版WHO分型標(biāo)準(zhǔn)2016版WHO分型伴有再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML伴有骨髓增生異常相關(guān)改變的急性髓系白血病治療相關(guān)髓系腫瘤AML,非特指髓細(xì)胞肉瘤唐氏綜合征相關(guān)的髓系增生如何檢測(cè)出AML？ 1.血常規(guī)、血生化、出凝血檢查；2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)）；3.細(xì)胞遺傳學(xué)；4.分子學(xué)檢測(cè)；5.免疫分型；6進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療。6.診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查。怎樣治療AML？ 1.對(duì)癥支持治療。包括緊急處理高白細(xì)胞血癥，防治感染，成分輸血，代謝并發(fā)癥，營養(yǎng)支持等。2.化學(xué)藥物治療（1）誘導(dǎo)緩解治療，是急性白血病治療的起始階段，通過聯(lián)合化療使患者盡可能迅速緩解（CR）。對(duì)于老年（年齡≧60歲）AML患者，可選用低強(qiáng)度治療的藥物地西他濱。3.緩解后治療，是CR后治療的延續(xù)階段，包括強(qiáng)化鞏固治療和維持治療。4.造血干細(xì)胞移植，可提高生存率，有可能根治白血病。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治，可進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療。6.細(xì)胞因子治療，具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖的作用。AML患者需要注意什么？ 1．疾病預(yù)防避免接觸對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑油漆等含苯物質(zhì)。應(yīng)定期查血象及骨髓。2．生活指導(dǎo)合理調(diào)配飲食、注意營養(yǎng)。多飲水，多食蔬菜.水果，以保持排便通常；注意休息，保證充足的休息與睡眠，加強(qiáng)健身活動(dòng)，如散步；預(yù)防感染和出血，講究個(gè)人衛(wèi)生，避免創(chuàng)傷。 周芙玲主任醫(yī)師 簡介武漢大學(xué)2016年度“351人才計(jì)劃”入選者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美國得州大學(xué)MD Anderson 癌癥中心及斯坦福國際研究院進(jìn)行博士后研究，研究方向?yàn)檠耗[瘤相關(guān)基因及免疫治療。主持國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，中央高校科研基金2項(xiàng)，省重點(diǎn)基金1項(xiàng)，國際合作1項(xiàng)，新技術(shù)新療法2項(xiàng)。長期擔(dān)任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules雜志審稿專家，西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）審稿專家。中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)委員，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)委員，腫瘤臨床協(xié)作學(xué)會(huì)委員，慢性病管理委員會(huì)常委。門診時(shí)間：周一上午2016年10月08日19771
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急性白血病相關(guān)科普號(hào)
宮本法醫(yī)生的科普號(hào)
宮本法 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院
血液內(nèi)科
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周芙玲醫(yī)生的科普號(hào)
周芙玲 主任醫(yī)師
武漢大學(xué)中南醫(yī)院
血液內(nèi)科
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黃睿醫(yī)生的科普號(hào)
黃睿 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院
血液科
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