急性粒細(xì)胞白血病

白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)無限制增生，逐漸取代了正常造血，使紅細(xì)胞、白細(xì)胞等無法正常產(chǎn)生和發(fā)揮作用。

醫(yī)學(xué)上將細(xì)胞分化程度低、病程進(jìn)展迅速的白血病稱為急性白血病。

急性白血病中，根據(jù)細(xì)胞類型不同，又可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML）。

急性髓系白血?。ˋML），即急性粒細(xì)胞白血病，是一種骨髓來源的非淋巴細(xì)胞性造血細(xì)胞克隆性增生性疾病。是白血病中最常見的類型。

主要癥狀有貧血、發(fā)熱、出血等。

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 電離輻射：已有證據(jù)肯定電離輻射可以引起人類白血病，主要包括 X 射線、γ 射線等。
• 化學(xué)物質(zhì)：多年接觸苯以及含有苯的有機溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。一些化學(xué)物質(zhì)如殺蟲劑、苯及其衍生物、甲醛、亞硝胺類、氯霉素等均可能誘發(fā)白血病。
• 遺傳因素：白血病不是遺傳病，但有遺傳缺陷的人群容易發(fā)生白血病。如 21 三體綜合征、先天性遠(yuǎn)端毛細(xì)血管擴(kuò)張型紅斑等。
• 病毒感染：病毒感染機體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表達(dá)而誘發(fā)白血??；或作為外源性病毒，直接感染致病。
• 免疫功能異常：部分免疫功能異常者，發(fā)生白血病的風(fēng)險也會增加。
• 其他血液病：某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、慢性骨髓增殖性腫瘤等。

本病進(jìn)展迅速。主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血等，還會浸潤其他器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

典型癥狀

• 貧血：可有面色蒼白，心率增快，心悸、頭暈、乏力不適。
• 發(fā)熱：可表現(xiàn)為低熱，也可出現(xiàn) 40 ℃ 的高熱。發(fā)熱可以是由白血病本身引起的，也可以是由繼發(fā)感染引起的。
  常見的繼發(fā)感染包括口腔炎、咽峽炎、肺炎、肛周炎、敗血癥等。
• 出血：可出現(xiàn)在全身各部位。會發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點、瘀斑，刷牙時牙齦容易出血，拔牙后血難以止住，月經(jīng)量過多等等。
  嚴(yán)重者會出現(xiàn)顱內(nèi)出血，導(dǎo)致頭痛、癱瘓、昏迷。

其他癥狀

白血病細(xì)胞增殖浸潤其他器官組織可表現(xiàn)為：

• 口腔：牙齦增生、腫脹。
• 淋巴結(jié)和肝脾：淋巴結(jié)及肝脾腫大。
• 皮膚：藍(lán)灰色斑丘疹。
• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可有頭痛、頭暈。
• 睪丸：多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大。

本病病因未明，也沒有特別的預(yù)防方法。以下方法或許會對降低發(fā)生急性粒細(xì)胞性白血病的風(fēng)險有所幫助：

• 避免受到 X 射線、γ 射線等電離輻射。
• 遠(yuǎn)離如殺蟲劑、苯及其衍生物、甲醛、亞硝胺類、氯霉素等化學(xué)物質(zhì)。
• 生活中加強鍛煉，預(yù)防感染，盡早戒煙。
• 有骨髓增生異常綜合征/慢性骨髓增殖性腫瘤的患者為急性髓系白血病轉(zhuǎn)化的高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)疾病變化，早期治療。

本病主要依靠病史問診、體格檢查、血樣檢測、骨髓檢查、腰椎穿刺術(shù)、影像學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)基因檢測等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血樣檢測
  全血細(xì)胞計數(shù)：評估血液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的水平。如果患有本病，白細(xì)胞水平會上升，血細(xì)胞和血小板的水平會下降。

  外周血涂片：通過顯微鏡觀察血樣，評估白細(xì)胞的數(shù)量、形狀和大小，并尋找其中是否存在未分化的母細(xì)胞。

• 骨髓檢查：通過顯微鏡觀察血細(xì)胞。如果骨髓樣本中有超過 20% 的未分化母細(xì)胞，就能確診為急性髓系白血病。

• 腰椎穿刺術(shù)（脊髓抽吸）：在顯微鏡下檢查腦脊液樣本是否存在白血病細(xì)胞。

• 影像學(xué)檢查
  CT 掃描：可以顯示急性髓系白血病是否已經(jīng)導(dǎo)致脾臟或淋巴結(jié)腫大。

  超聲：利用聲波觀察患者的淋巴結(jié)、肝、脾、腎是否發(fā)生腫大。

  X 光片：可能會要求拍攝 X 光胸片以觀察是否發(fā)生肺部感染。

• 細(xì)胞遺傳學(xué)和基因檢測
  細(xì)胞遺傳學(xué)分析：尋找白血病細(xì)胞中的染色體變化。有助于判斷急性髓系白血病的分型。

  免疫表型檢測：尋找白血病細(xì)胞的表面標(biāo)記物。不同類型的白血病細(xì)胞具有其獨特的標(biāo)記物。

  熒光原位雜交：利用特殊的染料標(biāo)記染色體的特定部位，觀察細(xì)胞樣本中是否存在異常染色體。

  聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：利用化學(xué)反應(yīng)檢測細(xì)胞樣本中是否存在基因突變。

本病的治療過程可分為誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療 2 個階段，治療方法包括化療、干細(xì)胞移植、放療、靶向治療。

需要注意的是，急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）雖然也是 AML 的一個亞型，但由于其常合并凝血功能障礙，臨床治療方案不同于 AML 其他亞型。

誘導(dǎo)緩解治療

化療

接受大劑量化療以殺滅盡可能多的白血病細(xì)胞?？赡苄枰≡?4～6 周，以便于醫(yī)生能夠密切監(jiān)測患者情況，并及時處置化療藥物的各種副作用。同時，也可能會聯(lián)用靶向治療藥物。

治療結(jié)束后，患者的骨髓開始生成健康血細(xì)胞。醫(yī)生會采集患者的骨髓樣本，若未檢出白血病細(xì)胞，則認(rèn)為“處于緩解期”。此后，需要通過緩解后強化治療，以確保病情長期處于緩解狀態(tài)。

緩解后治療

緩解后治療將采用更為強烈的方案以消滅任何殘留的腫瘤細(xì)胞。主要有 3 種備選方案：

• 化療：每個月進(jìn)行一次中大劑量化療，連用 6~8 次。
• 異體干細(xì)胞移植：來自志愿者捐獻(xiàn)的干細(xì)胞移植。
• 自體干細(xì)胞移植：來自患者自身的干細(xì)胞移植。

具體介紹如下：

化療

使用強效化療藥物殺滅全身的腫瘤細(xì)胞?？梢酝ㄟ^口服、靜脈注射或皮下注射給藥。

假如腫瘤發(fā)生擴(kuò)散，還需將化療藥物注入腦部和脊髓周邊的液體中，也就是臨床所謂的鞘內(nèi)化療。

化療可以殺死體內(nèi)快速分裂的細(xì)胞，例如腫瘤細(xì)胞，但也會殃及體內(nèi)其他快速分裂的細(xì)胞——例如免疫系統(tǒng)、口腔、腸壁以及毛囊中的細(xì)胞。治療過程中，會通過藥物或采取其他措施，幫助控制化療的副作用。

干細(xì)胞移植

可以在大劑量化療結(jié)束后進(jìn)行干細(xì)胞移植，用自身或供體捐獻(xiàn)的干細(xì)胞替換治療過程中嚴(yán)重受損的骨髓細(xì)胞。此類移植的干細(xì)胞將逐漸分化，形成新的健康血細(xì)胞。

現(xiàn)有 2 種類型干細(xì)胞移植方法：

• 異體干細(xì)胞移植：使用供體捐獻(xiàn)的干細(xì)胞，是最常見的干細(xì)胞移植類型。
  最佳供體：父母、兄弟或姐妹等近親屬。

  風(fēng)險：移植物抗宿主病。供體提供的細(xì)胞將患者的身體識別為外源性物質(zhì)，因而對各處的器官和組織展開攻擊。癥狀包括皮疹、瘙癢、惡心、腹瀉、口腔潰瘍、黃疸（眼睛和皮膚泛黃）。

• 自體干細(xì)胞移植
  步驟：在開展化療之前，從患者的骨髓或血液中采集干細(xì)胞，并冷凍保存。隨后，在患者完成大劑量強化治療后，再回輸至其體內(nèi)。

  優(yōu)勢：因為這些干細(xì)胞就來自于患者自身，所以不會發(fā)生排斥反應(yīng)。

  缺點：很難將白血病細(xì)胞與健康干細(xì)胞徹底分離，在干細(xì)胞移植過程中很可能會摻雜有一些白血病細(xì)胞，最終被同時回輸至患者體內(nèi)。

完成干細(xì)胞移植后，必須住院觀察一段時間，并及時處置相關(guān)的治療副作用。由于該治療方案會采用非常大劑量的化療，因而可能引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如：

• 正常血細(xì)胞數(shù)量非常低，造成感染和出血風(fēng)險顯著升高。
• 損傷肺部、骨骼和甲狀腺。
• 白內(nèi)障
• 喪失生育能力。
• 若干年后發(fā)生另一種類型的癌癥。

放療

• 原理：放療是使用高能射線來殺滅腫瘤細(xì)胞。

• 適應(yīng)證：
  已經(jīng)擴(kuò)散至腦部和脊髓或擴(kuò)散至骨骼的急性髓系白血病。

  在進(jìn)行干細(xì)胞移植前，有時也會用到大劑量放療。

• 方法：通常成人都是采用外照射治療，也就是用一臺儀器發(fā)出射線從體外進(jìn)行照射。

• 副作用：
  皮膚曬傷、紅腫

  口腔潰瘍——對患者的頭頸部進(jìn)行放療

  惡心、嘔吐或腹瀉——對患者的腹部進(jìn)行放療

  疲乏

  出血或淤青

  感染風(fēng)險上升

藥物治療

• 靶向藥物治療：目前已經(jīng)有多種口服靶向藥物用于 AML 的治療，如 Venetoclax，Glasdegib，Dasatinib，Midostaurin 等。年輕患者，大多與常規(guī)化療方案聯(lián)合。老年患者，可聯(lián)合地西他濱、阿扎胞苷或單藥治療。

  但由于靶向藥物針對的靶點不同，并非所有患者均適合接受上述藥物治療。

急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療

對于急性早幼粒細(xì)胞白血病患者而言，需要使用藥物使白血病細(xì)胞分化為成熟、健康的血細(xì)胞，這樣它們就不會發(fā)生破裂并釋放干擾凝血的蛋白質(zhì)。

常用于治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的兩種藥物是：

全反式維甲酸：可能需要使用該藥物持續(xù)治療 1～2 年。主要副作用包括頭痛、發(fā)燒、皮疹、口腔或咽喉潰瘍、瘙癢和膽固醇升高。

三氧化二砷：副作用包括疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部疼痛、心律失常和神經(jīng)損傷。

也可以在用藥的同時，聯(lián)合開展化療。

• 加強營養(yǎng)的攝入，均衡飲食。
• 給予高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食用新鮮水果、蔬菜。
• 清淡飲食，禁忌辛辣和刺激性的食物。

• 化療注意事項
  如有血小板嚴(yán)重減少，應(yīng)注意減少活動，必要時需絕對臥床，在床上完成大小便。

  若感到排便困難時不要過度用力，必要時可以使用通便藥物。

  勿用手挖鼻腔，勿用牙簽剔牙，勿用指甲搔抓皮膚。

  不要去人多空氣不流通的地方，出門記得戴口罩以防感染。

• 運動
  化療期間：以臥床休息為主，可在家屬的陪伴下進(jìn)行室內(nèi)活動。

  化療間歇期：可遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉膺\動，在增強機體抵抗力的同時，還可以緩解疾病帶來的壓力，但應(yīng)避免過度勞累。

  長期臥床者：家屬要經(jīng)常幫助按摩活動肌肉，防止肌肉的萎縮和下肢靜脈血栓的形成。

• 日常病情監(jiān)測
  密切檢查患者新出現(xiàn)的癥狀和體征，如發(fā)熱、貧血、淋巴結(jié)腫大、出血等，定期記錄體溫變化。

  密切觀察放化療引起的不良反應(yīng)，如食欲減退、惡心、嘔吐、心慌、感染等，嚴(yán)重時及時告知主治醫(yī)生。

  根據(jù)醫(yī)囑，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血、骨髓檢查等。

急性白血病患者若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅 3 個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。

經(jīng)積極規(guī)范化治療后，預(yù)后較好，大部分可長期存活，某些類型（如急性早幼粒細(xì)胞白血?。┥踔量梢灾斡?。

若伴有以下因素，則治療結(jié)局可能相對較為樂觀：

• 年齡小于 60 歲。
• 確診時，白細(xì)胞計數(shù)水平相對較低。
• 既往無血液病史或癌癥史。
• 未伴有特定的基因突變或染色體異常。