肌張力障礙

神經(jīng)病學綜合征：Meige綜合征（Meige'ssyndrome）概述Meige綜合征（也有譯為“梅杰綜合征”）又稱特發(fā)性眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征，是一種少見類型的節(jié)段性肌張力障礙性疾病，屬于成人多動癥的一種，其特點是眼瞼痙攣、睜眼困難，伴或不伴有口及下頜的不自主運動。其在拼寫上容易與“Meigs綜合征（也有譯為“梅格斯綜合征”）”混淆，后者為一種少見的婦科疾病，臨床表現(xiàn)為卵巢良性實體腫瘤、胸腔積液和腹水三聯(lián)征。歷史回顧Meige綜合征是以法國神經(jīng)病學家HenryMeige的名字命名的，但HenryMeige并不是第一個描述Meige綜合征的人。早在1887年，費城神經(jīng)病學家HoratioWood在他的教科書中簡要描述了面部和口下頜肌張力障礙的癥狀，由于眼肌收縮、眼瞼完全閉合，造成功能性失明，關(guān)于“怪相”他錯誤地認為是拮抗肌拮抗眼肌收縮的結(jié)果。1910年，HenryMeige描述了大約10個眼瞼痙攣的患者，其中1例合并下頜肌張力障礙。60年后，美國神經(jīng)病學家GeorgePaulson報道了3例眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙的患者，并強調(diào)這些癥狀可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。1976年，英國神經(jīng)病學家DavidMarsden對畫家Brueghel的一幅作品表現(xiàn)出極大的興趣，其畫中人物與本病患者表情類似，此后將眼瞼痙攣-口下頜肌張力異常綜合征命名為Brueghel綜合征。目前，大多數(shù)學者仍偏好“Meige綜合征”這一術(shù)語來描述眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征。（圖：Meige綜合征的研究歷程）病因Meige綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性Meige綜合征，原發(fā)性Meige綜合征病因目前仍不清楚，繼發(fā)性Meige綜合征發(fā)病機制可能與γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)元功能低下、多巴胺能受體超敏或多巴胺遞質(zhì)失衡、膽堿能作用過度活躍有關(guān)，這可以解釋GABA增強藥、左旋多巴、抗膽堿藥等對本病有效。繼發(fā)性Meige綜合征可能與下列因素有關(guān)：（1）心理因素：常常與緊張情緒和創(chuàng)傷導致的應激有關(guān)；（2）藥物因素：有報道抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑）、抗組胺藥、抗帕金森藥（左旋多巴、溴隱亭）、止吐劑（甲氧氯普胺）以及抗抑郁藥可觸發(fā)Meige綜合征，通常為遲發(fā)性運動障礙的一種表現(xiàn)；（3）：創(chuàng)傷因素：頭面部創(chuàng)傷包括口腔外科手術(shù)等；（4）內(nèi)分泌因素：如甲狀腺功能亢進等；（5）其他：如核黃疸、腦干卒中或脫髓鞘病變、正常顱壓腦積水、雙側(cè)丘腦切開術(shù)、腦腫瘤、腦炎后或者腦缺氧等。臨床表現(xiàn)Meige綜合征通常在30-60歲發(fā)病，也有罕見十幾歲發(fā)病者。本病女性多發(fā)，男女比例約為1∶3。Meige綜合征按臨床表現(xiàn)分為三型：（1）眼瞼痙攣型；（2）眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙型；（3）口下頜肌張力障礙型，其中眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙被視為Meige綜合征的完全型。研究發(fā)現(xiàn)，Meige綜合征可伴有其他運動障礙性疾病，同樣在家族性特發(fā)性震顫，帕金森病，非典型帕金森綜合征（進行性核上性麻痹，多系統(tǒng)萎縮和皮質(zhì)基底節(jié)神經(jīng)節(jié)變性），肝豆狀核變性等中出現(xiàn)眼瞼痙攣和節(jié)段性顱-頸肌張力障礙的報道。雙眼瞼痙攣是本病最常見的首發(fā)癥狀，眼瞼無力和眼瞼下垂也很常見，少數(shù)以下面部異常緊張感為首發(fā)癥狀。部分（約20%）患者單眼起病，逐漸累及對側(cè)。發(fā)病前多有眼部不適或刺激感，如眼干、眼澀、眼脹、畏光和瞬目增多等，這些初期癥狀常被誤診為“結(jié)膜炎”，而延誤治療。繼而眼輪匝肌強直性或陣攣性收縮（強直性收縮持續(xù)數(shù)秒至半分鐘，以后又向它處擴展，數(shù)分鐘內(nèi)涉及其它肌群，繼之呈陣攣性收縮或肌張力異常；陣攣性收縮或多動也可在強直性收縮之前發(fā)生；痙攣的肌群較少同步性；少數(shù)病例兩側(cè)可不對稱，10-20次痙攣收縮后突然停止，間歇數(shù)秒或數(shù)分鐘后又可重復發(fā)作；重者可呈持續(xù)性痙攣）直至雙眼完全閉合，不能完成視覺依賴的任務如看電視、讀報紙、走路等，嚴重者可發(fā)生功能性失明，甚至喪失獨立生活能力。部分患者從眼瞼痙攣逐漸向下進展，出現(xiàn)身體其他部位的肌張力障礙，以下面部和咀嚼肌受累最常見，表現(xiàn)為下頜開-合、撅嘴、下面部和口下頜節(jié)律性或震顫樣運動，眼瞼痙攣合并張口、撅嘴、下面部抽動者導致“怪相”的產(chǎn)生。重者可引起下頜脫臼、咬牙、挫牙，可使牙齒嚴重磨損。侵犯舌咽肌、喉肌和呼吸肌者，表現(xiàn)為陣發(fā)性舌肌痙攣、吞咽困難、痙攣性發(fā)聲障礙和呼吸困難等癥狀。也可出現(xiàn)頭后仰或前屈而較少斜頸。上、下肢受累可表現(xiàn)為姿勢震顫、書寫痙攣、手足抽動等。本病特點之一是“感覺詭計（Sensorytrick）”現(xiàn)象，即患者在吹口哨、打哈欠、唱歌、向下看、咀嚼口香糖、摸眶周或者咬牙簽時癥狀可以明顯緩解，甚至完全緩解，其他包括摸面頰、唇或腦后時，癥狀也會戲劇性地減輕。診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)做出診斷，如遇到同時或依次出現(xiàn)雙眼瞼痙攣伴或不伴有口面部肌肉較為對稱的不自主動作時應考慮本病。此外，還應注意“感覺詭計”現(xiàn)象、運動（向上看、吃飯、說話、行走及閱讀等）、緊張、情緒低落或疲勞加重，安靜時減輕以及睡眠狀態(tài)下消失等一系列發(fā)作特點，有助于診斷和鑒別診斷。秦明筠等歸納Meige綜合征的診斷要點包括：（1）中年后發(fā)病，起病緩慢，逐漸進展；（2）大多數(shù)患者首發(fā)癥狀為雙側(cè)眼瞼痙攣，表現(xiàn)為睜眼困難；（3）異常運動的特點主要表現(xiàn)為眼輪匝肌和（或）口頜部雙側(cè)肌肉對稱性、無節(jié)律性、強直性痙攣或收縮，如發(fā)作性雙側(cè)眼瞼痙攣、不自主地眨眼、擠眉、張口噘嘴、縮唇、吐舌、下頜抽動、發(fā)音困難等。少數(shù)患者并發(fā)頸部、軀干、上肢的不自主運動，很少波及下肢；（4）行走、說話、光線刺激、進餐、疲勞、情緒激動時可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重，安靜休息時減輕，入睡后消失，存在“感覺詭計”現(xiàn)象；（5）體查及輔助檢查無其他神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；（6）無服用抗精神病藥物史。鑒別診斷1.重癥肌無力：但重癥肌無力患者可有雙眼瞼無力下垂，不僅睜眼困難，緊閉雙眼也困難，且無眼瞼痙攣，手可翻開眼瞼，有易疲勞性，癥狀晨輕暮重，且新斯的明試驗陽性。重癥肌無力患者眼球位置會發(fā)生變動，以通過眨眼來糾正肌無力時眼肌的疲勞，同時眨眼時伴隨緩慢的掃視。而Meige綜合征由于眼外肌疲勞導致眨眼連帶運動，從而導致自發(fā)性瞼痙攣。2.面肌痙攣：Meige綜合征多為多由雙側(cè)眼瞼痙攣開始漸波及面肌，眼瞼常呈閉合狀，睜開困難，且可合并口下頜肌肉的不自主抽動，嚴重甚至累及全身；而面肌痙攣常表現(xiàn)為一側(cè)面肌不自主，不規(guī)則的陣發(fā)性抽搐，持續(xù)時間短，不伴有口-下頜的不隨意運動。即使有少見的累及雙側(cè)的面肌痙攣，其面部肌肉雙側(cè)收縮是不同步的。另一個區(qū)分的特點是，眼瞼痙攣患者在閉眼時眉毛降低（Charcot’s征），而面肌痙攣患者在每一次收縮時眉毛是上揚的（另一個Babinski征）。3.遲發(fā)性運動障礙：其一般為長期口服抗精神病藥所致，典型病例受累肌肉呈刻板樣徐緩蠕動狀而非痙攣，且主要累及口舌肌，可根據(jù)相關(guān)疾病史及用藥史幫助診斷。但有少數(shù)患者亦可出現(xiàn)Meige綜合征表現(xiàn)，歸類至繼發(fā)性。4.開眼失用：多見于帕金森病、進行性核上性麻痹等，表現(xiàn)為核上性受累，患者很難有意識地睜眼，尤其在光線刺激或想凝視某物時、觸及面部時睜眼障礙更明顯，在睜眼時額肌收縮，而無眼輪匝肌收縮，瞬目動作減少，無眼瞼痙攣表現(xiàn)。5.老年性眼瞼下垂：提上瞼肌無力、眼瞼脂肪及韌帶萎縮，視物時頭后傾，無眼瞼和口周痙攣表現(xiàn)。6.其他：除了眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙外，Meige綜合征伴情緒障礙也較常見，抑郁有較高的發(fā)生率，有的患者還會出現(xiàn)焦慮伴抑郁，需要與原發(fā)性精神障礙相鑒別。治療1.藥物治療：抗膽堿能藥（苯海索）、GABA受體激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類藥（氯硝西泮）、抗癲癇藥（托吡酯）、抗精神病藥（奮乃靜，匹莫齊特，氟哌啶醇，氯氮平）、左旋多巴、多巴胺受體阻斷劑（丁苯那嗪）以及中醫(yī)中藥等對本病都有一定療效，單用某種藥物無效時，可考慮聯(lián)合或交替用藥，以提高療效、減少不良反應。藥物治療的副作用主要是嗜睡、乏力、胃腸道反應等，個別出現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)樣反應，但停藥后可緩解。表?眼瞼痙攣和其他顱部肌張力障礙的藥物治療2.?局部注射A型肉毒素：A型肉毒素是作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿囊泡上的一種膜蛋白，可產(chǎn)生暫時性神經(jīng)遞質(zhì)阻滯，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉麻痹、局部肌肉痙攣癥狀得到改善。研究表明肌注A型肉毒素是治療Meige綜合征的簡單、有效的方法。由于A型肉毒素局部注射法操作簡單，可重復注射，副作用少，已經(jīng)成為Meige綜合征的首選療法。A型肉毒素的副作用包括眼瞼下垂、面癱、口干、局部軟組織腫脹等，但這些反應溫和、短暫，一般持續(xù)1-4周自行消失。然而隨著時間的推移，A型肉毒素注射劑量需逐次加大，有些患者還會產(chǎn)生中和抗體，導致治療抵抗。3.手術(shù)治療：隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）成為治療難治性Meige綜合征的一種新途徑。對于A型肉毒素注射無效或者癥狀嚴重、明顯影響生活質(zhì)量的患者可考慮DBS術(shù)。其為Meige綜合征的安全、有效的治療方法，但由于費用昂貴，很多患者因為經(jīng)濟負擔重而卻步。[參考文獻]1.?PandeyS,SharmaS.Meige'ssyndrome:?History,?epidemiology,?clinical?features,?pathogenesis?and?treatment.JNeurolSci.2017Jan15;372:162-170.2.?楊立青,吳升平.Meige綜合征的研究進展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013年15期.3.?彭彬,張申起,董紅娟,羅瑛,盧祖能.面肌痙攣的過去、今天和明天.神經(jīng)損傷與功能重建.2017年4期.4.?崔元孝,張清華.其他類型的肌張力障礙.山東醫(yī)藥.2005年19期.5.?秦明筠,彭彪,羅冬冬,陳穎東.Meige綜合征臨床誤診九例分析.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志.2010年9期.6.?LeDouxMS.Meigesyndrome:what'sinaname?ParkinsonismRelatDisord.2009Aug;15(7):483-9.?

梅杰綜合癥是什么？梅杰綜合癥又稱梅杰氏綜合癥、梅杰綜合癥、眼瞼痙攣口下頜部肌張力障礙，或Brueghel綜合癥，是由法國神經(jīng)病學家HenryMeige首先描述的一組錐體外系疾患。主要表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、面部肌張力失調(diào)樣不自主運動。眼瞼痙攣在睡眠、講話、唱歌、打呵欠、張口時改善，可在強光下、疲勞、緊張、行走、注視、閱讀和看電視時誘發(fā)或加重。嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療主要包括口服藥物和肉毒素注射。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療肉毒素可以使得部分患者癥狀獲得改善，但是一般3～6個月內(nèi)復發(fā)，反復注射后效果進一步減退。藥物的治療效果總體并不理想，對于大多數(shù)患者無效，少部分患者獲得輕微改善，而且藥物引起的副作用，往往使得患者難以耐受。梅杰綜合癥的手術(shù)治療1、腦起搏器：腦起搏器我們臨床上稱為腦深部電刺激術(shù)，也稱為DBS。這種方法是通過植入顱內(nèi)的微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團，抑制中樞異常神經(jīng)活動，控制癥狀。這種方法的優(yōu)點是療效持久，可明顯改善疾病癥狀。但是，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費用高，患者的經(jīng)濟負擔還是比較重的。2、脈沖射頻治療：脈沖射頻治療時間一般在30分鐘左右，手術(shù)過程是用一根直徑2毫米的微針深入神經(jīng)干，通過脈沖射頻的電生理特性，在局部神經(jīng)敏化部位建立脈沖電場，刺激以后，使整個腦功能產(chǎn)生變化：使神經(jīng)元的活性增強；通過去極化阻滯等作用，抑制受刺激的神經(jīng)元；原始神經(jīng)環(huán)路中異常重塑的突觸連接恢復正常。在神經(jīng)本身理化性質(zhì)不發(fā)生改變，調(diào)控和改善面神經(jīng)、面部肌肉的興奮性、運動協(xié)調(diào)性，解除面部肌肉抽搐及抖動困擾，達到治療梅杰綜合征的目的。相比腦起搏器，脈沖射頻治療安全微創(chuàng)，費用低，大多數(shù)患者都能夠承受?；颊呔唧w適合哪種治療方式，還是需要面診后才能確定。

腦癱患者不僅僅是自理能力低下，還導致他們不能正常行走，因此，給他們的生活帶來很大的不便，對腦癱患者來說，肌張力異常是其典型癥狀之一。那么很多不了解的家長就在詢問什么是肌張力，什么是肌力？這兩者有哪些區(qū)別?肌張力檢查在對腦癱患者的病情診斷過程中極為重要。人類肌張力是肌肉所保持緊張狀態(tài)的程度，它可以分為靜止性肌張力、姿勢性肌張力及運動性肌張力等，是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。而肌張力異常是腦癱患者的常見表現(xiàn)，它直接影響患者的活動及其功能水平。其肌張力異常表現(xiàn)在肌張力低下、肌張力亢進、肌張力不協(xié)調(diào)及肌強等。腦癱患者肌張力的判斷方法上肢肌張力的判斷方法：一般肌張力正常的患者，可以直接拉到醫(yī)生所指定的位置，但是肌張力異常的患者，是通過繞圈來拉到指定位置，這是由于肢體僵硬造成的。下肢肌張力的判斷方法：患者平躺在檢查床上，保證患者在放松狀態(tài)下，一手握腳踝部位，一手握腳。腳從最遠快速折返最近，在這個過程中，是否出現(xiàn)卡頓、異動的現(xiàn)象。這種卡頓、異動則為肌張力高。肌張力低，則會感覺沉重，無抵抗力。大部分腦癱家長，在發(fā)現(xiàn)患者的異常之后，都會接觸到“肌張力”這詞兒，因為大多數(shù)腦癱患者都會出現(xiàn)肌張力異常的問題，過高或過低，都會導致患者的運動障礙和肢體畸形，但容易和肌力混淆。肌張力和肌力是相互聯(lián)系、相互抑制、相互促進的。什么是肌張力？肌張力，簡單地說就是肌細胞相互牽引產(chǎn)生的力量。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式，如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的肌張力稱為靜止性肌張力。軀體站立時，雖不肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑(無顫抖、抽搐、痙攣)的重要因素。當肌張力高時軀干和肢體很僵硬，關(guān)節(jié)活動度小，肌張力低時身體很軟，有抱不住的感覺，關(guān)節(jié)活動度過大；而當肌張力動搖時會使人產(chǎn)生不隨意運動。通過關(guān)節(jié)活動度范圍肌張力可分為0-4級，正常兒為0級。肌張力分級標準：0級：正常肌張力；1級：肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；1+級：肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；2級：肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；3級：肌張力嚴重增加：被動活動困難；4級：僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動；什么是肌力？肌力是肌肉在收縮或緊張時所表現(xiàn)出來的能力，是人的機體或機體的某一部分肌肉工作(收縮或舒展)時克服內(nèi)外阻力的能力。肌力的作用：骨骼肌分為伸肌、屈肌、內(nèi)收肌、外展肌、施前肌和施后肌，在運動神經(jīng)支配下完成不同的功能。任何一個動作都需要一組肌群共同完成，即靠原動肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同肌這四種肌群在運動中協(xié)調(diào)作用，才能具有正常的姿勢運動模式。肌力可以簡單的理解為我們提重物、挑東西、抓握等抵抗重力的能力。肌力可用徒手檢查法分為0-5級，正常兒為5級。肌力分級：0～5級5級為正常；4級：良好，肌力為正常肌力的75%；3級：尚好，肌力為正常肌力的50%；2級：差，肌力為正常肌力的25%；1級：微有收縮，肌力為正常肌力的10%；0級：全癱，肌力為正常肌力的0%；腦癱患者降低肌張力是為了什么?腦癱患者肌張力的降低是為了解決患者身體上出現(xiàn)的痙攣現(xiàn)象，正常情況下，肌張力會保持平衡狀態(tài)不變，而如果腦癱導致肌張力增高，就會導致肌肉間相互力量增強，從而造成肌肉抽搐，僵硬，從而產(chǎn)生我們所說的痙攣。對于痙攣型腦癱，最大的核心就是有效的解除肢體肌張力。一般腦癱癥狀都表現(xiàn)為是肢體僵硬、活動不自如，其實引起這些癥狀的原因都是由于肢體肌張力高造成的。若是有效的解除，還走路的根本問題就可以得到解決。解除痙攣目前最佳的手術(shù)就是采用FSPR手術(shù)（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)），通過手術(shù)可以全面的調(diào)整患者的肌張力，使異常的肌張力趨向正常，同時可以穩(wěn)定的、有效的、徹底的解除患者的痛苦，術(shù)后不會反彈，也不會影響患者的運動功能?；颊咭蓡枺杭热皇中g(shù)的效果這么好，是不是后期可以不進行康復訓練了?手術(shù)的作用只是給后期的康復訓練打下一個良好的基礎(chǔ)，同時，從根本上徹底的降低肌張力，使異常的肌張力趨向正常，杜絕肌張力反彈的現(xiàn)象，從而為康復奠定基礎(chǔ)。而且術(shù)后的康復訓練也由原先的被動變?yōu)橹鲃?，使還可以更好的配合，使康復效果大大加強。從而也在康復的時間上有效減少。

臨床表現(xiàn)：遲發(fā)性肌張力障礙和遲發(fā)性靜坐不能癥是在抗精神病藥物治療后出現(xiàn)的運動癥狀，盡管患者減少或停止用藥，但可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。年輕男性患者的風險更高。根據(jù)發(fā)病時間可鑒別急性肌張力障礙和急性靜坐不能癥。遲發(fā)性肌張力障礙和遲發(fā)性靜坐不能癥都與遲發(fā)性運動障礙的高發(fā)病率相關(guān)。???病理生理：目前對遲發(fā)性肌張力障礙和遲發(fā)性靜坐不能癥的病理生理機制知之甚少。遲發(fā)性肌張力障礙似乎涉及基底節(jié)區(qū)的損害，遲發(fā)性靜坐不能癥可能涉及腦橋區(qū)功能障礙。???治療方案選擇及影響：這兩種運動障礙都可以通過使用SGAs(例如氯氮平，喹硫平)。如果患者在服用或停藥后出現(xiàn)癥狀，可能需要增加劑量或立即重新使用該藥物以增加多巴胺阻斷作用。這樣的干預可以在短期內(nèi)緩解。一種潛在的治療頑固性遲發(fā)性肌張力障礙的方法是DBS。在一份報告中，60名有不同類型肌張力障礙癥狀的患者接受了腦深部電刺激，將導線置于內(nèi)側(cè)蒼白球。采用Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙評定量表(BFM)對患者進行術(shù)前、術(shù)后和長達5年的隨訪評估。6個月后，BFM嚴重程度和殘疾評分的改善分別為43%和27%，此后一直持續(xù)。因此，DBS可能是嚴重、難治性、藥物誘導的遲發(fā)性肌張力障礙患者的潛在選擇。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》

DBS如何治療肌張力障礙（綜述）肌張力障礙是臨床一種復雜的運動障礙性疾病，許多患者采用藥物治療和手術(shù)治療效果仍然不佳。腦深部電刺激術(shù)作為功能性外科手術(shù)的一種，越來越多地應用于藥物難治性運動障礙疾病的治療中。近期JAMANeurology雜志發(fā)表了一篇綜述，回顧了采用DBS治療肌張力障礙的最新進展。簡介肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間斷性肌肉收縮導致異常運動和/或姿勢的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前治療藥物包括抗膽堿能藥物、多巴胺、苯二氮卓類、四苯喹嗪、巴氯芬等。針對靶點肌肉的肉毒毒素注射也可緩解癥狀。外科干預手段包括針對嚴重頸部肌張力障礙的神經(jīng)根切斷術(shù)，針對更廣泛性肌張力障礙的丘腦和基底節(jié)消融術(shù)。腦深部電刺激術(shù)（DBS）已經(jīng)成為藥物難治性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）的外科干預方法之一，其優(yōu)點包括刺激效應可逆，可根據(jù)需要進行調(diào)節(jié)，并且安全性相對較好。2003年美國FDA批準了DBS在原發(fā)性全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙的治療。選擇患者考慮到疾病的異質(zhì)性，以及不同類型的肌張力障礙對刺激的反應各異，DBS治療患者的選擇十分復雜。目前DBS僅被批準用于原發(fā)性全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙，其他類型的肌張力障礙采用DBS治療均為適應證外使用。對考慮采用DBS治療的患者應進行以下幾方面的評估：（1）排除對無創(chuàng)治療效果較好的患者；（2）明確預測刺激治療陽性和陰性反應的相關(guān)因素。需進行左旋多巴試驗排除左旋多巴反應性肌張力障礙。對肉毒毒素治療效果不佳的患者需再次確認其治療靶點和劑量是否合適。心因性肌張力障礙患者通常藥物治療反應較差，應轉(zhuǎn)診進行DBS治療。評估患者骨骼畸形、痙攣以及是否存在脊髓病變十分重要，這些均可減少其對DBS的反應。術(shù)前檢查還包括核磁共振檢查，以排除可能導致繼發(fā)性肌張力障礙的結(jié)構(gòu)異常。最后，還需要對精神癥狀或認知功能障礙進行篩選。行DBS手術(shù)治療的合適時間仍是一個有爭議的問題。一般來說，一旦確定患者對內(nèi)科治療無效就可考慮進行DBS手術(shù)，且需在復雜骨骼畸形或頸部脊髓病變出現(xiàn)之前就進行手術(shù)。盡管2011年MDS不推薦早期進行手術(shù)干預，但許多證據(jù)顯示越早干預，預后越好，尤其是由于DYT1基因突變導致的全身性肌張力障礙。手術(shù)過程DBS裝置包括3個主要部分：刺激電極、延長電線以及程控脈沖信號發(fā)生器（PG）（圖1）。該裝置的植入包括2個階段，第一個階段，立體定向引導下，在特定的治療靶點植入單側(cè)或雙側(cè)電極。最常用的靶點為內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi），其他靶點還有下丘腦核團。第二個階段，可能在同一天或幾天后進行，即將PG植入前胸壁或腹壁皮下，并通過延長電線與刺激電極相連。圖1.雙側(cè)植入DBS裝置示意圖當電極植入完成后即開始評估實驗性刺激的急性效果。但肌張力障礙患者對DBS的臨床反應需要數(shù)天或數(shù)周才能看到，因此實驗性刺激的目的在于評估不良反應，如果出現(xiàn)不良反應，需要重新安置電極。在電極植入后還需要進行CT或MRI檢查以排除腦出血。DBS手術(shù)的第二階段可以在電極植入當天進行，但一般都會在1-2周后進行。對于需要雙側(cè)刺激的患者，重要的問題之一在于是采用單個刺激器驅(qū)動雙側(cè)電極還是兩個刺激器分別驅(qū)動雙側(cè)電極。盡管兩個刺激器創(chuàng)口更多，所需時間更長，但可以有更多的安全保障以防其中一個刺激器突然停止工作。DBS程序設定在電極植入后短時間內(nèi)，患者會出現(xiàn)短暫的肌張力障礙癥狀改善，稱之為“微毀損效應”。出現(xiàn)「微毀損效應」通常預示著患者對刺激治療反應良好。一般需要等到這段時間結(jié)束后才開始程序設定。在程序設定期間，臨床醫(yī)生會控制幅度、脈沖寬度、頻率等相關(guān)因素。其最終目標是改善運動功能，并減少疼痛，無不良反應。此外，有關(guān)達到最佳設定條件的最有效方法目前尚無共識。一般來說是通過緩慢增加刺激幅度來明確發(fā)生不良反應的閾值。許多神經(jīng)科醫(yī)生治療肌張力障礙初始會采用相對較高的電壓，略低于不良反應發(fā)生閾值，一旦達到臨床獲益之后再降低電壓?；谝延械难芯?，最常用的刺激設定為頻率130-180Hz；脈沖寬度60-210ms；幅度2-5V。患者在初次設定后的前幾個月應該每隔幾周進行再次評估以及調(diào)整程序設定，在前1-2年每隔3-6個月進行再次評估和調(diào)整。一般采用標準化量表對患者的治療反應進行評估，包括Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙評分量表或者Toronto西部痙攣性斜頸量表評分。臨床研究圖2總結(jié)了DBS治療肌張力障礙臨床研究的結(jié)果。與評估臨床結(jié)果相關(guān)的因素包括臨床獲益的程度、研究患者例數(shù)以及研究證據(jù)的級別。前瞻性隨機雙盲對照臨床研究顯示GPiDBS治療優(yōu)于假手術(shù)治療，DYT1基因突變患者療效更佳。頸部肌張力障礙患者DBS治療后嚴重程度評分改善不如全身性肌張力障礙，但包括疼痛在內(nèi)的其他臨床癥狀改善更加明顯。圖2.DBS治療肌張力障礙療效的證據(jù)在肌陣攣性肌張力障礙患者中，肌陣攣的改善顯著優(yōu)于肌張力障礙的改善。DBS治療在緩解帕金森病相關(guān)的肌張力障礙、遲發(fā)性肌張力障礙和書寫痙攣方面療效明顯。繼發(fā)性肌張力障礙，尤其是靜態(tài)腦病，對DBS治療反應良好，但與原發(fā)性肌張力障礙相比并發(fā)癥發(fā)生更多。在治療靶點的比較性研究中證實GPi仍然是更好的選擇。周期性肌張力障礙動作的改善早于肌張力障礙姿勢的改善。頸部肌張力障礙中，疼痛癥狀首先改善，其次是頭部位置的改變。長期的隨訪研究證實持續(xù)的獲益可達5年，甚至10年。風險腦深部電刺激術(shù)治療存在3種風險：手術(shù)相關(guān)風險、刺激相關(guān)風險以及硬件相關(guān)風險。研究報道，對于所有接受DBS治療的患者，顱內(nèi)出血的風險約為3%，永久神經(jīng)系統(tǒng)合并癥發(fā)生風險約為1%，手術(shù)30天內(nèi)死亡風險為0.4%。硬件功能障礙或感染發(fā)生率存在差異，但有時可高達10%。與刺激相關(guān)的不良事件包括言語不清、帕金森綜合征等，通常在停止治療或更改設置后可緩解。在所有DBS相關(guān)的潛在并發(fā)癥中，感染是最常見的。小于15歲的兒童更容易發(fā)生感染。由于大部分感染發(fā)生在胸壁，快速移除刺激器和延長電線，輔以積極的抗生素治療，可最小化再次移植的風險和困難。其他治療選擇與DBS相比無創(chuàng)性腦部刺激以及硬膜外皮層刺激治療的患者例數(shù)更少，其效應值也更低。治療靶點包括前運動皮層、主要運動皮層以及補充運動區(qū)?？稍陟o息狀態(tài)和特定任務時實施刺激。一項隨機臨床研究評估了經(jīng)顱磁刺激對前扣帶回/補充運動皮層區(qū)治療眼瞼痙攣的效果。無創(chuàng)腦刺激治療靶點目前是研究熱點之一（圖3）。圖3.肌張力障礙中有創(chuàng)和無創(chuàng)性腦刺激治療靶點定位和功能的關(guān)系。A圖紅色顯示為內(nèi)側(cè)蒼白球致密部，是肌張力障礙DBS治療最主要的靶點；B圖為靜息態(tài)功能連接成像，明確了可能作為無創(chuàng)性腦刺激治療靶點陽性和陰性的相關(guān)性。主要運動皮層（M1）、背側(cè)前運動皮層（PMd）以及補充運動皮層（SMA）。機制及未來研究方向目前尚不清楚腦深部電刺激治療如何為肌張力障礙患者提供治療獲益的。DBS治療的臨床反應可能會延遲數(shù)天或數(shù)周，接受數(shù)年治療的患者如果停止刺激其癥狀也不會復發(fā)，這表明DBS治療可能誘導神經(jīng)可塑性的改變。越來越多的研究表明，肌張力障礙可能是一種神經(jīng)網(wǎng)絡障礙性疾病，腦刺激是一種基于網(wǎng)絡的治療。近期首個應答式神經(jīng)刺激裝置獲批用于治療難治性癲癇，這提示將來可能開發(fā)閉環(huán)式DBS治療系統(tǒng)治療包括肌張力障礙在內(nèi)的其他疾病。與應答式心臟起搏器類似，這些裝置僅當出現(xiàn)異常心律時才會產(chǎn)生治療性脈沖刺激。管對于無創(chuàng)性刺激的研究越來越多，然而在真正實施之前還需要許多額外的研究。影響在肌張力障礙患者中實施這些無創(chuàng)性刺激的因素包括：（1）目前只有針對皮層的靶點，而不像DBS的靶點是皮層下結(jié)構(gòu)；（2）這些無創(chuàng)性的技術(shù)提供間斷的刺激，可能并不足以產(chǎn)生足夠的臨床應答。有關(guān)腦連接的研究可能有助于確定與腦深部結(jié)構(gòu)相關(guān)的無創(chuàng)性靶點。此外，無創(chuàng)性治療與特定的體育鍛煉相結(jié)合可有助于誘導產(chǎn)生神經(jīng)網(wǎng)絡可塑性。無創(chuàng)性治療技術(shù)與功能性影像研究相結(jié)合也有助于揭示新的感興趣皮層區(qū)?？偨Y(jié)采用標準藥物治療療效不佳的患者應考慮轉(zhuǎn)診進行DBS治療，尤其是對于全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙的患者。DBS治療對其他肌張力綜合征患者也可能提供獲益，包括遲發(fā)性肌張力障礙、書寫痙攣、頭部肌張力障礙、肌陣攣性肌張力障礙以及與帕金森病相關(guān)的「關(guān)」期肌張力障礙。

臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對患者來說是相當可怕的，他們可能在接受靜脈高效價FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見的是癥狀通常在開始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會危及生命。急性肌張力障礙反應的另一個并發(fā)癥是長期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會報告對這種令人反感的藥物“過敏”。仔細的病史記錄通常會揭示事件的真實性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會阻止將來使用特定的藥物，除非花費大量的時間和精力來教育患者有關(guān)反應的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來預防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應考慮預防性使用此類藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風險增加。近期使用可卡因會消耗多巴胺，這也與風險增加有關(guān)。一些不堅持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風險迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風險的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風險，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運動障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開始或劑量增加時表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運動區(qū)域并參與姿勢和運動控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風險，并鼓勵患者立即報告此類事件。嚴重的反應或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當考慮使用高效FGA時，強烈鼓勵預防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式。抗膽堿能藥物對抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因為遲發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動時，這種不良反應的發(fā)生率會降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周圍肌肉松弛作用可能有助于減輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂)和阿立哌唑都被批準為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風險，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》